Estudio de la pareja infertil

Introducción

Al abordar el tema de la infertilidad en nuestro medio es preciso hacerlo con una concepción moderna que vaya de acuerdo con su contenido y problemática reales. Es por ello que en los últimos años se le ha dado una prioridad especial a la infertilidad, creando en este último periodo de tiempo en nuestro país un programa de atención a la pareja infértil sobre la cual se desarrolla un proceso de atención diferenciada por un equipo multidisciplinario de trabajo.

Considerando la definición de SALUD emitida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como un "estado de completo bienestar físico, mental y social", podríamos afirmar que la infertilidad no es una enfermedad .De hecho, en muchos casos de infertilidad no es posible evidenciar ningún tipo de enfermedad o patología, pero el sufrimiento, angustia y desesperación que aquejan a las parejas imposibilitadas para concebir, es una situación real que se ha llegado a considerarle como un problema de nuestra salud pública.

Definiríamos entonces la infertilidad como la falta de embarazo luego de 12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva. Aún cuando las estimaciones sobre su incidencia no son muy precisas ni actualizadas y varían según la región geográfica, aproximadamente del 8% al 12% de las parejas experimentan algún problema de infertilidad durante su vida fértil, lo cual extrapolado a la población mundial representan entre 50 y 80 millones de personas afectadas de infertilidad, lo que se manifiesta por un estado de sufrimiento personal y alteración de su entorno familiar.

Se traduce en realidad que una de cada 7 parejas es infértil.

Partiendo de la base de que la pareja infértil forma una unidad biológica, ya no es posible hablar exclusivamente de infertilidad femenina o masculina, puesto que en muchos casos sólo es posible determinar una subfecundidad de ambos cónyuges. Esto nos lleva insistir que se trata de un problema que afecta a dos personas y que el médico dedicado a la práctica de la medicina reproductiva debe considerar un estudio integral, simultáneo y completo a los dos miembros que constituyen la pareja afectada de infertilidad conyugal.

En el presente informe analizaremos y trataremos de establecer conductas yparámetros de criterios uniformes, de tal manera que los datos recogidos sobre lainfertilidad de la pareja, sean de confiabilidad e interpretación adecuadas. Para ello nos apoyaremos en los criterios emitidos por varios organismos internacionales especialmente la organización mundial de la salud(OMS), el Instituto valenciano de infertilidad (IVI), la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM),la experiencia adquirida en la clínica "Las Nieves" de la Universidad de Chile acreditada por la Red latinoamericana de reproducción asistida , y en las experiencias personales de los miembros del grupo de medicina reproductiva de nuestro centro, asi como del grupo nacional de manejo y atención de la pareja infértil cubano y la asesoria del servicio de medicina reproductiva de baja tecnología del Instituto cubano de Ginecología y Obstetricia "González Coro"

Metodología de trabajo a seguir

Debemos resaltar que es importante disponer del tiempo adecuado para proporcionar a las parejas de la información y aliento necesarios, lograr una óptima relación médico – paciente que nos permita su investigación integral y aliviar, en parte, su estado de ansiedad, desubicación y aún de culpa, a través del tratamiento seleccionado.

Se debe estar conscientes de la importancia de ciertos factores que definitivamente se ha demostrado que afectan la capacidad reproductiva tanto del hombre como de la mujer, como son: la edad, frecuencia coital, factores ambientales y hábitos tóxicos.

Edad:

Es la responsable en la mujer de defectos cromosómicos, alteraciones endocrinas y patologías uterinas como miomas, cuando sobrepasan los 38 años. La influencia en el hombre es menor.

Frecuencia Coital:

Se considera adecuada una frecuencia coital dedos veces por semana, o de más de dos veces por mes, si la pareja es capaz de mantenerlas durante su período fértil.

Factores medio Ambientales y hábitos tóxicos.

Se conoce el tabaquismo, alcoholismo, drogadicción contaminación ambiental, toxinas químicas industriales y al ejercicio excesivo como factores determinantes de infertilidad relativa en ambos miembros de la pareja.

Estudio del varón

En la realidad cotidiana la capacidad reproductiva del varón es deficiente en al menos el 40% de los casos, de ahí que su evaluación debe hacerse desde la primera consulta, debido a que los estudios por lo general son simples y no invasores. Para ello debemos detallar en lo siguiente.

Historia clínica.

Se debe tener en cuenta una anamnesis, precisando todos los detalles de interés que pudieran ser útiles para efectuar un diagnostico certero. Se debe interrogar sobre las enfermedades sistémicas que, de una u otra manera, pueden influir negativamente en la fertilidad masculina.

Se deben descartar patologías como la Diabetes, enfermedades neurológicas, tuberculosis genital, enfermedades crónicas del aparato respiratorio, fibrosis quística del páncreas, insuficiencia renal, alteraciones hepáticas, procesos metabólicos severos, orquitis urleana secundaria a parotiditis infecciosa, períodos febriles altos y prolongados, infecciones del tracto urinario, y enfermedades de transmisión sexual (sífilis, blenorragia ,clamidiasis, linfogranuloma venéreo, micoplasma, uretritis inespecíficas y la infección por VIH.

No se deben olvidar las patologías con daño testicular como traumatismos, torsiones, varicocele, mal descenso testicular o criptorquidias, presencia de testículos retractiles, asi como la disfunción sexual, responsable del 2% de la infertilidad y los factores tóxicos y medio-ambientales, relacionados con el medio laboral

Examen Físico General.

Orientado fundamentalmente a detectar anomalías que pueden ser de relevancia para la fertilidad, descartando lo encontrado en el interrogatorio.

Examen Genital.

Será efectuado por un especialista en infertilidad masculina (Andrólogo).

Deben ser explorados y palpados el pene y sus características; ubicación, posición, eje y volumen de los testículos, los conductos deferentes y el epidídimo, alteraciones escrotales; presencia y estadio de varicocele e investigación de la región inguinal.Eventualmente el examen prostático puede revelar alguna enfermedad de las glándulas accesorias, al igual que la palpación de las vesículas seminales.

Espermograma

Incluye el estudio de los espermatozoides y el plasma seminal de acuerdo a lo establecido por la OMS y siguiendo una nomenclatura uniforme.

Constituye un examen sencillo, de fácil practica y permite definir de forma clara la severidad del factor masculino.

Con el espermograma normal queda descartado el factor masculino de la infertilidad.

Si el primer espermograma resulta anormal, puede ser necesario solicitar un segundo y hasta un tercer estudio antes de dar conclusiones de posible factor masculino comprometido.

Requisitos para su realización.

• 1. Abstinencia sexual completa de 2-7 días.(No menor de 2 ni mayor de 7 días )

• 2. Abstinencia de bebidas alcohólicas periodo no menor de 10 días.

• 3. Obtención del semen solo por masturbación, no usar condón ni coito y antes de comenzar debe orinar y asearse el pene.

• 4. Dedicarle tiempo necesario. La calidad del semen puede estar relacionada con la calidad del orgasmo.

• 5. La muestra debe ser recolectada en el laboratorio o en la casa y ser entregada en el laboratorio en un periodo no mayor de una hora despues de emitida.

• 6. Si ha tenido fiebre ( 38ºC, ha padecido alguna enfermedad o ha ingerido algún medicamento en los últimos tres meses, debe informarlo al laboratorio. Estos eventos pueden modificar los parámetros.

La hora de inicio para la obtención de las muestras es a partir las 9:00am y se permitirá la entrada por parejas al local destinado para este fin, previo turno coordinado.

La indicación del espermiograma debe estar firmada por el médico de asistencia autorizado para la misma y tener el cuño del registro profesional (podrán ser rechazadas aquellas indicaciones que no cumplan con estos requisitos)

En caso de no ser profesional de la especialidad, y solicitar un espermiograma, se debe coordinar con el jefe del grupo para la realización del mismo .Serán aceptados las indicaciones de los espermiogramas de las áreas de salud del municipio Boyeros, asi como de los especialistas de Urología del Hospital. E. Cabrera.

A las 48 horas de habérsele realizado el espermograma, se enviaran los resultados al departamento de turnos de consulta externa donde podrán recoger sus resultados en el horario comprendido entre las 8.30 AM y las 3:00 PM.

Entrega de la muestra

Debe ser entregado al técnico el que debe numerar o rotular el frasco y proceder a entrevistar al paciente haciendo énfasis en los siguientes aspectos:

• 1. Forma de obtención de la muestra, si fue completa o no la eyaculación en el frasco.

• 2. Si tuvo fiebre (38ºC o ingirió algún medicamento en los últimos tres meses.

• 3. Si tuvo alguna salida de semen en las últimas 72 horas.

• 4. Anotar la hora de obtención de la muestra en caso de ser traída de la casa y hora de entrega de la misma en todos los casos.

• 5. Proceder al resto de la entrevista, puntualizando en los problemas testiculares como.

• a. Dolor

• b. Molestias

• c. Inflamación

• d. Diferencias de tamaño

• e. Mal descenso

• f. Operaciones de Varicocele (tipo y fecha)

• g. Diagnostico de Varicocele, Quistes

• h. Traumatismos

• 6. En cuanto a Infecciones de transmisión sexual indagar por Sífilis, Gonorrea,Condilomas, Uretritis u otras de interés.

• 7. En cuanto al tratamiento de infertilidad verificar tipo de medicamentos utilizados, tiempo y año de su uso.

Espermograma normal

• Volumen: 2 ml o más.

• Consistencia .Suave.

• Aspecto. Gris , opalescente,

• PH: 7.2 – 7.8

• Concentración: 20 x 106 espermatozoides/ml o más.

• Motilidad: 50% o más con progresión anterógrada (categorías a y b) o 25% o más con progresión lineal rápida (categoría a), a los 60 minutos de la eyaculación.

• Morfología: 30% o más con morfología normal (en el año 1986, Kruger sugirió criterios más estrictos para la valoración de la morfología: más del 14% de espermatozoides normales; esta sugerencia ha sido considerada positivamente sobretodo por su utilidad pronostica en las tecnologías de reproducción asistida).

• Vitalidad: 50% o más de espermatozoides vivos.

• Leucocitos: Menos de 1 x 106 /ml. Concentraciones superiores hacen pensar en infección.

• Prueba de inmunoperlas: Menos del 50% de espermatozoides con partículas adherentes.

• Prueba MAR: Menos del 50% con partículas adherentes.

Nomenclatura usada para los trastornos de la reproducción masculina

• Normozoospermia. Espermograma normal.

• Aspermia: Ausencia de eyaculado.

• Azoospermia: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

• Normozoospermia: Eyaculado normal en cuanto a concentración, morfología, motilidad y un 10% de espermatozoides con partículas adherentes.

• Oligozoospermia: Concentración menor a 20 x 106 /ml.

• Astenozoospermia: Menos del 50% de espermatozoides con motilidad progresiva.

• Oligoastenoteratozoospermia. Afectación de más de tres variables.

• Teratozoospermia: Menos del 30% de espermatozoides con morfología normal.

Análisis del semen

Obtención de la muestra seminal.

La muestra seminal se obtiene mediante masturbación, previo aseo de genitales y manos, sin la utilización de lubricantes y debe ser depositada dentro de un recipiente estéril, el cual es proporcionado por el laboratorio.

Una vez entregada al laboratorio, se debe anotar el nombre completo del paciente, edad, fecha y hora de obtención, hábitos tóxicos, antecedentes de patología testicular, enfermedades hereditarias, antecedentes de enfermedades venéreas y profesión.

Licuefacción.

• Revisar la licuefacción completa de la muestra seminal, la cual debe alcanzarse en un período mínimo de 20 minutos y máximo de 1 hora. La licuefacción completa de la muestra se alcanza cuando al aspirar una alícuota, de esta se forman hilos no mayores a 1 cm.

• Si no se observa licuefacción, se procederá a pasar el total de la muestra a través de una pipeta de 500 o 1000 &µl y en caso necesario se añade solución salina.

• Una vez alcanzada la licuefacción se procederá a anotar el tiempo de la misma y al análisis de la muestra.

Volumen.

Una vez que se ha alcanzado la licuefacción, medir el volumen total de la muestra con la ayuda de una pipeta volumétrica y reportar el valor obtenido en mililitros.

Viscosidad.

La viscosidad se mide una vez terminado el período de licuefacción, tomando como referencia la longitud de los hilos que se forman desde el menisco de la muestra hasta la punta de la pipeta, al tomar una alícuota de esta. Se realiza el reporte de normal cuando los hilos no son superiores a 1 cm. y cuando excede este se reportara como aumentada.

Color.

La coloración normal del semen es blanco grisáceo, aunque existe un espectro de colores que van desde el blanco opalescente hasta el blanco amarillento. Lo anterior puede ser reportado como normal. Cuando el blanco amarillento es muy intenso se debe reportar como anormal.

Evaluación del pH.

Para cuantificar el valor del pH de la muestra espermática se debe tomar una alícuota de 10 &µl y colocarla sobre un fragmento de papel tornasol, esperando un minuto para después comparar la coloración obtenida en el papel con la escala de colores de la tabla de referencia. Se procede a reportar el valor correspondiente al color obtenido en la cinta testigo.

Densidad espermática.

Una vez que la muestra ha licuado por completo, se procede a homogenizarla con la ayuda de una pipeta y se toma una alícuota de 20 &µl, colocándola en la base de la cámara de Newbauer con el método de ESHRE.

Movilidad espermática.

Se toma una alícuota de 10 &µl y se coloca en un portaobjetos, sobre la gota se coloca un cubreobjetos y se espera a que esta se distribuya homogéneamente entre ambos vidrios. Posteriormente se coloca en el microscopio bajo el aumento de 40x y se procede a la lectura de la movilidad. Esta se reporta en valores porcentuales, por lo que el número de células móviles e inmóviles se cuantifica con la ayuda de un contador de células observando varios campos. Una vez ubicado el campo, se realiza el conteo en sentido de las manecillas del reloj, eligiendo una de las teclas en el contador para espermios móviles y otra tecla para espermios inmóviles, a medida que se recorre el campo se teclea el número de veces que se observen espermios móviles o inmóviles, hasta llegar a 100. A continuación se reportan los valores obtenidos en porcentaje.

Grado medio de progresión espermática.

La calidad de la movilidad espermática observada se reporta de acuerdo con el criterio establecido por la OMS.

Viabilidad espermática.

Esta técnica solo se realizará a aquellos casos en que exista más de 60 % de espermatozoides inmóviles.

Homogenizar la muestra seminal con la ayuda de una pipeta y tomar una alícuota de 10 &µl, colocándola sobre un portaobjetos. Añadir a esta alícuota 10&µl de eosina amarillenta y homogenizar la mezcla, colocar un cubreobjetos y observar al microscopio (40x). Evaluar varios campos de la misma manera en que se cuantifica la movilidad espermática; sólo que en este caso, se cuentan espermatozoides viables y no viables. Se consideran como viables los espermatozoides cuyo citoplasma es claro y como espermatozoides no viables, aquellos cuyo citoplasma es naranja u opaco debido a la presencia del colorante dentro de ellos. Se reportan los valores para cada caso en porcentaje.

Morfología espermática.

La morfología espermática se evalúa de acuerdo con el siguiente criterio:

Se consideran espermatozoides morfológicamente normales, aquellos cuya cabeza es de forma elíptica y no presenta irregularidades en su superficie, midiendo entre 4 – 5 micrómetros de longitud y 2.5 – 3 micrómetros de ancho; el acrosoma debe ocupar del 40 al 70 % de la superficie de la cabeza y la longitud de la cola debe ser de 45 micrómetros. Cualquier espermatozoide que no cumpla con estas características se considera como anormal.

La clasificación de los espermatozoides anormales es la siguiente: Acintados, la cabeza presenta una forma alargada y estrecha; Macrocéfalos, la cabeza excede las medidas del tamaño normal de la cabeza del espermatozoide; Microcéfalos, la cabeza es menor al tamaño normal de la cabeza del espermatozoide; Bicéfalos, se observan 2 cabezas por espermatozoide; Defecto de

pieza media, cuando la región que une la cabeza del espermatozoide con la cola presenta algún ensanchamiento o detritus adheridos a ella; Defecto de flagelo, el flagelo está enrollado, doblado, roto, o tiene detritus adheridos y Amorfos, la cabeza del espermatozoide no presenta una forma elíptica definida.

La lectura de la morfología se efectúa tomando una alícuota de 10 &µl de la muestra seminal previamente licuada y colocándola en un portaobjetos, se cubre y se observa al microscopio (40 x). Se revisan varios campos con la ayuda de un contador de células en el cual cada una de las teclas corresponde a un tipo de anormalidad morfológica y otra de ellas a espermios morfológicamente normales. Se cuentan 100 células y se reportan los valores en porcentaje.

Conteo de leucocitos:

Se realizará el conteo de leucocitos peroxidasa positivo según técnica de la OMS y se reportará en millones por campo dando como positivo más de 1 x 106 .

A partir de una evaluación inicial por el espermiograma pueden ser necesarias otras evaluaciones que aclaren la causa de la alteración detectada y pudieran ser necesario otras investigaciones para llegar al diagnostico.

Exámenes de interés según el estudio del varón infértil.

• Rutina del estudio. HB, Hto, Glicemia, Urocultivo, HIV, Serologia para sífilis y marcadores para la hepatitis B Y C

• Doppler testicular. En casos de Oligoastenozoospermia con sospecha clínica o sin ella de varicocele.

• Cariotipo. En casos de Signos clínicos de Klinefelter, Azoospermia o Oligoastenozoospermia severa sin otra causa demostrada.

• Dosificaciones hormonales (FSH). Solo si Azoospermia o Oligoastenozoospermia severa.

• Ultrasonido transrectal. Si se Sospecha de patología de glándulas accesorias.

• Espermocultivo. Solo si existen concentraciones de leucocitos superiores a 1 x 106 /ml.

Existe una correlación entre mejores parámetros espermáticos y posibilidad de fertilidad, sin embargo los resultados del semen no permiten predecir en forma categórica si una persona podrá tener o no un hijo, salvo que el espermograma no muestre espermatozoides. Esto se debe a que la fertilidad depende de la suma de potenciales de fertilidad y un hombre con bajo recuento

espermático puede lograr el embarazo si el potencial fértil de la esposa compensa el cuadro masculino.

Estudio de la mujer

El 15% de las mujeres que no han embarazado luego de doce meses o más de relaciones sexuales regulares y sin protección anticonceptiva, se encuentra indicado una evaluación formal de infertilidad.

Resulta común, que una paciente sea portadora de más de un factor de infertilidad.

Esta indicado una evaluacion temprana ante las siguientes situaciones.

• Edad mayor de 35 años.

• Historia de oligo-amenorrea.

• Sospecha o diagnóstico previo de patología uterina tubárica

• Endometriosis pélvica.

• Conyugue subfertil.

Es conveniente la entrevista a la pareja en conjunto, pero la entrevista con la mujer sola tiene la ventaja que nos permitirá realizar preguntas sobre antecedentes gestacionales, actividad sexual, enfermedades de transmisión sexual o el uso de métodos anticonceptivos previos que ella contestará más cómodamente en ausencia de su pareja.

Una adecuada valoración de la mujer debe incluir. Historia clínica, examen físico general y examen ginecológico.

Historia clínica

La anamnesis estará orientada a la obtención de información detallada haciendo especial hincapié en los siguientes aspectos.

• 1. Antecedentes patológicos personales y Familiares(Precisar las patologías como Diabetes, tiroides, tuberculosis)

• 2. Hábitos tóxicos (alcoholismo, drogas Tabaquismo).

• 3. Hábitos nutricionales(IMC) , practica de ejercicio físico intenso,

• 4. Frecuencia coital, disreunia,dismenorrea

• 5. Antecedentes de cirugías pélvicas,(cesárea, apendicetomías,cistectomias, histeropexias, u otra cirugía de interés) que redispongan la aparición de adherencias

• 6. Antecedentes gineco-obstétricos( Menarquia ,Caracteres sexuales, fórmula menstrual

número total de cada embarazos y sus resultados,abortos previos , espontáneos o inducidos, presencia de hijos sanos o con malformaciones , asi como gestaciones ectopicas o embarazos molares )

• 7. Uso de anticonceptivos orales, Dispositivos intrauterinos etc.

• 8. Antecedentes de Enfermedades pélvicas inflamatorias

• 9. Presencia de Galactorrea, Hirsutismo.

• 10. Creencias ético religiosas, que limiten la practica de relaciones sexuales.

Examen Físico General.

Se determinará el peso e índice de masa corporal, caracteres sexuales secundarios, anomalías tiroideas, desarrollo mamario, galactorrea, distribución del vello pubiano, hirsutismo, cicatrices y/o masas pélvicas, abdominales, etc.

Examen Ginecológico.

Consta de la inspección de los genitales externos (clítoris e himen); inspección y palpación de los genitales internos: vagina, cuello uterino; tacto bimanual para determinar las características del útero (tamaño, posición, consistencia, movilidad y sensibilidad) y palpación de los fondos de saco para detectar agrandamiento ovárico, presencia de masas anexiales dolorosas o no, etc.

El tacto rectal forma parte del examen físico el que queda a juicio del facultativo.

Una historia clínica detallada así como una exploración física minuciosa, puedenidentificar síntomas o signos sugestivos de alguna causa de infertilidad femenina y en muchas ocasiones nos orientan para enfocar una evaluación diagnóstica de factores probablemente involucrados.

La valoración diagnóstica tradicional de los factores de infertilidad que se reconocen en la mujer se lleva a cabo mediante los siguientes factores.

Factor Vagino-Perineal.

A través de la información obtenida en la historia clínica y la exploración ginecológica ya mencionada.

Factor Cervical.

Es importante identificar las patologías benignas o malignas del cuello uterino (Cervicitis crónicas y erosivas, ectopias) asi como las alteraciones del moco/semen. Estas por si solas son raramente causa de infertilidad.

Los estudios del moco/semen mas frecuente indicados son.

• Test penetración.

• Test post coital.

Estudio del moco cervical. Consiste en determinar parámetros como volumen, consistencia, cristalización, filancia y celularidad.

Test post coital o in vivo.(TPC) Ha sido considerado el método tradicional para identificar factores cervicales y consiste en examinar microscópicamente una muestra de moco cervical en períodopreovulatorio y casi de inmediato de haberse practicado la relación sexual, con objetivo de detectar la presencia de espermatozoides móviles. Se trata de una prueba sujeta a múltiples y serias controversias en cuanto a la técnica en sí, el tiempo a realizarse y suinterpretación, ya que al tratarse de una evaluación subjetiva sus resultados exhiben una alta variación intra e inter-observadores.

Este test valora el número de espermatozoides y su movilidad. Se cataloga.

a) Enérgica y progresiva

b) perezosa.

c) No progresiva

d) Inexistente.

Test post coital normal Mas de 20 espermatozoides por campo de 400 aumentos con motilidad enérgica y progresiva. (Tipo a)

Test post coital dudoso. Entre 10–20 espermatozoides con motilidad enérgica y progresiva

(Tipo a)

Test post coital . Menos de 10 espermatozoides por campo de 400 aumento con motilidad perezosa o no progresiva (Tipo b y c)

El test post coital NORMAL, descarta la infertilidad de causa cervical.

Factor Uterino.

Las anomalías anatómicas o funcionales del útero son relativamente frecuentes como causa de infertilidad, deben ser siempre evaluadas. Para el estudio de este factor son indispensables los siguientes estudios.

Ecografía abdominal y transvaginal: Detecta miomas y adenomiosis.

Histeroscopía. Es el método definitivo para la evaluación de la cavidad uterina y el diagnóstico de anormalidades asociadas, es un método invasivo y moderadamente costoso, nos impide

practicarlo rutinariamente y lo tendremos reservado para casos especiales que así lo ameriten o en aquellas pacientes que van a ser sometidas a técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.

Histerosonografía: Consiste en distender la cavidad endometrial mediante la introducción de solución salina o una suspensión de microburbújas de galactosa en solución acuosa , nos permite documentar su tamaño y contorno, constituyéndose en un método altamente confiable para el diagnóstico de pólipos, miomas submucosos, adherencias o sinequias intrauterinas y anomalías del desarrollo.

Factor Tubo-Peritoneal.

La presencia de trompas de Falopio anatómica y funcionalmente normales es indispensable en el proceso de fecundación humana y, junto al factor endocrino-ovárico, constituyen la etiología más frecuente en la mujer infértil. De acuerdo a consensos internacionales la patología tubarica comprometida puede ser clasificada como infecciosa o no infecciosa

Infecciosas. Las de origen ginecológico son las más frecuentes y casi siempre producidas por gérmenes de transmisión sexual que inicialmente infectan el cuello uterino y posteriormente ocasionan EPI, de frecuente etiología polimicrobiana: gonococo, chlamydia, y posiblemente mycoplasma) y; otras de carácter inespecífico.

No infecciosas. Entre estas se encuentran fundamentalmente. La Endometriosis pélvica, el fibromioma uterino y los defectos congénitos (agenesias).

Los métodos para evaluar la permeabilidad tubárica son complementarios y nomutuamente excluyentes, de ahí que el diagnóstico preciso, requiere frecuentemente la práctica de más de una de las siguientes técnicas:

Histerosalpingografia (HSG).

Constituye un examen radiológico del tracto genital interno femenino que incluye cérvix, cuerpo uterino, trompas y estado general de la pelvis, el que esta indicado para el estudio del factor tubárico de la infertilidad ante la sospecha de determinadas patologías como. Malformaciones y sinequias uterinas, pólipos y miomas (intramurales e intersticiales), Endometriosis y tuberculosis genital entre otras

El momento óptimo para la exploración es la primera mitad del ciclo menstrual.

El estudio deberá informar los siguientes aspectos….

Útero: Sitio, tamaño, desplazamiento del canal cervical, fondo uterino, aspectos de los cuernos.

Trompas: Istmo, ampolla, infundíbulo, fimbrias, movilidad tubárica en relación con la del útero, patrón de las mucosas tubáricas (endosalpinx), dilatación general o sacular tubárica, diámetros de las trompas Patrón del derrame del medio de contraste en la cavidad abdominal, diseminada o en forma de patrón en celdas.

Para que un histerosalpingograma sea normal debe informar.

Útero. Central móvil, Canal cervical Estrechado, cuerpo uterino único triangular, en forma de corazón, istmo regular, Cuernos bien definidos., Ampolla uniforme con llenado simétrico y rápido, Trompas. Movibles durante la elevación y descenso del útero, contraste derramado en abdomen inferior de forma diseminada.

Salpingoscopía (Tuboscopía, Faloscopía).

Explora directamente y en forma retrograda las trompas, fundamentalmente su porción distal o ampolla, a través de un endoscopio especial que debe introducirse mediante laparotomía o preferentemente laparoscopia y utilizando un sistema de irrigación para distender las paredes tubáricas.

Laparoscopia.

Método endoscópico que permite observar directamente el contenido de la cavidad peritoneal y el más conveniente para establecer el diagnóstico y pronóstico de la patología tubárica, decidir la terapéutica adecuada y muchas ocasiones permitirla, merced a maniobras quirúrgicas que es posible realizarlas con su ayuda. Siempre deberá asociarse a la cromotubación de una solución diluida de azul de metileno o índigo carmín, que constatará la permeabilidad o no de las trompas y establecerá diagnósticos tales como fimosis fimbrial, aglutinación de fimbrias y adherencias peritubáricas, cuya detección escapa al utilizar otros métodos.

Adicionalmente proporciona información sobre patología uterina, ovárica y peritoneal.

No explora el estado de la mucosa tubárica.

Requiere de equipamiento especializado como fuente de luz, insuflador de gas, endoscopio, instrumentos específicos y manos expertas para evitar los accidentes en el curso del proceder.

A pesar de su carácter invasivo la consideramos la "prueba de oro" en la investigación de la infertilidad femenina y su práctica es indispensable para establecer el diagnóstico de infertilidad sin causa aparente.

Factor Endocrino-Ovárico.

La disfunción ovulatoria es identificada en aproximadamente el 15% de todas las parejas infértiles y en algo más del 40% de las mujeres incapacitadas para concebir.

Los métodos para evaluar este factor de la infertilidad son.

Ecografía Transvaginal.

Permite determinar el tamaño y volumen ovárico; el tamaño, número y morfología de los folículos en desarrollo, proveyendo evidencias presuntivas de la ocurrencia de los fenómenos de ovulación y luteinización al demostrar el crecimiento progresivo del folículo, su colapso súbito en etapa preovulatoria, pérdida de su contorno bien definido, presencia de ecos internos eincremento de líquido en el fondo de saco de Douglas.

Ecografía basal.Se hace prudente determinar el número de foliculos antrales el 3er dia del ciclo. Se informa como normal, cuando se evidencian entre 3-6 foliculos antrales en esta fecha (Prueba de reserva ovarica por ecografía)

Curva temperatura basal (CTB) Método subjetivo, de amplia difusión, que no ha perdido su valor, pero ha sido desplazado por otros mas exactos.La principal desventaja que posee es el abandono por parte de la paciente.

Progesterona Sérica. (Entre dia 21-25 del ciclo)

Valores superiores a 3.0 ng/ml obtenidos preferentemente en el día 21 del ciclo sugieren la evidencia de ovulación y una adicional información de la calidad de la funciónlútea, a pesar de las fluctuaciones de concentración progesterónica aún en pacientes normales. En ciclos espontáneos los niveles de progesterona en la fase lútea media mayores a 10.0 ng/ml, pueden correlacionarse adecuadamente con la fase secretora histológicamente corroborada con la biopsia endometrial.

Biopsia de Endometrio.

Se trata de un procedimiento simple y ambulatorio.

La evaluación histológica puede demostrar el desarrollo de un endometrio secretorio resultante de la acción de la progesterona durante la segunda fase del ciclo, confirmando la luteinización del folículo que habitualmente, pero no necesariamente, sigue a la ovulación. Pruebas de Reserva Ovárica.

La determinación sérica de FSH en el día 3 del ciclo y la prueba con citrato de clomifeno, proporciona valiosa información pronostica en mujeres mayores de 35 años,casos con ooforectomía unilateral o historia previa de cirugía ovárica y en aquellas que han denotado una nula o mala respuesta a la estimulación con gonadotropinas exógenas.

Determinación de FSH el dia 10 del ciclo, previo Citrato Clomifeno del 5to al 9no dia del ciclo.

Se considera reserva ovarica adecuada cuando la suma de la FSH del 3er dia mas la FSH del 10 dia es menor 26 UI. Si es superior a este valor se plantea que la reserva ovarica esta comprometida.

Los principales defectos ovulatorios se agrupan de la siguiente manera.

A. Hipogonadotrópicas:- Disfunción Hipotalamica- Disfunción hipofisariaB. Normogonadotrópicas:– Síndrome de ovario poliquístico- Hiperandrogenemia- Deficiencia de fase lútea

C. Hipergonadotrópicas– Falla ovárica prematura- Bajas respondedoras.

A las pacientes que tengan FSH con valores entre 15 y 20 UI se les realizará test de reto al Citrato de Clomifeno y aquellas con test patológico, lamentablemente serán dadas de baja de la consulta. (Test patológico FSH mayor 26 UI)….Reserva ovarica MALA. NO tiene criterio de continuar en consulta. Solo Su oportunidad será la OVODONACION.

Complementarios de interés

• Exámenes de rutina (Hb, Hto, Glicemia, Serologia, HIV, Antigeno HB y C, Cultivos vaginal y endocervical, Orina VSG.)

• Estudio del factor hipotalámico-hipofisis-Ovario(( FSH; LH, Estriol(E2),Progesterona(P4))

• Estudio del eje hipotálamo hipofisis-tiroides (TSH ,T4;T3)

• Prolactina serica(PRL)

• Determinación sérica de Proteína transportadora de hormonas sexuales.

• Perfil de trombofilia(Anticoagulante lúpico ,anticuerpos anticardiolipina)

• Rx Cráneo, Selectiva de silla turca

• TAC de Cráneo(Simple y/o Contrastada)

• Resonancia magnética.

• Estudio genético(Cariotipo)

• Otros. Determinaciones virales (HSV, CMV) Toxoplasma.

• Otra determinación complementaria que el facultativo crea de su interés.

Protocolo de seguimiento ecográfico

En años recientes la ultrasonografía ha influenciado profundamente en la práctica médica. En el área de la infertilidad es utilizada tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.

El examen ultrasonográfico provee información útil sobre la presencia o ausencia depatología pélvica y el estado óptimo del aparato reproductor femenino antes de comenzar tratamientos de infertilidad, complementa la información obtenida de la historia clínica de la paciente, examen físico y otras investigaciones.

Como primer aspecto se realizara una ecografía el 3er dia del ciclo para evaluar caracteres del útero, ovarios, y cavidad uterina, teniendo así una idea de la reserva ovárica de la mujer (foliculos antrales), el volumen ovárico y las características anatómicas de los genitales. Esto nos permite una evaluación inicial de la paciente, previa al tratamiento con drogas inductoras de la ovulación y su posterior respuesta a las mismas.

Dimensiones de los ovarios por ecografía.

El desarrollo de los folículos ováricos se establece tempranamente medianteultrasonografía transvaginal cuando éstos miden 2 y 3mm de diámetro y, por víaabdominal, 3 ó 5mm.

En el ciclo natural generalmente se desarrolla un folículo. La selección del folículo dominante tiene lugar antes del día 5 del ciclo ovárico El crecimiento subsecuente de este folículo dominante es de tipo lineal, es decir, aumenta 2 a 3 mm por día y la ovulación ocurre cuando el folículo alcanza 18 a 24 mm de diámetro.

En sentido general el seguimiento ecografico estará basado en evaluar el crecimiento y desarrollo de los foliculos y reacción endometrial de las pacientes sometidas a los diferentes protocolos de estimulación.

Sugerimos la ecografía Transvaginal de seguimiento para los días.

• 3er dia. Ecografía basal determinar numero de foliculos antrales.(3-6 foliculos en cada ovario)

Partes: 1, 2