Vejiga hiperactiva y nervio tibial posterior

Introducción

La vejiga hiperactiva (VHA) actualmente es considerada como un síndrome basado fundamentalmente en síntomas sugestivos de disfunción del tracto urinario bajo. La estandarización fue realizada por un subcomité que fue formado debido a un creciente debate y discusión acerca de varios aspectos de terminología y fue anunciado en la reunión de la SIC de 1999. Estas sesiones fueron esperadas y discutidas en la reunión de la SIC en agosto del año 2000, y en la segunda reunión del comité realizada en enero del año 2001 en la ciudad de Londres.

El interés clínico de la VHA, se ha incrementado en los últimos 10 años debido a la alta prevalencia en la población adulta y al impacto que tiene sobre la calidad de vida de los pacientes. Aunque no lo parezca, este síndrome es incluso más frecuente que el asma, la Diabetes mellitus, la osteoporosis e incluso el Alzheimer; en el mundo la padecen alrededor de 1000 millones de personas, lo cual redunda en un alto impacto social y económico, se trata de un deseo repentino e imperioso de orinar que se repite reiteradamente durante el día o la noche, produciendo incluso perdida involuntaria de orina

Quienes la padecen ven profundamente deteriorada su calidad de vida, esto porque la frecuencia y urgencia urinaria provocan un profundo impacto emocional en el paciente y limita su actividad diaria además de sentir vergüenza, ven disminuida su autoestima acarreando problemas sexuales e incluso estados de depresión.

Considero importante entonces su estudio, haciendo énfasis en estudiar aquellas pautas que nos permitan hacer un diagnóstico oportuno y eficaz (discriminando acertadamente de sus diagnósticos diferenciales) y así mismo entender este síndrome, de manera que nosotros podamos dirigir el tratamiento, particular para cada paciente acorde a su situación clínica, de entre las múltiples opciones terapéuticas de las que disponemos, que como veremos a continuación no son pocas y además estas se encuentran en constante innovación, ampliando aún más las opciones de abordaje inicial.

Epidemiología y prevalencia

El Síndrome de Vejiga Hiperactiva (SVH) se definió en el 2002 por la International Continence Society (ICS) como: urgencia, con o sin incontinencia de urgencia, generalmente acompañada de polaquiuria y nicturia en ausencia de patología local o factores metabólicos que puedan ser responsables de estos síntomas (1).

Aunque la etiología del SVH es desconocida se sospecha una etiología multifactorial, sugiriendo como posibles causas las alteraciones nerviosas centrales y periféricas o las alteraciones de la musculatura propia de la vejiga urinaria.

La prevalencia del SVH es elevada y aumenta con la edad. Un estudio epidemiológico europeo determinó que la prevalencia total del SVH oscilaba entre el 12% y el 22% en personas de 40 o más años de edad (2).

Milson y colaboradores determinaron la prevalencia de VHA en población mayor de 40 años en seis países: Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y UK. 16,6% de los encuestados tenían síntomas atribuibles a VHA, siendo la frecuencia miccional la más referida (85%), seguida por la urgencia (54%) y la incontinencia de urgencia (36%).

Además, la prevalencia aumentaba con la edad y, las mujeres son afectadas más frecuentemente hasta los 60 años, y a partir de esa edad la misma se incrementa en los hombres en una proporción que puede ser hasta del 10% o más (3).

En la región latinoamericana, en Argentina se ha publicado una prevalencia estimada en 23,4% y en Brasil se ha comunicado, una prevalencia de 18,9% en población joven (4).

En Venezuela un estudio publicado en el 2010 establece que la prevalencia global de 21% además menciona que está presente en ambos sexos, pero sobre todo en las mujeres y puede detectarse a una edad temprana (4).

En Asia, la investigación sobre la VHA ha encontrado tasas de prevalencia de entre el 14 y el 29,9%. En USA, de acuerdo al programa National Overactive Bladder Evaluation (NOBLE), existe una prevalencia de SVH de 16,9% en mujeres y 16,05% en hombres, prevalencia que se incrementa con la edad (5).

En un estudio epidemiológico realizado en España en el año 2005, se registró una prevalencia de SVH del 21,5%, en personas con 40 años o más (6).

Castro D et al. "Prevalencia de Vejiga Hiperactiva en España: Estudio poblacional". Arch. Esp. Urol. 2006; 58 pp: 231-239.

A pesar de la elevada prevalencia de SVH y de su impacto en la calidad de vida del paciente, se ha observado que un porcentaje importante de pacientes afectados (entre un 50 y un 80%) no consultan por este motivo.

Según un estudio realizado entre los principales motivos de no consulta argumentados por los pacientes destacaba el hecho de que éstos consideraban que el problema era poco o nada importante y que era una situación normal asociada al envejecimiento para la que no existe una solución posible (6).

Por otro lado en estudios recientes se estima que sólo el 15% de los pacientes con VHA buscan ayuda médica (4).

Los costos derivados de la VHA para el año 1999, en USA fueron de 16,4 billones de dólares, 12,4 en mujeres y 4 billones de dólares en hombres. Esto representa aproximadamente el 2 % del presupuesto de salud de población norteamericana.

La vejiga hiperactiva supera en costos a otras enfermedades como la osteoporosis, cáncer ginecológico y de mama entre otras (7).

Darkow T y colaboradores encontraron que 25% de las personas tenían ansiedad, fobia y trastornos mentales relacionados a la VHA (7).

En el estudio europeo de Milson I, et al, 65% de hombres y 67% de mujeres con VHA reportaron que sus síntomas tenían un efecto sobre su vida diaria (3).

Igualmente, los pacientes del estudio NOBLE mostraron una calidad de vida, clínica y estadísticamente, más baja, un estatus de depresión más alto y peor calidad de sueño que los controles (5).

Factores de riesgo

Para un mismo grupo de edad, el sexo femenino tiene dos veces más riesgo en desarrollar VHA que el sexo masculino; Factores anatómicos como la longitud uretral, la presencia de la glándula prostática, el tamaño de la musculatura del piso pélvico y de la fascia endopélvica explican algunas de las diferencias en la incidencia de VHA entre hombres y mujeres (8).

Los factores de riesgo de VHA no son suficientemente conocidos, y entre otros se han señalado: las enfermedades neurológicas, infecciosas, metabólicas, estrés, tabaquismo, estados perimenopáusicos y sedentarismo.

Un estudio en mujeres perimenopaúsicas (edades entre 42 y 52 años), demostró que las probabilidades de encontrar incontinencia eran 60% mayores en una mujer multípara en comparación con una nulípara (8).

Evidencias estadísticas de diferentes autores, han señalado que existe mayor prevalencia de VHA en mujeres de raza blanca, hispánicas y asiáticas, sobre mujeres de raza negra.

Se requieren estudios a futuro para establecer la influencia cultural en incidencia de VHA. La prevalencia en el hombre aumenta con la edad: 10% de hombres obre los 70 años reportaron incontinencia de urgencia y el 22 % de los mayores de 55 años reportaron frecuencia, nocturia y urgencia, con o sin incontinencia, sugiriendo que existe un mecanismo protector en la próstata intacta (8).

Existen factores comunes en ambos sexos como enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesiones medulares y accidentes cerebrovasculares), diabetes, obesidad, alcoholismo y tabaquismo (7).

Manifestaciones clínicas de la VHA

Carretero M. Vejiga Hiperactiva: Avances Terapúticos. Elsevier. 2005;23(4) pp:419-426.

El síntoma principal es la urgencia, que es un síntoma causado por las contracciones involuntarias del músculo detrusor (hiperactividad del detrusor), que se produce cuando la vejiga se está llenando. Estas contracciones se pueden detectar mediante estudios urodinámicos, aunque no es necesario realizar estas pruebas para el diagnóstico de VHA, que se basa solamente en los síntomas. Queda claro, pues, que no es esencial la existencia de incontinencia para el diagnóstico de VHA. En realidad, el 45% de las mujeres y el 84% de los varones con VH no tienen incontinencia (9).

Además puede presentar otras alteraciones como disfunción sexual, depresión, ITUs, incrementa riesgo de caídas, trastornos del sueño, miedo y ansiedad, etc; lo cual obliga a modificar comportamiento ante diversas situaciones diarias. Además de exploración física y exámenes complementarios, el médico cuenta con otras herramientas para la evaluación de estos pacientes como el diario miccional y cuestionarios relacionados con el impacto sobre la calidad de vida (9).

Coyne K et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life on OAB: results from a national community survey. Val Health. 2006;7(4) pp: 455-63.

Diagnóstico de la VHA

La identificación de las mujeres que presentan este problema, pero que aún no han consultado al médico, se basará en la detección mediante una pregunta directa acerca de si tiene síntomas urinarios que le molesten, o utilizando cuestionarios simples, como los que mencionare más adelante; que pueden entregarse a pacientes que acuden a consultas médicas por otras razones.

Es importante señalar que, para este tipo de afecciones que no suponen una amenaza para la vida, es fundamental conocer el grado de molestia que supone, antes de iniciar un proceso de diagnóstico y de tratamiento.

Una vez identificada la mujer que presenta el problema y le preocupa, el diagnóstico de la VHA se realiza mediante la valoración de síntomas (diario miccional, exploración física dirigida y análisis de orina) y de la función miccional descartando el residuo posmiccional. El diario miccional es un instrumento muy útil para confirmar la sospecha diagnóstica del síndrome de VH.

El estudio urodinámico se reserva para las pacientes complejas, en las que hacer un diagnóstico clínico resulta imposible, o en los casos con afección asociada y que, de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, requieren una evaluación en una unidad especializada (11).

Todo esto claro está luego de un correcto abordaje clínico inicial:

1. Historia médica, neurológica y Genitourinaria:

Anamnesis: debemos enfocarnos en evaluar síntomas desde comienzo de enfermedad, descripción, síntomas resaltantes, antecedentes de tratamiento médico general o médicos específicos para esta condición, antecedentes de ITUs, antecedentes de neuropatías, antecedentes de EVC, de procesos infecciosos, de enfermedades ginecológicas, antecedentes quirúrgicos, del área pelvica, ginecourológica y de columna vertebral (en cualquiera de sus segmentos), antecedentes de ITS, antecedentes de problemas ortopédicos, condiciones comórbidas.

Examen físico: Debe comprender: examen de abdomen, uro ginecológico (estado del piso pélvico, presencia o no de prolapsos, determinación de la movilidad uretral, maniobras de Valsalva), neurológico simple, estado y función de músculos pélvicos, examen con vejiga llena y con vejiga vacía (12).

2. Evaluación de tratamientos anteriores y resultados. Se obtiene a través del interrogatorio con la denuncia del paciente que no ha tenido resultados objetivos ni subjetivos de mejoría y a través de cuestionarios de autoevaluación que permitan certificar y aseverar que la condición hiperactiva vesical continúa. Esto se deberá hacer en la consulta inicial.

3. Diario miccional y cuestionarios de validación diagnóstica: son herramientas importantes en la evaluación de la VHA y se describen a continuación:

Diario miccional de tres días: este instrumento en un paciente con síntomas urinarios deberá permitir precisar cantidad de orina en cada micción normal y cantidad aproximada de orina perdida durante el episodio incontinente, así como circunstancias que rodea al paciente al momento de la pérdida involuntaria de orina.

Su aporte se verá reflejado en que permitirá estimar la capacidad funcional vesical, el gasto urinario circadiano, la presencia de urgencia, frecuencia y nocturia; permitirá diagramar una reeducación vesical adecuada, sugerir cambios conductuales que alivien al paciente, además de las modificaciones en los hábitos dietéticos y sobre todo concientizará al paciente en la obtención de mejores resultados de su tratamiento para su incontinencia urinaria y en cierta forma permitirá un mejor enfoque terapéutico global (12).

Cuestionarios de validación diagnóstica:

Las herramientas para diagnosticar la VHA parecen funcionar bien en la identificación de estos pacientes, especialmente en la atención primaria, donde existe una enorme necesidad sin satisfacer entre los pacientes con los molestos síntomas de VHA.

Los médicos de atención primaria y los pacientes podrían beneficiarse de los esfuerzos educativos para incrementar los conocimientos de los síntomas y tratamientos potenciales de la VHA.

Entre tales instrumentos mencionaré los siguientes:

– Cuestionario VHA-V8: Evalúa en ocho preguntas simples las molestias de los síntomas como frecuencia, urgencia e incontinencia.

El cuestionario OAB-V8 clínicamente está validado y traducido recientemente a 14 idiomas; consta de 8 preguntas básicas que evalúan la frecuencia y urgencia urinaria y la incontinencia de urgencia. Todas las respuestas incluyen una escala de 6 puntos (de 0 a 5) para estimar el grado de molestias urinarias (13).

– Cuestionario VHA-SF19: Este cuestionario mide las molestias de los síntomas y la repercusión sobre la calidad de vida en diversos aspectos: rutas de escapes hacia los sanitarios, preocupaciones, sueño e interacción social (13).

4. Examen de orina simple con urocultivo:

Uno de los factores causales más frecuentes de hiperactividad son las infecciones urinarias bien sea demostradas por urocultivo o no.

Existen evidencias de la necesidad de cambiar la sistemática de interpretación bacteriológica en urianálisis y urocultivo, tanto en lo que refiere al número de colonias bacterianas que aparezcan sin importar su cantidad, como del tipo de bacteria u otro microorganismo (hongos, bacterias saprofitas, bacterias de la flora vaginal normal, bacterias responsables de ITS), debe conferirse especial importancia a bacteriurias incluso asintomáticas en mujeres jóvenes con síntomas urinarios agudos porque pueden ser responsables de síntomas de hiperactividad vesical (11).

5. Citología urinaria:

De preferencia de tipo seriada (en tres oportunidades), en caso de estudio de micro hematuria asintomática. Además de procedimientos ya mencionados se cuenta con diferentes técnicas como las que comentaré a continuación:

a. Flujo urinario y determinación de residuo urinario postmiccional.

El diagnóstico de la condición hiperactiva vesical es sin duda un diagnóstico del interrogatorio (clínico) en un 70% y el 30% restante deberá ser confirmado con los estudios abajo expuestos. El flujo urinario tendrá el objetivo de detectar la existencia de obstrucción de la salida vesical (problemas de vaciamiento urinario).

b. Estudios urodinámicos: Comprenden los siguientes: cistometría, estudios de flujo / presión y la video – urodinámica y representan un aspecto fundamental en la evaluación diagnóstica de los pacientes con vejiga hiperactiva y su rol es definir la fisiopatología subyacente y orientar el tratamiento. De manera cierta se sabe que en el 40% al 60% de los pacientes con signos y síntomas de hiperactividad se consigue hiperactividad del detrusor en el examen cistométrico.

Este estudio tiene como objetivo demostrar gráficamente la hiperactividad del detrusor, describir la fase de almacenamiento y precisar la salida involuntaria de orina con éstos eventos. El estudio de flujo/presión demostraría componente obstructivo en la fisiopatología de la hiperactividad.

c. Imágenes: Ecografía abdominopélvica (énfasis urinario), cistografía miccional, tomografía abdominopélvica, resonancia magnética del piso pélvico. Estos estudios tienen como finalidad confirmar la presencia de trastornos urológicos y descartar patologías predominantemente pélvicas asociadas que puedan ser tratadas en conjunto.

d. Estudio de uretrocistoscopia: Cumple con el objetivo de demostrar patologías uretrovesicales que condicionen hiperactividad vesical, como cálculos urinarios, tumores urogenitales, malformaciones congénitas, alteraciones de pared vesical (trabeculaciones, celdillas, divertículos) compatibles con vejiga de esfuerzo.

Castro D et al. "Prevalencia de Vejiga Hiperactiva en España: Estudio poblacional". Arch. Esp. Urol. 2006; 58 pp: 231-239

Diagnóstico diferencial

Debemos considerar que es importante realizar un interrogatorio preciso para discernir y descartar algunas de las posibilidades diagnósticas, por lo cual creo conveniente mencionar algunas de ellas:

a) Cáncer de vejiga. Esta entidad se presenta con las características de sangrado episódico que en muchas ocasiones es intermitente, pero que no se le consigue causas al mismo, por lo cual se debería descartar con estudio video endoscópico del sistema urinario inferior. Ocasiona síntomas urinarios irritativos que en numerosas ocasiones, sobre todo en la población geriátrica, se confunde con cuadros de infección urinaria.

b) Infecciones urinarias. Estos casos se caracterizan por cuadros sintomáticos muy vistosos (dolor hipogástrico, frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nocturia, disuria, en ocasiones molestias lumbares bajas y febrículas).

c) Enfermedad litiásica. En el caso de enfermedad litiásica habrá historia familiar o personal de incidencia de cálculos, en relación a cuadros similares anteriores. De no ser así se evidencia por dolor agudo en el área lumbar, flanco abdominal, fosa ilíaca y zona hipogástrica, que no cede fácilmente en ninguna posición que adopte el paciente y que calma con analgésicos, acompañado con nauseas, vómitos, sudoración, palidez cutáneo mucosa.

d) Cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa. En el caso de la cistitis intersticial o síndrome de vejiga dolorosa, el cuadro es dramático con frecuencia urinaria de más de 50 veces al día; en la noche el paciente prácticamente no duerme, por lo cual el impacto sobre la calidad de vida es devastador. Su presencia podría ser corroborada por cuestionarios de autoevaluación como los sugeridos en el presente consenso.

Tratamiento de la VHA

En estos pacientes el tratamiento inicial se basa en terapias de modificación de conducta y tratamiento farmacológico con anticolinérgicos. Todos los anticolinérgicos disponibles han evidenciado su eficacia en reducción de frecuencia miccional, urgencia y episodios de incontinencia. Formas de liberación prolongada han demostrado mejor tolerancia por su disminución de efectos adversos, sobre todo sequedad de boca, y una mejoría en la calidad de vida de los pacientes.

Carretero M. Vejiga Hiperactiva: Avances Terapúticos. Elsevier. 2005;23(4) pp:419-426.

1. MANEJO NO FARMACOLÓGICO:

Varios ensayos clínicos sugieren que las intervenciones conductuales son eficaces para la gestión de control de impulso e incontinencia de esfuerzo. Educar a los pacientes sobre la función vesical, la ingesta de líquidos adecuada. La educación puede explicar la base de los efectos placebo (aproximadamente 30% de mejora en los síntomas) demostrados en varias ocasiones en ensayos de fármacos para VHA. Varios ensayos aleatorizados y controlados, muestran en gran medida participación de mujeres de mediana edad y menores de 75 años de edad que tenían urgencia o incontinencia por estrés, se observa que las pacientes motivadas tienen una respuesta positiva a ejercicios de músculos pélvicos y "entrenamiento de la vejiga" (12).

Por ejemplo un tratamiento aceptable en pacientes con sobrepeso, es disminución del peso. En la actualidad se considera como una medida preventiva eficaz evitar la sobrecarga del suelo pelviano manteniendo un peso adecuado. Existe una asociación demostrada entre el hábito tabáquico y VHA, quizá debido al aumento de presión abdominal en los fumadores crónicos (14).

Las medidas destinadas al cambio en tipo de prendas de ropa a utilizar (cómodo y con aperturas fáciles) o la modificación de aquellos fármacos que alteran la continencia pueden ser también medidas beneficiosas.

Entrenamiento Vesical

Reentrenamiento y reeducación vesical, control de ingesta de líquidos y recomendaciones nutricionales: debe mantenerse la ingesta líquida en, aproximadamente, dos litros por día. No debe ingerirse líquido después de las 7 pm para evitar la incontinencia nocturna. Según la actividad que realice el paciente deberá fijar horarios para la ingesta de líquidos, evitar la ingesta de alimentos considerados como irritantes vesicales (café, cítricos, bebidas alcohólicas y chocolate entre otros) y cigarrillos (14).

Estimulación eléctrica:

Fisiología de la micción

a) Sobre el almacenamiento de la orina:

El almacenamiento de la orina depende predominantemente de actividad neural simpática. La distensión vesical produce estimulo aferente de neuronas sensoriales localizadas en pared vesical. Esto conduce la activación de neuronas motoras uretrales del núcleo de Onuf, desencadenando contracción de músculos estriados del esfínter urogenital por medio del nervio pudendo. Al mismo tiempo, la activación del reflejo simpático medular (T11-L2) mediante los nervios hipogástricos produce contracción alfa-adrenérgica del músculo liso uretral, así aumenta el tono del cuello vesical e inhibe la transmisión parasimpática, lo que a su vez impide la contracción del detrusor.

El efecto neto es que la presión uretral sigue siendo mayor que la del detrusor, lo que facilita el almacenamiento (15).

Rahn D, Shayzreen M, Roshanravan L. Fisiopatología de la disfunción miccional y la vejiga hiperactiva. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36 pp:463–474

a) Sobre el proceso de micción:

La micción es un episodio principalmente parasimpático. Este comienza con impulsos eferentes del centro pontino de micción, que inhiben las fibras somáticas del núcleo de Onuf y la relajación voluntaria de músculos estriados del esfínter urogenital.

La micción precisa de áreas corticales, que permiten control voluntario sobre arcos reflejos autónomos primitivos encontrados en médula espinal sacra. Esta coordinación central de micción se produce en gran parte en el centro pontino de la micción.

Los lóbulos parietales y tálamo reciben y coordinan estímulos aferentes del detrusor vesical, mientras que los lóbulos frontales y ganglios basales los modulan mediante señales inhibidoras (16).

Así se depende de integración de dos sistemas: el simpático originado en segmentos toraco – lumbares (T12-L2); este provoca la liberación de noradrenalina a través del nervio hipogástrico, promoviendo la relajación del músculo detrusor; al mismo tiempo, hay un efecto excitatorio sobre receptores nicotínicos del rabdoesfínter que provoca contracción del mismo, vía estimulación del nervio pudendo que se origina en S2 al S4 del asta ventral de la médula espinal en el núcleo de Onuf, este segmento medular es referido como centro sacro de la micción.

Por otra parte, el sistema nervioso parasimpático, segmentos S2 y S4 a través del nervio pélvico, proporciona estímulos excitatorios que al actuar sobre receptores muscarínicos provocan contracción del detrusor (15).

Las vías aferentes de vísceras pélvicas están constituidas por fibras mielinizadas tipo A delgadas, por fibras no mielinizadas tipo C que transmiten las señales de los mecanoreceptores y por vías somáticas importantes en el control del reflejo miccional. Es posible que la hiperactividad vesical sea mediada por pérdida del control voluntario de micción y aparición de un reflejo miccional primitivo a consecuencia de aparición de nuevos circuitos reflejos mediados por fibras C aferentes.

Aunado a esto, se señala un efecto inhibitorio sobre el detrusor y probablemente en el recto, resultado de contracción del piso pélvico y esfínter anal o uretral. La contracción muscular resulta en aumento de presión de salida y simultáneamente reducción en presión vesical así como reducción en sensación de urgencia. Si bien esto puede ser un reflejo segmentario, puede también ser iniciado de forma voluntaria. Es probable que por este mecanismo de acción a nivel del piso pélvico la neuromodulación tenga un efecto en tratamiento de incontinencia urinaria de urgencia (16).

La neuromodulación inhibe los reflejos excitatorios aferentes evocados a través de la supresión de los mecanismos interneuronales, pero no tiene un efecto inhibitorio importante sobre el control miccional voluntario, el cual es controlado por aferentes excitatorios supraespinales de las neuronas ganglionares pélvicas.

Rahn D, Shayzreen M, Roshanravan L. Fisiopatología de la disfunción miccional y la vejiga hiperactiva. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36 pp:463–474

El proceso neurofisiológico de la micción, permite explicar la integración autonómica y somática es lo que se conoce como circuitos neurofisiológicos de la micción (16) :

Circuito 1: conecta la corteza del lóbulo frontal con formación reticular mesencefálica (permite el control voluntario mingitorio).

Circuito 2: conecta la formación reticular con la médula sacra (el daño de éste conlleva a la pérdida del control del detrusor y de la coordinación detrusoesfinteriana).

Circuito 3: las vías aferentes del detrusor hacia la médula con terminaciones simpáticas y terminaciones dirigidas al nervio udendo, cuando éste es estimulado se produce la relajación del esfínter uretral externo.

Circuito 4: formado por dos componentes: la primera, la inervación de la corteza frontal al nervio pudendo y, la inervación del músculo uretral externo (las anomalías producen respuesta del nervio pudendo durante el llenado vesical con contracción incontrolable del esfínter uretral interno) (16).

Braun P, Seif C, Van der Horst C, Jünemann K. Neuromodulation: sacral, peripheral and central: current status, indications, results and new developments. EAU Update. 2004;12 pp:187-194

Neuromodulación periférica en la VHA

Generalidades:

La estimulación del nervio tibial posterior a través de electrodos de superficie fue propuesta por McGuire en 1983. En 1987 Stoller et al demostró que la estimulación periférica intermitente sobre nervio tibial posterior podría inhibir la vejiga hiperactiva. Posteriormente, se utilizó este tipo de corriente en el tratamiento de la vejiga hiperactiva, a través de electrodos de superficie, y observó en estudios urodinámicos, un aumento de la capacidad vesical, además de retrasar la aparición de contracciones no inhibidas del detrusor (17).

La evidencia actual sobre estimulación nerviosa percutánea tibial posterior como método fisioterapéutico para la VHA muestra que es eficaz en reducción de los síntomas en el corto y mediano plazo. No hay problemas de seguridad importantes con su empleo. Por otra parte, a pesar de que actualmente, el tratamiento farmacológico debe ser la primera opción, la adherencia al tratamiento es baja, especialmente por los efectos secundarios que conducen a la suspensión del 60% de los casos (18).

La electroestimulación del nervio tibial posterior es considerada como una forma de estimulación periférica sacra, más sencilla, mínimamente invasiva, de fácil aplicación, bien tolerado por las pacientes y más accesible económicamente.

Mecanismo de acción:

El fundamento científico se enfoca en que se trata de suministrar una corriente de baja frecuencia e intensidad, que desde el nervio tibial posterior enlaza con el nervio sacro (S2-S3) produciendo una inhibición de las contracciones del detrusor producidas por el Centro Sacro de la Micción. Este estímulo es mediado por estimulación retrógrada del plexo nervioso sacro (neuromodulación). El nervio mixto tibial posterior posee fibras que se originan de los mismos segmentos espinales que los nervios de la vejiga y suelo pélvico (S2-S3).

La estimulación del nervio tibial posterior produce una típica respuesta motora (Flexión plantar o avivar los dedos de los pies) y sensorial (sensación de hormigueo en tobillo, pie o dedos del pie) (19).

Procedimiento:

Se busca el punto de inserción de un electrodo en cara tibial interna, aproximadamente a tres dedos (5 cm) en sentido cefálico respecto al maléolo medial y a un dedo (2 cm) posterior a la tibia y el otro electrodo en la cara interna del talón.

El equipo viene diseñado para suministrar la intensidad necesaria dependiendo del punto de punción. no es necesario que la aguja esté en contacto con el nervio tibial posterior, pero sí que esté dentro de una área de 1 cm alrededor de éste, dependiendo de este factor la intensidad proporcionada.

La aplicación consiste en 2 sesiones ambulatorias por semana por 3 meses, cada ciclo de 30 minutos (19).

Eficacia:

Un estudio publicado en el 2009, Evaluó la eficacia e impacto en la calidad de vida de mujeres con síntomas clínicos de VHA, sometidas a estimulación eléctrica percutánea del nervio tibial posterior.

Se obtuvo cambios significativos en síntomas de frecuencia y nocturia, en el grupo sometido a electroestimulación del nervio tibial posterior. La urgencia miccional y calidad de vida mejoró. Así este procedimiento demostró ser un tratamiento fisioterapéutico eficaz en el tratamiento de los síntomas clínicos y mejoría la calidad de vida de las mujeres con VHA (17).

Otro ECA de 220 pacientes tratados por PTNS informaron una mejoría moderada o marcada en general en cuanto a síntomas de la vejiga en un 55% (60/110) y 21% (23/110) de los pacientes, respectivamente, a 13-semanas el seguimiento (20).

Un estudio con 100 pacientes tratados por PTNS o terapia farmacológica, informó que 80% (35/44) y 55% (23/42) de los pacientes, respectivamente, sí que se curaron o mejoraron después de 12 semanas de tratamiento. Además se obtuvo una mejora significativa en puntuaciones de calidad de vida en ambos grupos. Una serie de casos de 90 pacientes informaron una subjetiva respuesta de 64% (58/90) (que se define como una solicitud del paciente de continuar con el tratamiento, mantener la respuesta) y una respuesta objetiva de 57% (34/60) (definido como una reducción del 50% o más en episodios de escape de orina por 24 horas) a 12-semanas de seguimiento (21).

En una serie de casos de 35 pacientes, la proporción de pacientes que estaban libres de síntomas disminuyó de 54% (19/35) inmediatamente después del tratamiento a23% (8/35) al 1-año de seguimiento (17).

Precauciones:

Generales

No se puede utilizar en pacientes con marcapasos, con antecedentes de problemas cardiacos, denervación completa del suelo pélvico, neuropatía periférica, embarazadas o que piensen quedarse embarazadas durante el tratamiento.

Locales

Con respecto a la punción, los efectos secundarios son escasos:

– Ocasionalmente molestias o discreto sangrado en el punto de inserción.

– Dolor durante la estimulación si la punción no está bien realizada (17).

2. MANEJO FARMACOLÓGICO:

2.1 Agentes Antimuscarínicos

Fisiopatología de la VHA (hiperactividad del detrusor):

La fisiopatología de la VH, con o sin IUU, no es bien conocida y se supone que se produce debido a alteraciones en los diferentes mecanismos de tipo neurológico y miogénico que participan en micción. Hasta el momento, el tratamiento farmacológico de la VH se ha basado en el concepto de que, al inhibir las contracciones involuntarias del músculo detrusor de la vejiga, los síntomas de urgencia y frecuencia mejoran. Dado que la contracción vesical ocurre como consecuencia de la activación de los receptores muscarínicos y es mediada por la acetilcolina, el tratamiento se ha basado en bloquear estos receptores, situados en el músculo detrusor, con fármacos antimuscarínicos (22).

Receptores muscarínicos en el aparato urinario inferior:

Los receptores muscarínicos actúan como mediadores de la contracción vesical normal y también se ha considerado clásicamente que median en las contracciones involuntarias que se producen en la VH. Los antimuscarínicos han sido, hasta ahora, los únicos fármacos que han demostrado sus propiedades terapéuticas para los pacientes con síntomas de VH; estos fármacos, a las dosis autorizadas, alteran la sensación vesical durante el llenado, lo que explica la mejoría en los síntomas (urgencia, frecuencia, nicturia e incontinencia), pero no inhiben la fase de vaciado normal del ciclo miccional (23).

Hegde S. Muscarinic receptors in the bladder: from basic research to therapeutics. Br J Pharmacol. 2006;147 pp:108-19.

Existe una larga lista de fármacos con efectos anticolinérgicos que han sido evaluados por un comité de expertos en la Tercera Consulta Internacional sobre Incontinencia (tabla 1). Todos estos fármacos se han evaluado de forma detallada y se han hecho las recomendaciones para su utilización sobre la base de la evidencia científica existente9. Dentro del grupo de los anticolinérgicos, la oxibutinina, el cloruro de trospio, la tolterodina y la solifenacina son los fármacos de uso más frecuente (9).

Diversos estudios demuestran que el uso de fármacos anticolinérgicos es eficaz y seguro, y consigue una tasa de curación o mejoría de los síntomas del 50-60% de los casos. Es aconsejable iniciar el tratamiento a la dosis terapéutica más baja posible que haya demostrado ser eficaz, adaptar la dosis a la respuesta de la paciente y controlar a las pacientes muy de cerca para detectar los posibles efectos secundarios y motivarles para seguir el tratamiento, si éste resulta eficaz en el control de los síntomas (12).

Aunque en la última década ha crecido de forma exponencial la investigación de nuevas sustancias para el tratamiento de esta afección, lo cierto es que las opciones terapéuticas siguen siendo muy limitadas. Los antimuscarínicos continúan siendo los fármacos que ocupan el lugar central, pero se están investigando nuevos componentes con otros mecanismos de acción (9).

2.2 Agentes con acciones mixtas:

Los agentes con acciones mixtas combinan la actividad antimuscarínica con otros efectos farmacológicos. La propiverina tiene propiedades antimuscarínicas, relajantes del músculo liso y bloquea los canales del calcio. Su principal inconveniente son los problemas de acomodación visual.

Imipramina combina propiedades antimuscarínicas, antiadrenérgicas y bloqueadoras de los canales del calcio y del potasio con una inhibición de la recaptación de monoaminas. En algunas ocasiones, se utiliza en el tratamiento de la enuresis nocturna infantil y de la vejiga hiperactiva, pero tiene efectos adversos graves, como cardiotoxicidad y desarrollo de arritmias cardíacas (12).

2.3 Agentes con efectos directos:

Administración local de Neurotoxinas:

El tratamiento inicial de la VH se efectúa con anticolinérgicos VO, pero tienen con frecuencia efectos secundarios o disminuye su eficacia con el tiempo y los pacientes abandonan el tratamiento. Un enfoque terapéutico viable es la regulación a la baja de los nervios sensitivos, tratándolos con neurotoxinas (vainiloides), como la capsaicina o resiniferatoxina, y cannabinoides. Actúan a través de la desensibilización de las fibras tipo C aferentes vesicales. La resinferatoxina es un análogo de la capsaicina pero unas 1000 veces más potente. Tras su instilación en la vejiga se consigue una mejoría (9).

Administración local de Toxina Botulínica Tipo A:

Aislada por primera vez por van Ermengem en 1897, la toxina botulínica (NtBo) es la toxina biológica más potente conocida. Producida por bacteria, Clostridium botulinum. En 1999, Stohrer y colaboradores describieron por primera vez la utilización de la NtBo-A para tratar la VHA (24).

Mecanismo de acción de la Toxina Botulínica:

En la terminación nerviosa motora la NtBo produce una quimiodenervación temporal a través de los siguientes pasos: 1) La toxina se une a aceptores de las terminaciones colinérgicas. 2) La molécula es internalizada en el citoplasma de las terminaciones nerviosas en su propia vesícula. 3) Cuando está en el interior del nervio, la NtBo interfiere con la exocitosis de las vesículas colinérgicas, lo que produce quimiodenervación y reducción de las contracciones nerviosas. 4) Las proteínas de clivaje específicas de NtBo (SNAP-25 para la NtBo-A y VAMP para la NtBo-B) son responsables del acople y de la fusión de la vesícula de acetilcolina a la membrana presináptica, lo que interfiere a su vez con la liberación del neurotransmisor y produce relajación muscular. 5) Con el tiempo, se produce la gemación terminal. Estos brotes aterrizan y forman uniones neuromusculares transitorias de bajo nivel que liberan acetilcolina. 6) Por último, se restablece la placa funcional terminal original y los brotes regresan. En este punto volverán los síntomas en algunos pacientes (25).

La combinación de gemación y reactivación (posibilidad de liberar acetilcolina y, posiblemente, otros neuromensajeros) temporales de la terminación nerviosa original es la responsable de la finalización de la actividad terapéutica. En un estudio se menciona que el mecanismo de acción más conocido de la toxina es a nivel de la unión neuromuscular inhibiendo la liberación de acetilcolina dando lugar a una parálisis transitoria de la musculatura.

En la mayoría de centros se prepara la solución diluyendo 100 UI de toxina en 10 mL, administrándose en el detrusor un total de 200 UI repartidas en 20 puntos, inyectando en cada punto un mL, es decir 10 UI de toxina (26).

Tras su administración el efecto se inicia a las 24 a 48 horas, con una duración variable que oscila entre los tres y nueve meses, aunque en la mayoría de los estudios realizados suele alcanzar los nueve meses (26).