Embarazo en diabéticas e hipotiroideas (página 2)

• La glándula pituitaria o hipófisis y el hipotálamo, en el cerebro, regulan la cantidad de hormona tiroidea que produce la tiroides.

• La glándula pituitaria libera hormona estimulante de la tiroides (TSH) la cual ordena a la tiroides a producir más hormona tiroidea. Al detectar la cantidad correcta de hormona tiroidea en el cuerpo, la glándula pituitaria disminuye la producción dicha hormona.

• Para evaluar el funcionamiento de la glándula tiroidea, los médicos miden los niveles de TSH.

• La baja producción de hormona tiroidea causa una condición llamada hipotiroidismo; la producción excesiva de hormona tiroidea causa una condición llamada hipertiroidismo.

D-Hipotiroidismo e insuficiencia tiroidea leve

• Un paciente con hipotiroidismo puede presentar los siguientes síntomas: fatiga, sensación de frío, pulso lento y depresión.

• La insuficiencia tiroidea leve es un tipo leve de hipotiroidismo. En los pacientes con insuficiencia tiroidea leve, los niveles de la hormona tiroidea son normales pero el nivel de TSH es elevado.

• A menudo los pacientes con insuficiencia tiroidea leve no presentan signos obvios, pero si esta condición no se trata podría degenerar en hipotiroidismo.

E-Hipertiroidismo e hipertiroidismo leve

• Los pacientes con hipertiroidismo pueden presentar los siguientes síntomas: inquietud, nerviosismo, pulso acelerado y pérdida de peso involuntaria.

• Los pacientes con hipertiroidismo leve tienen niveles normales de la hormona tiroidea y un nivel reducido de TSH. Si no se trata el hipertiroidismo leve, la condición podría degenerar en hipertiroidismo, el cual puede causar consecuencias potencialmente serias como trastornos cardiovasculares.

F-Cómo afectan los trastornos de la tiroides subyacentes en el control de la diabetes

• Los trastornos de la tiroides pueden tener un gran impacto en la regulación de la glucosa y si éstos no son tratados pueden afectar el control de la diabetes.

• El hipotiroidismo puede disminuir el requisito de insulina en pacientes diabéticos y el hipertiroidismo puede empeorar la tolerancia o el control de la glucosa.

• Los trastornos de la tiroides subyacentes a veces no son diagnosticados puesto que sus signos y síntomas son similares a los de la diabetes y pueden pasarse por alto o atribuirse a otras condiciones médicas. Los síntomas de hipotiroidismo son comunes en pacientes con diabetes tipo 2 y los síntomas de hipertiroidismo pueden atribuirse a un control diabético pobre en pacientes con diabetes tipo 1.

II-EMBARAZO EN DIABéTICAS

El embarazo es considerado un riesgo para las  mujeres en edad fértil diabéticas que existen. Pero, las mujeres diabéticas tienen casi las mismas probabilidades que las mujeres no diabéticas de tener un bebé sano, siempre y cuando sus niveles de azúcar en la sangre se mantengan normales antes y durante el embarazo.

Las mujeres diabéticas que no han controlado su enfermedad debidamente durante las primeras semanas del embarazo tienen de dos a cuatro veces más probabilidades que las mujeres no diabéticas de tener un hijo con un defecto de nacimiento grave, tal como un defecto cardíaco o un defecto del tubo neural. También tienen un riesgo mayor de aborto espontáneo y nacimiento sin vida, así como de tener un bebé demasiado grande (4,5 Kg. /10 libras o más), lo cual hace que el parto vaginal sea más difícil y pone al bebé en peligro de sufrir lesiones durante el nacimiento.

A-Malformaciones congénitas en los hijos de madres diabéticas:

Los bebés de las mujeres con diabetes preexistente que no han controlado su enfermedad debidamente están expuestos a una serie de riesgos. Estos riesgos pueden reducirse considerablemente con un adecuado control del azúcar en la sangre desde antes del embarazo.

• Defectos congénitos. Las mujeres diabéticas que no han controlado su enfermedad debidamente durante las primeras semanas del embarazo tienen de tres a cuatro veces más probabilidades que las mujeres no diabéticas de tener un hijo con un defecto congénito grave, como defectos cardíacos o defectos del tubo neural (defectos congénitos del cerebro o de la médula espinal).
• Aborto espontáneo. La elevada concentración de azúcar en la sangre cerca del momento de la concepción puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo.
• Nacimiento prematuro (antes de las 37 semanas de embarazo).Los bebés prematuros tienen más probabilidades de padecer problemas de salud durante las primeras semanas de vida, así como incapacidades permanentes.
• Macrosomía. Las mujeres que no han controlado debidamente su diabetes tienen más probabilidades de tener un bebé excesivamente grande (con un peso de 10 libras/5 Kg. o más), lo cual se conoce médicamente como macrosomía. Estos bebés son excesivamente grandes porque parte del azúcar adicional presente en la sangre de la madre atraviesa la placenta y pasa al feto. Cuando esto sucede, el feto comienza a producir insulina adicional que lo ayuda a procesar esta azúcar y a almacenarla como grasa. Esta grasa tiende a acumularse en la zona de los hombros y el tronco, lo que dificulta el parto vaginal e incrementa el riesgo de que el bebé sufra daños durante el mismo.
• Nacimiento sin vida. Aunque los nacimientos sin vida son muy poco frecuentes, el riesgo aumenta cuando la diabetes no se encuentra debidamente controlada.
• Complicaciones en el neonato. Estas complicaciones incluyen problemas respiratorios, baja concentración de azúcar en la sangre e ictericia (color amarillento de la piel). Si bien estos problemas pueden tratarse, es mejor prevenirlos controlando la concentración de azúcar en la sangre durante el embarazo.
• Obesidad y diabetes. Los bebés de mujeres diabéticas que no han controlado debidamente su enfermedad también pueden tener un riesgo mayor de obesidad y diabetes después de la adolescencia.

B-Diabetes gestacional

B.1-Definición, detección y diagnóstico

La diabetes gestacional (DG) se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que haya comenzado o se haya reconocido por primera vez durante el embarazo, independientemente de que persista o no tras la gestación. Los embarazos complicados con DG representan cerca de un 7% de todos los embarazos, con oscilaciones entre el 1 y el 14%, dependiendo de la población estudiada y del método de diagnóstico empleado.

En la primera consulta prenatal se debe realizar una valoración del riesgo de DG. Las mujeres cuyas características clínicas indiquen un alto riesgo de DG (obesidad, antecedentes personales de DG, glucosuria o importantes antecedentes familiares de

diabetes) deben ser sometidas a determinaciones de la glucemia tan pronto como sea posible. Si no se diagnostica DG en las pruebas iniciales, estas se deben repetir entre las 24 y las 28 semanas de gestación. En mujeres con riesgo intermedio, dichas pruebas se deben realizar por primera vez entre las 24 y las 28 semanas de gestación. Las mujeres con bajo riesgo no requieren este tipo de pruebas, pero solo se pueden considerar como tal aquellas que cumplan todos los requisitos siguientes:

• Edad < 25 años.

• Peso normal antes del embarazo.

• Pertenencia a un grupo étnico con baja prevalencia de DG.

• Ausencia de antecedentes conocidos de diabetes en los familiares en primer grado.

• Ausencia de antecedentes de tolerancia anormal a la glucosa.

• Ausencia de antecedentes de malos desenlaces obstétricos.

El diagnóstico de diabetes se puede establecer cuando la glucemia plasmática en ayunas es > 126 mg/dL (> 7,0 mmol/L) o cuando una determinación casual de la glucemia es > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L), siempre que los resultados se confirmen al día siguiente. En tal caso no es necesario realizar una prueba de sobrecarga de glucosa, pero en ausencia de tal grado de hiperglucemia, el estudio de la DG en mujeres con características de alto riesgo o de riesgo intermedio debe seguir una de las dos estrategias siguientes. La primera, en un solo paso, consiste en la realización de una prueba de tolerancia a la glucosa oral no precedida de una determinación de la glucemia y puede tener una buena relación costo-efectividad en pacientes o poblaciones de alto riesgo. La segunda, en dos pasos, consiste en la realización de una determinación de la glucemia 1 h después de una sobrecarga oral de 50 g de glucosa, seguida de una prueba diagnóstica de tolerancia a la glucosa oral en los casos con valores superiores a los normales; cuando se consideran anormales los valores > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L), esta estrategia permite identificar a cerca de un 80% de las mujeres con DG, y la cifra aumenta al 90% cuando se consideran anormales los valores > 130 mg/dL (7,2 mmol/L).

B.2-Consideraciones obstétricas y perinatales

La presencia de hiperglucemia en ayunas (> 105 mg/dL o > 5,8 mmol/L) puede asociarse a un aumento del riesgo de retraso del crecimiento intrauterino durante las últimas 4 a 8 semanas de gestación. La DG no complicada con menores hiperglucemias en ayunas no se ha asociado a un aumento de la mortalidad perinatal, pero, cualquiera que sea su gravedad, la DG aumenta el riesgo de macrosomía fetal. La DG también puede verse complicada con hipoglucemia, ictericia, policitemia o hipocalcemia neonatales, y se asocia a un aumento de la frecuencia de trastornos hipertensivos maternos y de la necesidad de cesárea.

Las mujeres con DG corren mayor riesgo de sufrir diabetes, generalmente de tipo 2, tras el embarazo. La obesidad y otros factores promotores de la resistencia a la insulina aumentan el riesgo de diabetes de tipo 2, y los marcadores de autoinmunidad dirigida frente a las células de los islotes aumentan el riesgo de diabetes de tipo 1.

B.3-Estrategias terapéuticas durante el embarazo

La vigilancia metabólica materna debe estar dirigida a la detección de la hiperglucemia que sea suficientemente grave como para aumentar el riesgo fetal. La automonitorización diaria de la glucemia parece ser superior a la monitorización intermitente en la consulta. En mujeres tratadas con insulina hay algunas pruebas de que la monitorización pos-prandial puede ser superior a la pre-prandial. La monitorización de la glucosuria no es útil en la DG. La vigilancia materna debe incluir también la tensión arterial y la proteinuria para detectar trastornos hipertensivos. También está indicada una mayor vigilancia en los embarazos con riesgo de muerte fetal, particularmente cuando la glucemia en ayunas es > 105 mg/dL (> 5,8 mmol/L) o el embarazo sigue más allá del término. Sobre todo al principio del primer trimestre, el estudio ecográfico en busca de un posible crecimiento fetal asimétrico puede ayudar a identificar los fetos que se pueden beneficiar de la insulinoterapia materna.

Todas las mujeres con DG deben recibir asesoramiento nutricional, a ser posible por parte de un dietista. El tratamiento nutricional debe incluir el aporte de las calorías y nutrientes necesarios para cubrir los requisitos del embarazo y debería ser acorde con el objetivo fijado para la glucemia.

En mujeres obesas (índice de masa corporal > 30), una restricción calórica del 30 al 33% (aproximadamente 25 kcal/kg/día) reduce la hiperglucemia y los triglicéridos plasmáticos. La reducción de los hidratos de carbono al 35 al 40% de las calorías reduce la glucemia materna y mejora los desenlaces maternos y fetales.

La insulinoterapia es el tratamiento farmacológico que, añadido al tratamiento nutricional, más reduce la morbilidad fetal. La selección de los embarazos que requieren insulinoterapia puede basarse en determinaciones de la glucemia materna, acompañadas o no del estudio de las características del crecimiento fetal. Cuando se utiliza la glucemia materna, la insulinoterapia está indicada una vez que el tratamiento nutricional no consiga mantener la glucemia en las siguientes cifras:

• Glucemia en ayunas  95 mg/dL (5,3 mmol/L) en sangre total o < 105 mg/dL (< 5,8 mmol/L) en plasma.

• Glucemia 1 h después de la comida 140 mg/dL (7,8 mmol/L) en sangre total 155 mg/dL (8,6 mmol/L) en plasma.

• Glucemia 2 h después de la comida 120 mg/dL (6,7 mmol/L) en sangre total 130 mg/dL (7,2 mmol/L) en plasma.

La medición del perímetro abdominal fetal al principio del tercer trimestre permite identificar una gran proporción de lactantes sin gran riesgo de macrosomía en ausencia de insulinoterapia materna.

En la insulinoterapia se debe utilizar insulina humana, cuya pauta de administración se guiará por los resultados de la automonitorización de la glucemia. Los hipoglucemiantes orales no son recomendables durante el embarazo porque no hay datos suficientes sobre su seguridad.

El ejercicio físico moderado reduce la glucemia materna en mujeres con DG. Todavía no se conocen sus repercusiones sobre las complicaciones neonatales, pero sus efectos beneficiosos de reducción de la glucemia llevan a recomendar la realización de un programa de ejercicio físico moderado en todas las embarazadas que no tengan contraindicaciones médicas u obstétricas para ello.

En sí misma, la DG no constituye una indicación de cesárea ni de parto antes de las 38 semanas de gestación. La prolongación de la gestación más allá de las 38 semanas incrementa el riesgo de macrosomía fetal sin reducir la tasa de cesáreas, por lo que se recomienda el parto a las 38 semanas, a no ser que existan contraindicaciones obstétricas.

En mujeres con DG se debe alentar la lactancia materna, como en cualquier otro caso.

B.4-Consideraciones terapéuticas a largo plazo                

Seis semanas después del parto se debe investigar el estado de la glucemia materna. Si es normal, las determinaciones se deben repetir al menos cada 3 años. En mujeres con deterioro de la glucemia en ayunas o deterioro de la tolerancia a la glucosa tras el parto, estas pruebas se deben repetir una vez al año. Estas mujeres deben ser sometidas a tratamiento nutricional y realizar un programa individualizado de ejercicios físicos, debido a que corren un riesgo muy alto de presentar diabetes. Todas las pacientes con antecedentes de DG deben recibir información acerca de las modificaciones del estilo de vida que reducen la resistencia a la insulina, tales como el mantenimiento de un peso corporal normal a través del tratamiento nutricional y del ejercicio físico. En la medida de lo posible, se deben evitar las medicaciones que empeoran la resistencia a la insulina, tales como los glucocorticoesteroides. Los hijos de mujeres con DG deben ser vigilados para detectar la aparición de obesidad o alteraciones de la tolerancia a la glucosa.

B.5-Riesgos para el bebe de una madre con diabetes gestacional

 Por lo general, los bebés de las mujeres con diabetes gestacional están expuestos a menos riesgos que los bebés de mujeres con diabetes preexistente. Los bebés de mujeres con diabetes gestacional no suelen tener un riesgo mayor de nacer con defectos congénitos. No obstante, es posible que algunas de estas mujeres padecieran diabetes antes del embarazo sin saberlo. Como consecuencia de ello, es posible también que la concentración de azúcar en la sangre de estas mujeres haya sido elevada durante las primeras semanas del embarazo, lo cual aumenta las probabilidades de que el bebé nazca con defectos congénitos.

Al igual que en la diabetes preexistente, la diabetes gestacional mal controlada aumenta el riesgo de macrosomía, nacimiento sin vida y complicaciones en el neonato, así como el riesgo de obesidad y diabetes después de la adolescencia.

C- Otras complicaciones durante el embarazo

Las mujeres con diabetes preexistente o gestacional pueden tener un embarazo sin complicaciones y un bebé sano, siempre y cuando controlen la concentración de azúcar en su sangre. Las mujeres que no controlan debidamente su condición, en cambio, tienen un riesgo mayor de sufrir ciertas complicaciones durante el embarazo, entre las que se encuentran:

• Preeclampsia. Este trastorno se caracteriza por una alta presión arterial y la presencia de proteínas en la orina. En casos graves puede causar convulsiones y otros problemas en la madre, así como el desarrollo insuficiente y el nacimiento prematuro del bebé.
• Polihidramnios. Esta enfermedad hace que la madre produzca una cantidad excesiva de líquido amniótico y puede aumentar el riesgo de parto prematuro.
• Parto por cesárea. Cuando el bebé es demasiado grande, por lo general se recomienda un parto por cesárea.

D-Dieta recomendada durante el periodo gestacional

Las mujeres embarazadas con diabetes gestacional o preexistente deben seguir una dieta preparada especialmente para ellas. La mayoría de las mujeres con diabetes gestacional son derivadas a un dietista para su tratamiento. Las mujeres con diabetes preexistente deben seguir una dieta especial desde antes del embarazo. Sin embargo, también es recomendable que consulten a un especialista en nutrición, ya que quizás sea necesario modificar la dieta a medida que evolucione el embarazo.

La cantidad de calorías que debe consumir una mujer embarazada diabética y la proporción de comidas de los diversos grupos alimenticios (cereales, proteínas, productos lácteos, frutas y verduras) dependerán de muchos factores, como el peso, la etapa del embarazo y el grado de desarrollo del bebé. El médico y el dietista se basarán en estos factores, y en las preferencias alimenticias de la mujer, para elaborar una dieta adecuada.

Por lo general, las calorías diarias se distribuyen entre tres comidas principales y tres refrigerios, incluido uno antes de ir a dormir. En el caso de mujeres con diabetes preexistente, lo más probable es que el dietista recomiende una dieta que contenga un 20 por ciento de calorías derivadas de proteínas (como carnes magras, aves, pescado, legumbres, huevos y frutas secas), cerca de un 30 a un 40 por ciento de calorías derivadas de grasas no saturadas (derivadas principalmente de plantas y verduras) y de un 40 a un 50 por ciento de calorías derivadas principalmente de carbohidratos complejos (lo que incluye granos, como pan integral, cereales, pasta y arroz, así como frutas y verduras). Los dulces deben evitarse por completo. A las mujeres con diabetes gestacional se les puede recomendar una dieta similar.

E-Tratamiento con insulina durante el embarazo

Muchas mujeres con diabetes preexistente necesitan inyectarse insulina para controlar la concentración de azúcar en su sangre. Durante el embarazo, estas mujeres suelen necesitar más insulina. Por lo general, la cantidad que necesitan aumenta con más rapidez entre las semanas 28 y 32 de gestación. Algunas mujeres con diabetes preexistente insulinodependientes logran mejorar el control del azúcar en su sangre con una bomba de insulina (un dispositivo pequeño que suministra insulina a través de un pequeño tubo de plástico que se inserta a través de la piel).

Algunas mujeres con diabetes preexistente utilizan medicamentos orales para controlar la concentración de azúcar en su sangre. En la mayoría de los casos, estas mujeres deben dejar estos medicamentos y comenzar a inyectarse insulina cuando están intentando concebir y durante el embarazo. Los especialistas están estudiando la seguridad y eficacia de los medicamentos orales para la diabetes durante el embarazo, pero hasta que no se obtenga más información, suele recomendarse el tratamiento con insulina.

Algunas mujeres con diabetes gestacional no logran controlar la concentración de azúcar en su sangre mediante una dieta adecuada y ejercicio. Estas mujeres son tratadas con insulina o con un medicamento oral para la diabetes (gliburida) durante el resto del embarazo. Estudios recientes sugieren que la gliburida es segura y tan eficaz como la insulina para controlar la concentración de azúcar en la sangre en mujeres con diabetes gestacional (dado que las mujeres que participaron en estos estudios recibieron el medicamento después del primer trimestre, no se ha podido comprobar si el tratamiento es seguro en los primeros meses del embarazo.)

Las mujeres embarazadas con diabetes preexistente o diabetes gestacional deben controlarse la concentración de azúcar en la sangre varias veces por día. Para ello, por lo general utilizan un pequeño dispositivo con un resorte para pincharse el dedo y obtener una pequeña muestra de sangre que se coloca sobre una tira reactiva que se inserta en un medidor de glucosa. Esto facilita el control de la concentración de azúcar en la sangre y la regulación de su dieta o las dosis de insulina entre consultas prenatales.

El médico también puede recomendar un análisis de orina en casa para medir la concentración de cetonas, que son ácidos débiles que se producen cuando la mujer embarazada no consume suficientes calorías y el organismo quema grasas en lugar de azúcar de la sangre para obtener energía. La presencia de una cantidad moderada a alta de cetonas en la orina puede indicar una diabetes mal controlada y la presencia de cetoacidosis, una complicación que puede provocar la muerte del feto si no se trata a tiempo. Los síntomas de cetoacidosis en la mujer pueden incluir náuseas, vómitos, aliento con olor a fruta, problemas para respirar, confusión mental y, si no se la trata debidamente, coma e incluso la muerte.

F-Pruebas para detectar complicaciones durante el embarazo

El médico realiza un seguimiento estricto del tamaño y estado del feto, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo. En algunos casos, indicará a la mujer embarazada que se realice una o más de las siguientes pruebas:

• Ultrasonido. Esta prueba puede realizarse más de una vez para comprobar que el feto esté creciendo normalmente. Si el bebé alcanza un peso de 9 libras con 14 onzas (4.5 kg) o más, es probable que el médico recomiende un parto por cesárea cuando llegue a término.
• Monitoreo fetal sin estrés. Este procedimiento controla la frecuencia cardiaca del bebé. Puede repetirse semanalmente o con más frecuencia.
• Perfil biofísico. Esta prueba combina el monitoreo fetal sin estrés con un ultrasonido. También puede repetirse semanalmente o con más frecuencia.
• Recuento de movimiento fetal. Todos los días la mujer embarazada registra el número de patadas que siente durante una o dos horas.

En la mayoría de los casos, estas pruebas demuestran que el embarazo evoluciona normalmente. Si bien es más probable que una mujer diabética tenga que dar a luz mediante una intervención cesárea, la mayoría lo hace a través de un parto vaginal normal.

G-Tratamientos y cuidados después del embarazo

Para algunas mujeres con diabetes preexistente puede ser más difícil predecir la concentración de azúcar en la sangre en las semanas posteriores al parto. Esto ocurre especialmente cuando la mujer está amamantando. Las mujeres con diabetes preexistente deben controlar su concentración de azúcar en la sangre con frecuencia para poder regular su dosis de insulina o los medicamentos orales para la diabetes junto con el médico.

En la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional, la concentración de azúcar en la sangre se normaliza después del parto. La Asociación de Diabetes de los EE.UU. (American Diabetes Association, ADA) recomienda a las mujeres que tuvieron diabetes gestacional controlarse la concentración de azúcar en la sangre cada seis a 12 semanas después del parto para asegurarse de que sea normal. Estas mujeres tienen aproximadamente un 50 por ciento de probabilidades de desarrollar diabetes en el futuro, por lo cual la ADA también recomienda en estos casos un control del azúcar en la sangre cada tres años como mínimo. Las mujeres con diabetes gestacional pueden reducir su riesgo comenzando un programa de pérdida de peso y de ejercicio después del parto.

Estas mujeres están expuestas además a una probabilidad de dos en tres de padecer diabetes gestacional en otro embarazo posterior. Un programa de pérdida de peso y de ejercicio después del parto también puede reducir este riesgo en este caso.

H-Como reducir los riesgos para el bebe durante el embarazo

Las mujeres que tienen diabetes preexistente o que han tenido diabetes gestacional deben consultar a su médico antes de quedar embarazadas. Los cuidados previos a la concepción pueden ayudar a la mujer a controlar la concentración de azúcar en su sangre antes del embarazo. Esto es importante, ya que los defectos congénitos asociados con la diabetes se originan en las primeras semanas de embarazo, cuando la mujer posiblemente aún no sabe que está embarazada.

En una consulta previa a la concepción, las mujeres con sobrepeso deben evaluar con su médico la manera más adecuada de alcanzar un peso sano antes de quedar embarazadas. Las mujeres con sobrepeso u obesas corren un riesgo mayor de tener diabetes gestacional y otras complicaciones durante el embarazo, como hipertensión, parto prematuro, nacimiento sin vida y un bebé con ciertos defectos congénitos. Las mujeres que ya han tenido diabetes gestacional pueden reducir su riesgo en otro embarazo alcanzando un peso sano antes de quedar embarazadas. (Durante el embarazo, las mujeres obesas o con sobrepeso deben determinar con su médico qué peso deben alcanzar; por lo general, las mujeres con sobrepeso deben aumentar de 15 a 25 libras (7 a 11 kg) y las mujeres obesas 15 libras (7 kg).

Cuando una mujer con diabetes preexistente se propone quedar embarazada, los médicos suelen recomendar un análisis de sangre mensual o cada dos meses para medir la hemoglobina glicada (sustancia que se forma cuando la glucosa en la sangre se adhiere a la proteína de los glóbulos rojos). Este análisis demuestra el grado de eficacia con que se ha controlado la concentración de azúcar en la sangre durante los últimos dos o tres meses y sirve para determinar el momento más seguro para intentar quedar embarazada. Este análisis también puede utilizarse para realizar un control de la concentración de azúcar en la sangre durante el embarazo. En algunos casos, el médico puede recomendar a las mujeres con diabetes gestacional que se realicen un análisis de azúcar en sangre para determinar si la concentración de azúcar ha vuelto a su valor normal o si han desarrollado diabetes.

Como parte de una dieta sana, se recomienda a todas las mujeres tomar un complejo multivitamínico que contenga 400 microgramos de la vitamina B conocida como ácido fólico a partir de al menos un mes antes del embarazo para ayudar a prevenir los defectos del tubo neural. Las mujeres con diabetes preexistente están expuestas a un riesgo mayor de tener un bebé con este tipo de defectos, por lo que es fundamental en su caso tomar ácido fólico. En algunos casos, el médico puede recomendar dosis más grandes. Se ha comprobado que las dosis diarias de 4,000 microgramos son eficaces para reducir el riesgo de tener otro bebé con un defecto del tubo neural en mujeres que ya han tenido un bebé afectado.

En una consulta previa a la concepción, el médico puede recomendar a las mujeres con diabetes pre-gestacional que toman medicamentos orales para la diabetes que los cambien por insulina.

III-EMBARAZOEN HIPOTIROIDEAS

En EE.UU. alrededor de 8 millones de mujeres tienen hipertiroidismo o hipotiroidismo no reconocido o sin tratar. Algunas tienen un problema de la tiroides que empezó antes del embarazo, mientras que otras desarrollan problemas de la tiroides por primera vez durante el embarazo o después del nacimiento del bebé.

Un problema de la tiroides durante el embarazo sin tratar puede ser peligroso para la madre y el bebé. Para las madres, entre los riesgos se encuentran la preeclampsia, un tipo de alta presión arterial en el embarazo, y otras complicaciones relacionada al embarazo. Para los bebés, existe el riesgo del nacimiento prematuro, disminución en las capacidades mentales, problemas con la tiroides y hasta la muerte. Sin embargo, con un tratamiento apropiado, la mayoría de las mujeres con problemas de la tiroides pueden tener bebés sanos.

La Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos recomienda que toda mujer embarazada debe someterse a los exámenes para detectar problemas de la tiroides, específicamente recomienda lo siguiente:

• El médico y la embarazada deben decidir si realizar o no los exámenes de función de la tiroides.
• Las mujeres que desean quedar embarazadas, deberán controlar la tiroides con anticipación.
• Toda mujer embarazada con historia familiar o síntomas de enfermedad de la tiroides, deberá hacerse los exámenes.

A-Interacción entre la función tiroidea de la madre y el niño

Durante las primeras 10 a 12 semanas del embarazo, el bebé depende completamente de la madre para la producción de hormona tiroidea. Al final del primer trimestre, la tiroides del bebé comienza a producir hormona tiroidea por sí sola. El bebé, sin embargo, sigue dependiendo de que la madre ingiera suficiente cantidad de yodo, el cual es esencial para la producción de hormonas tiroideas. La Organización Mundial de la Salud recomienda un consumo de yodo de 200 microgramos al día durante el embarazo para mantener una producción adecuada de hormonas tiroideas. La dieta normal en los Estados Unidos contiene suficiente yodo, de modo que rara vez es necesario tomar suplementos de yodo.

B-Causas del hipotiroidismo durante el embarazo

En general, la causa más frecuente de hipotiroidismo es el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de Hashimoto. El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentación inicial de la tiroiditis de Hashimoto, tratamiento inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo de una variedad de causas, o por sobretratamiento de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas. Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una TSH ligeramente elevada de más de 6 y el 0.4% tendrán una TSH mayor de 10 durante el embarazo.

C-Riesgos del hipotiroidismo para la madre

El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se ha asociado con anemia materna (recuento bajo de glóbulos rojos), miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardiaca congestiva, preeclampsia, anormalidades de la placenta, niños de bajo peso al nacer, y hemorragia (sangrado) del post-parto. Estas complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma o atribuir los síntomas que tengan al embarazo.

D-Riesgos del hipotiroidismo materno para el bebé

La hormona tiroidea es crítica para el desarrollo cerebral del bebé. Los niños nacidos con hipotiroidismo congénito (carecen de función tiroidea al nacer) pueden tener anormalidades severas cognitivas, neurológicas y del desarrollo si la condición no es reconocida y tratada prontamente.

Estas anormalidades del desarrollo pueden prevenirse si la enfermedad se reconoce y se trata inmediatamente después del nacimiento. En consecuencia, a todos los recién nacidos en los Estados Unidos se les hace un examen para la detección del hipotiroidismo congénito, de modo que puedan ser tratados con hormona tiroidea tan pronto como sea posible.

El efecto del hipotiroidismo materno en el desarrollo del cerebro del bebé no es tan claro. El hipotiroidismo severo no tratado en la madre puede conducir a un desarrollo alterado del cerebro en el bebé. Esto se ve principalmente cuando el hipotiroidismo materno es debido a deficiencia de yodo, lo cual también afecta al bebé.

Sin embargo, estudios recientes han sugerido que ciertas anormalidades leves del desarrollo cerebral pueden verse en niños nacidos de madres que tenían hipotiroidismo leve no tratados durante el embarazo. En este momento no hay un acuerdo de opinión general acerca de la necesidad de hacer un examen para la detección de hipotiroidismo en todas las mujeres embarazadas. Sin embargo, algunos grupos de médicos recomiendan medir los niveles de TSH, o bien antes de quedar embarazada (consejo pre-embarazo), o tan pronto como se confirme el embarazo. Esto es particularmente cierto en mujeres con alto riesgo de enfermedad tiroidea, tales como aquellas que han sido previamente tratadas por hipertiroidismo, con una historia familiar positiva de enfermedad tiroidea y aquellas mujeres con bocio.

Sin duda, una mujer con historia de hipotiroidismo debe tener una prueba de TSH una vez que se confirme el embarazo, ya que los requisitos de hormona tiroidea aumentan durante el embarazo, lo cual generalmente requiere un aumento de la dosis de levotiroxina. Si la TSH es normal, típicamente no se requiere más control. Este asunto debe ser discutido con su médico, particularmente si usted esta planeando un embarazo. Una vez que se ha detectado hipotiroidismo, la mujer debe tratarse con levotiroxina para normalizar sus valores de TSH y T4 libre.

E-Manifestaciones del hipotiroidismo

Las manifestaciones del hipotiroidismo materno suelen no ser típicas; sin embargo, debe sospechárselo cuando la embarazada refiere hipersomnia, constipación, intolerancia al frío, cabellos y piel secos, detección de bocio, etc, o se reconocen otros signos compatibles.

F- Tratamiento para una mujer con hipotiroidismo durante el embarazo

Debe iniciarse tratamiento de inmediato al diagnóstico.

• Se prefiere administrar Tiroxina.
• En regiones con deficiencia de Yodo será necesario prescribir el suplemento adecuado,  vía oral (Yoduro o Iodato de Potasio 100 a 200 mg/día) o parenteral.
• Si la embarazada ya se halla en tratamiento, se incrementará la dosis de T4 en 25 a 50 %; el aumento será mayor si se trata de hipotiroidismo postablativo, y menor si existe parénquima tiroideo, como en Tiroiditis de Hashimoto
• La dosis óptima debe alcanzarse en el menor plazo posible, siendo deseable en el 1º trimestre.
• El objetivo es suprimir las manifestaciones clínicas de hipotiroidismo -si existen- y lograr determinaciones de T4L en valores normales o normales altos, y TSH normales o normales bajos (≤ 2,0 mU/L).
• El seguimiento clínico deberá realizarse cada 3 a 4 semanas durante el embarazo, y luego del parto, hasta confirmar eutiroidismo; dosar T4L y TSH al 4º y 7º meses de gestación. 
• Luego del parto, se disminuye la dosis, de acuerdo a los menores requerimientos.
• No se impedirá la lactancia de madres que toman hormonas tiroideas (el pasaje por leche materna es igual al de una madre lactante sana).

El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada es el mismo que para un hombre o una mujer no embarazada, es decir, reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma de levotiroxina. Es importante hacer notar que los requisitos de levotiroxina con frecuencia aumentan durante el embarazo, a veces en un 25% a un 50%. Ocasionalmente, la dosis de levotiroxina puede duplicarse. Idealmente, la dosis de levotiroxina debe optimizarse en las mujeres hipotiroideas antes de quedar embarazadas. Las mujeres con hipotiroidismo deben medirse la función tiroidea tan pronto como se detecte el embarazo y la dosis debe ser ajustada por su médico según sea necesario para mantener la TSH en el rango normal. Las pruebas de función tiroidea deben ser repetidas aproximadamente cada 6 a 8 semanas durante el embarazo para asegurarse que la mujer tenga función tiroidea normal durante todo el embarazo. Si es necesario un cambio en la dosis de levotiroxina, las pruebas de función tiroidea deben repetirse 4 semanas más tarde. Tan pronto como el niño nace, la mujer puede volver a la dosis de levotiroxina que usualmente tomaba antes del embarazo. Es importante también reconocer que las vitaminas prenatales contienen hierro, que puede impedir la absorción de la hormona tiroidea desde el tracto gastrointestinal. En consecuencia, la levotiroxina y las vitaminas prenatales no deben tomarse al mismo tiempo y deben estar separadas por los menos por 2-3 horas.

G-Enfermedad autoinmune tiroidea y embarazo

Las enfermedades autoinmunes tiroideas ocupan el segundo lugar entre las endocrinopatías asociadas al embarazo, constituyendo una de las más frecuentes causas de hipotiroidismo e hipertiroidismo; de ellas, la Tiroiditis de Hashimoto y la Enfermedad de G. Basedow ocupan los primeros lugares. Finalizado el embarazo, la Tiroiditis Posparto se presenta en el 4 a 10 % de las mujeres.

La actividad y manifestaciones de las enfermedades autoinmunes tiroideas tienden a mejorar durante la gestación (si bien no en todos los casos). Se considera que las mismas alteraciones del estado inmunológico materno que le permiten tolerar (no rechazar) el eventual cuerpo extraño que representa el hijo son parcialmente responsables de la mejoría generalizada de las enfermedades tiroideas autoinmunes. Los mecanismos por los que esto sucede no han sido totalmente dilucidados. Por otro lado,  estas enfermedades se agravan durante el puerperio.

Así, se conoce que en la Enfermedad de G. Basedow se producen Ac anti receptor de TSH (TSHR-Ab), en la Tiroiditis de Hashimoto hay una elevada producción de Ac anti TPO y anti Tiroglobulina. La Tiroiditis Crónica Atrófica es una rara causa de hipotiroidismo, con producción de Ac bloqueadores de TRH; en la Tiroiditis Posparto existen también elevados títulos de TPO-Ab.

Debe tenerse en cuenta el eventual pasaje transplacentario de anticuerpos, que podrían provocar patología en el feto y el recién nacido, que deberán ser pesquisadas oportunamente, y, además, tenidas en cuenta por el pediatra, ante eventuales anomalías -tanto orgánicas como neuromotoras y psico-intelectuales en la niñez-. Sin embargo, hay consenso en que tanto para la madre como para el hijo, el pronóstico mejora con el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.

Cuando en una embarazada se detectan Ac antitiroideos, o se conoce de antemano su existencia, debe pesquisarse la enfermedad clínica o preclínica, reiteradas veces durante la gestación, e instituirse el tratamiento conveniente. También, deberá considerarse la investigación en el hijo.

Las embarazadas con enfermedad autoinmune tiroidea presentan una frecuencia de abortos en el primer trimestre que es 3 a 5 veces mayor que en gestantes sanas. Se ha comprobado que mujeres con Ac antitiroideos y función tiroidea normal desmejoran progresivamente durante el embarazo, con disminución de las hormonas tiroideas circulantes y aumento de TSH por encima del máximo normal; esto representa una reducida reserva tiroidea. El seguimiento de estas pacientes durante la gestación permite detectar la tendencia, e instituir tratamientos que permitan evitar el hipotiroidismo subclínico y /o hipotiroxinemia maternas.

El hipotiroidismo por Ac bloqueadores del receptor de TSH es muy poco frecuente; estos Ac interferirían la interacción TSH / receptor de TSH, provocando la hipofunción. Estos Ac también atraviesan la placenta, y pueden causar hipotiroidismo intrauterino y / o hipotiroidismo neonatal pasajero. El tratamiento adecuado del hipotiroidismo disminuye los riesgos obstétricos, aunque no los suprime.

Respecto a la Enfermedad de G. Basedow, hay que considerar que los títulos de TSHR-Ab se mantienen elevados (a veces durante años) luego de la ablación de la glándula o de la aparente curación con drogas antitiroideas; también, recordar que estos anticuerpos atraviesan sin dificultad la placenta. Por lo tanto, en mujeres con tales antecedentes, deben dosarse TSHR-Ab precozmente. Cuando los TSHR-Ab inicialmente elevados no descienden en el segundo trimestre, debe considerarse la posibilidad de hipertiroidismo fetal, y pesquisarlo. El mismo se presenta con más frecuencia  en la segunda mitad de la gestación (cuando la tiroides fetal tiene ya capacidad funcional).

De acuerdo a lo dicho antes, la Enfermedad de G. Basedow también mejora durante el embarazo (aunque puede sufrir una exacerbación durante los primeros meses); esta mejoría obedece a la confluencia de distintos factores: (a) relativa inmunosupresión materna; (b) aumento de TBG y otras proteínas transportadoras, ligando entonces mayor cantidad de hormonas tiroideas; (c) incremento en las pérdidas de Iodo, disminuyendo el circulante, con menor aporte a la glándula; (d) se ha postulado una variación en el balance de las actividades de los TSHR-Ab estimulantes y bloqueadores de la tiroides, con predominio de los bloqueadores; (e) habrían también variaciones en la producción de citoquinas, que finalmente participarían de la mejoría pasajera.

 La Tiroiditis Post Parto es una tiroiditis linfocitaria activamente destructiva del parénquima, aunque sin la formación de granulomas de cuerpo extraño; muchas veces se resuelve sin secuelas, si bien se ha informado hipotiroidismo permanente en 10 a 30% de los casos.

Se presenta en 4 a 10 % de puérperas (hasta un año después del parto, con mayor frecuencia a los 6 meses), y con elevada incidencia en pacientes con enfermedades autoinmunes preexistentes (diabetes, enfermedad de G. Basedow, artritis reumatoide, vitíligo, etc.). El cuadro puede repetirse en sucesivos embarazos (10 a 25 % de los casos).

 La mayoría de las veces se detectan Ac anti TPO; a la histología se observa disrupción folicular, infiltrado linfocitario, pero no granulomas (como en la tiroiditis aguda-subaguda de De Quervain).

Evoluciona en tres fases: 1ª, hipertiroidea (por liberación de hormonas tiroideas por destrucción folicular), 2ª fase hipotiroidea, 3ª fase, eutiroidea o de recuperación. La fase hipertiroidea es más frecuente en los primeros 4 meses post parto; la fase hipotiroidea se reconoce entre los 3 y 8 meses (alrededor del 6º mes se alcanza el pico de Ac anti microsomales o TPO-Ab).

Las manifestaciones (acordes a la fase evolutiva) suelen confundirse con las propias del puerperio, por lo que muchas veces no se sospecha ni diagnostica la enfermedad. No es raro que se confunda la fase hipotiroidea con cuadros depresivos puerperales. En la mitad de los casos hay bocio.

El diagnóstico surge de la sospecha clínica, las determinaciones hormonales y de TPO-Ab (que varían según la fase evolutiva), y la captación de radio iodo.

Siendo la mayoría de los casos de intensidad moderada y autolimitados, pocas veces merecen tratamiento. Se indican bloqueadores ß adrenérgicos si las manifestaciones hipertiroideas lo justifican, y tiroxina en casos de franco hipotiroidismo o bocio. Los tratamientos suelen ser de corta duración, salvo en hipotiroidismo definitivo.     

En cuanto al tratamiento de las tiroideopatías autoinmunes de la embarazada, debe considerarse que los criterios terapéuticos no varían, en esencia, y ya han sido ofrecidos en los capítulos correspondientes; las pautas particulares, relacionadas con la condición de embarazo, se mencionan en los apartados de éste

IV-CONCLUSIONES

-La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por la imposibilidad de ingresar la glucosa en las células de los diferentes tejidos, por falta de producción o por resistencia a la insulina, sustancia responsable de este proceso.

-El embarazo durante la diabetes puede agravar complicaciones ya existentes de la enfermedad, pero con un tratamiento correcto esto puede controlarse.

-La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que haya comenzado o se haya reconocido por primera vez durante el embarazo, independientemente de que persista o no tras la gestación.

– Durante el embarazo las mujeres con diabetes preexistente tienen que emplear insulina para controlar posibles variaciones de su glucosa.

-El hipotiroidismo trae complicaciones tanto para la madre gestante como para el bebe.

– Generalmente la causa más frecuente de hipotiroidismo es el trastorno autoinmune conocido como tiroiditis de Hashimoto.

– El tratamiento del hipotiroidismo en una mujer embarazada consiste en el reemplazo adecuado de hormona tiroidea en la forma de levotiroxina.

V-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

–http://www.diabeteschile.cl/revista/29/290420051.html

-http://www.diabetesvoice.org/issues/2003-08/es/Embarazo_y_nefropatia_diabetica.pdf

-Revista Panamericana de Salud Pública. Print ISSN 1020-4989. Rev Panam Salud  publica vol.10 no.5 Washington Nov. 2001.

-http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001001100017&nrm=iso&tlng=pt

-http://www.stophairlossnow.com/Spanish/es_WomensHair2.htm

-   Http://www.lookfordiagnosis.com/cases.php?term=Embarazo+En+Diab%C3%A9ticas&lang=2

ANEXOS

Estudio sobre la variación de la glucosa en diabéticas embarazadas

Lola Rovati

investigación publicada en Diabetes Care aporta importantes datos a tener en cuenta para el tratamiento adecuado de las mujeres embarazadas que padecen diabetes. En este caso no me refiero a la diabetes gestacional que surge durante el embarazo y desaparece después del parto, sino a aquellas mujeres que padecen diabetes de tipo 1 y 2 previa al embarazo.

Según el estudio hecho con futuras mamás con diabetes de tipo 1 y 2, hallaron que durante los primeros meses de embarazo las mujeres tenían los niveles normales de glucosa únicamente durante 12 horas al día, lo cual pone de manifiesto la importancia de un control continuado.

A medida que avanzaba el embarazo, los niveles de glucosa en sangre se iban ubicando en los niveles normales (70 a 140 mg/dL) mientras que en las mujeres con diabetes tipo 2, la forma más habitual de la enfermedad, pasaban un tercio más de tiempo dentro de los niveles normales que las mujeres con diabetes tipo 1.

Si bien no se observó que la hipoglucemia aumente durante el embarazo, las mujeres con diabetes tipo 1 pasaron más tiempo hipoglucémicas que aquellas con diabetes tipo 2, así como que éstas últimas estuvieron asociadas también con una menor duración de hiperglucemia extrema (más de 200 mg/dL).

Es fundamental un control del embarazo en todas las mujeres, pero más aún en aquellas que padecen enfermedades crónicas como es la diabetes. Ya que su embarazo es considerado un embarazo de riesgo, una medición frecuente de los niveles de glucosa durante la gestación puede evitar graves consecuencias en el bebé y durante el parto.

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892001001100017&nrm=iso&tlng=pt

REVISTA ARGENTINA DE ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Publicación de la sociedad argentina de endocrinología y metabolismo

Indizado en Chemical Abstracts, EMBASE/ Excerpta Medica, LILACS, Latindex y SIIC Data Bases

Tiroides

Marcos Abalovich, Silvia Gutiérrez y Graciela Alcaraz

Clásicamente se ha considerado que tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden dificultar la concepción y la evolución de los embarazos, como así también provocar alteraciones en la salud de los recién nacidos. El objetivo de este relato es analizar dichos aspectos en un importante número de pacientes. La prevalencia del hipertiroidismo en el embarazo se ha estimado clásicamente entre 0.1 y 0.4% aunque recientemente se han referido porcentajes mucho mayores, de alrededor de un 4%, al incorporarse a las estadísticas las cifras de tirotoxicosis gestacional comúnmente asociada a hiperemesis gravídica. Ella, junto a la Enfermedad de Graves-Basedow, constituyen las etiologías más frecuentes. Nosotros estudiamos la evolución de 104 embarazos correspondientes a pacientes hipertiroideas con Enfermedad de Graves. El 65% de las mismas se embarazaron estando hipertiroideas, lo cual confirma que el hipertiroidismo no impide la posibilidad de concebir. De las 104, 67 cursaron eutiroideas bajo antitiroideos (metilmercaptoimidazol (MMI) en la gran mayoría) que constituye el tratamiento de elección: el 84% llegó a término y sólo el 4% abortó. En cambio, 37 cursaron hipertiroideas por consultar tardíamente o no cumplir con las indicaciones terapéuticas y de ellas sólo el 24% llegó a término y el 46% abortó. Se observa claramente la importancia de un tratamiento adecuado para la evolución exitosa de las gestas. Pudieron evaluarse 84 recién nacidos. Diez de ellos (13.7%) nacieron con TSH elevada por el pasaje trasplacentario del antitiroideo: en 6 casos se trató de meras hipertirotrofinemias (sus madres recibían 2.5 a 7.5 mg de MMI al final de la gesta y una de ellas 150 mg de PTU) y en los 4 restantes de hipotiroidismos por presentar también T4 baja (sus madres tomaban 40 a 45 mg de MMI previo al parto). En todos los casos la TSH se normalizó espontáneamente luego de 3 a 15 días de vida. El PTU mostró un comportamiento similar al MMI en lo que hace al pasaje trasplacentario. Hubo 7 malformados (8.33%) porcentaje que supera al de la población general (2.7%).

Las malformaciones fueron: aplasia cutis, atresia de esófago y de coanas, comunicación interventricular, estenosis pulmonar, mielomeningocele y anencefalia. El 71% de las madres habían cursado hipertiroideas una parte del primer trimestre y el 86% había tomado MMI en algún momento del mismo, por lo cual, en la mayoría de los casos, resulta difícil precisar cuál  pudo haber contribuido a la malformaciones. Diez niños presentaron hipertiroidismo neonatal (13.7%); en 3 de ellos fue subclínico. Ocho de sus madres se hallaban eutiroideas en remisión o bajo MMI y sólo 2 hipertiroideas al momento del parto. Nueve de las madres tenían TRAb (anti receptor de TSH) > 50% en el ultimo trimestre de embarazo, cuyo pasaje por vía trasplacentaria provocó el hipertiroidismo. El 57% de los neonatos con hipertiroidismo clínico habían presentado taquicardia "in útero" pero ninguno de los que tuvieron hipertiroidismo subclínico.

El uso del Yodo radiactivo está contraindicado durante el embarazo pues atraviesa la placenta y a partir de la semana 10ª-12ª de gestación comienza a ser captado por el feto y concentrado en la tiroides. Sin embargo, tuvimos oportunidad de evaluar a 2 mujeres que habían recibido accidentalmente I131 en el 2º trimestre de gesta. En uno de los hijos se pudo detectar hipotiroidismo "in útero" por determinaciones elevadas de TSH en líquido amniótico y fue tratado con inyecciones semanales de levotiroxina por vía intra-amniótica entre la 30ª y 38º semana. El bebe nació eutiroideo con adecuada edad ósea, confirmándose el hipotiroidismo a las 72 horas de vida. El segundo de los niños nació inesperadamente hipertiroideo por haber tenido la madre muy alta captación de I131 (100%) (lo cual disminuyó la disponibilidad del I131 para la tiroides fetal) y, además, elevados niveles de TRAb (99%) que provocaron el hipertiroidismo por pasaje trasplacentario.

En lo que respecta a hipotiroidismo, su prevalencia en el embarazo ha sido estimada aproximadamente en 0.3% para las formas clínicas y 2.5% para las subclínicas. Nosotros estudiamos 150 embarazos con hipotiroidismo primario, la mayoría de origen autoinmune. Cincuenta y uno de ellos (34%) fueron concebidos en hipotiroidismo (16 clínico y 35 subclínico) y 99 en eutiroidismo bajo tratamiento, lo cual demues tra que, al igual que lo mencionado para hipertiroidismo, la hipofunción no descarta la posibilidad de concebir. Cuando el tratamiento instituido con Levotiroxina fue inadecuado por no cumplir las pacientes las indicaciones, el 60% de las hipotiroideas clínicas y el 71.4% de las subclínicas abortaron y sólo el 20% y 21.4% respectivamente llegaron a término. Cuando el tratamiento fue adecuado, el 100% de las hipotiroideas clínicas y el 90.5% de las subclínicas llegaron a término, sin abortos en ninguno de los grupos. En las 99 pacientes que tomaban levotiroxina previo a la concepción se registró 84.9% de embarazos a término y sólo 4% de abortos.

Estos resultados demuestran que la evolución de los embarazos no depende de si el el hipotiroidismo es clínico o subclínico sino principalmente del tratamiento recibido. El 69.5% de las pacientes que tomaban levotiroxina antes de concebir tuvo que incrementar la dosis. De los 126 recién nacidos que pudieron ser evaluados, 16 eran prematuros y 4 (3.2%) fallecieron. Hubo 8 niños (6.3%) con malformaciones: fisura anal, ductus, hipertrofia septal, comunicación interauricular, polidactilia, paladar pequeño, atresia biliar y disgenesia tiroidea. Siete de las madres de los malformados habían recibido tratamiento adecuado durante el primer trimestre y tres de ellas tenían Diabetes tipo I asociada. En conclusión: el hiper y el hipotiroidismo no impiden la posibilidad de concebir; la evolución de los embarazos en una u otra condición se verá favorecida si el tratamiento medicamentoso es adecuado, lo cual crea la nesecidad de un seguimiento estricto y frecuente. Este control debe incluir la determinación de anticuerpos, particularmente de TRAb en pacientes basedowianas, independientemente de su estado funcional tiroideo, por cuanto títulos elevados podrían provocar hipertiroidismo fetal por pasaje trasplacentario. Hemos observado alta frecuencia de malformaciones tanto en hiper como en hipotiroidismo, algunas graves, como las neurológicas; no queda claro si la disfunción tiroidea per se o alguna de las drogas implicadas, como los antitiroideos, podrían incidir en su producción. En definitiva, un rápido y adecuado tratamiento de la disfunción tiroidea durante la gestación permitirá minimizar los riesgos y, en general, lograr embarazos a término sin complicaciones. En pacientes basedowianas, la medición de TRAb constituye el factor pronóstico de mayor importancia para el diagnóstico de hipertiroidismo fetal.

U. DE CHILE:ACADéMICO DE FACULTAD DE MEDICINA DECUBRIÓ PREDICTOR DE MUERTE FETAL

Publicado el 10 Jul 2008

El doctor Juan Carlos Bustos, académico del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile descubrió el predictor de muerte fetal una nueva medición, denominada "t medio" que permite predecir complicaciones severas de la placenta en etapas más precoces que con las medidas anteriores. Así como hospitalizar a la madre para monitorearla en caso de ser necesario y propiciar una cesárea en las situaciones más severas.

La ecografía doppler permite analizar el flujo sanguíneo entre la placenta y el feto, es decir, indica la calidad de la oxigenación que está recibiendo el niño en gestación. Por eso, desde hace más de 20 años es un examen muy útil en embarazos de alto riesgo.

Los médicos lo emplean cuando la madre es diabética o sufre de hipertensión. Asimismo, cuando ha tenido pérdidas previas o si en su historial existen niños prematuros. Ello, porque permite vigilar la condición del feto a partir de la segunda mitad del embarazo, evaluando complicaciones asociadas al retardo del crecimiento intrauterino, hipoxia, asfixia y anomalías cardíacas.

El doppler analiza la placenta a través del estudio de las ondas del flujo sanguíneo en el cordón umbilical, por lo tanto, el propio ecógrafo calcula mediante fórmulas matemáticas la posibilidad de que el feto esté comprometido. "Hasta ahora se medía básicamente la altura de estas ondas, pero desde el 2003 nosotros comenzamos a estudiar su ancho, una aproximación totalmente novedosa a nivel mundial que nos arrojó información de gran interés para el diagnóstico del niño", explica el doctor Juan Carlos Bustos, gestor de la idea.

A partir de un caso de bradicardia (en que el corazón del feto latía en forma más lenta que lo normal) los médicos pudieron constatar que aplicando la nueva medición era posible saber cómo estaba funcionando la placenta, una información con la cual no contaban. Este hallazgo dio origen a un estudio de 532 fetos de entre 17 y 41 semanas de gestación, realizado en el Hospital San Juan de Dios, y cuyos resultados se publicaron en la prestigiosa revista británica Ultrasound of Obstetrics and Gynecology.

La nueva medición, que los profesionales chilenos denominaron "t medio", fue significativa porque les permitió predecir complicaciones severas en etapas más precoces que con las medidas anteriores, así como hospitalizar a la madre para monitorearla cuando era necesario y, aún más, propiciar una cesárea en los casos más severos.

Pero eso no fue todo, estudios posteriores del doctor Bustos y sus colegas, en un universo de 1.500 fetos, revelaron que el nuevo valor también diagnosticaba precozmente a los niños pequeños para su edad gestacional y a quienes tenían posibilidades de morir en el útero.

"Si la medida es normal, las posibilidades de que estos pequeños con restricción intrauterina fallezcan dentro o fuera del útero son muy reducidas, en cambio, cuando el t medio baja de 0,07 segundos hay que actuar rápido y sacar al niño del vientre para darle la posibilidad de sobrevivir. Esto es algo que no se sabía y, por lo tanto, representa un gran aporte a la medicina. De hecho, nosotros ya estamos aplicando este hallazgo en nuestro hospital y socializándolo con los colegas de otros recintos asistenciales para que se masifique", comenta el doctor Bustos.

Actualmente, el doctor y su equipo analizan la relación entre el "t medio" perturbado y el síndrome de Down, porque se ha constatado que es un predictor de la alteración cromosómica, lo que evitaría que se realizarán estudios más complejos que implican, entre otras medidas, la realización de punciones.

"Si con nuestros estudios podemos asegurarle a una madre que su hijo, aunque pequeño para la edad gestacional, no fallecerá y que no tiene síndrome de Down, es una gran ayuda porque este es un examen no invasivo y bastante masificado", afirmó el doctor Bustos.

El médico, quien está trabajando con los doctores Waldo Sepúlveda, Mario Paublo y Pedro Ramírez, ya ha conversado con algunos representantes chilenos de las empresas que fabrican los equipos con ecografía doppler, porque en la actualidad el "t medio" debe calcularse manualmente. "La idea es que haya una medición automática de este indicador a través de un botón que esté destinado a esta función, pero eso es algo que aún está en ciernes", comentó el doctor Bustos.

RECTOR: Víctor Pérez Vera

DIRECTOR: Juan Pablo Cárdenas Squella

EDITOR PERIODÍSTICO: Oscar Madrid Vergara

Miguel Claro 509 – Santiago de Chile

Teléfono Recepción: 977 1570

Teléfono Diario Electrónico: 977 15 73

EFECTO DE LAS TIROIDEOPATIAS DURANTE EL EMBARAZO

Yanina Onocko, Mariela Onocko

Dra. Mirta Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina – N° 149 – Septiembre 2005. Pág. 15-17

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RESUMEN

Las tiroideopatías no son raras durante el embarazo, observándose hipotiroidismo en el 2,5 % de las embarazadas e hipertiroidismo en el 0,2%.

METODOS: En esta revisión se analizaron múltiples estudios clínicos que incluían a gestantes con hipotiroidismo e hipertiroidismo con el objetivo de establecer las complicaciones maternofetales de las mismas y la importancia de su diagnóstico temprano.

CONCLUSION: Se observó que las disfunciones tiroideas se asocian a complicaciones durante la gestación y alteraciones en el desarrollo neurológico fetal y que un diagnóstico y tratamiento precoz puede disminuir drásticamente la morbimortalidad fetal.

PALABRAS CLAVES: disfunciones tiroideas en el embarazo, enfermedades tiroideas en el embarazo, hipertiroidismo, hipotiroidismo.

SUMMARY

During pregnancy thyroidphaties are not uncommon, where 2,5% hypothyroidism and 0,2% hyperthyroidism could be seen in pregnant women.

METHODS: Multiple clinical studies were analized in this revision, including pregnant women with hypothyroidism and hyperthyroidism, whose aim was to establish their fetal maternal complications and the relevance of an early diagnosis.

CONCLUSION: It was observed that thyroid dysfunctions are associated to some complications during gestation, and alteration in the fetal neurological development and that the fetal morbimortality could be disminished by a diagnosis and a precocious treatment.

KEYWORDS: thyroid dysfunction pregnancy, thyroid disease pregnancy, hyperthyroidism, hypothyroidism.

INTRODUCCION

En la gestación puede observarse un agrandamiento de la glándula tiroides, aumento de la concentración de la globulina fijadora de tiroxina (GFT) y aumento de la concentración de tiroxina (T4) y triyodotironina(T3), pero a pesar del aumento de la concentración total de hormonas la fracción libre permanece normal con el consiguiente eutiroidismo de la gestante.(1)

            Las disfunciones tiroideas presentan una elevada incidencia en la clínica diaria, con un alto predominio en el sexo femenino, motivo por el cual no es raro encontrarlas durante el embarazo.(2)

            El hipotiroidismo ocurre en el 2.5% de las gestantes mientras que el hipertiroidismo es considerado poco común con una incidencia aproximada del 0.2%.(3)

            El diagnóstico de estas patologías se basa en un adecuado examen físico y la determinación de valores de T4 y T3 libre, tirotrofina (TSH), anticuerpos antimicrosomales y anticuerpos antireceptor de TSH.

            El tratamiento médico es el de elección durante la gestación. En las pacientes con hipertiroidismo las drogas mas utilizadas son derivados de tioureas, siendo de primera elección propiltiouracilo 300 a 400 mg diarios, dividido en 3-4 tomas disminuyendo progresivamente la dosis de acuerdo a los controles hormonales.

            En los casos de hipotiroidismo se debe suplementar con levotiroxina de acuerdo con los niveles de hormonas individuales.(1)

OBJETIVOS

Determinar las complicaciones maternas y fetales de las disfunciones tiroideas durante el embarazo y la importancia de su diagnóstico temprano.

MéTODOS

            Para la realización del presente trabajo nos basamos en la búsqueda de artículos científicos en revistas médicas a través de la base de datos Medline. Las palabras claves utilizadas fueron: thyroid dysfunction pregnancy, thyroid disease pregnancy, hyperthyroidism, hypothyroidism.

DESARROLLO

            El hipotiroidismo materno es asociado con morbilidad materna y fetal y su falta de tratamiento, o el tratamiento inapropiado, se ha asociado con un pobre rendimiento en los test de inteligencia de sus descendientes (4)

            El riesgo de complicaciones maternas y fetales es mayor en hipotiroidismo manifiesto que en los casos de hipotiroidismo subclínico (5)

            En el estudio realizado por Goel y col.(6) se analizó los registros de 30 pacientes embarazadas, de las cuales de acuerdo a los test de función tiroidea 12 tenían hipotiroidismo subclinico, 10 eran eutiroideas con terapia de reemplazo y 8 presentaban hipotiroidismo manifiesto diagnosticado en el curso del embarazo. Se observó complicaciones maternas en 15 mujeres (50%) con hipertensión inducida por el embarazo en 10(33,3%), diabetes gestacional en 4(13,3%) y abruptio placentae en 1(0,3%). Por otra parte 4 bebés (13,3%) tuvieron bajo peso al nacer y 6 (20%) tuvieron evidencias de sufrimiento fetal. Ningún bebé tuvo malformaciones congénitas y solo 4 (22,2%) de las 18 pacientes con hipotiroidismo requirieron pequeños incrementos en las dosis de tiroxina.

En otro estudio Casey y col.(7) analizaron en forma prospectiva las consecuencias en el embarazo de mujeres con elevados niveles de TSH y niveles normales de T4 libre. De las 25756 mujeres estudiadas, 404 (2,3%) presentaban hipotiroidismo subclínico, en esta población fue tres veces más común la complicación con abruptio placentae y la incidencia de parto pretérmino fue dos veces mayor.

            Mitchell y Klein(8) analizaron 62 mujeres con hipotiroidismo subclínico y 124 controles de las cuales 14 mujeres habían sido diagnosticadas y tratadas antes y durante el embarazo. Encontrando que el coeficiente intelectual de los hijos de los 124 controles y de las 14 madres hipotiroideas bajo tratamiento fue significativamente mayor que el de los hijos de las 48 mujeres no tratadas.

            En un estudio realizado por Mirabella y col.(9) para determinar la importancia de las hormonas tiroideas para el desarrollo visual humano se investigó la sensibilidad de contraste y la agudeza visual en 13 niños cuyas madres presentaban hipotiroidismo durante el embarazo, 16 pretérminos nacidos entre las 32 y 35 semanas de gestación, 12 niños con hipotiroidismo congénito y 20 niños sanos. Observándose una significativa reducción en la sensibilidad de contraste con normal agudeza visual en los hijos de madres hipotiroideas y en los niños con hipotiroidismo congénito.

En lo que respecta al hipertiroidismo, si bien este es poco común en el embarazo, los efectos tanto en el feto como en la madre son críticos en ausencia de tratamiento.(10)

De acuerdo a Rodien y col.(4) el hipertiroidismo mayoritariamente representado por la enfermedad de Graves requiere un manejo multidisciplinario debido a las posibles complicaciones maternas, fetales y neonatales.

En un estudio Zhu y col.(11) evaluaron todos los niños nacidos de madres con enfermedades tiroideas autoinmunes en los hospitales de zhejiang desde julio de 2001 a junio del 2003 tomando como grupo de control a todos los neonatos nacidos de madres sin enfermedad tiroidea en esos hospitales durante el mismo periodo. Se observó una menor habilidad social, adaptativa, motora gruesa y fina en los niños del primer grupo en comparación con los del grupo de control. Por otra parte los hijos de mujeres con tiroiditis de Hashimoto tenían una habilidad adaptativa y motora fina significativamente menor que la de los hijos de mujeres con enfermedad de Graves.

Según Mandel y col.(12) las mujeres con enfermedad tiroidea autoinmune previa al embarazo tienen aumentado el riesgo de insuficiencia tiroidea durante la gestación y de tiroiditis posparto.

Lazarus (13) refiere que los anticuerpos antiperoxidasa están presentes en el 10% de las mujeres a las 14 semanas de gestación asociándose con un aumento de los fracasos en la gestación, de la incidencia de disfunción tiroidea y de la predisposición para tiroiditis posparto. Además establece que la disfunción tiroidea posparto ocurre en el 50 % de las mujeres en las que se encontró anticuerpos antiperoxidasa en etapas tempranas del embarazo y que existe una alta incidencia (25-30%) de hipotiroidismo permanente en las mismas.

CONCLUSIONES

De los estudios analizados se deduce que las disfunciones tiroideas tendrían importantes consecuencias tanto en el feto como en la madre, asociándose a complicaciones durante la gestación y a alteraciones en el desarrollo neurológico fetal. Un diagnóstico precoz y el adecuado tratamiento de estas patologías puede disminuir drásticamente la morbimortalidad fetal de ahí la importancia de la realización de un screening temprano.

AGRADECIMIENTO

Al Profesor Leonardo Herrera, por su colaboración en las traducciones que permitieron la confección de este trabajo

Archivos de Pediatría del Uruguay ISSN 0004-0584 versão impressa

Arch. Pediatr. Urug. v.72 n.2 Montevideo jun. 2001

DR. JOSé GARCíA LORIENTE *

* Presidente de la Sociedad Uruguaya de Endocrinología Pediátrica

ES SABIDO QUE EL NIñO que se está desarrollando necesita un claustro materno en óptimas condiciones de salud. Existe una interrelación materno-fetal imprescindible para este fin.

Nos referiremos fundamentalmente al área del crecimiento y maduración del sistema nervioso central. Su importancia es básica, ya que establecerá la diferencia de la especie frente al resto de la vida animal. Este proceso está estrechamente vinculado y dependiente de una función tiroidea normal. Un aporte disminuido de hormonas tiroideas acarreará efectos devastadores y definitivos.

En esta problemática existen dos situaciones a tener en cuenta: a) el niño es portador de un hipotiroidismo congénito o b) la madre se encuentra hipotiroidea durante la gestación.

La primera posibilidad, por tener una frecuencia aproximada de uno cada 2.500 nacimientos, ha motivado el "screening" neonatal obligatorio.

Hoy en día es ampliamente conocido en el ambiente médico, sobre todo en el equipo que integra una gestación: endocrinólogo, ginecotocólogo, perinatólogo – pediatra, el médico de familia, etcétera. Incluso se encuentra bastante difundido entre los padres, a quienes habitualmente se les informa que al momento de nacer se realizará el estudio correspondiente. Así, en sangre del cordón, las dosificaciones hormonales detectarán la posible falla congénita. Y que en caso de dudas, se le reclasificará y de confirmarse, se establecerá el tratamiento inmediato. Siguiendo estos pasos, el niño estará protegido.

Pero es con respecto a la segunda posibilidad que hoy queremos detenernos. Para esto, es bueno recordar algunos puntos de la fisiología materno-fetal. Hace unos años, se creía que la placenta constituía una barrera prácticamente total para el pasaje de las hormonas tiroideas maternas. Esto se explicaba por una enzima placentaria, llamada deyodinasa III, que trasformaba la tetrayodotironina (T4) en compuestos yodados sin actividad biológica, como T3 reversa (rT3). A su vez la triyodotironina (T3) era convertida en mono y diyodotironina, también sin actividad. Hoy en día, si bien se mantiene esta idea, se sabe que la placenta aun actuando como filtro, no lo es totalmente y permite pasar la cantidad hormonal necesaria para el crecimiento y desarrollo del nuevo ser. Es tan importante este aporte que durante la primera mitad del embarazo, la madre es la única fuente hormonal tiroidea, recién desde la vigésima semana de gestación comienza el aporte fetal. ésta se va incrementando progresivamente, pero aun al final del embarazo el aporte materno es 20% del total.

Por lo tanto, si esto no se cumple correctamente, aunque el niño tenga su sistema tiroideo en normal desarrollo, pueden ocurrir fallas neurales.

Es necesario tener en cuenta este riesgo, ya que la hipofunción materna, como luego veremos, puede ser muy leve y pasar desapercibida.

Para explicar esta necesidad de control, debemos recordar que el embarazo va a incrementar las necesidades de T4 en aproximadamente 25 a 50%. Esto se debe a varias causas: a) hay un incremento de la masa biológica integrada por la madre, el hijo y la placenta, donde se deben distribuir las hormonas tiroideas; b) los estrógenos, aumentados durante el embarazo, incrementan las proteínas trasportadoras (TBG) de T4 y T3, las que serán ocupadas por las mismas y c) hay una mayor metabolización de las hormonas tiroideas a nivel placentario, como antes se señaló.

Por lo tanto toda madre potencial debe estar al tanto de este riesgo. ¿Cuáles serían las jóvenes que estarían expuestas a esta situación? Por supuesto, en toda paciente que se sabe que es hipotiroidea y que se halle o no en tratamiento. Es necesario que su médico tratante le advierta que en caso de quedar embarazada, deberá controlarse y si es necesario, ajustar la dosis de la hormona tiroidea que recibe. Lo mismo cuenta para aquellas pacientes que han sido intervenidas del tiroides o que han recibido iodo radiactivo, o las que tienen bocio y que incluso hasta ese momento se han mantenido dentro de valores hormonales normales.

No debe ser olvidada tampoco la posibilidad de hipotiroidismo de la madre hipertiroidea, en tratamiento con fármacos antitiroideos, en las que siempre se tratará de mantener la T4 en niveles normales altos.

Por esto es que en toda mujer que se encuentre en las causales antes descriptas, debe ser instruida de que en caso de desear el embarazo, es preferible confirmar la eufunción con antelación a la concepción y que, cuando ésta ocurra, deberán hacerse los controles y ajustes necesarios para mantenerla.

El riesgo mayor es el hipotiroidismo leve que pueda ocurrir y pasar desapercibido dañando definitivamente al niño. Es bueno tener en cuenta que la hipofunción tiroidea debida a la cirugía o al iodo radiactivo (I131), puede necesitar mayor y más rápida reposición y ajuste, ya que tendrá menor o ninguna producción propia.

Para terminar y reafirmando estos conceptos, señalaremos que Haddow y colaboradores (N Engl J Med, agosto de 1999), han confirmado que las madres que tienen hipotiroidismo durante este período, incrementan el número de fallas del cociente intelectual del niño que están gestando. El estudio se realizó en 25.216 pacientes embarazadas, durante el transcurso de tres años. Siete a ocho años después evaluaron los niños, apreciando que si bien en la población general, el cociente intelectual de los niños puede ser inferior a 85 en aproximadamente 5%, en los de las madres gestantes hipotiroideas se incrementaba a 19%.

Por lo tanto, el médico general o el endocrinólogo que están tratando o controlando una paciente con una tiroideopatía real o potencialmente hipofuncional, así como el ginecólogo que estará siguiendo el embarazo y del mismo modo el perinatólogo, deberán formar un frente común que tenga por finalidad la protección del desarrollo neurológico, ya que en gran parte es medicina preventiva con gran incidencia social.

Bibliografía

1. Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999; 341:549-55.

2. Mandel SJ, Burrow GN. Diagnosis and treatment of thyroid disease during pregnancy. In: DeGroot LJ, Jameson JL. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001: pp. 2446-63 (Chap 184).

3. Mandel SJ, Larsen PR, Seely EW et al. Increased need for thyroxine during pregnancy in women with primary hypothyroidism. N Engl J Med 1990; 323: 91-96.

2008  Sociedad Uruguaya de PediatríaHospital Pereira Rossell Bvar. Artigas 1530 C.P. 11.200 Montevideo, Uruguay

Autora:

Yvi Pamela Castillo Calderón

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

TRUJILLO

Escuela de medicina

CURSO: MORFOLOGÍA INTEGRADA

AREA DE EMBRIOLOGÍA

TRUJILLO-PERÚ

2008