Efectos de rehabilitacion y ozonoterapia en paralisis cerebral infantil – Cuba

RESUMEN

Se han demostrado los efectos beneficiosos del ozono en diversas patologías donde el fenómeno de isquemia/reperfusión ha estado presente. Teniendo en cuenta las propiedades terapéuticas del ozono: mejora el metabolismo del oxígeno, mantiene el balance redox, modula el sistema inmunológico, germicida de amplio espectro e interviene en la liberación de autacoides.

Objetivo. Evaluar los efectos de la ozonoterapia en el mejoramiento de la calidad de vida del paciente con Parálisis Cerebral Infantil (PCI).

Material y método. Se realizó un estudio cuasi-experimental, longitudinal y prospectivo en el Hospital Comandante Pinares, San Cristóbal durante el año 2011. El estudio estuvo formado por 36 pacientes pediátricos con diagnóstico de PCI, menores de dieciocho años y se aplicaron ozonoterapia por vía rectal y rehabilitación motora. Se les indicaron 20 sesiones, cada 3 meses, a completar 4 ciclos en un año en concentraciones ascendentes de 15; 18; 20 y 25 &µg/ml y volúmenes de acuerdo a la edad y peso del paciente. Los pacientes fueron evaluados clínicamente antes y después de cada ciclo. La información necesaria se obtuvo a través de historias clínicas individuales.

Resultados. PCI-Espástica fue de mayor prevalencia en menores 5 años en 33,30%, la ganancia de peso, estado inmunológico, patrón de alimentación y el sueño en un rango de 80% en menores de 1 año y no se constataron ningún evento adverso.

Conclusión. Mientras más temprano mejor será la evolución clínica con ozonoterapia y rehabilitación motora.

Palabras claves: Parálisis Cerebral Infantil, Ozonoterapia, Rehabilitación.

INTRODUCCION

La parálisis cerebral Infantil (PCI) es un término descriptivo que históricamente se emplea para agrupar con objetivos terapéuticos, epidemiológicos y administrativos, diversos desórdenes motores y posturales causantes de limitación en la actividad, atribuidos a trastornos no progresivos que ocurrieron en el cerebro en desarrollo, durante la etapa fetal o infantil temprana (1, 2). Su prevalencia se encuentra entre 1,5 y 3 por cada 1 000 nacidos vivos, y se clasifica habitualmente en congénita o adquirida, de acuerdo al momento de ocurrencia del daño cerebral. (3-6, 33)

Los síndromes motores se manifiestan por alteraciones de la postura, de los movimientos voluntarios y reflejos, lo que conduce al desarrollo de una minusvalía física importante. Uno de los elementos que más afecta la capacidad funcional del niño portador de una PCI es la espasticidad, caracterizado por un incremento del tono y de la reflectividad que posteriormente evoluciona a sus diferentes formas clínicas.7 Estos pacientes también presentan, en diferentes grados, otras alteraciones del neurodesarrollo (convulsiones, retraso psicomotor y del lenguaje, trastornos del aprendizaje, atención y conducta).(8) También se caracterizan por presentar cuadros recidivantes de infecciones respiratorias y digestivas producto de cierto debilitamiento de su estado inmunológico y por las características específicas que poseen, como trastornos en el tono muscular, incapacidad para deambular, de eliminar secreciones respiratorias, entre otras que los hacen muy susceptibles a padecer estas complicaciones (4, 9-11).Estas razones presuponen la necesidad de un abordaje terapéutico más activo en la dirección de reducir la morbimortalidad y mejorar su calidad de vida.

A pesar de los adelantos médicos en los campos de la medicina obstétrica y perinatal, 3 desdichadamente, no existe tratamiento preventivo, ni curativo para la PCI. Estudios preclínicos y clínicos realizados en diversas patologías donde el fenómeno de isquemia/reperfusión ha estado presente han obtenido resultados beneficiosos con el uso de la ozonoterapia. (12,13)

El ozono fue detectado por primera vez por el físico alemán Martinus von Marum 1785 al notar un olor peculiar en zonas cercanas a máquinas que funcionaban con electricidad. 14,15 Christian Friedrich Schönbein descubre y le da el nombre de ozono, el cual proviene del griego ¨ozein¨ oloroso. 16

Las primeras aplicaciones del ozono, con fines socialmente útiles, se remontan a finales el siglo XIX, cuando bajo la iniciativa del Dr. Müller se desarrollaron en Mónaco los primeros trabajos para el tratamiento de aguas. Posteriormente se continuaron desarrollando otros sistemas de acueductos, donde se empleaba el ozono, en diferentes ciudades de Alemania, extendiéndose con éxito posteriormente a nivel mundial. 17

En los últimos 35 años, la ozonoterapia ha venido extendiéndose a países como Alemania, Austria, Suiza, Francia, Japón, Estados Unidos, Italia, España, Rusia, Egipto, Turkía, Cuba y otros, por lo que existen actualmente sociedades nacionales de ozonoterapia en muchos países afiliados a la Asociación Internacional del Ozono. 18

Estudios realizados en pacientes sometidos a terapias con ozono, aplicado mediante insuflación rectal, han demostrado que el uso de ozono produce un cambio en los patrones de oxigenación del cerebro. El ozono puede favorecer el metabolismo general y la energía de aquellas células del sistema nervioso central parcialmente alteradas, pero con alguna capacidad de respuesta, estimulando primeramente el metabolismo aérobico de la glucosa con el consecuente aumento del ATP, importante para la realización de las funciones normales de las células. De esta forma estas células podrían ser despertadas de su estado basal y recuperar, al menos parcialmente, algunas de sus funciones. También los fenómenos de neuroplasticidad pudieran estar presentes, incrementándose de forma tal que células de la vecindad asuman las funciones de aquellas irrecuperables (19-21). Además, el ozono estimula los sistemas de defensa antioxidante (glutatión peroxidasa, glutatión reductasa, catalasa, superóxido dismutasa), de esta forma ayuda a preservar el equilibrio oxidante–antioxidante y justificar en parte los resultados satisfactorios obtenidos (9, 10, 16, 18). Es de destacar que mientras más temprano se comience el tratamiento con ozono, los resultados serán mejores (18). La fácil administración y el bajo costo de producción del ozono hacen de este procedimiento una novedosa herramienta de trabajo para el médico y de bienestar futuro para el paciente.

Dada la imposibilidad de evitar las lesiones cerebrales irreversibles en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica y de mejorar las alteraciones clínicas de los pacientes con PCI, la opción de rehabilitación motora y la ozonoterapia, en el rango de dosis y concentración adecuadas, parece ser un proceder terapéutico efectivo como alternativa en el tratamiento de estos pacientes (18). Por todo lo anterior se realizó un estudio para evaluar los efectos de la rehabilitación y la ozonoterapia en la evolución clínica de PCI, atendidos en el Hospital General Comandante Pinares de San Cristóbal, en el año 2011. Teniendo como base, los estudios preclínicos y clínicos realizados con el uso del ozono en diversas patologías(13,18-21), obteniéndose resultados beneficiosos, pensamos que la rehabilitación y la ozonoterapia en pacientes con PCI redunde en una mejor calidad de vida para los mismos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una investigación cuasi-experimental, longitudinal y prospectiva en el Hospital Comandante Pinares de San Cristóbal durante en el año 2011. El universo estuvo constituido por el total de pacientes pediátricos atendidos en dicho centro con PCI, la muestra la conformaron aquellos niños menores de 18 años que fueron un total de 56 pacientes, remitidos al centro de rehabilitación Camilo Cienfuegos y a la consulta de ozonoterapia durante el período de estudio. Se utilizó un equipo OZOMED 01 (Centro de Investigaciones del Ozono, La Habana, Cuba). La aplicación de la ozonoterapia se realizó por vía rectal. Se indicaron 20 sesiones, cada 3 meses, hasta completar 4 ciclos en un año, en concentraciones ascendentes de 15; 18; 20 y 25 &µg/ml y volúmenes de acuerdo a la edad y peso del paciente. Los pacientes fueron evaluados clínicamente, antes y después de cada ciclo. La información necesaria se recogió a través de las historias clínicas individuales que fueron actualizadas periódicamente, lo cual permitió la uniformidad en la información clínica, teniendo en cuenta la mejoría clínica que se establece con la Ozonoterapia en cuanto: grupo de edades, diagnóstico de PCI y variables clínicas como: la espasticidad, patrón de alimentación, ganancia de peso, patrón de sueño, estado inmunológico y eventos adversos.

Se consideraron como:

Criterios de inclusión:

• Pacientes menores de 18 años diagnosticados de PCI,

• Consentimiento de los padres para la realización del mismo.

• Pacientes que cumplieron con los ciclos terapéuticos.

Criterios de exclusión:

• Aquellos pacientes con edades mayores de 18 años.

• Que además de la PCI tengan desnutrición severa, anemia y trastornos plaquetarios.

• Los que recibieron menos de 15 sesiones del tratamiento o aquellos que no completaron los 4 ciclos en un año.

• Padres que no dieron su consentimiento.

OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

Las variables del objeto de estudio en la investigación:

• Variable independiente: Rehabilitación Motora y Ozonoterapia

• Clasificación según el diagnóstico clínico antes y después de la aplicación de las terapias.

• Variables clínicos: espasticidad, patrón de sueño, patrón de alimentación, ganancia de peso, respuesta clínica del estado inmunológico y reacciones adversas.

TÉCNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS

En el análisis de las variables cualitativas fueron tabulados y procesados utilizando la tablas de contingencia, tablas de frecuencia y la prueba de hipótesis chi cuadrado por sistema computarizado con un nivel de significación de p < 0,05.

RESULTADOS

Tabla 1. Muestra la distribución de los pacientes en edad pediátrica, según los diagnósticos clínicos aplicadas de ©Pilar Póo Argüelles7 observándose en el estudio un predominio de PCI-espástica (33,30%) en menores de 5 años; seguido de PCI-Mixta (22,20 %) al igual que PCI-Atáxica; Las otras formas clínicas fueron menos frecuentes en (11,15%) en edades mayores a 1 año con diagnóstico PCI-espástica y discinética.

Tabla 1. Distribución según edad y clasificación del diagnóstico de PCI del grupo de estudio. Enero 2011-Enero 2012.

Fuente: historia clínica del paciente.

Tabla 2. Se puede apreciar la clasificación aplicada de © Pilar Póo Argüelles según la función del trastorno motor predominante y de la extensión de la afectación.7 PCI-Espástica se manifestó en 33,30% de ellos persistió 2,70%; el comportamiento de la PCI-mixta, las combinaciones clínicas fueron parálisis cerebral espástica, hipotónica, discinética y atáxica en 22,20%, de ellos persistieron los niños con las tres combinaciones clínicas (11,10%). La PCI-discinética e hipotónica presentaron (11,15%); posteriormente persistió la forma corioatetósica (5,50%).

Tabla 2. Comportamiento de las variables dependientes, antes y después de la Ozonoterapia y Rehabilitación, según la clasificación clínica de PCI. (4 ciclos). Enero 2011-Enero 2012.

Tabla 3. En nuestro estudio se evaluaron el comportamiento de las variables clínicas de A Díaz de PCI- Espástica en 12 pacientes, los pacientes presentaron patrón de alimentación alterado en 66,60% que posterior a ozonoterapia y rehabilitación motora persistió en 25,00%; el patrón de sueño presentó en 58,30% que posteriormente persistió en 16,60% pacientes; el estado inmunológico estuvo alterado en 91,60% que de ellos persistió 16,60%.

Tabla 3. Comportamiento de variables clínicas de PCI-Espástica dependientes antes y después de la Rehabilitación Motora y Ozonoterapia. (4 ciclos). Enero 2011-Enero 2012.

Gráfico 1. En los 36 pacientes sometidos a ozonoterapia por vía rectal 100,00% de pacientes no presentaron eventos adversos indeseables durante el periodo de la aplicación de la terapia.

Gráfico 1. El comportamiento de eventos adversos antes y después de ozonoterapia. (4 ciclos). Enero 2011-Enero 2012.

DISCUSIÓN

Se refleja que las madres tienen la esperanza de que sus niños pudieran evolucionar favorablemente de secuelas irreversibles. El diagnóstico temprano de PCI y de otras patologías al parecer se debe al Programa Nacional Priorizado de Atención Materno Infantil (PAMI) el cual consta de controles periódicos para estos grupos de edades, lo cual es sumamente importante para obtener mejores resultados y evitar secuelas irreversibles que entorpecerán la evolución en esta entidad, con la consiguiente disminución de ingresos hospitalarios con todo el costo económico que representa para el país. Agne E afirman de igual forma que es muy importante tener en cuenta que mientras más tempranamente se inicie el tratamiento, mejores serán los resultados a obtener, ya que se evita el tener que enfrentar secuelas irreversibles que entorpecerán la evolución de la enfermedad.3

Además la rehabilitación fisioterapéutica motora estimularía el neurodesarrollo y desarrollo psicomotor para evitar la persistencia de reflejos primitivos.

Los factores epidemiológicos que se involucraron en los pacientes con PCI fueron múltiples, entre ellos han tenido estrecha relación siendo difícil interpretar en tabla de frecuencias: 3, 7

FACTORES PRENATALES: Ganancia brusca de peso, infección urinaria, HTA gestacional, DM gestacional, enfermedad autoinmune, gestación múltiple, R-CIU, polihidramnios, malformaciones congénitas, traumatismo gestacional, hemorragia materno-fetal y entre otras patologías.

FACTORES PERINATALES: Parto instrumentado, encefalopatía hipóxico-isquémico, traumatismo al nacer, enfermedad de membrana hialina, síndrome de aspiración meconial, apgar < 6 más de 5 minutos y entre otras patologías.

FACTORES POSTNATALES: Traumatismo craneal, infecciones neonatales, politraumatismo natal y entre ellos han tenido estrecha relación con factores perinatales y post-natales.

De ellos persistió en severo el 2,70%, con tetraplejía espástica con algún grado de mejoría. Las manifestaciones clínicas nos reportaron compromiso de la corteza motora afectando las vías piramidales, dejando como evidencias clínicas alteraciones en diversos reflejos donde la exploración neurológica es compleja. A este grupo de estudio fue aplicada rehabilitación motora + ozonoterapia, ya que mientras más tempranamente se inicie el tratamiento, mejores serán los resultados a obtener, evitándose el tener que enfrentar secuelas irreversibles que entorpecen la evolución de la enfermedad.3

En el comportamiento de la PCI-mixta, las combinaciones clínicas fueron parálisis cerebral espástica, hipotónica, discinética y atáxica en 22,20%, de ellos persistieron los niños con las tres combinaciones clínicas (11,10%). En este grupo de estudio fueron aplicados ciclos de ozonoterapia + rehabilitación motora en el periodo de estudio.

La PCI-discinética presentaban cambios bruscos del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y persistencia de los reflejos arcaicos donde estaban asociados la afección a varios sistemas; de ellos, antes del tratamiento con ozono y rehabilitación, presentaban distónica y corioatetósica (11,15%); posteriormente persistió la forma corioatetósica (5,50%).

En el caso de las PCI-atáxica, antes de las terapias fueron 22,20%, de ellos persistieron 13,80% con diplejía atáxica y síndrome de desequilibrio con algún grado de limitación después de sesiones de ozonoterapia y rehabilitación motora. En cuanto al comportamiento de la parálisis cerebral hipotónica el comportamiento fue de 11,10%, de ellos 5,50% persistieron al final de los ciclos de la ozonoterapia y rehabilitación aunque con cierto grado de movimientos involuntarios.

De acuerdo a las variables clínicas de Agne E. Díaz 3 se encontró una evolución favorable, después de la aplicación de ozonoterapia, en cuanto a la espasticidad, patrón de alimentación, estado inmunológico, el sueño y la ganancia de peso (Tabla 3). En nuestro estudio se obtuvo igual comportamiento de las variables de Agne E. 3 Antes de la O3 + rehabilitación el 100,0% de los pacientes diagnosticados con espasticidad y después de la terapia solo persistía en el 8,3%. Lo mismo sucedió con el patrón de sueño, que estuvo alterado en el 58,30% de los niños y persistió alterado en el 16,60%. El patrón de alimentación presentó 66,60%, antes de las terapias y persistió después de las terapias en 25,00% de los casos. Con respecto al estado inmunológico se puede apreciar que era deficiente en el 91,60% de los pacientes, por lo que requerían ingresos hospitalarios a repetición. Sin embargo, se logró una mejoría evidente en este sentido al final de los tratamientos, manteniéndose deficiente solo en el 16,60% de los pacientes. La ozonoterapia es capaz de estimular un cierto número de células del sistema inmune, las cuales pueden liberar una pequeña cantidad de citocinas inmunoestimuladoras e inmunosupresoras23 que son captadas por células vecinas, manteniendo el sistema inmune en estado alerta con acción inmunomoduladora23,24. El comportamiento del peso corporal, están cada antes de la aplicación de los tratamientos (50,00%), persistió en 16,60% con escasa ganancia de peso al final de los tratamientos. Según la valoración clínica de las variables, la evolución fue favorable en algún grado y según los criterios del Cuidador Informal, aquella persona procedente del sistema de apoyo del paciente, sea un familiar o un amigo que asume la responsabilidad absoluta del enfermo en todo lo que respecta a su atención básica.25, 26

En cuanto a la rehabilitación motora fueron aplicadas masajes relajantes de los músculos involucrados. Luego estiramientos30 que fueron más duraderos a mayor grado de espasticidad, según escala modificada de Ashworth22. Duración de 6 a 25 s, pausas de igual duración, repeticiones de 3 a 10 veces, de 1 a 2 series. Además, se realizó una estimulación vestibular sobre rodillo, pelota, mesa de vaiven, vestibulador aéreo, hamaca (estas fueron lentas y amplias).31 También descargas de peso mediante posicionamientos en pedestación, cuatro puntos, decúbito ventral sobre cuña o rodillo o las propias piernas del fisioterapeuta, bipedestación, decúbito lateral.32

Aunque la persistencia de la no evolución clínica refleja el concepto de "discapacidad" se ha sustituido por el de "participación", que aporta un contenido más social. De esta forma, la limitación para realizar una actividad sería el resultado de la interacción entre la situación física del individuo y el ambiente.27 En el norte de Inglaterra ya se ha observado que la participación de los niños con PC es diferente según el distrito donde vivan28,29 y está en marcha un proyecto europeo (SPARCLE) que investiga la calidad de vida de niños con PC y su capacidad de participación, haciendo comparaciones entre distintos países.27,28 En Cuba existe un programa científico-técnico para la atención integral al niño y mejorar su calidad de vida; donde pueden profundizarse los estudios en niños discapacitados con una atención multidisciplinaria y mediante escuelas especializadas, las cuales son diseñadas para aquellos niños que puedan participar y vincularse a la sociedad de forma integral.

Los resultados obtenidos en temprana edad coinciden con estudios realizados por Agne E.3 donde se ha rescatado el funcionamiento en cuanto a: término global de las alteraciones de la postura, actividades y participación; aunque las secuelas marcadas dejaron deficiencias de limitaciones en la actividad y restricciones en participación en menor cuantía.33 Sin embargo, otros autores plantean que las alteraciones de la postura preceden a la afectación motora.34-35

En general se han obtenido resultados satisfactorios del neurodesarrollo con la combinación terapéutica, alcanzando neuroplasticidad y la posibilidad de restaurar funciones mediante un sistema de estimulación multisensorial sistemática, en cuanto a la restauración de funciones motoras y neurocognitivas, 34, 35 trayendo consigo bienestar y satisfacciones familiares.

Con relación a la aparición de reacciones adversas pudimos apreciar que ningún paciente refirió la ocurrencia de eventos adversos a esta terapia lo cual coincide con lo reportado por otros autores3. Es muy conocido que la ozonoterapia es un tratamiento inocuo, más cuando es aplicada en concentraciones terapéuticas adecuadas y por vías seguras, en este caso la vía sistémica utilizada resultó ser la rectal, la indicada en pacientes pediátricos, la cual resulta ser muy segura y eficaz.3

CONCLUSIONES

• La Parálisis Cerebral Infantil, en su forma espástica, fue la más frecuente en menores de 5 años, obteniéndose en ellos mejores resultados en relación a las demás formas clínicas. Esto nos refleja que mientras más temprana sea la rehabilitación y la ozonoterapia aplicada por insuflación rectal se obtendrán mejores resultados.

• Las variables clínicas de Agne E. Díaz y Yusimit Fraga, 3 aplicadas en nuestro estudio, fueron favorables, aunque persistieron en algunos niños mayores de 5 años, dada la imposibilidad de evitar las lesiones cerebrales irreversibles en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica, dejando secuelas marcadas en estos pacientes.

• La fácil administración y el bajo costo de producción del ozono y la rehabilitación motora hacen de estos procedimientos una novedosa herramienta de trabajo para el médico y de bienestar futuro para el paciente, unido a una garantía económica.

• No se reportaron reacciones adversas de la ozonoterapia en este estudio.

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Autor:

I Edwin Mamani Choque

II Renán Claros Peñarrieta

III David Marañón Mendoza

IV Liudmila C. Riesgo Mayea

V Néstor Flores Orosco

I Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie diabético con heberprot-P. Ozonoterapista. Alumno ayudante en Pediatría en HGCP. ¨San Cristóbal¨ Artemisa. Cuba. elam69art[arroba]infomed.sld.cu

II Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Diplomado en manejo de pie diabético con heberprot-P. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal¨ Artemisa. Cuba. elam68art[arroba]infomed.sld.cu

III Residente de Primer Año de Medicina General Integral. Alumno ayudante en Medicina Interna en HGCP. ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba. (Nacionalidad Santa Cruz-Bolivia). davidmmt[arroba]infomed.sld.cu

IV Especialista de Primer grado en Pediatría. Master en Atención Integral al Niño. Profesor Auxiliar. Hospital General Comandante Pinares (HGCP). ¨San Cristóbal.¨ Artemisa. Cuba.

V Doctor en Medicina General.