- Resumen
- Clínica sedentaria y clínica móvil
- De la clínica a la intervención
- El encuadre móvil
- Epur si muove
- Bibliografía
Este trabajo aborda aspectos técnicos de la clínica psicológica a partir de una viñeta clínica desde la perspectiva de la psicología social. Articula a esto consideraciones metapsicológicas, partiendo de que preguntarse por qué hacer con las cosas lleva a preguntarse de qué modo las cosas son.
Tomar como punto de partida una viñeta clínica tiene por dos objetivos fundamentales: 1) hacer que esta opere como un dispositivo que permita dar luz a lo que se trabaja. Esto es, el relato de la misma se hace en función de lo que pretende mostrar. 2) Demostrar que no existen la teoría y la práctica en si, disociadas sino que cada una sirve como elemento interrogador de la otra , y que necesariamente deben hacer máquina con otra cosa.
Este trabajo pretende conectar con niveles de interrogación a propósito de la problemática del encuadre en el marco de una práctica clínica catalogada como móvil.
La consideración de un encuadre móvil resulta casi contradictoria con la definición misma del encuadre. Una de las tareas que pretendo encarar es la elucidación de esa contradicción que surge a partir de una práctica clínica sedentaria -con raíces en la medicina y más específicamente la psiquiatría y el psicoanálisis, y que resulta determinante a la hora de ubicar la práctica clínica en una dirección diferente.
Esta clínica móvil, que se presenta en principio como potencialmente amplia, en cuanto al campo de abordaje, tiene como correlato ineludible un requerimiento de amplitud también en lo que refiere al manejo teórico-técnico y metodológico. Este arsenal habrá de ser convocado en la medida en que resulte necesario para comprender el campo clínico.
Le caben a esta práctica clínica las palabras de Emilio Frugoni para referirse al socialismo: "(…) no es ya un aposento para el espíritu o un pilar de razón para la conciencia del intelectual sedentario, sino un itinerario práctico para el viaje al mundo de lo que es; un método y un impulso para la acción; un camino para andar y al mismo tiempo, aunque parezca paradójico, un vehículo para recorrerlo" (pág. 22)
Resulta imposible soslayar la dimensión ética de la práctica y especialmente en este punto en que se ponen en juego consideraciones metapsicológicas que determinan la dirección de la misma. Se trata de una práctica, junto a una idea, de acción y concepción que marchan juntas necesariamente.
Esta ductilidad en el posicionamiento frente al campo de trabajo, práctica permanente de investigación, revisión crítica y redireccionamiento de nuestro quehacer, implica no solo concepciones acerca del sujeto de nuestras intervenciones, sino una visión estratégica precisa –en que se ubica el problema del encuadre-, para encarar nuestras pretensiones de trabajo.
Con el objetivo de sacar estos desarrollos de la mera reflexión teórica, habremos de recurrir al trabajo con una viñeta clínica, Florinda, presentada por Joaquín Rodríguez Nebot, en su libro: Clínica Móvil, el socioanálisis y la red. Con el recurso a la casuística pretendemos abrir visibilidad sobre estas cuestiones y específicamente sobre los diferentes momentos que atraviesa el encuadre a lo largo de un proceso terapéutico en el marco de esta concepción de la práctica clínica.
El sedentarismo de la práctica clínica hacia el cual apuntamos críticamente para proponer la práctica de un trabajo clínico móvil, tiene su raíz en sus condiciones de surgimiento, ligadas por un lado a la práctica médica, especialmente de la psiquiatría, y por otro, al psicoanálisis.
Con respecto a la primera vertiente, basta empezar el recorrido por los aspectos semánticos del término Clínica para notarlo. Deriva del griego Kliniké que resulta ser una parte práctica de la enseñanza de la medicina. Pero mas que eso tiene conexión con un modo de ver, de escuchar: el procedimiento de examen clinico, de observación rigurosa sobre el cuerpo de un sujeto clinado.
Se hace visible una separación -epistemológica- entre un sujeto que sabe y un objeto sobre el cual el saber que aquel ostenta es ejercido. Si sumamos a ello el acto puramente político que dio pie a la aparición de la psiquiatría entre fines del siglo XVIII y principios del XIX (Castel, 1980), podremos enunciar fácilmente que a partir de estas prácticas se despliegan juegos y efectos de poder, no solo en lo referente a la adjudicación de lugares en relación a un saber acerca del otro que ostenta el técnico- lo cual que sería un modo muy ligero de explicar la cuestión-, sino en su inserción en una racionalidad específica que responde a lógicas de normalización. Control de la diferencia y vuelta al orden establecido. " Como la ciencia y la técnica se vuelvan legitimadoras de la dominación, de tal manera que de ser instrumentos se vuelven también instrumentales, pero instrumentales para la dominación y no (…) par a la solución concreta de problemas para la cual aparecieron históricamente(…)"
Similar legado nos ha dejado el psicoanálisis en sus comienzos,. Antes de la constitución del método psicoanalítico propiamente dicho, que tiene por uno de sus pilares las asociaciones libres del paciente, hubieron de sucederse diversas etapas. Desde el uso de la sugestión, pasando por el método catártico (Breuer) que si bien sustituye aquella por una búsqueda de las condiciones de emergencia del síntoma aún hace uso de la hipnosis. Nuevamente el poder que opera en un solo sentido.
Por otro lado, el psicoanálisis ha hecho una contribución adicional al sedentarismo de la práctica, con su proceso de institucionalización que hace que el trabajo clínico se transforme en La Clínica, operando ya en un orden trascendente, plagado de impensados, de repeticiones, de estereotipias, con la consiguiente aparición de hetero y ortodoxias, buen y mal psicoanálisis, disidencias y rebeliones (Plataforma y Documento son un claro ejemplo en el Plata).
Por esta vía no se hace otra cosa que colocar -que intentar colocar- al paciente en categorías explicativas pre-formadas que limitan la visibilidad y prefiguran el campo, operando con una serie de significados a priori, que parecen tener por único fin la confirmación ad infinitum donde se universo del universo teórico "mueve" el técnico. Sigue habiendo un poseedor del saber acerca del sufrimiento del otro cuyo sentido se encargará de develar, descubrir y hacer surgir mediante procedimientos cuasi mágicos
La propuesta de una práctica clínica catalogada como móvil, va en otro sentido.
En principio se propone como potencialmente amplia. Su campo de intervención no se halla acotado, se va configurando en el proceso de trabajo. Esto no es más que el resultado de una concepción metapsicológica que reafirma el carácter social histórico de lo psíquico. No es la conciencia del hombre lo que determina el ser social sino el ser social el que determina la conciencia (Marx– La ideología alemana)
Es una propuesta que permite relanzar y hacer estallar los ámbitos blegerianos (psico-social, socio dinámico, institucional y comunitario) para construir problematizaciones singulares posibilitando un acercamiento al sufrimiento de quien demanda nuestra intervención, visualizándolo como un emergente de una situación que lo trasciende, de una red de interacción que compone el sufrimiento.
Es por ello que se procura un abordaje no solo profundo sino también amplio, casi al modo de la espiral dialéctica de Pichón. Requiere profundidad además de amplitud considerando que es en lo resbaladizo de la superficie donde se pierde pie- creo deberle a Juan Carlos De Brasi la frase-. No se trata no obstante, de asumir la omnipotente posición de que es posible abordar los núcleos de problematicidad de la situación.
Si se pretende realizar este pasaje es necesario tener en cuenta algunas cuestiones que no solo son metodológicas sino fundamentalmente éticas.
El pilar fundamental de la posibilidad de desarrollar una práctica clínica móvil e4stá dado por la puesta en juego de una modalidad de investigación, teniendo en cuenta aspectos tales como:un corrimiento del lugar del experto , la visualización de los problemas como algo a construir , y el trabajo con las interpretaciones a modo de hipótesis.
La capacidad del técnico de situarse en postura investigativa implica necesariamente una renuncia al saber y la certeza; no hay investigación posible que no parta del no saber, de la búsqueda de conocer más acerca de aquello que me interroga.
Concomitantemente se concibe a los problemas no como algo que se halla ya ahí, listo para que como expertos les demos solución, sino más bien como campo de fuerzas en interacción con los que habrá que trabajar y producir sentidos. Este trabajo productivo y de acercamiento paulatino a los fenómenos se sostiene en las interpretaciones que aquí se vuelven hipótesis.
"Una Hipótesis es un invento nuestro. Ser propone como si fuera verdad pero nos llama a un trabajo de refundamentación permanente." Vale la pena una disgresión en este sentido. Retomando el recurso a lo etimológico. Hipótesis viene del griego Hypo- debajo y tesis- puesto. Es así que sería lo que está por debajo de lo que está puesto por lo que se establece continuidad a mi modo de ver con los aspectos manifiestos y latentes en el campo de análisis, que considero pasibles de intercambio, en una especie de alternancia figura-fondo, en el transcurso del proceso de trabajo, y en conexión directa con el dispositivo usado.
Me refiero a que una formulación hipotética puede ser puesta en espera por un tiempo para conectar luego con lo que sucede en el proceso de modo tal que sea refutada o verificada.
Una hipótesis pide ser verificada, puesta a prueba fuera del sistema de pensamiento de quien la propone como si, y ello solo resulta factible en el trabajo clínico, si se ubica al diálogo como lógica de producción de sentido en un lugar central. "Subrayamos el carácter eficaz del diálogo clínico, lo definimos como una práctica social ,un saber, una ética, operación a la cual alguien acude a calmar el dolor de otro y ambos develan las condiciones de producción de ese sufrimiento". Esta posibilidad, vale reconocerlo también tiene a un pionero en Freud, pero sin olvidar el papel del paciente en este sentido.
El trabajo precedente de hacer explícitos los supuestos y concepciones de esta modalidad de trabajo, se justifica en tanto es en este contexto, en función de estas líneas de pensamiento que se ubica la problemática del encuadre, del encuadre móvil.
Una estrategia para nuestros campos de batalla
Nuestro trabajo es básicamente de carácter operacional, instrumental y se apoya en una realimentación permanente de teoría y práctica. Es así que la teoría en tanto caja de herramientas (Foucault) está para ser puesta a prueba fuera de sí, en un ejercicio permanente de interrogación recíproca con el nivel empírico. Si se es mínimamente consecuente, esa flexibilidad se hace extensiva a los problemas de orden práctico (uso de técnicas, metodologías de trabajo) Es así que la teoría como caja de herramientas conecta con un devenir instrumento de las técnicas (Raggio, 2000).De todos modos es de orden en este sentido tener un conocimiento claro de la raigambre epistemológica de las técnicas utilizadas, de las posibilidades y limitaciones de cada una, en el contexto de la intervención.
En este sentido, la casuistica se ubica como un elemento privilegiado que propicie el acercamiento a algunas cuestiones que pretendemos enunciar aquí El proceso terapéutico con Florinda resulta fundante y análogo en estos tiempos a la ya casi mítica paciente Emy Von N en los tiempos de Freud, por la interpelación ejercida hacia el técnico.
Una última acotación antes de ingresar al problema del encuadre móvil propiamente dicha:
El campo clínico puede ser pensado casi como una (dis) función matemática en la cual no hay variables independientes de otras, sino que hay interdependencia en el juego de fuerzas que allí acontece.
El encuadre es uno de los instituidos de nuestra práctica.
Desde el inicio de nuestra formación se nos dice que el encuadre es aquello que se deja fijo para que todo lo demás se pueda mover, para que el acontecer clínico devenga visible . esto es ya en cierto modo objetable, ya que todo dispositivo tiene un régimen de luz que permite que lo decible, lo visible a través de él, esté atravesado por zonas oscuras. En tanto máquina de captura de un campo fenoménico hay cuestiones que pueden verse, y otras que se vuelven impensados., bien sea por las características del propio dispositivo, o por la implicación (o limitaciones) del/los técnico/s interviniente/s.
De todas maneras el encuadre no es El dispositivo sino una parte de él, que puede ser un elemento que colabore en nuestra tarea o bien un obstáculo.
"Todo encuadre es un sistema discursivo (podría agregar semiótico) que fundamenta en si mismo los objetivos y principios de un accionar práctico"
la acción de encuadrar se orienta en un primer acercamiento en el sentido de poner un marco, un cuadro que sirva de límites a un campo, y resulta de este modo casi por definición disciplinar, estático Facilita el recorte de un campo fenoménico, el establecimiento de algunas líneas de sostén que de ningún modo se limitan a reglas en lo que refiere a las coordenadas de tiempo y espacio, sino que ha de incluir también el soporte teórico- técnico (ECRO, y la mediatización práctica de aquel). Tal vez más que de fijar límites estáticos se establezca mejor analogía con la acción propia del ejercicio de la fotografía de orientar el visor de manera qe ubique claramente el campo que pretendemos capturar. Y sabido es que en ocasiones este es tan complejo y diverso que requiere un atento recorrido en derredor hasta lograr el ángulo adecuado que además da por resultado una foto siempre única. Efectivamente etsa es una de las acepciones de la palabra encuadre, pero no se refiere solo a los límites fijados, sino al propio campo que se despliega dentro de ellos
Puede resultar transgresor hablar de un encuadre móvil, pero no es más que el correlato práctico de concepciones epistemológicas (de la teoría, de la técnica, de la propia praxis, del sujeto como ser en situación que ya fueron planteadas anteriormente).
Por otro lado la idea de un encuadre estático conecta fácilmente con la lógica de la estructura, en una consideración de sucesivos estados sincrónicos (fotos congeladas de lo que es continuo devenir), desconociendo el eje diacrónico, el devenir histórico temporal de todo proceso que si se tiene en cuenta dejando abierta la posibilidad de dar movilidad al encuadre. Es claro que no se trata de un problema de Necesidad en el sentido fuerte de la palabra, la movilidad es solamente circunstancial y no excluye la posibilidad de que el encuadre inicial se sostenga. Se trata de una cuestión de estrategia, y no de capricho o azar.
En el trabajo con Florinda se atraviesan en este sentido algunas inflexiones en el proceso
- encuadre psicoanalítico pautado en tres sesiones semanales de 45 minutos cada una, con fuerte arraigo en virtud fundamentalmente de la formación del técnico que interviene.
- Trabajo semanal con un mínimo de media hora y máximo de una hora, con la posibilidad de fijar nuevas sesiones si Florinda lo estimara necesario.
- Pasaje de trabajo individual a vincular.
Si ubicamos al espacio analítico como singularización reflexiva del cuerpo social (Raggio, …), reproducimos sin conciencia de ello en lo micropolítico, aquello que postulamos como objeto de nuestra permanente lectura crítica y reflexión. Me refiero al establecimiento de fuertes instituidos que comienzan a ejercer efectos en el plano de la familiaridad acrítica (Pichón), de un sólido estado de cosas que cuando se ataca, da lugar a que el encargo social demanda nuestra acción. Se hace de este modo síntoma en la clínica cuando se ataca el encuadre que se erige así en trinchera interpretativa permitiendo las racionalizaciones del técnico cuando las cosas no van por donde creemos que deberían hacerlo.
Una de las inflexiones en el proceso terapéutico de Florinda se produe precisamente por una modificación en este sentido. Así lo expresa el propio Joaquín Rodriguez Nebot "Antes del cambio, la supervisión que yo venía realizando como psicoterapeuta era una supervisión muy desde la doxa, muy desde el encuadre, todo era interpretado como un ataque al encuadre, todo era una transferencia absoluta. Cuando cambié de supervisor(…) me fui dando cuenta que de pronto uno tenía que tener una cierta capacidad de ductilidad o más bien de elasticidad frente a las circunstancias y a las situaciones que se daban con los pacientes"
En esta dirección es que se produce el pasaje de encuadre psicoanalítico, a la coordinación paulatina de sesiones en respuesta a las necesidades de Florinda, a sus tiempos, a su singularidad, en virtud de una lectura de sus llegadas tarde, que hacían cada vez más breves las sesiones. Ello se realiza conservando cierto orden que habilite no solo una lectura interpretativa sino el cumplimiento de la función analítica que no se da mágicamente por ser terapeuta sino que se inscribe en el proceso respondiendo a la lógica socrática del agente- paciente.
Esta se genera por la asunción del técnico al lugar de supuesto saber en que será ubicado por parte del paciente y que permite que la acción terapéutica tenga eficacia. Ello responde a una lógica de afecciones (Deleuze, 1984) que se despliega en un plano de inmanencia en que el técnico es capaz de escuchar al paciente en respuesta a sus necesidades que conectan con lo trabajado en el proceso.
Hay un acto de renuncia al poder, deja de pensar que es el dueño del encuadre, que el consultorio es su territorio por lo que las reglas son fijadas acorde a sus deseos. " Le comente que de pronto podríamos hacer algún tipo de trabajo de una vez por semana y que si ella deseaba venir más de una vez por semana no había ningún inconveniente y que lo íbamos a ir fijando paulatinamente. Lo que resultó fue que en última instancia estuvimos trabajando hasta cuatro o cinco veces por semana"
Es a partir del análisis de la demanda que surge la dirección que debemos tomar y que responde a la singularidad de cada situación. Lo que según Guattarí denominamos dispositivo de deriva.
El encuadre en tanto componente del dispositivo deviene analizador (Lourau) de obturar la emergencia del proceso a factor de luz adicional. Es en este sentido que el cambio de encuadre se realiza pensando en visualizar de otro modo la capacidad de manipulación que ya manifestaba Florinda. "Ya que ella hacía como una suerte de fuerte manipulación, en todo caso que expresara aún más fuerte su capacidad de manipulación en relación al encuadre "
En el mismo sentido se orienta la segunda inflexión o cambio de encuadre, aunque se trata de un reinicio del proceso terapéutico, tiempo después. También responde a un análisis de la demanda de Florinda que se presentó con su pareja en la pretensión de abordar algunas cuestiones de orden vincular "Y esta vez Florinda se apersonó pero no estaba sola sino que estaba con una compañera la cual la presentó como su pareja y yo las invité a ambas al consultorio" (…)"el pasar de un encuadre de trabajo individual a un encuadre vincular implicó un corrimiento de temáticas y situaciones y además un corrimiento de ver las cosa de manera bastante diferente"
Hay de fondo una lectura logística de los recursos y necesidades del par analista-analizando, de factibilidad y riesgos, para que las modificaciones del encuadre no sean producto de capricho o incompetencia técnicos, o manipulaciones transferenciales o deliberadas del paciente. Lo anterior en el entendido de que se debe adaptar los recursos a la demanda y no esta al manejo de aquellos.
No se trata de renegar de todo lo hecho hasta ahora porque si tenemos esta visión es porque nos hemos parado sobre los hombros de gigantes- y las excusas del caso por el lugar común- pero tampoco de perder la (per)spectiva, (retro y pro además)al inclinarnos en una reverencia
Un trabajo desde una perspectiva ética nos coloca en el compromiso de mantener la interrogación, la incertidumbre, y un nivel de insurrección que siempre viene bien.
En este sentido es que esta modalidad de trabajo, tiene la virtud permítaseme el juicio de sostener contradicciones, abrir nuevas búsquedas de sentido, propiciar un ejercicio permanente del pensamiento y la crítica (aún para crear nuevas herramientas de trabajo) y de no haber pasado aún por un proceso de institucionalización excesivamente rigidizante.
De todas maneras es bueno permanecer alertas ya que no se trata de convertir esta modalidad de trabajo en el nuevo culto psi, ni de convertir a quienes la practican en proletarios devenidos burgueses, que ayer se revelaban contra la burguesía médico psicoanalítica, para habiéndose hecho con el poder, negarse a hacerlo circular.
Es la búsqueda de fundar (de instituir en este sentido) una turbulencia, de indisciplinarnos en la praxis.
En tanto singularización reflexiva del espacio soial, el campo clínico responde a similares lógicas, debe acompasarlas si se pretende que la tarea terapéutica tenga eficacia. El trabajo con Florinda se inscribe en un proceso de producción de subjetividades, del cual emergen sujetos nuevos, acompañados de neosexualidades (Mac Dougall). Me permito para cerrar citar in extenso a Joaquín Rodriguez una vez más:
"(…) las técnicas actuales de psicoterapia en el fin del milenio tienen una particularidad a nuestro entender de que si se quiere hacer realmente clínica la realización de la mismas psicoterapias tienen que estar en articulación de mutación permanente y de acompañamiento de esas formaciones novedosas"
- Amy, A (2001). Introducción a la epistemología para psicólogos. Editorial Psicolibros. Montevideo. Uruguay.
- Baremblitt, G. y Bayce, R. (1990). Ponencias en la mesa redonda: Poder, ciencia y profesionalidad. Congreso sobre grupos, familia e instituciones. IMM, Montevideo. Uruguay.
- Castel, R. (1980) El orden psiquiátrico. (1° edición) Madrid: Las ediciones de La Piqueta.
- Deleuze, G. (1984) Spinoza: filosofía práctica: Barcelona. Tusquets.
- Etchegoyen, H. (1997)Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Amorrortu. Bs. As.
- Frugoni, E. Génesis, esencia y fundamentos del socialismo. T. V, vol 1 (2° edición) Montevideo. Cámara de representantes.
- Raggio, A. (1999). "Por una ética de la intervención" en Comunidad: clínica y complejidad. (A. Lans coord). Montevideo. Multiplicidades.
- Rodriguez Nebot, J.(2004) Clínica móvil: el socioanálisis y la red (1° edición). Psicolibros Narciso.
- Rodriguez Nebot, J. (1998) "Dispositivo y encuadre" en En la frontera(2° edición) Montevideo. Multiplicidades
Autor:
Claudia Apestegui
Estudiante del último ciclo de Facultad de Psicología de la Universidad de la república. Montevideo Uruguay.
Categoría: Psicología.