Dentro de los muchos quehaceres con los que cuenta el psicólogo, uno de los mas importantes y de mayor atención en nuestros tiempos es la intervención en crisis, ya que por las actuales condiciones con las que contamos a nivel mundial y nacional, donde el desplazamiento, el secuestro, y la violencia, entre otros; obligan a que cada vez mas, la población se vea inscrita en situaciones para las que no ha sido enseñada a manejar y es aquí donde el psicólogo entra a formar parte fundamental de todo el arsenal con el que cuenta una población para afrontar dichas situaciones de emergencia.
Actualmente a ido proliferando en todo el mundo la preocupación por los efectos Psicosociales de las emergencias y desastres, así como los grupos de psicólogos que se interesan por intervenir en estas circunstancias, conformando los equipos de primera respuesta, organizando sociedades o grupos de intervención locales creando redes nacionales de ayuda psicológica. Pero para efectos de este escrito, lo primero que hay que hacer es delimitar lo que se entiende por crisis o por situaciones de crisis, "Peligro y oportunidad" es el doble significado que los chinos dan a la palabra crisis, ya que se puede ver como un estado de desequilibrio pero también un tiempo cuando el individuo o la familia tienen la oportunidad de crecer, madurar y capacitarse para manejar problemas en su vida. La intervención en crisis es una estrategia diseñada para aprovechar esta potencialidad de crecimiento, por medio de intervenciones planeadas durante el periodo de crisis.
Visto de esta forma, las crisis también pueden ser tomadas desde perspectivas positivas, cuando se logra captar y empoderar a la persona o personas que pasan por ellas para sacarle el mejor provecho. Aun así, pese a esta definición de intervención en crisis, se conocen otras como: "proceso de ayuda dirigido a auxiliar a una persona o familia a sobrevivir un evento traumático, de modo que la probabilidad de efectos debilitantes (estigmas emocionales, daño físico) se minimiza y la probabilidad de crecimiento (nuevas habilidades, perspectivas y opciones en la vida) se maximiza". Y es aquí donde creo muy personalmente, que del papel que cumplan las personas que intervengan en este tipo de situaciones, depende el hecho de que para la/s personas implicadas la situación de crisis deje secuelas negativas o positivas.
Pasando a los tipos de intervención en crisis que se conocen, pienso que es meritorio primero hablar un poco acerca de los antecedentes teóricos, con los que cuenta este tema; Moos (1976), identifica cuatro influencias teóricas en la teoría de la crisis. La primera es la de Charles Darwin sobre la evolución y adaptación de los animales a su ambiente. Las ideas de Darwin condujeron al desarrollo de la ecología humana, cuya hipótesis característica es que la comunidad humana es un mecanismo adaptativo esencial en la relación de la humanidad con su medio (Moos 1976). Una segunda influencia se origina en la teoría psicológica que considera la realización y el desarrollo del ser human las preguntas básicas conciernen a la motivación y el impulso ¡que mantiene activa a la gente y con que fin? La idea de freíd de que la motivación es un intento por reducir la tensión fundamentada en los impulsos sexuales y agresivos fue desafiada años mas tarde por teóricos como Rogers (1961) y Abraham Maslow (1954), quienes hicieron énfasis en la realización y crecimiento positiva del hombre.
El enfoque de Erickson (1963) del ciclo vital del desarrollo proporcionó un tercera influencia capital para la teoría de la crisis; y por ultimo una cuarta influencia la tuvieron los estudios empíricos sobre como los humanos lidian con el estrés vital extremo.
Con todo lo anterior, se tiene entonces, como dependiendo de la posición teórica desde donde separe la persona a intervenir, depende la técnica o técnicas que utilice. Aun así, para esto en las situaciones de crisis se deben reconocer dos fases que son: intervención de primera instancia, que en la practica se denomina primeros auxilios psicológicos y la intervención en segunda instancia concebida mas bien como terapia para crisis. Ambas son importantes para determinar una eventual solución a la crisis. La primera ayuda psicológica necesita brindarse de inmediato, al igual que la asistencia física por aquellos que tuvieron el primer contacto con la victima. Esos procedimientos toman poco tiempo (minutos u horas), y puede proporcionarlos un gran numero de asistentes comunitarios. La terapia para crisis, por otro lado, esta encaminada a facilitar la resolución psicológica de la crisis. Ello toma más tiempo (semanas o meses), y la proporcionan terapeutas y consejeros con conocimiento específico en técnicas de evaluación y tratamiento.
Es aquí donde los tipos de intervención en crisis toman lugar; se conocen varios como el tratamiento escalonado, donde el terapeuta (o consejero) empieza el trabaj0o con la victima directa implicada en la situación de crisis, y luego va ascendiendo de forma que pueda abarcar a las victimas secundarias que son la familia, cónyuge, amigos, etc.
Se conoce también el modelo trabajado des de Jacobson y otros (1968) donde se distinguen cuatro niveles en la intervención en crisis: manipulación del ambiente (enlazar la persona con un recurso de ayuda como un ministro religioso, amigo u órgano de asistencia), apoyo general (el escuchar con empatía que realizan los vecinos, cantineros y otros semejantes), enfoque genérico (trabajo breve por personas entrenadas en intervención en crisis), y adaptación individual de la intervención en crisis a cargo de personas con un amplio entrenamiento en psicología anormal , teoría de la personalidad , teoría de la crisis y áreas relacionadas.
En la estructura Linderman (1944), el terapeuta ayuda a la persona a aceptar el dolor del luto, es decir ha vivir todo el proceso de duelo que implica la situación de crisis donde se pueden perder desde viviendas, enseres, animales o personas cercanas a la o las victimas. De modo semejante Viney (1976) define a los practicantes e investigadores como ayudantes de los pacientes para recuperar la homeostasis perdida por la crisis: lograr el dominio cognoscitivo sobre la crisis y realizar cambios conductuales. La primera área se apoya en las técnicas que facilitan la catarsis o sentimientos de translaboracion. En la segunda área el terapeuta asiste a la persona para obtener una comprensión de los planes cognoscitivos y las expectativas que han sido colados por el incidente e crisis, con la meta de desarrollar nuevos conceptos de uno mismo o de los demás. En el área final (la conductual), se analizan, ensayan y, por último ejecutan nuevas maneras de respuesta y enfrentamiento.
Otro modelo es el propuesto por Pasewark y Aibers (1972) que hablan acerca de la intervención en crisis como algo que abarca tres áreas generales: 1- establecimiento o simplificación de la comunidad (entre personas en crisis, con otras personas significativas, con las agencias de asistencia, etc. 2-Asistir al individuo o a su familia en la percepción correcta de la situación (con un enfoque en los sucesos concretos, su significado y los posibles efectos)y, por último, 3- Asistir al individuo o a su familia en el manejo de sentimientos y emociones de un modo abierto.
siendo mas especificos, desde la parte cognitiva se ha venido trabajando loq ue se conoce como psicologia de emergencia donde se reconocen los 10 principios básicos de la psicoterapia cognitiva de urgencias (P.C.U) que son: 5 de evaluación y 5 de intervención:
1. La evaluación de los significados personales implicados en la urgencia a través de la narrativa de la historia clínica. La secuencia de activación del significado:<> Es importante que el terapeuta sintonice con el canal en el que comienza el paciente a comunicar su experiencia, la modalidad expresada con preferencia (cognitiva, afectiva, somática, interpersonal o conductual) y que le cuestione inicialmente por datos de esa modalidad ("puenteo" de Lazarus, 1983) y que continua completando el cuadro de activación de la secuencia de la urgencia por las otras modalidades ("rastreo de Lazarus, 1983). Esto es aun preferible aún en el caso de que el terapeuta se haga una idea de diagnóstico presuntivo de la urgencia, pues facilita la sensación de empatía con el sujeto y la misma relación terapeútica.
2. La evaluación del estado emocional más predominante y disfuncional:<> El estado emocional presente en la urgencia al ser inmediato y estar aquí presente en la situación de exploración clínica suele ser uno de los motivos de consulta más habitual
3. La evaluación del estado físico y somático inmediato:<> Este aspecto de la evaluación cubre el tradicional campo de las urgencias psiquiátricas, tanto en su vertiente de diagnóstico diferencial de la urgencia psíquica con otros trastornos orgánicos como de las posibles causas orgánicas o endógenas de la urgencia presente.
4. La evaluación de los problemas relacionales actuales o desencadenantes:<> La evaluación de la secuencia e interacción entre creencias y acciones de un sistema implicado en una urgencia puede hacerse preguntando alternativamente por los significados de las acciones de los otros a los implicados en la misma (p.e preguntando a cada uno de ellos como le hace sentir-hacer la acción del otro y que significa para el/ella) mediante el cuestionamiento llamado de "preguntas circulares". Este método de detección de la secuencia interactiva creencias-acciones de varias personas implicadas en torno a un problema, ha sido usado tanto por los terapeutas cognitivos racionalistas (p.e Hubert y Baruth, 1989) como por los constructivistas (p.e Procter, 1987).
5.La evaluación de los problemas conductuales actuales:<> Evaluar la conducta presente en la situación de urgencia supone tener en cuenta si esta se presenta como un exceso de la conducta considerada funcional (p.e conducta de evitación, rituales, etc.) o como un déficit de conductas o habilidades para el afrontamiento de las situaciones (p.e falta de habilidades sociales). En determinadas urgencias como los cuadros depresivos o los estados maniacos puede haber un déficit o exceso de actividad que interfiere con el funcionamiento adecuado del sujeto. Este nivel de actividad suele estar relacionado con las otras modalidades (p.e significado de pérdida en la depresión y descenso de la actividad), y mediante el mismo el sujeto hace funcionar sus significados personales en su vida cotidiana. Normalmente las actividades del sujeto expresan sus motivaciones, intereses o "reforzadores". Por lo tanto, evaluar conductas significativas en una urgencia, junto a las contingencias que parecen mantenerla genera pistas para acceder a los significados del paciente y diseñar la intervención.
6 La selección de procedimientos cognitivos de intervención según el orden de activación de la urgencia:<> Los procedimientos cognitivos tienen como objetivo modificar las cogniciones (pensamientos e imágenes) disfuncionales y generar significados alternativos a los implicados en las urgencias. Aunque en la P.C.U se considera que todos los procedimientos multimodales van encaminados a generar significados alternativos a los implicados en el malestar, considera como propiamente cognitivos a aquellos que se dirigen directamente a modificar los pensamientos, imágenes y significados personales disfuncionales.
7 La selección de procedimientos de exploración y expresión afectiva según el orden de activación de la urgencia: Habitualmente las terapias cognitivas han considerado las emociones como expresiones o productos de las cogniciones disfuncionales que había que reducir o modificar. Lo más que sé había considerado era diferenciar entre emociones disfuncionales derivadas de las creencias irracionales y emociones funcionales derivadas de las creencias racionales (Ellis y Grieger, 1990). Las terapias cognitivas beckianas y ellisianas han considerado que el momento más adecuado para el empleo de las intervenciones cognitivas era cuando el afecto estaba activado y sé hacia presente, pues entonces podía detectarse su fuente cognitiva. Actualmente, asumiendo los puntos anteriores, sé amplio la cuestión de la afectividad a su exploración. El afecto no solo representa algo a eliminar, sino también la llave a los significados personales más tácitos o inconscientes.
Las terapias cognitivas constructivistas y experienciales (Guidano, 1994; Mahoney y Neimeyer, 1995; Greenberg, Rice y Elliot, 1996, etc.) defienden que hay una diferencia entre los significados otorgados más estructurados verbalmente a las experiencias (que derivarían de las creencias más semánticas al estilo de la propuesta de Ellis y Beck) y aquellas de nivel más tácito, a menudo de carácter más nuclear y preverbal. Los significados más verbales a menudo conforman las "explicaciones" del sujeto a su experiencia emocional, mientras que los preverbales conforman el significado emocional profundo de esa experiencia. Por lo tanto las técnicas cognitivas semánticas (Ellis, Beck, p.e) podrian ser inadecuadas para trabajar con esos significados.
8. La selección de procedimientos de tipo médico y sensoriales según el orden de activación de la urgencia y su gravedad: Con frecuencia la primera medida de intervención de urgencias psiquiátricas son los fármacos. Esto es así porque es frecuente que el sujeto de la urgencia llegue en un estado de funcionamiento personal donde su capacidad de decisión está limitada, o por las mismas expectativas en los demandantes de la urgencia. No toda urgencia, sin embargo debe ser abordada de entrada con fármacos o solo con ellos. En los casos donde el sujeto de la urgencia pueda exponer sus dificultades o la ansiedad o agitación no sea elevada, la escucha del relato del sujeto debe ser la primera medida a tomar.
9. La selección de procedimientos de tipo interpersonal según el orden de activación de la urgencia: Para los seguidores de la teoría del apego (Bowlby, 1971), los terapeutas psicodinámicos breves (p.e Strupp y Binder, 1984), los terapeutas interpersonales (p.e Klerman, 1984) y los terapeutas cognitivos interpersonales (Safran y Segal, 1994) hay una relación entre la activación de significados personales relacionados con el estilo afectivo y de vinculación-relación del sujeto con otras personas con las que se relaciona y el malestar o urgencia que presenta actualmente. Estos autores sostienen que muchos de los trastornos clínicos, incluidas las urgencias psiquiátricas se relacionan directamente con las relaciones interpersonales del sujeto con otros significativos y los cambios producidos en estas relaciones.
10. La selección de procedimientos de tipo conductual según el orden de activación de la urgencia: Los procedimientos conductuales en la tradición conductista se dirigen bien al manejo de los antecedentes de conductas específicas (p.e el control de estímulos), sus consecuencias (p.e procedimientos de refuerzo y extinción), la reducción de conductas excesivas (p.e reforzamiento diferencial) y el incremento de déficits conductuales (p.e el moldeamiento y el modelamiento). Las terapias cognitivas usan a menudo los métodos conductuales para contrastar los significados personales del sujeto. Es frecuente el diseño de "experimentos conductuales" en la terapia cognitiva de Beck para modificar significados personales (p.e la recogida de evidencia de la creencia de ser un inepto frente a áreas de manejo específico) o las propias interpretaciones subjetivas (p.e diarios de actividades de dominio-agrado en sujetos depresivos con generalizaciones de pérdida de placer). El entrenamiento en habilidades de conducta en la terapia cognitiva conlleva no solo el manejo de situaciones problemas concretos (p.e habilidades sociales en un sujeto con fobia social para el manejo de sus relaciones sociales) sino también dirigido a explorar nuevos significados alternativos (p.e juego de roles, rol fijo, etc.) o para modificar el propio autoconcepto negativo. Con respecto a este último, y retomando los modelos encontrados para el trabajo en intervención en crisis, es el que mas se adecua a mi parecer ya que teniendo en cuenta mi posición teórica desde la cual me apoyo desde el constructivismo , pienso que le brinda a la/las personas que están en una situación de crisis acceder como primera medida a personas o instancias que le permitan una ayuda y pequeña comprensión de lo que le esta pasando, segundo le permite que la persona reevalué la forma en la que esta mirando lo que le paso, en términos de reevaluar sus constructos en base a la nueva situación y al apoyo que esta recibiendo de su medio como familia, amigos, etc. Además le permite a la persona, aprender a manejar los sentimientos y pensamientos que le generan la nueva situación en términos de que pueda sacar el mejor provecho a la situación, aunque como terapeuta se reconoce que un paciente "nunca regresa" al nivel previo de funcionamiento, lo que si se puede hacer es ayudar al paciente a traslaborar y resolver de manera exitosa una crisis vital, la persona aprende nuevos caminos para salir adelante. Y es aquí, y teniendo encuentra lo anteriormente expuesto donde el terapeuta posee gran responsabilidad en la medida en que debe formarse de una forma integral para poder atender este tipo de situaciones ya que nuestro medio social inmediato así lo exige.
monica duque Sepúlveda