Bulimia y Anorexia

1- 2- Objetivos 3- Materiales 4- Contenido Perfil Clínico y abordaje 5- Anexos Nuestros criterios de clasificacion de algunos items diagnósticos a. Adelgazamiento b. Alimentación c. El aumento de actividad fisica d. La alteración de la vida socialEn cuanto a los criterios de los items de evolución, llamamos: e. Recuperacion de peso f. Las conductas alimentarias g. Relaciones sociales h. La capacidad de conectarse consigo mismo (capacidad de insight evaluada por p. jeammet)Escala de feighnerCriterios para el diagnostico de f50.o anorexia nerviosa

1. Introducción

La Anorexia Nerviosa es una enfermedad que principalmente afecta a las chicas jóvenes. Los rasgos más comunes son pérdida de peso y un cambio en la personalidad. La pérdida de peso puede ponerse severa y amenaza la vida. Los cambios de personalidad serán aquéllos de gravedad creciente e introversión y una tendencia creciente a volverse obsesional. Ella normalmente empezará a perder contacto con sus amigos. Retrocederá y parecerá perder confianza, puede ponerse menos asertiva, menos argumentativa y más dependiente.

La Anorexia Nerviosa es una enfermedad de varias causas. La pérdida de peso que activa la enfermedad es a menudo el resultado de un mismo peso normal, la clase de dieta perdedora que es típica de muchas chicas jóvenes normales, pero puede ser el resultado de infelicidad o enfermedad.

Las personalidades de las chicas tienden a ser conformistas, funcionamiento dócil y duro. Estos rasgos normalmente son acentuados por el desorden. Las familias de anoréxicos parecen a menudo descorazonar el crecimiento individual y animar la conformidad. Hay frecuentemente un fracaso para expresar problemas emocionales.

El cuerpo humano cubre bastante bien el periodo de semi-iniciación y pérdida de peso. Retorno subsecuente a peso normal y el modelo comiendo normalmente es acompañado por la restauración de normalidad física incluso la habilidad de tener niños. Pérdida de peso rápida, el hábito de vomitar o el uso de laxantes para promover la pérdida de peso; y la pérdida de más de 35% de peso del cuerpo normal pone a todos los afectados en peligro.

La pérdida de peso prolongada, de varios años, durante la adolescencia puede llevar en el futuro al fracaso permanente de crecimiento normal y un riesgo aumentado de osteosporosis en la vida más tarde. Los anoréxicos tienen un riesgo aumentado de Bulimia Nerviosa en vías de desarrollo.

La Bulimia es un desorden alimenticio en que una persona repetidamente el atracón come, entonces utiliza el vomito auto-inducido, diuréticos, laxantes, ayuno o el ejerciendo excesivo para prevenir ganancia de peso.

La causa exacta del desorden es desconocida, pero una variedad de teorías psicológicas, sociales, culturales, familiares y bioquímicas está investigándose.

La Bulimia normalmente empieza en adolescencia o en la vida del adulto temprana y es más común en mujeres que en varones. El curso puede ser crónico o intermitente encima de un periodo de muchos años. Normalmente los atracones alternan con periodo de normal alimentación o con periodo de alimentación normal y ayuno. En casos severos, allí puede estar alternando atracones y ayunos sin los periodos de alimentación normal.

2- Objetivos

• Recopilar datos sobre la bulimia y anorexia, problemas muy comunes que aquejan a la juventud actual.

• Ayudar a jóvenes y familias a luchar contra este mal a través de la proporción de informaciones y otros datos importantes.

• Aprender a realizar una monografía como tipo de trabajo práctico.

3. Materiales

• Enciclopedias

• Folletos

• Internet

 4- Contenido Perfil clínico y abordaje terapéutico

1era. Etapa del Tratamiento

Una primera falla médica no es jamás reparable, a la espera de los juicios que uno hace sobre ellas, aquellos juicios sobre todo a los que se asocia la familia, ellas no perdonan y consideran que han empezado las hostilidades y se atribuyen el derecho de continuarlas con una tenacidad implacable.

Más vale percibir la Anorexia Mental como una suerte de nacimiento prematuro de la adolescencia (segundo proceso de separación-individuación) que como una perversión mortífera… obra de la pulsión de muerte en el seno del masoquismo primario; el saco de huesos como un pájaro caído del nido mas que como un esqueleto anticipado.

Más vale percibir la bulimia como la búsqueda del objeto primario cuyo duelo ha sido imposible que como una perversión del instituto de nutrición.

El centramiento de la teoría se relaciona inevitablemente con una posición contratransferencial de base que posibilita o no la construcción del espacio analítico (o de cualquier espacio terapéutico).

Estas adolescentes son sensibles al interés que uno les ponga y el efecto de un método es tributario de la forma que ella (la Anorexia) está investida por el terapeuta que lo aplica. Es frecuente constatar los buenos resultados sintomáticos iniciales obtenidos por todo nuevo método y, lo contrario cuando la aplicación de un método se vuelve rutinaria.

La anorexia constituye un buen ejemplo de la importancia esencial del trabajo en equipo y de la alianza terapéutica entre todos los que intervienen.

1. Introducción y marco teórico.

Este estudio presenta el perfil clínico y un método de abordaje terapéutico de un grupo de 32 pacientes (entre 11 y 26 años de edad) portadoras de un trastorno severo alimentario. Estas pacientes consultaron entre 1991 y 1996. Se elaboró una ficha de datos a llenar por el entrevistador que nos permitió realizar una evaluación clínica que dá cuenta de las características de la sintomatología principal y asociada de los cuadros clínicos de nuestra consulta, así como de las características familiares de estas pacientes.

Muchos de los puntos que tendremos en cuenta como sintomatología asociada de la paciente o los aspectos de su grupo familiar no los hemos encontrado en trabajos con criterios de estandarización, por lo que no sabemos si serán significativos en una muestra mayor y de qué forma podrían incidir en cuanto a valor pronóstico.

Existen numerosos trabajos de estudios pronósticos en la Anorexia Nerviosa que nos hacen ser muy cautelosos en referencia a lo que podemos considerar "éxitos terapéuticos". También son múltiples los trabajos referidos a diferentes esquemas teórico-referenciales y técnicas de abordaje (conductuales, familiares, sistémicas, psicoanalíticas o mixtas) que hacen variar los criterios terapéuticos y evolutivos según se tenga en cuenta solamente la remisión de la sintomatología o la variación de una estructura profunda y siempre amenazante.

Nuestra forma de abordaje terapéutico ha tenido que ir adaptándose a la clínica de las pacientes y a las posibilidades de nuestro medio. También hemos tenido que ir adecuándonos a los descubrimientos que estas familias nos mostraban en forma repetida, pero permanentemente sometidos igual al asombro.

Abordaremos en este trabajo sólo algunos criterios psicopatológicos y estructurales en el marco de la teoría psicoanalítica. Teoría y práctica que, aunque necesariamente suspendida en la acción en una primera etapa de abordaje terapéutico (riesgo de vida), sostiene toda nuestra posibilidad de comprensión del material clínico. Aspectos de nuestro pensar psicoanalítico sobre estas pacientes han sido abordados en otros trabajos.

A pesar de que la Anorexia y la Bulimia son trastornos graves del comportamiento alimentario que se encuentran bien definidos por numerosos estudios, sobre todo de las ultimas décadas, compartimos con otros autores como P. Jeammet, que la incógnita referente a numerosas preguntas etiopatogénicas sigue vigente.

Existen también numerosos y valiosos trabajos de seguimiento y evolución, que nos dan la información de los factores de riesgo a tener siempre presente ante cada nueva paciente, ya sea a corto o a largo plazo.

Lamentablemente la identificación de las variables pronosticas se relacionan también con los efectos de diferentes formas de tratamiento. Los estudios existentes se hacen así, como dice este autor, heterogéneos y difícilmente comparables, como se hacen también difícilmente comparables los grupos de pacientes.

Como expresa P.Jeammet, al costado de los parámetros clínicos que clásicamente definen la Anorexia y la Bulimia, existe una tendencia que nosotros creemos fundamental a prestar atención a los factores de personalidad y a la calidad de vida afectiva, social, sexual y profesional de estas pacientes.

Esto nos muestra la dificultad de los parámetros sintomáticos para apreciar la realidad de la efectividad de cualquier tratamiento en el futuro de estas pacientes, que va mucho mas allá del mantenimiento de la vida. Según P.Jeammet, dos autores americanos, han hecho una excelente crítica de las dificultades metodológicas de este tipo de estudios. Recomiendan requisitos formales a tener en cuenta, entre los que resaltamos el criterio diagnóstico.

Nosotros consideramos que, por ejemplo uno de los ítems: PESO, en el que ellos exigen una pérdida superior al 25%, es en nuestro medio y en el momento actual, demasiado alto. La hiperinformación existente en nuestra época sobre el cuadro clínico, hace que lleguen a la consulta pacientes que reúnen las características suficientes para realizar el diagnóstico, sobre todo al encontrarse presente, junto a la disminución de peso, el punto 3 de la lista de los criterios de Feighner o el punto B de los criterios del DSM IV: "Miedo intenso a engordar", que aparece en forma de pánico junto al incipiente trastorno de su imagen corporal.

Los siguientes ítems:

• Alimentación
• Peso
• Menstruación
• Estado mental
• Capacidad de insight
• Contactos sociales fuera de la familia
• Relaciones sexuales
• Relaciones familiares
• Ocupación
• Conductas adictivas

constituyen la lista que P. Jeammet ha creado (para el examinador) y que junto a una lista de autoevaluación le permite sentar criterios sobre la evolución de los pacientes.

Nosotros, como dijimos, hemos elaborado una lista sólo para los técnicos, con el fin de crear una aproximación primaria al tipo de paciente y su familia con el que nosotros contamos (NOTA 1).

Esta ficha nos brinda la posibilidad (introducidos los datos en un programa que nos permite cruzar resultados y obtener datos estadisticos) de realizar algunas investigaciones sobre distintos aspectos de estos cuadros clinicos.

Elaboramos criterios de clasificación de algunos ítems diagnósticos que hemos ido armando en base a nuestra experiencia y en los que nosotros apoyamos nuestro estudio (NOTA 2).

Presentamos algunos gráficos de ítems que nos parecen significativos por su alta frecuencia y por la incidencia psicopatológica de los mismos, tema que se encuentra en plena elaboración.

1. El método

Hemos incluido en este estudio un grupo de 32 pacientes que consultaron en Clínica UNO entre 1991 y 1996. Esta clínica es una Clínica Interdisciplinaria de abordaje ambulatorio del niño, el adolescente y su familia. Un sector del equipo se ha dedicado al abordaje de la patología alimentaria severa. Consideramos que este tipo de pacientes presenta dos etapas de abordaje terapéutico, uno, al que llamaremos PRIMERA ETAPA o ABORDAJE INICIAL es al que nos referiremos en este trabajo. Consideramos una primera etapa aquella en la que el paciente presenta riesgos vitales en el momento de la consulta, o que los tendrá a corto o mediano plazo si no intervenimos. A este punto, riesgo vital o presencia de repercusiones somáticas, agregamos la inestabilidad intensa física, alimentaria y psíquica que hace imposible abordajes psicoanalíticos clásicos.

Las características que darán el perfil clínico de estos pacientes se exponen en los gráficos.

Las entrevistas terapéuticas constituyen nuestra herramienta principal junto a una constante comunicación entre los técnicos que asisten el caso. Estas entrevistas reúnen varios objetivos. Creemos importante puntualizar, antes de describirlas, criterios del método y los fundamentos que los sustentan.

1. El por qué de los tecnicos

A pesar de lo explicitado en muchos trabajos sobre la diversidad de técnicos que deben estar a cargo de estos pacientes, nosotros hemos visto la conveniencia de que en esta primera etapa de abordaje intervengan la menor cantidad de técnicos posible y la necesidad imperiosa del contacto permanente entre los mismos.

La mayoría de los pacientes que hemos visto, fueron estudiados y/o asistidos por un médico internista (de adultos o pediátrico, según el caso) que opera fuera del equipo y que, una vez evaluados los factores de riesgo, dejan el manejo de estos pacientes en nosotros.

Pensamos que en estas primeras etapas, las entrevistas deben ser realizadas por un psiquiatra con orientación psicoanalítica. Agregamos en el abordaje inicial entrevistas sucesivas y simultáneas con una nutricionista, cuyas funciones están claramente establecidas de antemano para cada caso. Este abordaje inicial resulta de un impacto emocional tremendo al tener a cargo el trabajo múltiple: paciente, miembros de la familia, a lo que se agrega el trabajo con el equipo de enfermería (no entrenado) cuando debemos realizar una internación. Este abordaje, que resulta agotador (sin límites de horas de entrevista y sin límite de entrevistas) se hace imprescindible por:

1. La urgencia de modificación de conductas cuando el riesgo de la paciente no permite esperas.
2. La necesidad de actuar sólidamente sobre los mecanismos defensivos de escisión de la paciente y su familia, el uso mortal de la desmentida y la masividad de las proyecciones.
3. La búsqueda irremediable que hará la paciente de contradicciones entre los técnicos, para poder encontrar una brecha que juzgarán como "fallas" para sembrar hostilidades que continuarán (como decía Lasègue) implacablemente.

Hemos tratado de utilizar, junto con la nutricionista, un lenguaje común que disminuya las inevitables posturas espontáneamente disímiles. A esta altura de nuestra corta experiencia, dentro del equipo sabemos sin riesgos serios de error que es lo que pensamos sobre las frases que de uno al otro técnico lleva la paciente, en búsqueda de desvalorización y ataque, para lograr su único objetivo que es mantener el síntoma.

1. Dentro de la Clínica, toda actividad junto a la paciente tiene un fin terapéutico. La entrada demasiado fácil al tratamiento ambulatorio, la aparente docilidad y pasividad de algunas, no permite prejuzgar la evolución, sino que, a veces, es anunciadora de tormentos. Insidiosamente, como dice P. Jeammet, luego del conformismo inicial, aparece el comportamiento anoréxico con todas sus exigencias y profunda violencia, que es proyectada en forma masiva y concreta sobre todo con la nutricionista, quien la pesa y habla de su cuerpo.

   Aparece el desafío, que es lanzado al equipo y a los padres y de los padres nuevamente al equipo. Tratar en esta etapa de lograr acuerdos y no enfrentamientos o agresiones, marcará unido a los aspectos antes explicitados, la posibilidad de trabajar con cada caso.

   La respuesta al inicio de la alimentación puede ser inmediata y puede mantenerse o llegar a una meseta que marca la resistencia interna masiva al primer aumento de peso.

   Es imprescindible evitar reforzar el Conflicto de Poder entre la paciente y su entorno, ya que la cura puede convertirse en combate (P. Jeammet) y el equipo puede caer en el mismo terreno de la paciente: su lucha contra la comida.

   No podemos responder a los desafíos de la paciente, ni a la agresividad (verbal y física), debemos contenerlas siempre con afecto y firmeza. Es fácil que ellas provoquen reacciones de rechazo o seducción, extremos ambos contraproducentes a la hora de mantenerse en una situación de terceridad. Muchas veces es de suma importancia admitir que ellas comen (y es la verdad) "contra su deseo" y "contra su voluntad", de esta manera disminuye el odio y la culpa en su claudicación ante nosotros.

   Debemos, ellas y nosotros, aceptar la paradoja de que lo que hacemos es arbitrario y cruel, pero necesario pues deseamos que vivan. Los miembros del equipo nos podemos enfrentar ante ellas a fracasos narcisistas y frustraciones, y esto puede generar una prueba de fuerzas o enfrentamientos entre nosotros, enfrentamientos también narcisistas, si esto no se tiene presente.

   Es la nutricionista quien cumple el rol de mostrar al resto del equipo que las cosas no están tan bien como podía creerse.

2. La actitud del equipo

   Como dijimos, las entrevistas iniciales son realizadas por un psiquiatra con formación psicoanalítica. Estas se seguirán rápidamente, en lo que llamamos 1era. ETAPA DE ABORDAJE TERAPEUTICO (que corresponde a la primera etapa clínica descripta), de entrevistas con una nutricionista, quien trabajará en íntima conexión con el resto de los técnicos.

   La participación del médico internista tratante es variable, permaneciendo o no conectado a nuestro modo de funcionamiento. Dado lo explicitado cuando explicamos el por qué de los técnicos, preferimos que se mantenga a la espera de nuestras necesidades. El realizar otras tomas de peso, dictar consejos, etc., contribuye a crear la brecha de la que dimos cuenta antes.

   La duración de las entrevistas iniciales es variable, pero son entrevistas largas, de una hora y media o más como término medio. Este tiempo no es sólo con el técnico que realiza el abordaje psiquiátrico-dinámico, sino también la nutricionista ha tenido que estar en oportunidades varias horas con estas pacientes, para lograr la instrumentación de un frágil plan alimentario.

   Todos los técnicos realizan entrevistas en el mismo marco institucional, que opera de continente-sostén, de figura de fondo que impone una ley. Hay un método, que como el contrato de peso, pertenece a un tercero (la Clínica) que está por encima de los deseos del entrevistador, la paciente y su familia. Adecuarse a él resulta así entrar en un orden (simbólico) perdido, como lo tienen perdido en sus hogares.

3. Las entrevistas
4. Nuestros objetivos

A través de las entrevistas iniciales tendemos a:

1. Recabar datos de la anamnesis y del abordaje clínico: Esto lo realizamos con la paciente y su familia, y permite un correcto diagnóstico patológico y situacional y más allá de él.
2. Establecer un plan de tratamiento para cada caso: La ruta que siguen las entrevistas tienen siempre el sentido de las vicisitudes de cada paciente o grupo familiar y de lo que esto va generando como necesidades. Es así que se unen y se separan en entrevistas miembros de la familia con o sin la paciente, constituyéndose así en formas de abordar terapéuticamente la patología de la paciente y los hechos que actuando en el presente, impedirían la remisión.
3. Evaluar el trabajo que deberá realizar la nutricionista: Existe una base preestablecida (esquema general), al cual se agregan variaciones que se van adecuando a cada situación. La nutricionista realizará el control de peso y construirá con la paciente un plan alimentario semanal. El peso se establece luego de un acuerdo entre todos los técnicos y la paciente, evaluando la necesidad física y la tolerancia a la angustia de la paciente en una primera etapa. Evaluamos también la necesidad o no de medicación y de aportes nutricionales fuera de la alimentación natural.

   Si la paciente está en peso de riesgo y con síntomas somáticos asociados (anemia, hipotemia, bradicardia, etc.) así como en riesgo de una cronificación, sabemos que lo ideal es internarla sin intentar un tratamiento ambulatorio. La realidad en nuestro país es otra. A pesar del riesgo de vida, estas jóvenes no son internadas en los sanatorios mutuales de nuestro medio (salvo privados) más que uno o dos días para compensar algún trastorno metabólico, siendo luego dada de alta con las mismas condiciones en que ingresó. (La internación de una Anorexia implica un costo alto y el sistema no lo asume). Son tratadas como las "histéricas" de nuestro tiempo, y se las aconseja ir a centros de autoayuda. Por lo tanto informamos a la familia de esta realidad y de los esfuerzos a realizar para no requerir la internación. A pesar de eso, hemos tenido que recurrir a ella en dos oportunidades, una por riesgo vital y la otra por riesgo de cronificación de la estructura anoréxica.

   En esos dos casos la internación se pudo hacer como era necesario (criterios de P. Jeammet) pero sabemos que no se nos permitirán nuevas internaciones de ese tipo en esos lugares, salvo que el paciente asuma los costos, (No nos ofrecen habitación sola, ni guardia de enfermería privada, ni el tiempo necesario para llegar al contrato de peso establecido). El otro tipo de internación (tratamiento puntual de alteraciones metabólicas) creemos que es ineficiente y más riesgoso que beneficioso, ya que la paciente se constituye en una visitadora crónica esporádica del hospital, sin dar ningún valor ni sentido de cambio a la internación, que es su más profundo objetivo.

   El contrato ambulatorio, entonces, se ha constituido en nuestra herramienta privilegiada de trabajo. Cuando la paciente no responde al aumento de peso en los tiempos establecidos, comienza un cinturón, que explicamos a los padres debe ser "afectivo". Este cinturón incluye a la familia, al personal del liceo o colegio al que concurre (con el que nos comunicamos), que, actuando sobre la paciente y su entorno, apoyando nuestras indicaciones, han sido de un valor incalculable, ayudando a no tener que tomar medidas más drásticas, mientas se trabaja sobre la psicopatología de cada caso.

   El contrato de peso como dijimos en relación al método, una vez establecido permanece como telón de fondo respetado por todos, especialmente los técnicos y la familia, como si se impusiera a ellos desde nosotros y a nosotros desde un otro lugar. Como dice C. Girard: "Este carácter intangible es la condición de su eficacia" porque una vez que es negociado y aceptado, no puede variar y es independiente de los deseos de cada uno.

4. Realizar el contrato ambulatorio y/o plan de internación: El contrato ambulatorio implica compromisos que debe asumir la paciente, comúnmente contra su expresa voluntad, y la familia, que, aunque parezca muy colaboradora esta sumergida en una patología donde los mecanismos funcionantes (desmentida) hacen arduo y difícil el trabajo inicial.
5. Abordar puntos de urgencia o anudamientos tanáticos: (Situación de enlace mortífero inconsciente entre familia y paciente). Para esto tratamos de:

1. Dar coherencia y significado histórico a lo que acontece.

Lo subjetivo en estas pacientes ha pasado a ser lo objetivo, y esto no impide el trabajo terapéutico. El cuerpo y sus vicisitudes, el control obsesivo que sus madres realizan sobre el funcionamiento corporal expresado en el funcionamiento intestinal de estas pacientes, da cuenta de este "tubo", mujeres cilíndricas, boca y ano, llenado y vaciado. Nosotros sabemos que la paciente concurre a nosotros con un cuerpo que es símbolo de otra cosa – que ella ignora – y que hay que tratar de empezar a descifrar juntas. Engordarlas (devorarlas), hacerlas menstruar (desangrarlas), fantasías que, lejos de la conciencia, sostienen el pánico. Ellas insisten e insisten en mostrar que no sirven de alimento, que no pueden ser engullidas y, paradójicamente, lo son por madres que han pasado a ser las "dueñas" de estos frágiles cuerpos.

La acción sobre algo de tal potencia de muerte, sólo puede ser directa, las interpretaciones caen en el vacío, son también engullidas o vomitadas. La muerte se nombra sin tapujos, las fantasías se deshacen en la escena misma que la madre (en) tiende.

Buscamos descubrir otra coherencia, esta vez histórica, resignificada, que la que la paciente y su familia trae a las entrevistas (siempre relacionada a lo actual y a demandas sociales de delgadez, a las amigas, etc.).

Buscamos poner en juego rápidamente otra realidad de la que la anoréxica y su madre adolecen: deseos, sentimientos, afectos, donde un sujeto se experimenta como tal. Lograr una verdadera subjetividad temporal de existencia que tienen perdida. El tiempo es un presente sin pasado y sin proyección de futuro. Es un tiempo vacío y vaciado que se significa en el cuerpo de la delgadez o de los vómitos.

El relato materno no provee un relato de ese pasado, no hay garantía de existencia de esa niña. Y es así que el discurso materno no dice nada o dice del deseo de inexistencia. De esta forma, las pacientes repiten y repitiendo recuerdan a través de su cuerpo, ese deseo de inexistencia materno, y que a la vez es en ellas recuerdo de insatisfacción, de necesidad, de no deseo. Es entonces que: Con la paciente debemos salir de los "eventos" (hechos sueltos que no pueden constituir una historia) a creacion de "acontecimientos" que den algún sentido a una historia individual. Muchas veces hemos asistido asombrados a la casi ausencia de fotos de esa niña cuyo álbum infantil reconstruimos juntas. Esto tiene como sentido sacarla del registro de lo somático.

Con la madre, la fuerza de lo tanático es tal, que luego de intentar – como expresaba M. Mannoni para las madres de niños psicoticos – libidinizar la función materna, llegamos a la conclusión de que, mientras esto se tendía a lograr, las hijas seguían adelgazando.

¿Cómo mostrar estos anudamientos tanáticos que existen entre la madre y la hija, mas allá de la propia estructura de la paciente? Movidos por el asombro y por la angustia de lo incomprensible (espectadores de actitudes casi conscientes de mentiras y pactos mortíferos) hemos recurrido a señalamientos directos, como dijimos antes, que apuntan a desmantelar este escenario de muerte. Avisamos a las madres del compromiso en la enfermedad de sus hijas desde el comienzo, y aceptan progresivamente que realizan actos destructivos (siempre que nosotros mantengamos con ellas "la fantasía" de que es algo diabólico (la enfermedad) de sus hijas que las impulsa a esto.

Los deseos de muerte y la agresividad volcada hacia nosotros (los técnicos) de estas madres, se convierten en algo positivo cuando revierten de una situación de competencia mortífera: "tu no me la vas a engordar, vas a fracasar como yo" a: "yo la voy a mantener alimentada para demostrarte que no soy esa madre que tu crees que soy". Y es así que lo tanático en la competencia se libidiniza, posibilitando que ella no conspire en contra del trabajo que paralelamente se hace con la paciente.

Con la paciente sumado a tratar de lograr un espacio psíquico y paralelamente al trabajo planteado, pensamos que ellas mantienen confundido objeto de deseo y de necesidad. Intentando eliminar el primero y el poder que sobre ellas puede ejercer, se defienden eliminado el segundo y mueren, literalmente, de hambre. Defensa que es a la vez que enfermedad y muerte, el único sentimiento de poder y de vida que ellas creen tener. Tienen un poder supremo, han dominado el deseo primordial de alimentarse.

Nosotros vamos a invadir, manipular su cuerpo, como sus madres. Si no logramos que entiendan esta situación y disminuyan los aspectos persecutorios del vínculo, el abordaje será imposible. No quieren claudicar a su deseo ni someterse al nuestro, pero creemos que tampoco quieren morir.

Con la madre: ella debe "entregarnos" a su hija a la cual ella ha manipulado hasta ese momento. Debe cumplir nuestros señalamientos que son órdenes de vida, pero que también son vividas como arbitrarias. Dar de comer a sus hijas se convierte en una demanda imposible de nuestra parte si no trabajamos también con ellas los aspectos de nuestro vínculo, donde, sobre todo, le robamos el poder sobre su hija y generamos angustias también intensamente persecutorias.

En suma: evitar entonces los desafíos que, ya sea con la paciente y/o su familia, son el riesgo mayor de la atención de estas pacientes. Mantener un lugar de terceridad, desde el inicio, diferenciando nuestro deseo del de ellas. El lugar del límite, de protección de la identidad, disminuye el miedo a la fusión y a la dependencia.