Desarrollo Histórico de la Demencia

Resumen introductorio

La locura tiene una vieja Historia. En sus orígenes, se creía que el estado mental de los hombres se encontraba en manos de los dioses, y su trastorno recaía sobre quienes las deidades deseaban destruir, volviéndolos locos. Las bases del conocimiento sobre la locura, y su posible tratamiento, se desarrollaron con posterioridad: se formuló una primitiva clasificación de las enfermedades mentales, y a pensar que el trato afectuoso, la paciencia y la comprensión de los enfermos mentales podía, en ocasiones, mejorar su estado y aliviar su sufrimiento.

Cuerpo del artículo:

Edad Antigua (siglos VIII a. C. a IV d. C.)

Las primeras y más primitivas referencias a la locura en Occidente se encuentran en la Ilíada de Homero, supuestamente compilada hacia el siglo VIII a. C. Ulises la hubo de fingir para salir victorioso de uno de sus desconcertantes desafíos. El mítico guerrero Ajax sufrió un ataque de locura que lo llevó al suicidio, dando un trágico final a su gloriosa vida. El sabio Orestes sufrió también alteraciones mentales, descritas como alucinaciones y delirios. En el Antiguo Testamento de la Biblia —una de las fuentes más extensas sobre la Antigüedad en el Próximo Oriente ? hay referencias a la demencia, que la relacionan en algunos personajes (marginados y despreciados socialmente), y con su posesión paranormal por espíritus malignos o diabólicos, llamados "demonios".

La vida de Cristo, narrada en el Nuevo Testamento, relata buen número de casos de personas con comportamientos agresivos o netamente irracionales, calificados por el pueblo como "poseídos por malos espíritus"; la narración de la acción humanitaria de Cristo en persona, e incluso la de sus apóstoles —narrada en el Libro de los Hechos (Acta Apostolorum)? habla con frecuencia de la "expulsión de demonios y malos espíritus", que habían enloquecido a personas de diversa condición social, pero en general a campesinos y pobres errantes. Hubo, sin embargo, algunos intentos de aproximación racional y filosófica al llamado al "mal del alma", algunas de cierta notoriedad, como las del sabio griego S??a??? (Sóranos).

Durante los primeros siglos de expansión de las Iglesias cristianas (griega y latina), sobre todo en el Mediterráneo Oriental, comenzó a extenderse la creencia de que la locura procedía de la acción deliberada de magos y brujos —cuyo prestigio social, y la creencia en sus supuestos poderes paranormales, conocían un apogeo?. Comenzó a extenderse la imagen social de que la locura era una especie de "posesión inducida por la magia negra", causada por hechiceros supuestamente poderosos. El Imperio Romano, ya en fase terminal, tomó cartas en el asunto, y el Código Penal del césar Teodosio (429 d. C.) prohibió, bajo severos castigos, la práctica de la magia; además, los cuerpos de guardia y los magistrados imperiales persiguieron activamente a cualquier sujeto que fuera reconocido como brujo.

Por otro lado, los médicos cristianos intentaron la "exégesis de la locura", para distinguir a los dementes ordinarios de los "posesos". Se identificaron signos externos y observables, que definían una divisoria entre locura y posesión, llegándose a ciertas conclusiones: en la posesión, la víctima presentaba áreas anestésicas de la piel y de las membranas mucosas, histeria severa, alteración de la voz y adquisición una fuerza física inusitada, capaz de vencer a guardias de gran capacidad física. Sin embargo, los intentos de expulsar a los "malos espíritus" eran confiados sólo a unos pocos individuos, considerados casi como santos en vida, por su ejemplo, sabiduría y predicaciones, para que trataran las "posesiones" y expulsaran a los agentes sobrenaturales de sus víctimas.

Edad Media (siglos V al XV)

La Alta Edad Media apenas logró trasponer esta visión que mezclaba la demencia con prácticas mágicas, y a los enfermos mentales, sobre todo los agresivos o los molestos, sus mismos convecinos los vejaban y maltrataban, para expulsarlos de sus propias comunidades; se convertían en "locos errantes" y simplemente caían muertos por el hambre, los malos tratos y diversas enfermedades, ocasionadas por el abandono, la vida a la intemperie, la falta de higiene y la desnutrición. Hasta el último tercio del siglo XIV no apareció el primer "hospital de locos", que un religioso mercedario español, el P. Juan Gilabert Jofré, consiguió fundar, tras no pocas dificultades, en la ciudad española de Valencia. Como en los "hospitales de pobres" de la misma época, se intentaba que el demente, más que curarse, fuera atendido dignamente (ayudándosele en el aseo, en la comida, y en la prevención e impedimento de sus accesos de violencia, o sus intentos de autolesión o suicidio). Con posterioridad, las órdenes religiosas católicas italianas y españolas, comenzaron a donar recursos para el acogimiento y atención de los "locos desamparados", aquellos cuyas familias habían rechazado y abandonado.

La historiografía británica, siempre deseosa de ensalzar a su nación y sus logros, forzando los datos históricos sin rubor, afirma que la creación del primer hospital para dementes del mundo tuvo lugar en Londres, en 1247, pero no logra demostrar el ingreso de enfermos mentales hasta más de un siglo después, en 1377 (último cuarto del siglo XIV). Su nombre era "The Bethlehem Hospital", pero era popularmente conocido como "The Bedlam". Conforme a las leyes y a la mentalidad británicas (tanto en esa época como en siglos posteriores), se fundó más como una prisión de aislamiento que como un hospicio asistencial. Un inventario del utillaje del "Bedlam", datado en 1397, muestra que contaba con cerca de una decena de esposas para muñecas y tobillos, el doble de cadenas reforzadas con grilletes, seis candados de llave (útiles de alto precio en la época) y media docena de cepos (es decir, picotas o carcanes para inmovilizar a los atormentados, en posiciones dolorosas o estranguladoras, por tiempo indefinido). Se permitía al público, como entretenimiento, visitar el "Bedlam" para contemplar a algunos locos, inmovilizados, atemorizados o apresados en sus cepos.

Época del Renacimiento y el Barroco (siglos XVI y XVII)

Pasada la temible Baja Edad Media, rica en guerras, epidemias, malas cosechas y hambrunas en Europa, en la que apenas se superaron los logros del siglo XIV, surgió el humanismo renacentista, primero en Italia y luego en España, los Países Bajos y el resto de Europa Occidental: fue el brillante momento de filósofos y teólogos como el holandés Erasmo de Rotterdam o el español Juan Luis Vives (1492-1540), humanista católico que dejó una copiosa obra poligráfica, abarcando tratados de teología, filosofía, ética, Historia, filología y, por primera vez, psicología. Llegó a ser un docente muy apreciado y fue nombrado por varios reyes europeos como asesor en diversas áreas; muy afamado en España, Inglaterra y los Países Bajos, mantuvo interesantes epistolarios con estudiosos y magnates de la primera mitad del siglo XVI.

En Alemania, país convulso por la Reforma Luterana pero también dotada de grandes intelectuales en el primer cuarto del siglo XVI, surgió el primer intento serio de diferenciar claramente el "hechizo maléfico" de la locura, realizado por el médico de Renania Johannes Weyer (1515-1588). En un tratado titulado De praestigiis daemonum, basado en años de experiencias y observaciones médicas, Weyer concluyó que muchas personas consideradas "malditas" o "embrujadas" eran en realidad enfermos mentales. Incluyó un detallado estudio descriptivo de las alucinaciones ópticas, como simples desvaríos de la mente, y no como visiones del más allá o fruto de "hechizos". También llegó a la conclusión de que amplios sectores de la población más pobre y abandonaba de las pujantes ciudades comerciales alemanas —calificados como "pobres errantes", gente indeseada e indeseable? estaba afectada por desequilibrios mentales diversos. Weyer se dedicó al estudio de las enfermedades mentales con tal constancia, que logró convencer con éxito a los teólogos católicos de su época, de que la "demonología" y la "psicología médica" eran dos ciencias netamente diferenciadas, como también preconizaba Juan Luis Vives.

La labor de Johannes Weyer fue continuada por el británico Reginald Scot (ca. 1538-1599) en su libro Discovery of Witchcraft (1584), que motivó nada menos que una felicitación pública del monarca Jacobo I (James I) Estuardo, más interesado en realidad por la brujería que por la locura. En cambio, otros estudiosos interesados en investigar las enfermedades mentales no fueron capaces de seguir el camino iniciado por Weyer. Uno de ellos fue Félix Plater (1563-1614), profesor de anatomía en la Universidad de Basilea (Basel) y notable clínico, que hizo observaciones directas en los calabozos de la prisión local para estudiar los problemas mentales de los presos. Su interés general por la gnosología —la clasificación de las enfermedades? le indujo a trazar la primera clasificación general de las enfermedades de la Europa Moderna. Pero no asumió el hecho de que la enfermedad mental se puede originar por causas naturales, pues las adscribió a la casuística de herencia medieval: "posesión" o "hechicería". Plater fue defensor de las tesis anatómicas del médico italiano Andrea Vesalio, galeno de cámara del rey español Felipe II; él mismo realizó completos trabajos anatómicos basados en numerosas disecciones del natural humano, y describió por primera vez cuadros clínicos completos de ciertas enfermedades no mentales.

El período de la Ilustración (siglo XVIII)

Una nueva era en el tratamiento moderno de la locura comenzó con las críticas al sistema de reclusión de enfermos vigente sobre todo en Gran Bretaña, donde, a diferencia de los países católicos del Continente, no existían órdenes religiosas dedicadas a su "recogimiento". Los dos críticos más decididos y exitosos del régimen de aislamiento penal fueron dos ilustrados no muy famosos, Philippe Pinel (1745-1826), francés, y William Tuke (1732-1822), británico.

En 1793, Pinel, médico en París y publicista en temas médicos, fue adscrito en plena Revolución al gran Hôpital Bicêtre, por la resonancia de un trabajo de investigación que, debido al caos revolucionario, no pudo imprimirse: Essai sur la manie (1792). Impresionado e indignado por las condiciones miserables en que vivían los internos de la famosa institución parisiense, puso en juego su autoridad —apoyada por influyentes médicos y políticos cercanos a la Convención Revolucionaria? al ordenar que los locos fueran liberados de las cadenas que los mantenían inmovilizados. Halló casos de enfermos que habían pasado entre treinta y cinco y cuarenta años, de forma ininterrumpida, encadenados y prácticamente enjaulados. La Commune Révolutionaire —que controlaba la ciudad de París y sus alrededores? se asustó ante sus audaces métodos y obstaculizó todo lo que pudo la labor de Pinel en el Bicêtre. Sin embargo, los resultados de la liberación de los pacientes de sus cadenas resultaron sin duda beneficiosos.

Edad Contemporánea (1800-1950)

Las autoridades de la Revolución trataron nuevamente de obstaculizar los trabajos de Pinel y retrasaron todo lo posible la publicación de sus obras escritas, que sólo pudieron ver la luz en la época del Consulado Napoleónico (1801). En tal año fue impreso un extenso libro de Pinel bajo el título de Traité médico-philosophique sur l'alienation mentale ou la manie. En él desarrolla sus teorías sobre el tratamiento humanitario de la locura. Pinel fue incorporado más tarde a la Salpêtrière, desde donde preparó una segunda edición de su Traité… El impacto de este libro en la Francia napoleónica condujo a la formación progresiva de una auténtica escuela de psiquiatría en el país galo.

A pesar del interés que despertaron las nuevas teorías de Pinel, durante las décadas posteriores a 1810 hubo pocas mejoras en los hospitales para enfermos mentales. El llamado Asilo del Condado de York, en Gran Bretaña, fue noticia en 1814 por haberse "deshecho" supuestamente de varios internos a los que no visitaba nadie por no tener familia. El escándalo resultante condujo a la creación en 1815 de un Comité Regulador que fijó las garantías y condiciones mínimas a reunir por los llamados manicomios. Este Comité descubrió que los manicomios británicos eran espantosamente sucios, sin higiene alguna, y en todos ellos se encadenaba a los internos con cepos y grilletes. El movimiento o doctrina médica de la "no reclusión" y el tratamiento humanitario de los dementes tardó mucho en extenderse, y fue en el ámbito anglosajón donde más resistencia encontró; pero el intenso ardor con que la defendieron médicos como John Connolly, William Tuke, Edward P. Charlesworth o Robert G. Hill le permitieron abrirse paso. En Norteamérica se unieron a la nueva doctrina los doctores Thomas Kirkbride y Benjamin Rush.

Uno de los primeros logros de estos pioneros fue la sustitución de las cadenas por celdas acolchadas, para neutralizar los accesos de furia y las autolesiones contra superficies duras, y el empleo de útiles de madera exclusivamente, como los cubiertos para comer, para uso de los pacientes. Estos avances se mantuvieron en vigor hasta bien entrado el siglo XX, lo mismo que el cuidado y observación meticulosa, aunque discreta, de las conductas de los internos en los manicomios, y su posible mejora o empeoramiento. En Francia los más destacados continuadores de la obra de Pinel fueron J. E. Dominique Esquirol y Guillaume Ferrus. Este último logró que la ley francesa separase con claridad a los enfermos mentales de los criminales no alienados aunque conductualmente extraños o llamativos, dándose a los enfermos un trato no carcelario, sino hospitalario y radicalmente diferente. Ferrus también logró crear una red embrionaria de manicomios modernos en diferentes regiones de Francia, antes carentes de este tipo de institución. En Alemania destacó la personalidad del Dr. Johann C. Reil, pero sus heterodoxos tratamientos experimentales, humanitarios por lo demás, más que surtir algún efecto en los enfermos, jugaron un indudable papel en el esclarecimiento de la psicología dentro del campo de las enfermedades mentales.

El último tercio del siglo XIX fue testigo de mejoras adicionales en los manicomios: el fruto positivo de la doctrina de "no reclusión" dio como continuación al llamado "sistema de retiro", según el cual cada demente tenía una habitación para él solo, a puerta cerrada y con acolchado en los casos más furibundos o autolesivos. En la investigación destacó en Gran Bretaña la figura de Samuel Hitch, fundador de la primera Asociación Médico-Psicológica del ámbito anglo-americano. La formación de estudiantes de medicina y enfermería en los tratamientos basados en el "sistema de retiro" se extendieron así oficialmente en ámbitos académicos y universitarios. Paralelamente, comenzó a experimentarse con la "hipnosis" por sus posibles efectos curativos, difíciles de medir y documentar, pero efectiva en algunos pocos casos. Los primeros médicos en practicar tratamientos hipnóticos fueron el francés Alexandre J. F. Bertrand, y los británicos John Elliotson, James Brayd. Comenzó a implantarse una diferenciación entre dos grandes grupos de enfermedades mentales: las "neurosis" y las "psicosis". En el campo de las "psicosis" y su estudio, destacó el psiquiatra alemán Emil Kräpelin, que descubrió la llamada "demencia precoz", más tarde denominada "esquizofrenia" por Paul E. Bleuler, quien hacia 1911 modificó algunos conceptos de Kräpelin sobre esta enfermedad, y acuñó definitivamente su denominación actual.

El año 1917 marca el comienzo de las primeras terapéuticas modernas "de choque (shock)" para el tratamiento de la locura, pues en esta fecha el médico alemán J. von Wagner-Jauregg comenzó a obtener buenos resultados en el tratamiento de la parálisis general progresiva. Ya veinte años antes había empleado tuberculina inyectada con el fin de provocar fiebre, pero en 1917 pasó a inocular a nueve casos con malaria, y de ellos se obtuvieron apreciables mejorías. Este tratamiento "de choque" por la malaria se siguió empleando hasta después de la II Guerra Mundial, y en algunos países aún más allá. En la década de 1950 se introdujeron métodos "de choque" mejorados para producir shocks, como los basados en descargas eléctricas controladas. Las investigaciones de Manfred J. Sakel marcaron una fase incierta en el tratamiento de la esquizofrenia mediante inyecciones de insulina. La insulina produce hipoglucemia, y si se inyecta en cantidad suficiente, los pacientes entran en un estado de confusión, después en un sueño profundo y por último en estado comatoso. El proceso lleva seguimiento y control por los médicos, y sigue un estricto protocolo. Entre 30 y 60 minutos después de la entrada en coma, se inyecta glucosa al paciente y se le hace recuperar las constantes y la consciencia. Tanto la doctrina como los primeros experimentos alentaron grandes expectativas, que no dieron los resultados esperados; en la década de 1960 cayó en completo desuso.

Otro método especial para la terapéutica convulsiva de algunos estados depresivos severos o recurrentes fue el que introdujo por primera vez Ladislas J. Meduna en Budapest en 1934. Se trataba de producir una convulsión epiléptica mayor, repitiéndola a intervalos regulares completando 20 sesiones en un plazo de unas semanas. La convulsión se lograba inyectando cardiazol por vía intravenosa, y en lo que se refiere a enfermedades mentales, el método dio buenos resultados y se mantuvo en vigor varias décadas. En 1937, Ugo Cerletti y Lucio Bini, emplearon en Roma, para producir la convulsión un método eléctrico con apreciables ventajas sobre el empleo del cardiazol. Pero tanto con éste como el método de Meduna, había que tomar medidas precautorias severas para que el paciente tratado no se hiriera por la violencia de la convulsión inducida. Finalmente, se desarrollaron anclajes y sujecciones para evitar las fracturas óseas que eran frecuentes en los primeros años de empleo de este tipo de terapias convulsivas.

Debe destacarse también otro procedimiento posterior. En 1935, Antonio C. de Egas Moniz aisló por primera vez en Lisboa los núcleos frontales del cerebro, en pacientes que sufrían de una tensión emocional extrema de naturaleza aparentemente incurable; la técnica consistía en inyectar alcohol en las conexiones de dichos núcleos con el resto del cerebro. Más tarde dio un paso temerario: se arriesgó a cortar estas fibras conectivas en el interior del cerebro, operación denominada "leucotomía prefrontal". Las intervenciones resultaban en extremo complejas y peligrosas, llenas de inconvenientes; sólo en muy contados casos se alcanzaron resultados, aunque realmente brillantes, pero generaron tal rechazo en la comunidad médica y crearon tales polémicas, que se abandonaron a los pocos años, y nunca llegaron a extenderse a nivel internacional.

La II Guerra Mundial indujo al desarrollo de los primeros psicofármacos, gracias a la síntesis de clorhidratos de sustancias químicas inestables, para su administración como estimulantes y antidepresores. El gran número de casos de lo que hoy denominamos "shock post-traumático" o, en su época, "neurosis de guerra", concentró el trabajo conjunto de equipos médicos militares, psiquiátricos y farmacéuticos en la Alemania nazi; fueron ensayados sobre todo en sanatorios de las "SS". Aunque los psiquiatras nazis no fueron considerados dignos de investigación por las fuerzas de ocupación aliadas (salvo en unos pocos casos "de interés militar"), sí se hizo un estudio pormenorizado de la documentación investigativa sobre la extraña pero vanguardista psicofarmacología, ensayada fríamente en los sanatorios y campos de prisioneros "SS". Aunque aún hoy se rechace oficialmente que los psicofármacos fueran una idea original de tan funesta e inhumana organización, "fuera de cámara" y a nivel especializado es tenido como evidencia. Lo mismo cabe decir de otras ramas de la investigación médica, llevada a cabo con sujetos de experimentación humanos por investigadores alemanes, y que posteriormente resultaron cruciales para el desarrollo de la carrera espacial, la aviación militar moderna y la rehabilitación mental de combatientes traumatizados por su experiencia bélica.

El número de personas afectadas por enfermedades mentales fue aumentando lentamente a partir de la década de 1950, experimentando una aceleración notable a partir de los años 1970, sobre todo en los Estados Unidos y la Europa Occidental; de lo que sucedía en el bloque soviético, o en otros continentes, nunca se publicaron datos fidedignos. Ello se debe en parte a que, en Occidente, los enfermos y sus familias perdieron el miedo a afrontar la alteración mental, y acudieron a los médicos especialistas que podían tratarla. Dicho brevemente, "se le perdió el miedo al psiquiatra". Otra cuestión fue la moda norteamericana por el psicoanálisis freudiano (basado en las teorías de Sigmund Freud) como solución "taumatúrgica" a todos los problemas mentales, y la divulgación mediática de ciertos conocimientos, algo adulterados, sobre psicología clínica, que en la mayoría de casos no han dado resultados beneficiosos. Otra medida discutible fue el cierre generalizado de los hospitales psiquiátricos estatales en Europa Occidental (España fue un caso modélico), donde las enfermedades mentales más severas han de tratarse hoy en clínicas privadas, de alto coste; las más de las veces, la atención depende de los familiares de los enfermos, recibiendo éstos seguimiento ambulatorio por el psiquiatra. Si esta situación es un progreso o no, aún no está demostrado, pero al menos sirve para la enorme masa de enfermos que sufren alteraciones tratables, más o menos severas pero recurrentes, gracias a la revolución farmacológica de la década de 1980 y posteriores. Hay una corriente mayoritaria de opinión para la que la psicofarmacología hace innecesario el internamiento en centros públicos especializados.

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Autor:

Jorge Benavent