La manipulación de fracturas del extremo en el hospital modular

Las fracturas del extremo distal del radio varían según la edad del paciente. En los niños son comunes las fracturas en tallo verde del extremo distal del radio. A nivel mundial, la fractura de Colles es la mas frecuente en personas adultas.

Para proponer un método de anestésico utilizando bloqueo en el hematoma de fractura. Este estudio incluyó a 64 casos de fracturas del extremo distal del radio. El 50% (32 pacientes) se realizó utilizando anestesia general y el otro 50% con bloqueo en el hematoma. Se pudo comprobar que en dicho estudio, la mayoría de los pacientes fueron menores de 18 años (75%), y que en los pacientes en que se realizó con anestesia local en el hematoma, el 50% fueron masculinos.

Los pacientes que recibieron anestesia general, el 66% fueron de sexo masculino y se debió al número cronológico en que aparecieron los casos. Siendo jóvenes la mayoría de pacientes, su profesión u oficio fue estudiante en su mayoría y la causa principal de fractura fue debido a caída accidental.

Para la manipulación de fracturas del extremo distal del radio utilizando anestesia local en el hematoma, el tiempo de espera hasta la reducción fue inferior a una hora en el 85% de los pacientes, comparado con el uso de anestesia general que necesita de seis a ocho horas de espera y ayuno. Así como la recuperación fue inmediata para los que usaron anestesia local y de tres a cuatro horas en los que se utilizó anestesia general.

Se presentaron dos complicaciones al usar anestesia local en el hematoma y fue de dos pacientes que sintieron somnolencia después de aplicada la anestesia y considero que se debió a paso de una pequeña porción de anestesia al torrente sanguíneo. No hubo infección del área de infiltración. El tiempo de analgesia utilizando anestesia local es de tres a cuatro horas, no así al usar anestesia general que lo máximo es de 30 minutos.

De las manipulaciones realizadas, hubo tres que necesitaron otra manipulación, dos fueron con anestesia general y una con bloqueo en el hematoma. Con respecto a la sensibilidad, el 97 % de los pacientes no tuvieron dolor al momento de la manipulación, de los cuales se les infiltró anestesia local.

Finalmente, el costo de las reducciones del extremo distal del radio son 12 veces mas baratas al utilizar anestesia local que anestesia general. Siendo el bloqueo en el hematoma una muy buena opción para manipulación de fracturas del extremo distal del radio, siempre y cuando se respeten los criterios de inclusión y exclusión.

INTRODUCCION

Las fracturas del extremo distal del radio son las más comunes de todos los huesos del esqueleto. Este estudio trata del uso de anestesia local en el hematoma, para la reducción de fracturas del extremo distal del radio.. Para tal estudio se tomaron treinta y dos (32) casos de fracturas en las cuales se les aplicó anestesia local en el hematoma. Se comparó con otros treinta y dos (32) casos de fracturas que se manipularon usando anestesia general.

Se pudo comprobar que el uso de anestesia en el hematoma de fractura es tan eficaz (97%) como las reducciones del extremo distal del radio utilizando anestesia general, siempre y cuando se seleccionen los casos. No hubo infección asociada a la infiltración. Se identificó que la mayoría de pacientes que consultan con fracturas del extremo distal del radio son menores de edad y se debe al tipo de actividad que realizan.

La causa de las fracturas del extremo distal del radio es debido a caídas accidentales (85%). Al usar anestesia local en el hematoma de fractura, el paciente es atendido inmediatamente y en menos de una hora ha egresado de la emergencia del hospital ya que no necesita de dieta para realizar la manipulación, además la recuperación es inmediata y el paciente regresa luego a casa y evita largas horas de inanición y gastos para el hospital.

Por tales razones este estudio tomó igual número de casos para realizar una comparación con ambos métodos anestésicos y así tener los resultados que favorecen al uso de anestesia local en el hematoma para la reducción de fracturas del extremo distal del radio, no solo en costos, pero también en atención inmediata, recuperación y aceptabilidad.

CAPITULO I

MARCO CONCEPTUAL DEL PROBLEMA

i. Antecedentes

Las fracturas distales del radio varían según la edad del paciente. En los niños son muy frecuentes las fracturas en tallo verde del 1/3 distal del radio. Habitualmente sin desplazar y a veces difíciles de ver en Rayos X. A nivel mundial, La fractura de Colles es la fractura más frecuente del esqueleto. Se produce frecuentemente en mujeres (80 %) mayores de 45 años (71 %) ante caídas con la mano extendida. El desplazamiento característico de la fractura es en sentido dorsal y externo (radial) del fragmento distal que produce una típica deformidad llamada en 뤯rso de tenedor련3).

En un estudio prospectivo realizado en el Centro Medico de la Universidad de Kalamazoo, Michigan, EUA, se tomaron 132 pacientes con fracturas del tercio distal del radio, tratados con bloqueo en el hematoma, este grupo fue comparado con un grupo control de 100 pacientes con uso de anestesia general, el estudio reveló que no hubo diferencia en el éxito de las reducciones a pesar de que con bloqueo en el hematoma el paciente está consciente del procedimiento, tampoco aumentó el riesgo de infección, pero se tomaron las precauciones debidas.

En Lancashre, Ukrania se realizó un estudio comparativo utilizando anestesia con bloqueo en el hematoma de fractura y anestesia general, se tomaron 58 adultos con fracturas desplazadas del tercio distal del radio utilizando bloqueo en el hematoma y 50 con anestesia general, el dolor después de la manipulación fue mayor en los que se utilizó anestesia general. El tiempo de manipulación y costos fueron mayores en aquellos que se usó anestesia general. No hubieron complicaciones relacionadas con ambos métodos. La aceptación del paciente fue mayor al utilizar bloqueo en el hematoma debido al aumento de población anciana quienes necesitan manejo pronto, seguro, efectivo y sin dolor de sus fracturas.

A nivel nacional no se han realizado estudios de incidencia de fracturas del tercio distal del radio. En el hospital Modular de Chiquimula, en el año 2006 se registraron 196 casos de fracturas que involucraron el radio, de las cuales un 100 % se redujeron con anestesia general.

ii Justificación

Las fracturas distales del radio son las más frecuentes del esqueleto humano. El tipo de reducción cerrada es la que predomina, excepto por fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. En nuestro país se realizan las reducciones utilizando anestesia general o sin la misma. Según la SICSA 3 y el libro de anestesia del Hospital Modular de Chiquimula, en el año 2006, el 100% de las reducciones cerradas del extremo distal del radio se realizaron utilizando anestesia general.

Para evitar las complicaciones de la anestesia general, tales como bronco aspiración, complicaciones de problemas cardiovasculares y recuperación prolongada, así como disminución de costos y tiempo de espera hasta la reducción, utilización de menos personal, disminución del tiempo de estancia en el hospital, evitar contaminación por anestésicos en el área de accidentes o emergencia, y en fin proveer un servicio inmediato y seguro al paciente.

Por tales razones en este estudio se realizaron las reducciones del tercio distal del radio utilizando anestesia local en el hematoma de la fractura, haciendo una comparación con el uso de anestesia general.

Para tal estudio se intervinieron 64 pacientes con fracturas similares del extremo distal del radio, a la mitad de ellos se les realizó la reducción con anestesia local en el hematoma de fractura y a la otra mitad con anestesia general.

Todo con el fin de proponer un método práctico de reducción de fracturas del extremo distal del radio, utilizado en otros países y así proveer de un servicio inmediato al paciente y disminuir los riesgos ya mencionados, como también para que sirva de beneficio a la población y bajar los costos en tal procedimiento.

ii Determinación del Problema

1. Definición del Problema

¿Son seguras y eficientes las reducciones del extremo distal del radio

utilizando anestesia local en el hematoma de la fractura?

• 2. Alcances y Limites

a. Ámbito geográfico. El departamento de Chiquimula, con una extensión de 2,376 kilómetros cuadrados, se encuentra situado al oriente de la República. Colinda al norte con Zacapa; al este con la República de Honduras; al sur con la República de El Salvador y el departamento de Jutiapa; y al oeste con Jalapa y Zacapa (20).

La cabecera departamental de Chiquimula tiene una extensión de 372 kilómetros cuadrados. Esta situado a una altura de 423 metros sobre el nivel del mar y su latitud es de 14 grados, 47䠹 58" y longitud de 89 grados, 32䠹 37". Su clima es cálido. Según proyecciones del Instituto Nacional de Estadística y del Centro Latinoamericano de Demografía del año 2000, la población total del departamento es de 313,150 habitantes, de los cuales 92,505 (29.54%) son indígenas; 214,570 (68.52%) no indígenas; y 6,075 (1.94%) ignorado. A Chiquimula se le conoce como la Perla de Oriente y Ciudad Prócer. La lengua indígena ch'orti' se habla únicamente en los municipios de Jocotán, Camotán y Olopa; predomina el español(19).

b. Ámbito Institucional. Se llevará a cabo en el Hospital Modular Carlos Manuel Arana Osorio, se inauguró en 1974 por el General Arana, quien fungía como presidente de la república. Dicho hospital cubre las áreas de Medicina Interna, Cirugía General, Gineco-obstetricia, Pediatría y Traumatología. Actualmente cuenta con 128 camas, cuenta con un servicio de Intensivo, Rayos X, Emergencia, y la Consulta Externa, donde se evalúan los pacientes que han estado ingresados o que lleguen por primera vez.

c. Ámbito Personal: Se tomaron en cuenta todos aquellos pacientes que consultaron al servicio de emergencia o traumatología con fracturas cerradas del extremo distal del radio, fracturas en tallo verde en niños, fracturas de Colles y de Smith en adultos, pacientes mayores de 9 años, pacientes con fractura solo del tercio distal del radio, fracturas en sus primeras 72 horas y pacientes que aceptaron procedimiento con anestesia local (6).

d. Ámbito Temporal: El presente estudio tomó en cuenta a todos los pacientes que consultaron a la emergencia o servicios de traumatología de dicho hospital durante el tiempo comprendido entre el primero de marzo al 31 de mayo de 2007.

CAPITULO II

REVISION BIBLIOGRAFICA

Fractura

Fractura es la pérdida de continuidad de la sustancia ósea, parcial o total. La edad modifica los aspectos de una fractura. En el niño la fractura es generalmente incompleta (fractura de tallo verde), sin grandes desplazamientos, de consolidación rápida y de escasa secuela funcional. En el adulto la fractura suele tener origen en grandes traumas, con frecuentes desviaciones de los ejes y a menudo con secuelas funcionales definitivas e invalidantes. En el anciano la fractura es fácil de producir (por mecanismos de baja energía), de consolidación lenta y con secuelas anatómico-funcionales frecuentes y graves (4).

Una fractura expuesta es aquella en la que existe una herida en continuidad con la fractura. De acuerdo a la clasificación de Gustilo y Andersen pueden clasificarse en los tipos I, II, IIIA, IIIB y IIIC. Una fractura cerrada es aquella en que la piel está intacta o con una herida que no guarda relación con el foco de fractura (11).

Una disyunción fractura es una fractura que ocurre en niños, asociadas a lesión de la placa de crecimiento.

Los mecanismos principales de producción de una fractura son dos:

• Por traumatismo directo: por un golpe con fuerza sobre un objeto resistente.

• Por traumatismo indirecto: una fuerza de torsión o de angulación actúa sobre el hueso provocando una fractura a cierta distancia del punto de aplicación de la fuerza (16).

Otros tipos importantes de fracturas son:

• Fractura por stress: una fuerza aplicada con una frecuencia excesiva puede dar lugar a una fractura ( similar a la fatiga de los metales).

• Fractura en hueso patológico: es la que se produce en un hueso anormal o enfermo, por ejemplo en casos de lesión tumoral, osteoporosis, osteomalacia, osteomielitis, defecto postquirúrgico, etc.

• Fractura avulsiva: tienen lugar en el área de inserción de una unidad musculotendinosa en el hueso, y se produce cuando una contracción muscular brusca arranca la zona de inserción, separándola del resto del hueso.

• Fractura por compresión: frecuentes en huesos planos esponjosos (vértebras). Las trabéculas óseas son aplastadas (osteoporosis) (10).

• Fractura en tallo verde: se produce en los niños. El hueso tiende a curvarse hacia el lado contrario al que recibe la fuerza causante.

• Fractura en rodete: se produce en los niños. Ocurre en huesos largos como consecuencia de una compresión (7).

Existen diversas maneras de clasificación de las fracturas útiles en clínica. Las siguientes son las más utilizadas:

• Etiología:

• Fracturas producidas por traumatismos bruscos (directos o indirectos).

• Fracturas por fatiga o stress.

• Fracturas en hueso patológico.

• Ubicación:

• Diafisiarias.

• Metafisiarias.

• Epifisiarias: este grupo se divide en dos subgrupos: con compromiso o sin compromiso articular.

• Según compromiso de piel:

• Cerradas.

• Expuestas.

• Según el grado de compromiso óseo:

• Incompleta (tallo verde, fisura)

• Completas.

• Según tipo de rasgo:

• Transversal

• Oblicua

• Helicoidal

• Conminuta: varios fragmentos

• Bifocal o segmentaria.

• Según desviación de los fragmentos:

• Sin desviación

• Con desviación: lateral, angulación, rotación o cabalgada (11).

Una fractura puede sufrir desplazamientos de varios tipos, entre ellos:

• Sin desplazamiento: fractura encajada.

• Angulación en valgo (hacia adentro) o varo (hacia fuera).

• Angulación en antecurvatum o recurvatum.

• Acortamiento.

• Fractura desplazada sin contacto entre fragmentos.

Diagnóstico

Frente a una fractura, lo primero que debe realizarse es la estabilización del paciente. Luego se evalúan los tejidos blandos y se inmoviliza la extremidad, para luego pasar al estudio imagenológico, que determinará el tratamiento óptimo. En algunos casos será necesario primero determinar las lesiones asociadas (12).

Dos son los grandes bloques de tratamientos posibles para una fractura: el ortopédico y el quirúrgico. a continuación se enuncian las indicaciones generales para cada tipo de tratamiento:

Tratamiento de fracturas

Ya mencionamos los dos tipos principales de tratamientos. Por cualquiera de los métodos elegidos, el tratamiento de toda fractura se rige por cuatro pasos que no deben ser violados:

• 1) Inmovilización de urgencia de los miembros lesionados.

• 2) Reducción o afrontamiento correcto de los extremos óseos.

• 3) Inmovilización firme e ininterrumpida hasta que la fractura haya consolidado.

• 4) Movilización precoz de articulaciones que no quedan incluidas en la inmovilización usada (17).

El tratamiento puede ser de suma urgencia, de simple urgencia o en el hospital. Los tratamientos ortopédicos utilizan yesos, férulas, Bracer, etc; y los quirúrgicos fijadores externos, enclavados endomedulares (Kuntcher, Ender, Rush, UTN, UFN, etc), placas con tornillos y clavos-placa.

Son indicaciones quirúrgicas absolutas de una fractura:

• Fracturas irreductibles.

• Fracturas intraarticulares desplazadas.

• Fractura con daño neurovascular.

• Fractura expuesta contaminada.

• Algunos tipos de disyunciones fracturas.

• Pseudoartrosis.

Son indicaciones quirúrgicas relativas de una fractura:

• Retardo considerable de la consolidación.

• Fracturas múltiples en politraumatizados.

• Fracturas de difícil manejo en cama o con contención externa.

• Falla de tratamiento ortopédico.

Son contraindicaciones del tratamiento quirúrgico:

• Fracturas sin desplazamiento.

• Fracturas con infección activa.

• Fracturas multifragmentarias muy conminutas.

• Daño severo de partes blandas.

• Osteoporosis avanzada.

• Complicaciones médicas (2).

Las complicaciones de una fractura son:

• Inmediatas: shock (dolor-hemorragia); lesiones vasculares, nerviosas, viscerales, etc.; y exposición del foco.

• Precoces: se dividen en locales, regionales o generales:

• Locales: pueden ser de la fractura propiamente tal o secundarias al tratamiento. De la fractura propiamente tal tenemos la infección, la necrosis cutánea secundaria y los desplazamientos secundarios. Entre las secundarias al tratamiento tenemos: secundarias al yeso (compresión vasculonerviosa, escaras por compresión cutánea, rigidez articular y amiotrofia (problema muscular)); secundarias a la tracción (infección de aguja K, desplazamiento de la aguja con sección ósea, complicaciones médicas por el decúbito prolongado (ITU, escaras, BRN, etc)); secundarias a las placas (infección, necrosis cutánea secundaria, fractura de material); secundarias a fijadores externos (infección localizada del shanz, osteitis, lesión de elementos y lesión de elementos nobles al colocar el shanz) y secundarias a los clavos endomedulares (lesión de elementos nobles al fijar por distal o proximal, pandiafisitis) (23).

• Regionales: trombosis venosa profunda, síndrome compartamental y síndrome de Sudeck o algodistrofia.

• Generales: tromboembolismo pulmonar secundario a trombosis venosa profunda, embolia grasa, complicaciones anestésicas (cefalea en anestesia raquídea, efectos tóxicos de lidocaína, neumotórax en anestesias del plexo), consecuencias del decúbito y desplazamientos secundarios por osteoporosis o cortical adelgazada en ancianos (13)

• Tardías: retardo de consolidación, psuedoartrosis, osteitis, callos viciosos, necrosis postraumática, osificaciones heterotópicas, trastornos tróficos, callos hipertróficos, rigidez articular, artrosis, retracción isquémica de Volkmann, espasmo o trombosis arterial y atrofia muscular. También existen complicaciones terapeúticas tardías de las placas (fractura de extremos de placa, adelgazamiento cortical bajo la placa (stress-shielding); de los clavos endomedulares (molestias funcionales en relación al extremo proximal de los clavos y tornillos de fijación, osificaciones dolorosas en los extremos proximales) (8).

El retardo de consolidación es el estado en que una fractura dada no ha consolidado, prolongándose su tiempo de unión en más de un 50% del tiempo promedio esperado. Los sitios predilectos para el retardo de consolidación son las fracturas a través de diafísis del húmero, del tercio inferior del cúbito, del escafoides, del cuello del fémur y de la diáfisis de la tibia.

Las características radiológicas del retardo de consolidación son:

• Extremos de los fragmentos presentan ligera resorción ósea y aspecto borroso, sin evidencias de esclerosis.

• El canal medular está abierto en ambos extremos.

• La línea de fractura es amplia y claramente visible.

• La formación del callo externo e interno es mínima o ausente(8).

La pseudoartrosis es la condición en la que no puede esperarse consolidación ósea sin la ayuda de una intervención quirúrgica que pueda cambiar favorablemente las condiciones locales.

Los tipos de pseudoartrosis son:

• Pseudoartrosis hipertrófica o "en pata de elefante".

• Pseudoartrosis atrófica

• Pseudoartrosis en las que predomina la falta de contacto por pérdida de masa ósea.

Las características radiológicas de la pseudoartrosis son:

• Esclerosis marcada y extremos óseos redondeados.

• Fragmento proximal convexo y distal, cóncavo.

• Persiste brecha entre fragmentos.

• Canal medular cerrado.

Las características radiológicas de la pseudoartrosis cuando hay fijación interna son:

• Angulación del sitio de fractura.

• Fractura de placa de fijación y tornillos sueltos.

• Esclerosis de los extremos óseos.

• Brecha amplia e irregular.

• Callo externo amplio y sin puente medular a través de la zona de fractura.

El tratamiento de la pseudoartrosis es quirúrgico(18).

Fractura de antebrazo

El mecanismo de producción es directo o indirecto. El mecanismo indirecto más frecuente se produce cuando la persona sufre una caída con apoyo fuerte en la palma de la mano. El mecanismo directo es de defensa personal, con fractura de un solo hueso generalmente. En adultos suelen ser fracturas desplazadas.

La clínica presenta dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, aumento de volumen, equimosis y crépito. La radiología debe necesariamente incluir las articulaciones del codo y de la muñeca en dos planos, debido a la posibilidad de luxofracturas del antebrazo.

Las luxofracturas del antebrazo posibles son dos(4):

• Luxofractura de Galeazzi: fractura del tercio distal de la diáfisis radial asociada a luxación de la articulación radioulnar inferior.

• Luxofractura de Monteggia: fractura del tercio proximal de la diáfisis cubital asociada a luxación de la cabeza del radio.

El tratamiento es ortopédico en los niños; y quirúrgico en los adultos, con reducción anatómica de la fractura, la que se fija con placa y tornillos (3).

Las complicaciones posibles son la limitación de la pronosupinación por callos viciosos o sinostosis radiocubital, síndrome compartamental, retardo de la consolidación o pseudoartrosis.

Historia

En 1814, Abraham Colles, cirujano irlandés, describió una fractura del extremo distal del radio, la cual lleva ahora su nombre 1. Su descripción no ha sido mejorada desde entonces. En el mismo artículo, él describió un método de tratamiento, el cual consiste esencialmente en tracción para reducir la fractura y la aplicación de férulas de estaño anterior y posterior para mantener la reducción (10).

Hasta 1920, el tratamiento principal de esta fractura fue la manipulación fuerte de fragmento distal hacia su posición correcta e inmovilización con yesos o férulas y la mano y muñeca en flexión y desviación cubital. En 1929, Lorenz Bohler publicó un método de tratamiento de las fracturas del antebrazo y muñeca por tracción longitudinal y la utilización de pines en el esqueleto incorporados a un yeso para mantener la reducción. Esto introdujo un nuevo concepto que ofrecía una mejoría sobre los métodos de manipulación cerradas. Han sido hechas múltiples modificaciones a ésta última técnica, consistiendo básicamente en cambios en los sitios de colocación de los pines. (2, 3).

En 1944, Roger Anderson y Gordon – O – Nell diseñaron el aparato que lleva el nombre del primero, utilizando así por primera vez un fijador externo en este tipo de fracturas, especialmente en fracturas conminutas (10).

Del Palma, en 1952, describió la fijación al cúbito, estabilizando temporalmente el fragmento distal radial reducido al cúbito por medio de un alambre roscado. Rush propusieron fijación interna del radio con un "pin" intramedular 2, 4, 5. Augusto Sarmiento, en 1975, publicó su método de tratamiento funcional de las fracturas del radio distal 6, 7, 8, 9. Este autor empezó su trabajo argumentado que las fracturas del radio distal en un alto porcentaje pierden su reducción y que este fenómeno además de explicarse por el colapso del hueso esponjoso, está relacionado con la fuerza deformantes que ejercen los músculos, especialmente el músculo supinador largo, al inmovilizar el antebrazo en pronación con la muñeca en flexión volar. Sus estudios demostraron que la movilización temprana activa de las articulaciones permite una recuperación rápida. A nivel nacional también ha existido inquietud con respecto a este tema. Recordemos el trabajo publicado por el Dr. Eduardo Bustillo en 1981, en el cual señala que a las 6 semanas del seguimiento, más del 30% de las fracturas habían perdido su reducción inicial (10).

Lidocaína

Estructura química de la lidocaína

La lidocaína o xilocaína pertenece a una clase de fármacos llamados anestésicos locales, del tipo de las amino amidas, entre otros se encuentran la Dibucaína, Mepivacaína, Etidocaína, Prilocaína, Bupivacaína. Fue sintetizada por Nils L榧ren y Bengt Lundqvist en 1943. Actualmente, es muy utilizada por los odontólogos (25).

Farmacocinética

La lidocaína es metabolizada en el 90% por el hígado por hidroxilación del núcleo aromático, resultando otras vías metabólicas no identificadas aún. Es excretada por los riñones. Cobra efecto con más rapidez y mayor duración que los anestésicos locales derivados de los ésteres como la cocaína y procaína (23).

La vida media de la lidocaína administrada por vía intravenosa es de aproximadamente 109 minutos, pero como el metabolismo es hepático (por lo que depende de la irrigación sanguínea del hígado), se debe bajar la dosis en pacientes que tengan gasto cardíaco bajo o que estén en shock (19).

Farmacodinámica

Del sitio de aplicación difunde rápidamente a los axones neuronales, si la fibra nerviosa es mielinizada penetra por los nodos de Ranvier a la membrana citoplasmática, bloqueando a los canales de sodio y evitando la despolarización de membrana. Cuando es administrada por vía intravenosa, la lidocaína es un fármaco antiarrítmico de clase Ib, que bloquea el canal de sodio del miocardio. Se puede usar este fármaco para tratar las arritmias ventriculares, especialmente las isquemias agudas, aunque no es útil para tratar las arritmias atriales (25).

Usos

Muy útil en caso de cirugías superficiales, en odontología, es un fármaco de elección para anestesia epidural en medicina veterinaria y humana (Raquídea). Para los caballos de carreras se usa como técnica de anestesia perineural en el diagnóstico de enfermedades articulares (25)

Toxicidad

La toxicidad se manifiesta de manera más abierta cuando, de manera accidental o por iatrogenia, se aplica de forma intravenosa y en menor medida intramuscular. La toxicidad nerviosa se presenta como vértigos, parestesia, confusión, ataque repentino, o coma. La toxicidad severa pueda resultar en asístole y en paro respiratorio por depresión del centro respiratorio que se encuentra en el bulbo raquídeo (19).

Protocolo para la infiltración en el hematoma de la fractura

Limpiar y preparar el área con betadine o hibitane, inyectar lidocaina al 1 a 2 % sin epinefrina en el sitio de la fractura. Aspirar sangre del sitio de la fractura que usualmente se ve. Aspirar la sangre del sitio de fractura después de la inyección. Reinyectar con los fluidos aspirados unas pocas veces. El volumen aspirado es igual al volumen de lidocaina inicial. Luego hacer tracción por dos minutos para fatigar el músculo, luego proceder a la reducción (14).

Al realizar un bloqueo de hematoma de fractura: Una vez la piel esta esterilizada, se procede a infiltrar. La anestesia local es inyectada desde una jeringa hacia el hematoma. El hematoma es la colección de sangre alrededor del hueso. Cuando un hueso se fractura, ocurre hemorragia en el sitio de la fractura. Inyectando la anestesia local en el hematoma, los extremos del hueso fracturado son irrigados y ésto provee una anestesia excelente al área de fractura (23).

La cantidad a infiltrar en adultos es de 10 cc de lidocaina agregando 1 cc de bicarbonato para aumentar el PH de la lidocaina y así disminuir el dolor al momento de la infiltración. En niños se infiltran 5 cc de lidocaina y se le agrega 0.5 cc de bicarbonato.

La irrigación con lidocaina debe efectuarse lenta de 3 a 4 minutos, para evitar complicaciones en caso que la anestesia se vaya accidentalmente intravenosa. Para empezar la manipulación se esperan 10 minutos después de la infiltración en el hematoma (25).

Reducción

Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud, ejes, formas similares al del homónimo sano. No siempre resulta fácil, así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido (16).

Pasos para la reducción

1- Acostar al paciente.

2- Rasurar la zona de la muñeca si existiera mucho vello.

3- En el proceso de reducción, la anestesia que se ocupa es de tipo local,(en jeringa de 12 cc, se introduce una solución de Lidocaína al 2%), la cual se coloca por el dorso de la mano (por el dorso de la mano, recorremos por el centro de ella desde la tercera metacarpofalángica hacia proximal en línea recta; en la muñeca, al centro, vamos a encontrar una pequeña, pero marcada depresión, allí colocamos la anestesia; previamente aspiramos, y debemos estar en el hematoma de fractura. También tratamos de llegar con la anestesia a la apófisis estiloides del cúbito.(Salgo de ese foco, y voy a la estiloides, aspiro, y pincho en el borde de la estiloides).

4- Para reducirla, se necesitan tres personas. Luego de sentar al paciente, con el codo flectado (brazo perpendicular al suelo, hacia abajo, antebrazo paralelo al suelo, con la palma hacia arriba), la primera persona toma con su mano los tres primeros dedos de la mano del paciente (pulgar, índice, 3er dedo). La segunda persona se toma con las dos manos (como si estuviera "colgado"), del extremo distal del brazo.

La tercera persona, tira la epífisis hacia abajo(la hunde),desde el dorso de la epífisis hacia palmar(palmarización), OJO: Buscar bien la epífisis del radio, NO hundir la muñeca, ni en el carpo.

5- Pasado un tiempo ,mientras se tracciona, se cuelga el yeso Braquiopalmar. Si es posible, antes de colocar el yeso, comprobar radiográficamente que esté bien reducido.

• 6- Si se coloca yeso cerrado, deberá controlarse antes de 12 hrs., viendo si aparecen signos de compresión por el yeso y otras complicaciones (11).

Oportunidad

Idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible; aún no se ha instalado la contractura muscular, los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables, la reducción resulta más fácil, el dolor desaparece y el shock traumático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. Ello es toda-vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez, y en los cuales pasados algunos días solamente, las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fracasan. La fractura de Colles, de los platillos tibiales, son buenos ejemplos de estos casos (6).

No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias, donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva.

Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva:

• Enfermos en estado de shock.

• Con patología agregada (infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca grave, neumonía, etc.).

• Fracturas complicadas de exposición de foco, de quemaduras, extensas heridas vecinas (escalpe, a colgajo).

• Fractura de algunas horas de evolución, con gran edema post-traumático.

• Extensas flictenas.

• Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato (7).

La situación de emergencia que se crea en estas circunstancias se soluciona con:

• Valva de yeso.

• Yeso abierto.

• Tracción continúa.

Grado de reducción exigible

En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma, longitud, alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible; sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad (26).

En el niño. En período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años), ciertos desplazamientos pueden ser tolerados, considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura, angulaciones moderadas (húmero), separaciones (diáfisis humeral y femoral), no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad (26).

En el adulto. No deben tolerarse:

• Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores.

• b. Rotaciones axiales, excepto en diáfisis humeral o femoral, en pequeño grado.

• c. Angulaciones de los ejes, principalmente en fracturas de tibia; se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur, sobre todo si son en recurvatum.

• d. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura.

• e. Angulaciones antiestéticas (clavícula) (12).

Huesos como la tibia y radio-cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas; en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (rotación) y las angulaciones. En cambio, huesos como la clavícula o peroné, permiten dentro de ciertos límites desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables (12).

Pero, como norma general, el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso.

En el anciano.

Considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad, ciertas desviaciones, sean antiestéticas y antifuncionales, pueden ser toleradas; el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos, desenclavar fragmentos encajados, etc., que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. La fractura de Colles o del cuello del húmero, enclavadas, son buenos ejemplos de ello.

En resumen, no resulta fácil, en la materia de este capítulo, sentar normas generales; nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio, un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. Basten, como guía de procedimientos, las normas generales expuestas (26).

Compresión dentro del yeso

En fracturas recientes, reducidas e inmovilizadas de inmediato, debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso.

Medidas para evitar el problema.

• Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión, si ello se produce pese al almohadillado.

• Yeso abierto de uno a otro extremo, cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje, debiendo aparecer en el fondo, la piel desnuda.

• Yeso abierto y además entre-abierto, sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Se completa el vendaje con venda de género o gasa.

• Valva de yeso, muy bien modelada y fija con venda de género (12).

Control radiográfico post-reducción

El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización, por satisfactorio que haya sido, no constituye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos.

• Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito, diáfisis humeral, diáfisis de tibia, por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado.

• El edema post-traumático inicial, rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura; el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan.

• Las masas musculares readquieren su potencia contráctil, y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan.

Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente, con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. El control se va distanciando y luego se suspende, cuando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado.

Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso.

La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilmente induce a engaño. Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables, lleva a un desastre (26).