Anemia y Embarazo

La anemia es considerada la enfermedad más frecuente del estado grávidopuerperal, pues ocurren cambios fisiológicos en la volemia y aumenta el consumo de hierro elemental por las necesidades del feto en desarrollo y la placenta, siendo la más frecuente la anemia por déficit de hierro. La gestante anémica y su hijo están frecuentemente expuestos a complicaciones, algunas graves, que lo sitúan en la categoría de alto riesgo. Con frecuencia el embarazo induce cambios fisiológicos que contribuyen a confundir el diagnóstico de diferentes enfermedades hematológicas así como la evaluación de sus tratamientos.

Concepto

En general la anemia se define como valores de hemoglobina por debajo de las dos desviaciones estándares de la media de una población normal. Esta definición no se adapta al embarazo, dadas las modificaciones en el volumen plasmático y en la masa eritrocitaria que ocurren durante el mismo. Se considera como anemia durante la gestación a la existencia de un nivel de hemoglobina inferior a 110 g/L y un hematocrito de 33% o menos. El concepto más aceptado es aquél que considera que existe una anemia cuando los valores de hemoglobina se encuentran por debajo de 11 g/dL en el primer y tercer trimestre, y por debajo de 10,5 g/dL en el segundo trimestre. 1

Patogenia

Modificaciones hematológicas durante el embarazo normal

• 1. Aumento del volumen sanguíneo total. El incremento del volumen plasmático es mayor que el del volumen globular, desproporción que se manifiesta en la disminución de los valores del hematócrito. El incremento de la hemoglobina depende del contenido de hierro en la dieta y del aporte medicamentoso de éste.

• 2. La concentración media de hierro en el suero de la gestante normal se encuentra disminuida con respecto a los valores promedio de la no gestante. La capacidad de fijación del hierro se considera que se encuentra aumentada.

• 3. Ocurre una hiperfunción de la médula ósea y se encuentra acelerada la maduración de la serie roja. 2

Valores normales de la sangre durante la gestación

1. Hemoglobina: 110 a 134 g/l.

2. Hematocrito: 34 a 42 %.

3. Recuento de los hematíes: 3 800 000 a 5 000 000/mm3.

4. Hierro sérico: 60 a 150 microgramos/100 mL, equivalente de 6,6 a 26 micromol/l.

5. Reticulocitos: 0,5 – 1,5 %

6. Velocidad de sedimentación eritrocítica: Aumenta progresivamente y llega a alrededor de 45 mm en la primera hora durante el último trimestre.

7. Recuento de leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3. Durante el parto pueden llegar a 20 000 " 30 000/mm3.

8. Recuento de plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3. 3,4

Etiología

Las grandes causas de anemia se relacionan con un aumento de las pérdidas durante las menstruaciones (recordar el alto numero de usuarias de dispositivos intrauterinos en quienes se ve un aumento del sangrado menstrual) y con un menor aporte de hierro en la dieta. Sin embargo existen múltiples etiologías que determinarán el tipo de anemia:

1- Nutricionales

• Deficiencia de hierro

• Anemia megaloblástica

2- Hemolíticas

3- Enfermedades crónicas preexistentes

4- Pérdidas agudas de sangre. 5

Clasificación

Según la Organización Mundial de la Salud (1991)

• Anemia moderada: Hb < 110 g/l > 70 g/l

• Anemia severa: Hb < 70 g/l > 40 g/l

• Anemia muy severa: Hb =< 40 g/l 3

Según Dexeus:

• A. Hipocrómicas

• Anemia Ferropénica

• Hemorragias (con pérdidas mayores de 1L de sangre o con volúmenes totales menores pero de repetición frecuente)

• B. Hipercrómicas o megalocíticas (raras, el contenido hemoglobínico por hematíe es mayor del normal y por tal motivo el glóbulo rojo es grande. La formación de la hemoglobina está normal, estano alterada la formación del estroma eritrocítico)

• Anemia perniciosa coincidente con el embarazo.

• Anemia perniciosa propia del embarazo (se diferencia de la anterior en que falta la aquilia y cura al término del embarazo)

• Anemia megaloblástica de Elliot (rara, no responde al extracto hepático y si al hígado crudo)

• Anemia tropical (mejor con extractos de hígado no purificados y autolizados de levadura y que parece es debida a carencia del factor B2.

El autor hace referencia a que existen otras enfermedades hematológicas que pueden concomitar con el embarazo tales como:

• Anemia aplástica

• Anemia hemolítica.

• Anemia drepanocítica de la raza negra.

• Leucemias

• Púrpuras. 6

Según Eastman:

I. Anemias directamente relacionadas con la gestación.

• 1. Ferropénica.

• 2. Megaloblástica.

• 3. Hipoplásica.

II. Anemias que no guardan relación directa con la gestación.

• 1. Sicklemia.

• 2. Otras anemias hemolíticas y raras. 3

Anemia ferropénica

Supone el 95% de anemias en la embarazada. El embarazo y el parto representan un drenaje de 1-1,3 g de hierro que se extrae, fundamentalmente, de las reservas maternas. En una mujer normal los depósitos de hierro alcanzan los 2 g, hallándose un 65% de dicha reserva en los hematíes circulantes. La ferritina, localizada en el hígado, médula ósea y en el bazo, constituye el 25% de esta reserva.

Si el intervalo entre los embarazos es corto, si en el embarazo anterior se presentó una hemorragia significativa, o la ingesta de hierro es pobre, se desarrollará una anemia por déficit de hiero.

A veces, existen con anterioridad al embarazo factores predisponentes (menstruaciones con sangramiento abundante, dietas inadecuadas, embarazos previos, parasitismo intestinal, dietas para bajar de peso, intolerancia al hierro oral y otros), comenzando éste con las reservas de hierro exhaustas.

La anemia ferropénica se caracteriza por un descenso de la masa eritrocitaria producido por la falta o disminución de la biodisponibilidad de hierro. Se produce cuando las pérdidas o los requerimientos superan el aporte de hierro que proporciona la dieta.

El embarazo representa una época de riesgo de déficit de hierro por aumento de las necesidades por lo que es necesario un aporte extra de hierro, bien a través del enriquecimiento o por suplementos.

El hierro, al participar en numerosas rutas metabólicas, es un elemento vital en el organismo humano. De ahí, la importancia de la detección de una leve deficiencia de hierro, así como la causa subyacente para poder tratarla.

Pueden distinguirse tres estadios sucesivos de pérdida de hierro, que se correlacionan con diversas pruebas de laboratorio.

1. Disminución de las reservas de hierro. No afecta el aporte de hierro necesario para la eritropoyesis. Se puede reconocer por un descenso de la ferritina sérica y por la ausencia o disminución de la hemosiderina reticuloendotelial en el aspirado de médula ósea.

2. Descenso de la eritropoyesis por déficit de hierro. Se caracteriza por una disminución del aporte de hierro a los precursores eritroides pero sin llegar a producir anemia, aunque los hematíes circulantes empiezan a ser microcíticos e hipocrómicos. Aumenta la expresión de receptores de la transferrina y su concentración para intentar captar más hierro; y si resulta insuficiente, el hierro sérico desciende y, por tanto, la saturación de la transferrina.

3. Anemia por deficiencia de hierro. Representa el último estadio y se asocia a una disminución de la concentración de hemoglobina

Cambios patológicos que se producen en el organismo materno y llevan a la anemia.

1. Depleción de las reservas de hierro en hígado, médula ósea y en el bazo.

2. Caída de las concentraciones de hierro sérico y en el porcentaje de saturación de transferrina.

3. La capacidad de unión del hierro, reflejo de la transferrina no ligada, aumenta y el hematocrito cae.

4. A causa de la disminución de las reservas de hierro, se liberan en la circulación periférica hematíes microcíticos e hiopocrómicos.

Metabolismo del hierro.

El equilibrio del hierro en el organismo depende de la cantidad ingerida y de la pérdida diaria del mismo. El organismo absorbe de la dieta aproximadamente 1,5 mg, perdiendo 1 mg a través de la piel, tubo digestivo, vías urinarias etc. Las mujeres tienen una perdida adicional producida durante la menstruación y que, como promedio, oscila entre 40 y 50 cc (aumentan las demandas de hierro en 0,5 mg diarios), dependiendo de las características del flujo menstrual.

De los 4 g aproximados de hierro total del organismo, las ¾ partes están incorporada a la hemoglobina de los hematíes circulantes, una pequeña cantidad en la mioglobina y otra pequeña cantidad en otras proteínas que, conteniendo hierro, son esenciales para el metabolismo de oxidación y otros procesos metabólicos.

La fuente inmediata de hierro para todos los procesos metabólicos es aquel hierro unido a la transferrina plasmática. El exceso de hierro se encuentra almacenado como ferritina intracelular o estrechamente relacionado a la hemosiderina, complejo insoluble que se encuentra en gran cantidad en la médula ósea.

El embarazo aumenta las necesidades de hierro hasta cerca de 1 mg. Cerca de 500 mg se necesitan para el aumento de la masa globular. El feto ha recibido un total de 250-300 mg de hierro como hemoglobina y depósitos a nivel hepático, correspondiendo entre 20-100 mg de hierro a la sangre fetal en la placenta. Es de señalar que, por otra parte, la amenorrea que se produce en el embarazo ahorra a la mujer la perdida de unos 250-300 mg de hierro.

Las demandas de hierro a medida que avanza el embarazo dependerán entre otras causas del crecimiento fetal, sobre todo en el último trimestre, en que una mujer puede necesitar absorber hasta 6 mg de hierro por día en contraste con el miligramo o menos que se necesita en el embarazo temprano.

El aumento de las demandas de hierro puede no ser suficientemente satisfechas por la dieta que normalmente contienen entre 10 y 15 mg de hierro presentándose un balance negativo del mismo a menos que las reservas de hierro sean mayores de 200 mg; de lo contrario, se producirá un agotamiento del hierro si el mismo no se administra como suplemento.

En relación con el feto es conocido que cerca de 300 mg son administrados al mismo durante su proceso de crecimiento y maduración, hierro que es suministrado desde la transferían materna especialmente durante los últimos meses, en los que más de un 90% de hierro unido a la transferrina en el plasma materno es enviado a la placenta. Este traspaso es rápido y ocurre en contra de un gradiente de concentración a través del embarazo, siendo esto, una función de la placenta.

Requerimientos de hierro en el embarazo normal.

• Requerimiento total 1.000 mg

• Transferidos activamente al feto y la placenta 300 mg

• Eliminados a través de las vías de excreción 200 mg

• Hierro requerido por el aumento de la masa eritrocitaria (aproximadamente de 450 mL)

• 500 mg

• Debiendo existir, para ello, hierro disponible, ya que 1 mL de eritrocitos normales contiene 1,1 mg de hierro, siendo esto, más marcado en el segundo trimestre donde el requerimiento promedio es de 6-7 mg al día.

Etiología

1. Disminución del Fe disponible para satisfacer los requerimientos normales.

a) Ingesta dietética inadecuada. La mujer necesita absorber 1,4 mg por día. El contenido de hierro en la dieta es aproximadamente 6 mg/1.000 Kcal., lo que implica una ingesta diaria promedio de hierro 8-15 mg, y normalmente se absorbe un 10% de lo que se ingiere. Las fuentes primordiales de hierro son la carne y el pescado. La cantidad de hierro que se absorbe varía según el tipo de alimento, desde un 1% en el caso de las verduras hasta un 20% del hierro que proporciona la carne. La composición de la dieta también modifica la absorción del hierro. Aumentan la absorción de hierro, el ácido ascórbico, fructosa y alcohol (vino). Disminuyen la absorción del hierro los fitatos, fosfatos, álcalis, salvado, huevos, café y té. Hay subgrupos de población con una dieta pobre en hierro al disponer de recursos económicos limitados, horarios de trabajo con escaso tiempo para una ingesta adecuada, o por hábitos personales (vegetarianos).

b) Malabsorción intestinal.

c) Alteraciones en la motilidad gastrointestinal.

d) Interacciones de fármacos con el hierro de la dieta.

2. Aumento fisiológico de las necesidades en el Embarazo.

Durante todo el embarazo se pierden 500-1.000 mg de hierro, incrementando los requerimientos a 6-7 mg/día especialmente en el segundo y tercer trimestre debido al crecimiento de la placenta, el feto y aumento de la masa eritrocitaria en la madre. Estudios recientes que valoran el estado de nutrición del embarazo, calculan la prevalencia de anemia ferropénica en menos del 5% en mujeres blancas, 5-8% en mujeres hispanas y 12-15% en mujeres de raza negra durante el primer trimestre. Estas cantidades se multiplican por tres en el tercer trimestre de embarazo. Los embarazos en la adolescencia constituyen un subgrupo de alto riesgo de ferropenia al sumarse los requerimientos de éste a los del crecimiento.

3. Pérdidas sanguíneas.

Fisiopatología y Cuadro clínico

Muchos órganos sufren cambios morfológicos, fisiológicos y bioquímicos como consecuencia del déficit de hierro, estando en relación directa con las necesidades de proteínas que contienen hierro. El déficit de hierro se asocia a alteraciones metabólicas como el transporte de electrones mitocondrial, síntesis de neurotransmisores, síntesis proteica y organogénesis.

En la médula ósea, los precursores eritroides captan normalmente el 80% del hierro absorbido; éste es necesario para la síntesis del grupo hemo de la hemoglobina, cuya misión fundamental es el transporte de oxígeno en la sangre. El déficit de hierro produce una disminución progresiva de la eritropoyesis y un rápido aclaramiento del hierro plasmático, que es inversamente proporcional a la concentración sérica de hierro. Por otro lado, cuando la deficiencia de hierro es severa, los hematíes deformes tienen una menor supervivencia en la circulación, contribuyendo a la anemia. Generalmente el déficit de hierro cursa de una forma lenta y progresiva lo que permite una serie de cambios cardio-circulatorios y respiratorios en el organismo, adaptándose a concentraciones de hemoglobina cada vez más bajas. Los signos y síntomas de la anemia por déficit de hierro son comunes a todas las formas de anemia crónica, tales como palidez, debilidad, fatiga muscular, palpitaciones, tinitus, sensación de mareo o inestabilidad, disnea de esfuerzo, etc. La intensidad de estas manifestaciones variará según el grado de la anemia.

Las células de las mucosas, especialmente las del tubo digestivo, que presentan gran capacidad de proliferación y regeneración se alteran rápidamente por el déficit de hierro. Así es sugestiva la presencia de glositis, caracterizada por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio. La estomatitis angular o rágades son erosiones o fisuras que se producen con frecuencia en los ángulos de la boca y dan lugar a hiperestesia o tumefacción. Ocasionalmente aparece atrofia gástrica que produce aclorhidria y molestias inespecíficas en epigastrio. La atrofia gástrica también puede ser causa de ferropenia.

En deficiencias prolongadas de hierro pueden aparecer, aunque raramente, membranas poscricoideas que junto a la disfagia y anemia ferropénica constituyen el síndrome de Plummer-Vinson o de Paterson-Kelly. La piel y los anejos pueden presentar trastornos tróficos; así la piel se puede encontrar seca y descamada, el cabello se hace frágil y se cae con facilidad. Las uñas presentan estrías longitudinales, son más frágiles y excepcionalmente adoptan una forma cóncava en forma de cuchara (coiloniquia).

El adelgazamiento de la esclera, debido a la alteración en la síntesis de colágeno, le da un tono azulado al hacerse visible la coroides.

Pueden aparecer alteraciones del estado general como astenia, anorexia e irritabilidad. La pica es un síntoma peculiar y típico de la deficiencia de hierro severa.1 Se manifiesta por la ingesta persistente y compulsiva de sustancias no nutritivas como tierra, arcilla, tiza, jabón y hielo. Las formas más comunes son la geofagia o consumo de tierra y la pagofagia o consumo de hielo. La descripción de este peculiar fenómeno se remonta a la época de la civilización greco-romana. Su presencia durante el embarazo es generalmente poco estudiada o subestimada, los datos publicados indican que puede manifestarse con una prevalencia que varía del 8% al 65%. Las cifras provenientes de investigaciones en América Latina refieren una prevalencia del 23% al 44%. No está claro aún cuáles son las causas que predisponen a este trastorno, sin embargo es frecuente su presencia en gestantes que presentan anemia o un estado nutricional deficiente con respecto al hierro. Su diagnóstico, que sólo consiste en interrogar sobre esta práctica a las gestantes, es frecuentemente ignorado durante la atención prenatal, probablemente debido al desconocimiento por parte del equipo de salud respecto a este trastorno. La identificación de la práctica de pica durante el embarazo contribuirá a detectar un grupo de gestantes con riesgo nutricional, en quienes sea necesario implementar estrategias tanto de evaluación como de educación nutricional.7

Después del hematíe, el hígado es uno de los órganos fundamentales en el metabolismo del hierro, ya que además de sintetizar enzimas, recicla y almacena (ferritina) hierro. Así, cuando la concentración de hierro disminuye, las ferroproteínas: citocromo C oxidasa, succinato de hidrogenasa, aconitasa, xantinooxidasa y mioglobina descienden.

El hierro desempeña un papel fundamental en el desarrollo cerebral, y es necesario para la síntesis proteica, producción de hormonas y metabolismo celular (efectos negativos en el desarrollo psicomotor y mental, con inatención, pobre respuesta a estímulos sensoriales y retraso en el lenguaje oral). La actividad de las monoaminooxidasas (MAO) está reducida en los pacientes con déficit de hierro, lo que contribuye a un inadecuado desarrollo neurológico e intelectual en el niño.

El déficit de hierro en el primer trimestre de embarazo es un factor de riesgo para la prematuridad y bajo peso al nacer y en niños se asocia a retraso del crecimiento.

Alteraciones del hierro corporal, ya sea por déficit o exceso, pueden alterar la inmunidad y favorecer el desarrollo de infecciones.

Durante el embarazo se produce la llamada anemia por dilución, que no constituye una anemia verdadera sino una situación condicionada por algunas modificaciones que el embarazo imprime a la mujer como es el aumento del volumen plasmático que se acompaña de un aumento paralelo de la masa eritocitaria pero el mismo es relativamente menor que el del volumen plasmático lo que condiciona que la sangre sufra un proceso dilucional, cayendo el hematocrito hasta cerca de un 33% y la hemoglobina hasta 10-11 g/dL en el tercer trimestre, por lo que estos valores se consideran por algunos como normales en el segundo y tercer trimestre, opinión que otros no aceptan planteando que en etapas tardías del embarazo la expansión del volumen plasmático cesa mientras que la masa eritrocitaria continúa aumentando.

En el puerperio si no se produjo una pérdida excesiva de sangre durante el parto, no van a producirse modificaciones importantes en la concentración de hemoglobina, que se mantiene igual que antes del parto durante unos pocos días, elevándose posteriormente a los niveles de antes del embarazo.. En estos cambios actúan la cantidad de hemoglobina incorporada durante el embarazo, la pérdida de sangre en el parto y la disminución del volumen plasmático en el puerperio.

Condiciones que determinan el aumento del volumen plasmático y de la masa eritrocítica.

a. Masa eritrocítica:

– Necesidad de transportar el aumento de oxigeno requerido por el embarazo.

b. Volumen sanguíneo:

– Control de la temperatura corporal al aumentar el flujo de sangre a través de la piel.

– Satisfacer las demandas de la circulación uterina.

– Suministrar una reserva para la hemorragia post-parto.

Diagnóstico

Las alteraciones en las pruebas biológicas que produce el déficit de hierro son de gran valor tanto para el diagnóstico como para evaluar la respuesta al tratamiento. Según la intensidad del déficit de hierro y la patología asociada existen distintos patrones de presentación analíticos.

Para algunos autores en el embarazo la evaluación por el laboratorio de las pruebas para el diagnóstico de la anemia por déficit de hierro puede ser confusa.

Las pruebas de laboratorio básicas que se han de realizar son:

1. Hemograma. Hb, Hcto, VCM, HCM, CHCM: Disminuidos.

2. Hierro Sérico: Disminuido.

Cuando las reservas de hierro corporal descienden significativamente y el aporte es insuficiente, el hierro sérico desciende. Puede encontrarse elevado anormalmente en caso de que la muestra de sangre esté hemolizada. Si el paciente está en tratamiento con hierro por vía oral o parenteral se obtendrán valores más altos de la realidad. El hierro por vía oral se debe suspender al menos tres días antes de la extracción de la muestra para su estudio para evitar interferencias.

3. Capacidad Total de Fijación del Hierro o Captación (TIBC): Aumentada.

La TIBC por la transferrina se eleva > 350-400 mcg/100 mL. En condiciones normales sólo dos tercios de los lugares de fijación de la transferrina al hierro están ocupados.

4. Índice de Saturación de Transferrina: Disminuido.

El índice de saturación de la transferrina, que expresa la cantidad de hierro que transporta la transferrina con respecto a la cantidad total de hierro que podría transportar expresado en %, desciende y es < 15%.

5. Protoporfirina IX Eritrocitaria: Aumentada.

La falta de hierro a nivel medular impide la síntesis del grupo hemo por los precursores eritroides, lo que da lugar a un aumento de la protoporfirina eritrocitaria libre.

6. Lámina Periférica: Hipocromia y Microcitosis con Anisocitosis.

Algunos contadores automáticos son capaces de cuantificar (%) la población eritrocitaria en función del volumen y de la hemoglobina corpuscular del hematíe. Así, cuando hay más de un 3% de hematíes hipocrómicos con respecto al total podemos sospechar la existencia de ferropenia.

En los hematíes se producen alteraciones morfológicas tempranas. Así, se observa anisocitosis junto con ovalocitos y eliptocitos. El RDW (Red Cell Distribution Width) o Amplitud de Distribución Eritrocitaria (ADE) del hemograma es una medida (%) del coeficiente de variación del volumen eritrocitario.

En caso de anemia ferropénica, se observa un RDW o ADE mayores del 14-15% debido a la gran heterogeneidad de la población eritrocitaria, también puede aumentar por la presencia de reticulocitosis en respuesta al tratamiento con hierro, acompañándose en este último caso de elevación del volumen corpuscular medio (VCM). Es de gran utilidad para distinguir de otras anemias microcíticas, especialmente del rasgo de la Beta-Talasemia minor (RDW normal, menor o igual al 14-15%, y VCM y HCM bastante bajos).

A medida que progresa el déficit de hierro se altera la eritropoyesis y aparecen hematíes microcíticos (VCM < 80 fl) e hipocrómicos (HCM < 27 pg), disminuye la concentración de hemoglobina y el número de reticulocitos (anemia arregenerativa). En el 50-70% de los adultos se observa trombocitosis, especialmente cuando se asocia a pérdidas sanguíneas. En niños, se puede observar trombopenia (28%) y trombocitosis (35%). Una discreta leucopenia puede existir en déficit severos de hierro.

En resumen una lamina periférica demostrando hematíes microcíticos e hipocrómicos es sugestiva de deficiencia de hierro.

7. Ferritina Sérica: Disminuida.

La concentración de ferritina sérica se correlaciona, habitualmente, con las reservas de hierro corporal. Concentraciones < 10 mcg/L son diagnósticos de anemia ferropénica, y valores de 10-20 mcg/L son altamente sugestivos de déficit de hierro. El tratamiento con hierro por vía oral altera los resultados durante unas 3 semanas, y por vía parenteral al menos 1 mes más después de su suspensión.

8. Recuento de Reticulocitos: Disminuido.

9. Receptor Sérico de la Transferrina.

Circula unido a la transferrina y se correlaciona con la cantidad de receptor en la superficie de las células. Su síntesis aumenta en los déficits de hierro. Como consecuencia de un incremento normal de ciertas proteínas durante el embarazo, la capacidad total de unión del hierro puede estar elevada en el 15% de las gestantes con reservas normales. En general, una concentración de hierro sérico menor de 60 mg/dL con menos del 16% de saturación de transferrina es diagnóstica de una anemia por déficit de hierro. Aunque los niveles de ferritina sérica disminuyen ligeramente durante el embarazo, una disminución grande de los niveles de la misma es el mejor indicador de una reserva de hierro disminuida.1

Consecuencias del déficit de hierro

Desde hace bastante tiempo se ha estudiado la relación entre los niveles maternos de hemoglobina o hematocrito y el curso del embarazo. Existe una asociación entre la relación hematocrito/hemoglobina materna, el parto prematuro (<37 semanas de gestación), el bajo peso de nacimiento (<2.500 g) y la morbi-mortalidad perinatal (27-34). Hay evidencias que la asociación entre hemoglobina baja y parto prematuro se da sólo en los dos primeros trimestres de gestación. Por otra parte existe una relación entre la severidad de la anemia y el curso del embarazo. Zhou y colaboradores, demostraron en 829 embarazadas, una asociación entre la severidad de la anemia en el primer trimestre y el riesgo de bajo peso de nacimiento y de parto prematuro. El riesgo de parto prematuro aumentó 1,6 veces con una hemoglobina entre 10 y 10,9 g/dl, 2,6 veces con una hemoglobina entre 9 y 9,9 g/dl y 3,7 veces con una hemoglobina entre 6 y 8,9 g/dl. Por otro lado se ha observado un aumento de parto prematuro, de bajo peso de nacimiento y muerte fetal con valores altos de hematocrito/hemoglobina (>13 g/dl). En las relaciones en forma de "U" (aumento de la frecuencia de problemas en ambos extremos de la curva) habitualmente los factores que actúan en los extremos son diferentes. En el extremo inferior está probablemente la deficiencia de hierro, mientras en el extremo alto están los procesos hipertensivos del embarazo, particularmente la preeclampsia, en que el aumento de la concentración de hemoglobina se acompañan de una reducción del volumen plasmático con el consiguiente aumento relativo de la concentración de la hemoglobina, aumento de la viscosidad sanguínea, disminución de la perfusión tisular, placentaria y fetal, y alteraciones de la microcirculación con un aumento del riesgo de tromboembolismo.

Si bien la deficiencia de hierro es la principal etiología de la anemia de embarazo, también puede deberse a otras condiciones tales como otras deficiencias nutricionales (folato, vitamina A), infección/inflamación y hemodilución.

Los estudios en los que se ha evaluado el efecto de la anemia ferropriva sobre el embarazo han demostrado que la anemia ferropriva que ocurre tempranamente en el embarazo se asocia a un riesgo relativo 2,66 veces mayor de parto prematuro y 3,1 veces de bajo peso de nacimiento. El riesgo de parto prematuro 5 veces mayor cuando se le agrega una metrorragia previa o concurrente. Al seguir controlando a estas embarazadas no se observa un mayor aumento del riesgo después de la semana 38.

La suplementación con hierro de la embarazada, especialmente al comenzar la precozmente, no produce un mayor riesgo de valores elevados de hemoglobina. Por el contrario mejora su nutrición de hierro, aumenta la duración de la gestación y el peso de nacimiento en poblaciones con una alta prevalencia de anemia ferropriva.

Hasta hace no mucho tiempo se pensaba que la nutrición de hierro de la madre no tenía ningún impacto sobre la nutrición de hierro del recién nacido y lactante, salvo en casos de una deficiencia materna de hierro severa. Esta falta de relación obedecía mas bien a problemas metodológicos. Estudios realizados en países en los que la deficiencia de hierro en la embarazada es alta, han mostrado una asociación entre la nutrición de hierro materna y los niveles de ferritina sérica en el cordón. Los niveles de ferritina de lactantes menores hijos de madres que recibieron suplementación con hierro durante el embarazo son significativamente más elevados que los de hijos de madres no suplementadas con hierro. Por otra parte los hijos de madres con anemia ferropriva al momento del parto tienen una mayor prevalencia de anemia ferropriva durante el primer año de vida habiéndose controlado otros factores confundentes.8

Tratamiento

El tratamiento de toda anemia ferropénica de la embarazada requiere:

– Realizarse a plazo fijo (terminar antes del parto).

– No utilizar transfusiones de sangre total.

– Si necesita transfusión emplear glóbulos lavados (fecha muy próxima al parto o cesárea o existe imposibilidad de ferroterapia).

– Elevar las reservas de hierro.

A. Profiláctico.

En el embarazo el duodeno absorbe 1,3-2,6 mg. de hierro elemental diariamente en pacientes con reservas normales, aumentando la absorción en pacientes con déficit de hierro. En aquéllas que no muestran signos de anemia por déficit de hierro, no esté claro si la profilaxis con hierro aumenta el hematocrito al término de la gestación.

– Debe realizarse un hemograma completo en la primera consulta prenatal y hacer determinaciones de hemoglobina y hematócrito trimestralmente. Si la hemoglobina resulta inferior a 10 g, debe indicarse la dosificación de hierro sérico.

– Hierro elemental 60 mg oral desde la 1a consulta prenatal. Una ingestión de 60 mg de hierro elemental es una profilaxis diaria adecuada en las pacientes con feto único.1

Otros autores plantean la necesidad de prevenir el déficit de hierro a través de las medidas siguientes:

• Diversificación de los alimentos

• Fortificación de los alimentos

• Suplementación con preparados farmacéuticos

• Medidas de higiene ambiental y control de ciertas enfermedades. 9

En Cuba se utiliza la suplementación con preparados farmacéuticos como una forma práctica y efectiva para aliviar el problema. Para este fin se utiliza en la atención primaria el suplemento prenatal especialmente diseñado para el Programa de Atención Maternoinfantil.

 "Prenatal" está compuesto por fumarato ferroso en bajas dosis (100 mg de la sal, aproximadamente 35 mg de hierro), 150 mg de ácido ascórbico y 2 000 UI de vitamina A. La formulación incluye, además, 250 mg de ácido fólico. El producto está indicado específicamente para la prevención de la anemia en el embarazo y se recomienda su administración una vez al día desde la primera consulta de atención prenatal hasta la semana 20 de gestación, y, después, 2 veces al día hasta el parto.

La utilización de "Prenatal" representa un cambio en los enfoques de la suplementación y un paso de avance en la atención primaria dentro del programa de prevención de la anemia en el embarazo: por las ventajas que se exponen a continuación:

• Plantea un enfoque más profiláctico de la suplementación (bajas dosis, antes que se manifieste o se agrave la anemia) en lugar del enfoque terapéutico (dosis altas, controlar/prevenir la anemia existente) de la práctica anterior, lo que quiere decir que se ajustan más sus dosis a los requerimientos nutricionales de esta etapa y se evitan los riesgos de las altas dosis de interferir con la absorción de otros nutrientes que son tan esenciales como el hierro en el curso del embarazo.

• El producto presenta menos trastornos de tolerancia, lo que favorece su aceptación por la gestante, aspecto éste de gran importancia por considerarse que la poca adhesión de la embarazada a los programas de suplementación pudiera ser una de las causas del fracaso de la mayoría de los que existen en el mundo.

• Las características del producto hacen que este pueda ser indicado y bien aceptado desde las primeras semanas de embarazo aún existiendo los malestares propios del comienzo de esta etapa, lo que puede contribuir a prevenir la anemia antes de que esta pudiera aparecer en el curso del embarazo.

• Incluye en su formulación factores como el ácido ascórbico y la vitamina A que pueden condicionar un mejor aprovechamiento por parte del organismo de la dosis de hierro presente.

• Su presentación, que lo identifica como suplemento exclusivo para embarazadas, permite influir positivamente en la percepción y por tanto en la aceptación y actitud de la gestante ante el suplemento y contribuir a que éste no sea utilizado por otros grupos de población a los que no va dirigido.

• Al reunir en un solo producto diversos fármacos, se facilita su distribución y el suministro a las gestantes.

• El programa se hace más costo-efectivo, pues se disminuyen sustancialmente cantidades de materias primas y otros recursos materiales. 10

B. Patogénico.

– Tratar la causa (parasitismo, sangramientos digestivos, gastritis, anaclorhidria, etc.).

C. Específico.

Muchas de las preparaciones de hierro contienen 35-100 mg de hierro elemental de los cuales el 10% se absorbe en el duodeno. El tratamiento de elección son las sales ferrosas por vía oral, ya que el ion ferroso se absorbe mejor que el férrico. El sulfato ferroso es la sal de hierro más utilizada, aunque existen otras en el mercado.

La cantidad de hierro absorbido depende de la cantidad de hierro elemento del preparado más que del tipo de sal, y éste debe variar entre 50-100 mg por dosis, ya que cantidades mayores aumentan los efectos secundarios, especialmente los gastrointestinales. La máxima absorción se produce cuando se ingiere en ayunas, ya que algunos componentes de la dieta u otros fármacos como los antiácidos (la absorción de hierro es pH dependiente) pueden disminuir su absorción.

Ferroterapia Oral.

a) Dosis: 600-1.200 mg/día VO ½h antes de las comidas.

– Fe total (mg) 1º y 2º T.: (Hb normal – Hb paciente) x 255.

– Fe total (mg 3º T.: (Hb normal – Hb paciente) x 300.

Nos permite valorar el tiempo que se requiere para resolver la anemia, teniendo en cuenta una absorción máxima de 5 mg/día, aunque en el último trimestre puede llegar a triplicarse.

b) Productos disponibles.

1. Gluconato ferroso 300 mg = 36 mg de Fe elemental. Mejor tolerancia.

2. Sulfato ferroso 300 mg = 60 mg de Fe elemental.

3. Fumarato ferroso 200 mg (1Tab)= 65 mg de Fe elemental.

Añadir Vitamina C 1 Tableta (500 mg)/día.

c) Interacciones.

No acompañar de leche, té, café o huevo, ya que interfieren su absorción y algunos (como el té) extraen Fe almacenado. Sí con jugos de frutas.

d) Efectos secundarios.

La mayoría de los pacientes toleran bien las sales de hierro orales, y aproximadamente, un 10-20% pueden tener síntomas atribuibles al tratamiento con hierro.

Los efectos adversos más frecuentes son:

1. Gastrointestinales. Dependen del contenido de hierro ferroso del preparado comercial. Estos efectos se producen 1-2 horas después de la ingestión del hierro. Pueden reducirse administrando el hierro durante o después de las comidas, y si los síntomas persisten, se debe reducir la cantidad de hierro elemento de cada dosis, cambiando de preparado comercial. Si continúan los síntomas, se reducirá a una única dosis diaria, y si se tolera bien durante un tiempo puede aumentarse hasta conseguir la dosis terapéutica.

– Náuseas y vómitos.

– Dolor epigástrico.

– Anorexia.

– Pirosis.

– Diarrea.

– Estreñimiento.

2. Hemosiderosis y hemocromatosis. Por administración prolongada de grandes cantidades de hierro.

e) Respuesta al tratamiento.

Estará dada por una reticulocitosis dentro de las dos semanas de iniciado el tratamiento.

f) Falta de respuesta al tratamiento vía oral.

Habrá que pensar por orden de frecuencia, que:

1. La paciente no toma correctamente el hierro.

2. Las pérdidas son superiores al hierro aportado.

3. Que el diagnóstico inicial era erróneo o multifactorial (por ejemplo, déficit de ácido fólico en niños).

4. Padece malabsorción.1

g) No se aconsejan dosis altas de Fe por:

• Efectos colaterales de intolerancia

• La reducción de la dosis favorece la eficiente absorción de los suplementos

• El costo de la suplementación se eleva innecesariamente si se consumen cantidades excesivas

• Por la competencia con otros micronutrientes se puede crear un desbalance perjudicial para el feto

• No se ha demostrado beneficio alguno.9

h) Contraindicaciones de la administración de Hierro oral.

1. Hemosiderosis y hemocromatosis.

2. Anemias hemolíticas o debidas a otros déficits vitamínicos.

3. No administrar al mismo tiempo hierro vía oral y parenteral. Al pasar de la forma oral a parenteral se debe esperar 24 horas, y si se cambia de forma parenteral a oral se esperará una semana.

4. Ulcera péptica, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

Ferroterapia Parenteral.

a) Circunstancias (Indicaciones) que hacen necesario el uso del hierro parenteral IM.

1. Intolerancia gastrointestinal. Muy excepcionalmente, a pesar de distintas pautas de administración.

2. Síndrome de malabsorción intestinal.

3. Plazo corto con respecto a la fecha del parto (6 sem.) y Hb= 85 g/L).

4. No hay respuesta al tratamiento oral (sólo excepcionalmente).

5. Contraindicación de la vía oral

b) Condiciones indispensables para la utilización del hierro parenteral.

1. Cifra baja de hierro sérico.

2. Cálculo de las necesidades de hierro.

3. No exceder la dosis total de 2.000 mg.

c) Productos disponibles.

1. Hierro Dextrán 1,5 mg/kg/día (100 mg/día) IM o IV (Amp. 1 y 2mL, con 50 mg/mL: Inferón).