Estudio de la pareja infertil (página 2)

La ovulación misma se observa generalmente como una pérdida inesperada de líquido del folículo maduro, evento que es seguido la siguiente hora de un leve sangrado intrafolicular y formación de un cuerpo hemorrágico.

Las características ecográficas más significativas son:

• Presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas.

• Desaparición de imágenes anecoicas intrafoliculares.

• Dificultad para definir un borde folicular regular.

Existen diferentes protocolos de seguimiento en dependencia de la edad y las características de las pacientes, tanto las estimuladas con citrato de clomifeno, menotropinas o estimulación combinada se trata de establecer patrones estándares para un grupo mayoritario de pacientes que se encuentran en el programa de reproducción asistida de baja complejidad.

Protocolo de inseminación intrauterina

La inseminación artificial intrauterina con espermatozoides del esposo es un procedimiento común para el manejo de la infertilidad.

La inseminación intrauterina en ciclos espontáneos preferiblemente ciclos de ovulación inducida, es recomendada como la primera opción entre las técnicas de reproducción asistida en ausencia de factor tubárico y masculino moderado yo severo.

La inseminación intrauterina puede ser llevada a cabo tanto en un ciclo natural o estimulado.

Muchos protocolos de estimulación ovárica han sido ideados para asociarle a la inseminación intrauterina: Citrato de clomifeno (CC) sólo o en combinación con gonadotropina menopáusica humana (HMG) y gonadotropina corionica humana (hCG), HMG sola o combinada con análogos de hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH) y hCG y hormona folículo estimulante (FSH) recombinante o urinaria purificada. Lo importante es adecuar el esquema de estimulación de acuerdo con el caso que se nos presente con el objetivo de logra el éxito. LA GESTACION.

Se plantea que el éxito de la inseminación artificial es alrededor de un 15-20% y que solo deben efectuarse 4-5 intentos.

La paciente tiene la misma probabilidad de embarazo la 1ra, que la 4ta vez

Se dará como fallida la baja tecnología una vez practicadas los 4 intentos de inseminación, no se logre el embarazo. Si la paciente tiene estudio de infertilidad normal, existe la alternativa de un compás de espera de 6 meses por ciclo natural, solo con coito programado o pasar a técnicas de alta complejidad (FIV; ICSI) de forma inmediata.

Etapas de la inseminación.

• 1. Control y/o estimulación de la ovulación.

• 2. Determinación del momento de la inseminación.

• 3. Obtención y preparación del semen.

• 4. Técnica de inseminación

• 5. Apoyo a la fase lutea

• 6. Diagnostico de embarazo

Indicaciones

CRITERIOS PARA INSEMINACIÓN, POR FACTOR MASCULINO.

Exclusivamente se aceptara la inseminación HOMOLOGA.

Se someterán a inseminación artificial a las parejas que una vez se diagnosticaron, fueron tratadas y mantengan las siguientes condicionantes

• Conteo espermático entre 10 y 20 millones.

• Cuando la motilidad A se encuentre entre el 10 y 20%

• Cuando la motilidad A + B se encuentre entre 20 y 40%.

• Oligospermia ligera o moderada.

• Pacientes a los cuales no les es posible depositar el semen dentro de la vagina (hipospadias severa, eyaculación precoz, eyaculación retrógrada o disfunción sexual eréctil).

Queda prohibida la inseminación heterologa, salvo determinadas condiciones, bajo consentimiento informado por parte de la pareja, No aceptada en nuestro país por reglamentaciones del MINSAP

Los pacientes diagnosticados y tratados sin solución para su problema de la fertilidad en los centros de baja tecnología, serán procesados y enviados a la comisión nacional del MINSAP para evaluar la posibilidad de tratamientos de alta complejidad (FIV; ICSI)

CRITERIOS PARA INSEMINACIÓN, POR FACTOR FEMENINO.

A todas las pacientes se les orientara coito programado durante tres ciclos, si no logran embarazo, pasaran al programa de inseminación artificial con los siguientes criterios.

• 1. Infertilidad de causa inexplicada.

• 2. Infertilidad de causa tubaria corregida por laparoscopia que demuestra permeabilidad tubaria posterior al proceder

• 3. Infertilidad uterina con permeabilidad tubárica demostrada.

• 4. Infertilidad de causa hormonal u ovárica.

• 5. Pacientes con hiperprolactinemias que han sido corregido su trastorno y no logran embarazo

• 6. Infertilidad cervical de causa anatómica o mala calidad del moco cervical

• 7. Endometriosis pélvica con permeabilidad tubarica.

• 8. Causas combinadas de infertilidad (multifactorial)

• 9. Posible causa inmunológica. Anticuerpos antiespermaticos femeninos o masculinos

(No aceptada por muchos autores)

Al programa de alta complejidad pasaran solo aquellas parejas en que el programa de inseminación ha resultado fallido y/o aquellas que por una razón u otra el equipo de trabajo asesor determine.

Esquemas de estimulación ovárica

El uso racional de la superovulación para la inseminación intrauterina es el de incrementar el número de ovocitos útiles para la fertilización y aumentar la oportunidad de que ocurra laimplantación. La estimulación, incrementa la producción esteroidea mejorando las posibilidades de fertilización e implantación embrionarias.

Cuando consideramos la utilización de estimulación ovárica para inseminación, el beneficio de las tasas de éxito alcanzadas comparadas con los ciclos naturales, pueden ser balanceadas considerando el incremento por el costo de la medicación, monitoreo ecográfico o bien los potenciales efectos secundarios de éstos protocolos, incluyendo el síndrome de hiperestimulación ovárica y una mayor incidencia de complicaciones maternas y neonatales asociadas al embarazos múltiples.

Los esquemas de estimulación ovárica se ajustarán de acuerdo al criterio del médico de asistencia y características de la paciente teniendo en cuenta su edad, peso, respuesta a estimulantes usados y valores de sus dosificaciones hormonales.

Esquema con clomifeno. (Tabletas de 50mg)

• Dosis mínima. 25 mg

• Dosis máxima. 200mg

• Se comenzará con dosis mínima de 25 mg que se ajustará acorde a la respuesta de la paciente.

• Se usará Clomifeno en dosis entre 25 y 200 mg en esquemas que se ajustarán y se usará entre los días 3ro y 7mo ó 5to y 9no de acuerdo a la respuesta ovulatoria y/o endometrial (seguimiento por US/TV) ,moco cervical y determinación de E2

• Se recomienda dosis mínima de 100 mg a pacientes mayores de 37 años y/o peso corporal mayor de 70 Kg .

• Se comenzara con 25 mg a pacientes menores de 20 años, pacientes bajo peso o que tengan antecedentes de síndrome de hiperestimulación ovárica.

• Cuando folículo de 18-20mm se administrara HCG y se planificara inseminación antes de las 36 horas de administrada la HCG (con folículo intacto)

Este esquema será seguido por ecografía TV que se comenzará a realizar según protocolo de seguimiento ecografico y/o con la frecuencia que el médico de asistencia estime.

Esquema combinado de Clomifeno más HMG.

HMG: (FSH/LH) bulbos 75 UI

Otros nombres comerciales. Pergonal, Menotropin, Menotrofina, Menopur.

Dosis Mínima 75 UI

Dosis Máxima. 225 UI

HCG. Bulbos 5.000-10.000 UI

Los esquemas combinados de Clomifeno más HMG se usarán con el objetivo de usar menos dosis de HMG en aquellas pacientes que no hayan tenido una respuesta favorable al Clomifeno en cuanto a crecimiento folicular o en aquellas pacientes en que las dosis de Clomifeno para producir una ovulación adecuada no permitan un correcto desarrollo endometrial o deficiencia en la producción de moco cervical.

En este esquema se usará Clomifeno del 2do al 6to día y se comenzará Pergonal días y dosis variables a partir del 3er, 4to, ó 5to día de acuerdo a criterio del médico, hasta folículo de 18-20mm, donde se administrara HCG y se planificara inseminación con folículo intacto.

El seguimiento folicular de estas pacientes comenzará según el protocolo de seguimiento ecografico folicular y se realizará con la frecuencia que el médico determine.

Esquema de estimulación con HMG

Se usará HMG en pacientes con mala respuesta a dosis máxima de Clomifeno y/o pacientes con FSH mayor de 10 ó en pacientes mayores de 40 años (bajas respondedoras o reserva ovarica mala)

La HMG se usará a partir del 3er día y se usará en esquemas de dosis continua de acuerdo a los criterios del médico de asistencia.

Generalmente dosis entre 150-225UI diarias hasta logra foliculos de 18mm y endometrio entre

8-10mm lo que mejoraría la tasa de embarazo

El seguimiento de esta estimulación se realizará por ecografía según establece el protocolo y a partir de ahí las modificaciones del tratamiento se tomarán por el médico de asistencia de acuerdo a la respuesta individual de la paciente.

Suplemento de la fase lútea.

El suplemento de la fase lútea esta indicado en:

• Pacientes con signos de deficiencia de fase lútea.

• Pacientes con fallos de ciclos anteriores(abortos)

• Toda paciente que haya recibido ciclo estimulado.

• Pacientes mayores de 35 años.(Reserva ovarica disminuida)

Se han usado diferentes fármacos como progesterona, estradiol y HCG

Actualmente se desarrollan diferentes formas de administración de progesterona para soporte a la fase lutea entre las que se encuentran la vía nasal, vaginal, rectal y sublingual.

• Vía intramuscular ha sido considerada como el patrón para el soporte lúteo. 50mg /dia

• Vía vaginal: 300 – 600 mg/día en dos o tres dosis.

• Vía oral… dosis entre 300-600mg /dia.

El suplemento de la fase lutea con estradiol esta indicado cuando se determinan niveles extremadamente bajos, lo que conducen a la suplementación con 17-Beta estradiol micronizado por vía oral a dosis de 2 a 6 mg/día hasta alcanzar niveles adecuados de la hormona.

El uso de la gonadotropina corionica (hCG) como soporte a la fase lutea constituye una terapia de apoyo .Su uso puede ser de riesgo en los casos donde puede aparecer el síndrome de hiperestimulación ovarica, especialmente en ciclos donde se obtengan altos números de foliculos y altas concentraciones de estradiol. La tendencia actual es abandonar la suplementación de la fase lutea con hCG.

En nuestro protocolo se establece el soporte a la fase lutea con progesterona a razón de 50mg hasta la semana 12 de gestación. Con administración diaria a las pacientes con fase lutea demostrada y de forma semanal al resto de las pacientes.

Criterios de cancelación

Se cancelaran los ciclos que durante el proceso de estimulación no se logre.

• 1.  Se cancelara si desarrollo folicular inadecuado con folículos menores de 18 mm después del día catorce en ciclos naturales o

• 2. Se cancelara si no presencia de folículos en US/TV el día doce del ciclo en pacientes que usen Clomifeno.

• 3.  Se cancelara si el día diez de la estimulación con clomifeno no tengan desarrollo folicular.

• 4. Se cancelara si endometrio menor de 7 mm.

Protocolo de trabajo para la infección vaginal

Es conocido por todos la importancia y repercusión de la infección ginecológica en la génesis de la infertilidad, tanto anatómica como funcionales, por ello que merece atención y tratamiento obligado para ambos conyugues. Gérmenes como la Clamidias, los gérmenes de la Vaginosis Bacteriana (Complejo GAM) y Micoplasmas producen severos daños a nivel Tubo-peritoneal, cuya secuela son las lesiones obstructivas. Es por esto que se ha elaborado el protocolo de tratamiento para la infección vaginal debe ser cumplido ante su diagnostico.

Vaginosis Bacteriana

Tratamiento de elección:

Se sugiere Metronidazol o Clindamicina.

• a) Metronidazol 500 mg orales cada 12 horas durante 7 días.

• b) Clotrimazol o Nistatina 1 tableta vaginal diaria durante 15 días.

• c) Fluconazol 150 mg al concluir el tratamiento antibacteriano.

En caso de reacciones adversas a este medicamento utilizar como alternativas .

• a) Tinidazol 1 gr diario por 3 días.

• b) Azitromicina 500 mg c/12 horas (3 dosis).

• c) Eritromicina 500 mg c/6 horas por 7 días.

• d) Ampicillina 500 mg c/ 6 horas por 7 días.

• e) Cefalexina 500 mg orales c/8 horas durante 7 días.

Acompañar estos últimos medicamentos con Metronidazol 1 tableta vaginal diaria por 7 días seguido de Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal durante 10-15 días o Fluconazol 150 mg al concluir el tratamiento antibacteriano.

Micoplasmas

Tratamiento de elección (1ra línea)

• a) Doxiciclina 100 mg orales c/12 horas durante 14 días.

• b) Fluconazol 150 mg orales al concluir el tratamiento.

• c) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 15 días.

Tratamiento alternativo (2da línea)

• a) Tetraciclina 500 mg c/6 horas durante 14 días.

• b) Eritromicina 500 mg c/6 horas durante 14 días.

• c) Tetraciclina o Eritromicina combinada con Quinolonas

(Ciprofloxacino) 500 mg orales c/12 horas durante 7 días.

• d) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 15 días.

Clamidias

Tratamiento de elección (1ra línea)

Azitromicina o Doxiciclina

• a) Azitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 3 días

• b) Roxitromicina 500 mg orales c/12 horas durante 7 días.

• c) Fluconazol 150 mg orales al concluir el tratamiento.

• d) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 10-15 días.

Tratamiento alternativo (2da línea)

• a) Tetraciclina 500 mg orales c/6 horas durante 14-21 días.

• b) Eritromicina 500 mg orales c/6 horas durante 14-21 días.

• c) Nistatina o Clotrimazol 1 tableta vaginal diaria durante 14-21 días.

A todas las pacientes se les realizarán exudados vaginales y cultivos una semana después de concluido el tratamiento antimicrobiano.

Igualmente antes de la realización de cualquier proceder invasivo, sobre todo Histerosonografía, se administrará Azitromicina 1 gr. oral 24-48 horas antes del mismo como profilaxis de la infección por Clamidias

Autor:

Dr. José Jaime Miranda Albert.(*)

Dr.Francisco Montero Torres.(*)

(*) Especialistas de 1er grado Ginecologia, Obstetrícia y perinatologia

Máster en atención integral a la mujer

SERVICIO DE MEDICINA REPRODUCTIVA

Hospital general docente "Enrique Cabrera"

La Habana Cuba