Identificación de los microorganismos causales de peritonitis asociada a diálisis

• Resumen

Antecedentes: En los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, los cuadros de peritonitis asociada a diálisis representan una de las causas más frecuentes de ingreso a los servicios de urgencias. El tratamiento antibiótico empírico debe basarse de acuerdo a la flora bacteriana local.

Objetivo: identificar cuáles son los microorganismos causales de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis en los pacientes que acuden al servicio de urgencias del Hospital General Regional No. 36.

Material y métodos: estudio observacional, transversal, prospectivo, descriptivo, homodémico, unicéntrico y de escrutinio. Se incluyeron todos los pacientes con enfermedad renal crónica con cuadro clínico sugestivo de peritonitis asociada a diálisis y que cumplieron con los criterios de inclusión, exclusión y eliminación.

Resultados: se encontró que la peritonitis asociada a diálisis predominó en hombres con una proporción de 1:1.6. El promedio de edad fue de 52.75 años. Hubo una gran variabilidad en las cifras de leucocitos en líquido peritoneal con un valor mínimo de 110, máximo de 12 500 y promedio de 3259.69. El cuadro clínico predominante fue la combinación de fiebre, dolor abdominal y líquido turbio. 87.5% de los cultivos lograron aislar microorganismos, de los cuáles 92.85% fueron Gram positivos. El germen aislado con mayor frecuencia fue el Staphylococcus aureus. Del 100% de los gérmenes aislados, 57.15% fueron sensibles a la ceftazidima, 66.66% a la ceftriaxona, 92.8% al moxifloxacino y 100% a la combinación de cefotaxima – vancomicina.

Discusión y conclusiones: Ante la presencia de dolor abdominal y líquido turbio hay que tomar recuento celular de líquido diálisis para descartar un cuadro de peritonitis asociada a diálisis. El germen causal más frecuente fue el Staphylococcus aureus y el esquema de tratamiento más efectivo fue la combinación de cefotaxima-vancomina.

• Introducción

En todos los centros hospitalarios, los pacientes con enfermedad renal crónica terminal representan una población que demandan gran cantidad de recursos médicos para su atención. En México el tratamiento sustitutivo de la función renal más utilizado es la diálisis peritoneal continua ambulatoria, y una de las complicaciones más frecuentes de esta modalidad de tratamiento es la peritonitis asociada a diálisis.

La gravedad de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis no sólo reside en que se encuentra entre una de los primeras causas de atención médica en el área de urgencias sino también en que representa la causa más común de suspensión de tratamiento y cambio a hemodiálisis aumentando la morbimortalidad en estos pacientes.

A pesar de la existencia de protocolos internacionalmente reconocidos y aceptados por sociedades de médicos especialistas en nefrología, el tratamiento antibiótico resulta muchas veces ineficaz. Una explicación a esto es que la flora bacteriana varía enormemente de un país a otro, e inclusive en un mismo país de una región a otra y hasta de un hospital a otro. Es por ello que hay múltiples estudios relacionados con la elección del tratamiento antibiótico empírico adecuado para los cuadros de peritonitis asociada a diálisis, y lo que resulta útil en un centro hospitalario no lo es tanto en otro.

El uso de antibióticos en forma empírica sin tomar en cuenta la flora bacteriana local para el tratamiento de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis ha llevado al surgimiento de cepas resistentes, disminuyendo la eficacia de los mismos y el uso de antibióticos de mayor espectro, aumentando los costos de la atención, los días de estancia hospitalaria y las complicaciones asociadas.

Es por ello que el tratamiento antibiótico para estos cuadros debería de implementarse de acuerdo a la flora bacteriana local. Surgiendo así la necesidad de llevar a cabo este estudio en el servicio de urgencias de nuestro hospital, que es el primer lugar en donde se inicia con el tratamiento antibiótico en forma empírica. Dicho estudio será de tipo observacional, transversal, prospectivo, descriptivo, homodémico, unicéntrico y de escrutinio; con la finalidad de dar a conocer los microorganismos causales de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis. Con esto pretendemos mejorar la calidad en la atención de este grupo de población, principalmente al disminuir el uso indiscriminado y muchas veces injustificado de antibióticos, haciendo mejor uso de los recursos con los que cuenta el hospital, disminuyendo el tiempo de hospitalización y los costos secundarios a las complicaciones asociadas.

Además este estudio servirá de base para futuras investigaciones o para elaborar guías de tratamiento antibiótico adecuados en los pacientes con peritonitis asociada a diálisis que podrán ser incluso más eficaces que otras ya que se tomará en cuenta la flora bacteriana de nuestro universo de trabajo.

• Antecedentes generales

En el mundo la incidencia de la enfermedad renal crónica va en aumento, se considera que 1 de cada 10 individuos tienen enfermedad renal desapercibida y que muchas de estas personas progresaran a la etapa avanzada de la enfermedad renal.1

Las nefropatías, como se refiere en el Programa Nacional de Salud 2001-2006, constituyen la primera causa de egresos hospitalarios y la tercera causa de muerte hospitalaria en el Instituto Mexicano del Seguro Social.2

En estado de salud, el riñón cumple múltiples papeles vitales como órgano excretor, regulador de volumen, la tonicidad, y la composición del medio interno. La pérdida progresiva e irreversible de nefronas funcionantes en patologías tales como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial sistémica, con la reducción consiguiente de las funciones excretoras y endocrinas del riñón, configuran el síndrome de la insuficiencia renal crónica o conocida actualmente como enfermedad renal crónica (ERC).3,4

La incidencia o prevalencia de la enfermedad renal crónica terminal van en aumento tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, nuestro país no es la excepción. La atención médica a este grupo de pacientes demanda de cuantiosos recursos económicos desproporcionados, pero ineludibles, con relación a la atención de otros padecimientos, según se ha comunicado en foros nacionales e internacionales.2

La medición del filtrado glomerular es una medida fundamental para la oportuna detección y clasificación de la ERC, identificación de los factores de riesgo que conlleva esta patología, así como la instauración de terapias dirigidas a la prevención y el tratamiento de las complicaciones asociadas a la disminución del filtrado glomerular. El mejor parámetro para la medición del filtrado glomerular es sin duda la depuración de inulina; sin embargo es de difícil realización por lo que la depuración calculada de creatinina en orina de 24 horas se ha tomado como una prueba clínica fiable para su medición.5

Aun en condiciones adecuadas de recolección de orina, la depuración de creatinina siempre sobreestima el filtrado glomerular, especialmente en aquellos paciente con un filtrado por debajo de 60ml/min/1.73m2. Por ello han surgido ecuaciones para estimar el filtrado glomerular de forma práctica y sencilla, siendo estas formulas superiores a la determinación plasmática de urea y creatinina aisladas para valorar la función renal. Una de ellas es la ecuación de Cockroft-Gault, que se muestra a continuación y que en mujeres debe multiplicarse el resultado final por 0.85.5, 6

En México, Amato y colaboradores realizaron un estudio transversal en una población que incluyó a 3,564 sujetos, de ambos géneros, con edad mayor a 18 años, seleccionados al azar y se tomaron determinaciones antropométricas, muestras de sangre y orina. Se calculó la depuración de creatinina mediante la fórmula de Cockroft-Gault y fueron clasificados en una de las cinco categorías de ERC establecidas por la National Kidney Foundation´s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI). La prevalencia de una depuración de creatinina menor de 15 mL/min fue de 1,142 por millón de habitantes, en tanto que la prevalencia de una depuración de creatinina menor de 60 mL/min fue de 80,788 por millón de habitantes. Este estudio demuestra que hay una gran cantidad de pacientes en los que se pueden realizar medidas de prevención y tratamiento oportunos para evitar que lleguen a la diálisis peritoneal y todas las complicaciones asociadas.4

En el año 2002 la (KDOQI) definió la enfermedad renal crónica como la presencia de daño renal (manifestada en forma directa por alteraciones histológicas en la biopsia renal o en forma indirecta por marcadores de daño renal como albuminuria o proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o alteraciones en pruebas de imagen) o una tasa de filtración glomerular menor a 60 mL/min/1.73m2SC durante más de 3 meses. También propuso un sistema de clasificación en 5 categorías, determinado por el nivel de función renal basado en la tasa de filtración glomerular.4

El primero corresponde a un filtrado glomerular normal (> 90ml/min/1.73m2) con presencia de daño renal que persisten durante 3 meses. El segundo estadio corresponde a un filtrado glomerular de 89 a 60 ml/min/1.73m2 con presencia de daño renal, que persiste durante más de 3 meses. El tercer estadio corresponde a un filtrado glomerular de 59-30ml/min/1.73m2 que persiste por más de tres meses, este estadio y los siguientes ya no precisan la existencia de daño renal y basta la determinación repetida del filtrado glomerular. El estadio cuatro corresponde a un filtrado glomerular de 29 a 15 ml/min/1.73m2, que persiste más de tres meses. El estadio 5 corresponde a un filtrado glomerular menor de 15ml/min/1.73m2, que persiste más de tres meses.5

Los pacientes con enfermedad renal crónica que alcancen el estadio 4, deben recibir educación programada sobre la insuficiencia renal crónica y las opciones de su tratamiento, que incluyen: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal y conservador. Tanto el paciente como sus familiares deben ser informados sobre las opciones de tratamiento. 6

Cuando el paciente alcance el estadio 5 el nefrólogo debe evaluar los beneficios, riesgos y desventajas de iniciar la terapia de reemplazo renal. Algunos factores individuales que pueden influir en la decisión son: accesibilidad al trasplante, elegibilidad de diálisis peritoneal o hemodiálisis, acceso vascular, edad, declinación de la salud, balance de líquidos y cumplimiento con dieta y medicación.6

La diálisis impone una carga significativa sobre el paciente, familia, sociedad y sistema de salud. Esto es complicado además por los riesgos potenciales de la terapia con diálisis, especialmente con los relacionados al acceso de diálisis y al líquido de diálisis. Esas consideraciones requieren de un manejo conservador hasta que la filtración glomerular disminuya a menos de 15ml/min/1.73m o que existan indicaciones especificas para iniciar diálisis. Sin embargo las guías de la asociación renal del Reino Unido indican iniciar diálisis cuando la filtración glomerular es menor de 10mil/min. Idealmente la selección de modalidad de diálisis, debe ser manejada por la elección del paciente a menos de que exista una contraindicación a un modelo particular.6

La diálisis peritoneal se ha convertido en los últimos años en la alternativa primordial a la hemodiálisis para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica. México se ha convertido en el país con el mayor número de pacientes con enfermedad renal crónica tratados con diálisis peritoneal en el mundo.2, 3

Grimoldi y colaboradores mencionan que la diálisis peritoneal tendría que ser un esquema de tratamiento corto hasta llegar al trasplante renal, que mejora o normaliza la función renal y brinda mejor calidad de vida tanto al paciente como a las personas que lo rodean. Sin embargo en nuestro país esto es una opción de tratamiento aun lejana.7

En México, un alto porcentaje de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal reciben diálisis peritoneal y más del 50% se encuentra en diálisis peritoneal continua ambulatoria.8

Las contraindicaciones absolutas para diálisis peritoneal son: colostomía, ileostomía, bridas intraabdominales, mala higiene personal y obesidad mórbida. Las contraindicaciones absolutas para hemodiálisis son venas centrales trombosadas, angina severa, insuficiencia cardiaca con hipotensión.6

Los catéteres que se usan para acceder a la cavidad abdominal y realizar la diálisis peritoneal pueden ser temporales o permanentes. Los catéteres temporales se colocan con frecuencia en la cabecera del paciente y se usan durante pocos días. Los catéteres permanentes pueden usarse por varios años. Son rectos con "cuello de cisne," suaves y blandos; el lugar donde se exterioriza en la piel se llama sitio de salida, y la vía del catéter por el tejido celular subcutáneo es el túnel. Un catéter de diálisis peritoneal idealmente, debe ser colocado cuando menos 2 semanas antes del inicio del tratamiento con diálisis peritoneal.9, 6

• Antecedentes específicos

La diabetes es la principal causa de enfermedad renal crónica en nuestro país y es un factor de riesgo para infección, puesto que daña los mecanismos de defensa inmunológica y la función fagocítica.8

Las infecciones son de las complicaciones más frecuentes de disfunción de diálisis peritoneal. La gravedad del evento reside en que este tipo de infecciones generan alta morbilidad, costos y mortalidad.3 La peritonitis en pacientes con diálisis peritoneal es la causa más frecuente de reingreso a una unidad hospitalaria, suspensión de la misma y de transferencia para tratamiento con hemodiálisis.9,10,11

La peritonitis se define como la inflamación existente en el peritoneo (la capa serosa que recubre la cavidad abdominal). La peritonitis secundaria es la forma más común de ésta y ocurre como complicación de daño o enfermedad intraabdominal, cuando microorganismos, secreciones y material de un órgano intraabdominal entran a la cavidad peritoneal. Dicha peritonitis engloba a la asociada con diálisis peritoneal o con la presencia de un sistema de derivación ventrículo-peritoneal.11, 12

Desde 1940, fecha en que se utilizó la cavidad peritoneal para diálisis como terapia de reemplazo renal, se comprobó la frecuencia elevada de infecciones peritoneales.9 El riesgo de padecer peritonitis es directamente proporcional a la duración de la diálisis: 60% para el final del primer año de tratamiento, 80% a los dos años y 90% a los tres.8

En Estados Unidos el porcentaje de mortalidad de los pacientes en diálisis en sus diferentes modalidades es de aproximadamente 18% al año. Del total de muertes el 15% se deben a las infecciones relacionadas con diálisis.13

En el estudio realizado por Aguilar Medina y colaboradores se encontró una relación hombres por cada mujer de 1.8. Los factores de riesgo asociados fueron glicemia elevada, hipertensión arterial y anemia. La frecuencia de infecciones detectadas fue de 2.5 infecciones en 24 meses.3

La entrada de microorganismos a la cavidad peritoneal libera factores quimiotácticos e incrementa el número de células en la cavidad peritoneal, cambiando de predominio mononuclear a polimorfo nucleares en pocas horas; lo que cambia el aspecto del líquido peritoneal al hacerlo turbio. Otros mediadores inflamatorios como histamina, serotonina e interferones provocan vasodilatación y, por lo tanto, incremento en el flujo y salida de proteínas. De manera normal, la cavidad peritoneal contiene fibrinógeno y fibrinolisina, los cuales evitan la formación de fibrina y mantienen la superficie peritoneal suave, de aspecto brilloso y resbaladizo. Durante el proceso inflamatorio, entra gran cantidad de fibrinógeno a la cavidad peritoneal, lo que da como resultado la formación de filamentos y coágulos de fibrina.9

La inmunidad humoral parece disminuir en los pacientes tratados con diálisis peritoneal. Los pacientes con cuadros frecuentes de peritonitis tienen concentraciones bajas de IgG en el líquido peritoneal drenado, en comparación con los que no han manifestado dichos cuadros. La función de los leucocitos peritoneales en el mecanismo de fagocitosis es de gran importancia; sin embargo, la introducción del líquido dializante a la cavidad abdominal diluye la cantidad de leucocitos.11

El período de incubación de los microorganismos en la peritonitis relacionada con diálisis peritoneal no está bien establecido. Se estima que en la peritonitis debida a contaminación puede ser de 24 a 48 horas (en ocasiones más corta, 6 a 12 horas), con manifestación rápida de los signos. El periodo de incubación en infecciones endógenas es desconocido, pero quizá sea más corto que en las exógenas.9

Una gran variedad de microorganismos suele causar peritonitis. Los microorganismos Gram positivos son los patógenos más frecuentes.8

Dentro de la literatura internacional encontramos el estudio que desarrollaron Zelenitsky y colaboradores donde revisaron 546 episodios de peritonitis desde 1991 hasta 1998 y aislaron Staphylococcus epidermidis en 22.2% y Staphylococcus aureus en 14.6% de los casos. Ese mismo estudio reportó diferentes microorganismos gramnegativos en 28% y hongos en 2.6%.9

Dentro de la literatura mexicana se encuentra diferentes estudios en los que se aislaron diferentes microorganismos. Medina y colaboradores aislaron Staphylococcus coagulasa negativos en 30.8%, Klebsiella pneumoniae 30.8%, Streptococcus epidermidis 15.4%, Pseudomonas aeuroginosa 15.4%, Enterococus faecalis 7.7% y polimicrobiana 7.7%. Baños y colaboradores obtuvieron Staphylococcus coagulasa negativo en 30%, Staphylococcus aureus en 23.33 y otros bacilos grampositivos en 3.33%. Pseudomonas aeuroginosa 16.66%, Enterobacter 10%, Citrobacter 3.33%, Proteus 3.33%, E. Coli 3.33%, Serratia 3.33%. En un paciente se aisló Cándida albicans (3.33%).3,8

Los microorganismos aislados en el estudio que Guaní-Guerra y colaboradores desarrollaron en el Hospital Regional 1º de Octubre del Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) fueron: Staphylococcus aureus en el 19.23%, Enterococcus del grupo D en el 19.23%, Streptococcus epidermidis en el 15.4%, Escherichia coli en el 15.4%, Pseudomonas aeuroginosa en el 11.53%, Klebsiella oxytoca en el 3.84%, Stenotrophomonas maltophila en el 3.84% y levaduras en el 11.53%.13

Al contrario de los resultados anteriores, Posada Arévalo y colaboradores aislaron microorganismos en una proporción completamente diferentes en el estudio realizado en el Hospital General de Zona No. 2 del Instituto Mexicano Del Seguro Social (IMSS) de Cárdenas, Tabasco. Aunque su muestra fue de 24 pacientes y solo se obtuvieron cultivos positivos en 37.5%, nos habla de la posibilidad de encontrar diferente flora bacteriana de un Hospital a otro. Los microorganismos identificados fueron Cándida albicans (44,4%), Escherichia coli (33.3%) y Staphylococcus aureus (22,2%).14

Otro estudio desarrollado dentro del IMSS por Ramírez Hernández y Fragoso Morales con una muestra de 113 pacientes y 96 muestras positivas, los microorganismos más frecuentes fueron: Staphylococcus aureus en un 27%, Estafilococo coagulasa negativo 22.9%, Escherichia coli 16.6%, Enterobacter sp 10.4%, Cándida parapsilosis 6.25%, Pseudomona aeuroginosa 3.1%, Bacilos gramnegativos no fermentadores 1%, Acinetobacter sp. 1%, P. agglomerans 1%, K. pneumoniae 1%, S. marcescens 1%, S. prutefasciens 1%, Corynebacterium jk. 1%, Shewanella sp 1%.15

Los datos iniciales de peritonitis son inespecíficos e incluyen: náusea, vómito, hiporexia, diarrea y dolor abdominal difuso. El dolor abdominal junto con la fiebre, son características generales inespecíficas en niños para el diagnóstico de peritonitis en ausencia de cuenta elevada de leucocitos en el líquido, si éste es turbio debe realizarse análisis citoquímico.12

El diagnóstico de peritonitis relacionada con diálisis peritoneal requiere, al menos, dos de los siguientes criterios en cualquier combinación:9

1) líquido peritoneal turbio (cuenta de leucocitos mayor o igual a 100/mm3 con 50% de leucocitos polimorfonucleares, o más de 200/mm3).

2) fiebre o datos clínicos de inflamación peritoneal (o ambas) y

3) microorganismos en la tinción de Gram y en el cultivo de la solución de diálisis de la cavidad abdominal.

La evaluación del líquido peritoneal incluye un estudio citoquimico con conteo total y diferencial de células, cuantificación de glucosa y proteínas, así como tinción de

Gram en busca de microorganismos y realización de cultivo para incrementar la posibilidad de aislar al agente causal específico.12

El cultivo ofrece mayor aislamiento que la tinción de Gram, pero requiere mayor concentración del líquido de diálisis por centrifugación, filtración o lisis centrifugación. Aun con métodos especializados, 3 al 30% de las peritonitis relacionadas con diálisis peritoneal continua ambulatoria tiene cultivo negativo.8

La existencia de otro episodio de peritonitis ocasionado por el mismo microorganismo y con patrón similar de sensibilidad en un periodo menor de cuatro semanas después del tratamiento completo con antibióticos se denomina: peritonitis recurrente o recaída. Si ocurre en un periodo de más de cuatro semanas se llama peritonitis de repetición. La peritonitis nosocomial es la que se adquiere en el hospital sin tener la infección al momento del ingreso del paciente; los microorganismos resistentes y los hongos son más frecuentes en estos episodios. La peritonitis aséptica o estéril es generalmente causada por procedimientos de cultivo inapropiados y por la administración de antibióticos antes de obtener la muestra para cultivo.9

En pacientes asintomáticos con líquido peritoneal turbio, el análisis de dicho líquido sin predominio de polimorfonucleares, sin hallazgo de bacterias en la tinción de Gram o con la presencia de 10% o más de eosinófilos, no está indicado el inicio de terapia antibiótica, dado que generalmente es suficiente con incrementar la frecuencia de recambios intraperitoneales para que el líquido aclare.12

El tratamiento de infecciones en pacientes en diálisis peritoneal presenta periodos prolongados de estancia intrahospitalaria, así como tratamiento en la mayoría de los casos de más de dos antibióticos de amplio espectro.3

En la actualización del 2010 de la guía sobre infecciones relacionadas con diálisis peritoneal, la Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal recomienda iniciar el tratamiento empírico de acuerdo con el resultado de la tinción de Gram. Los organismos Gram positivos pueden ser cubiertos por vancomicina o una cefalosporina, y los organismos Gram negativos por una cefalosporina de tercera generación o aminoglucosidos. 10

Mota Hernández y colaboradores recomiendan que no debiera retrasarse el tratamiento hasta contar con el estudio diagnóstico y recomiendan la administración de cefepime (cefalosporina de cuarta generación) como monoterapia, evitando así la toxicidad por vancomicina o aminoglucósidos.16

Para los pacientes alérgicos a las cefalosporinas aztreonam es una alternativa a ceftazidima o cefepime para tratar los microorganismos gramnegativos si los aminoglucósidos no se pueden usar. La vancomicina se reserva para aislamientos de S. aureus resistente a meticilina o en pacientes con peritonitis grave y antecedente de infección por dicho microorganismo.10,17

Los enterococos se tratan con aminoglucósidos más ampicilina. En el caso de infección por Pseudomonas, deben prescribirse, al menos, dos agentes antipseudomonas y valorar el retiro del catéter.9,18

La peritonitis micótica puede tratarse con anfotericina o fluconazol combinado con fluocitocina; sin embargo, con frecuencia el efecto del tratamiento no es satisfactorio y el retiro del catéter debe considerarse a tiempo.9, 19.

Para peritonitis recurrente, si se demuestra grampositivo, se sugiere el tratamiento con cefalosporinas de primera generación más rifampicina durante cuatro semanas (utilizar vancomicina o clindamicina en caso de demostrarse S. aureus resistente a meticilina, ampicilina más aminoglucósido para Enterococcus); y si es gramnegativo (Pseudomonas/Stenotrophomonas) se debe retirar el catéter.9

La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal recomienda realizar el retiro del catéter en los casos de peritonitis de origen micótico, tuberculoso, causado por Pseudomonas o por Enterococcus resistentes a vancomicina; peritonitis más infección del túnel o sitio de salida (o ambas), peritonitis resistente al tratamiento, peritonitis recurrente y en la persistencia de cultivo positivo después de cinco días de tratamiento antibiótico adecuado.10, 9

La recolocación del catéter, una vez tratada la infección, se consigue y conserva en 45 al 51% de los casos, pero depende de variables como gravedad de la infección y factores psicosociales del paciente. Otras series reportan menor porcentaje de resultados satisfactorios en la recolocación.9

Los abscesos abdominales son una complicación rara (0.7%) de los episodios de peritonitis. Su formación parece relacionarse con la sinergia en la infección por anaerobios y gramnegativos. La frecuencia de bacteriemia en pacientes con peritonitis relacionada con diálisis peritoneal es aproximadamente del 15%; los pacientes con infección peritoneal ocasionada por S. aureus pueden manifestar infección importante, hipotensión y síndrome de choque tóxico.9

• Justificación

La evidencia científica existente hasta le fecha apoya el uso de esquemas de tratamiento empírico basados en la flora bacteriana local, lo que mejora la sensibilidad de los antibióticos, y disminuye la probabilidad de resistencia bacteriana. El tratamiento antibiótico adecuado implementado desde el ingreso a urgencias ha demostrado una disminución de las complicaciones y de la estancia hospitalaria.

Además de aumentar la morbimortalidad, los cuadros de peritonitis asociada a diálisis constituyen una de las principales causas de suspensión de diálisis peritoneal y cambio a hemodiálisis.

Ante todo esto se requiere identificar en el servicio de urgencias del Hospital General Regional 36 del Instituto Mexicano del Seguro Social a los microorganismos causales de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis para determinar la flora bacteriana local e iniciar de manera precoz un tratamiento antibiótico empírico adecuado a esta. Además con esta base de datos se podría elaborar una guía o normativa sobre la aplicación de antibióticos para tratar los cuadros de peritonitis asociada a diálisis y así disminuir costos al Instituto Mexicano del Seguro Social, evitar el desarrollo de cepas resistentes, mejorar el estado de salud y pronóstico de los derechohabientes con enfermedad renal crónica en estado terminal en modo de diálisis peritoneal como tratamiento sustitutivo.

• Planteamiento del problema

La enfermedad renal crónica representa un gran porcentaje de ingresos hospitalarios y las infecciones relacionadas con diálisis peritoneal continua ambulatoria es la primera causa de hospitalización y atención en el servicio de urgencias, requiriendo en muchas ocasiones estancias prolongadas en área de hospitalización, toma de laboratorios, realización de cultivos, administración no sólo de medicamentos dirigidos específicamente al cuadro infeccioso sino también al control del dolor y de las comorbilidades asociadas. Un gran porcentaje de los pacientes presentan reingresos por persistencia del cuadro o más de un cuadro infeccioso en un año. Es por ello que este tipo de pacientes demandan una gran cantidad de recursos para su atención oportuna.9,10,11

La ausencia de estudios en este grupo de pacientes en particular en el hospital general regional número 36 ha hecho que el tratamiento se realice de forma empírica. Es por ello que la realización del presente trabajo de investigación sería el primer acercamiento para ver la flora bacteriana responsable de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis y de ahí podríamos partir para implementar esquemas de tratamiento dirigidos a las microorganismos más frecuentes; que no solo disminuirán de manera importante los costos para el instituto en la atención de los pacientes con peritonitis asociada a diálisis sino que mejoraría la morbimortalidad.

Los múltiples estudios que se encuentran en la literatura universal mencionan que los microorganismos Gram positivos son responsables de la mayoría de los cuadros de peritonitis asociada a diálisis, sin embargo los estudios realizados en el territorio mexicano demuestran que la flora bacteriana y la respuesta a los esquemas antibióticos varían enormemente de un centro hospitalario a otro.3,13,14,15

En nuestro medio no se realiza la tinción de Gram de las muestras de liquido de diálisis de los pacientes que cursan con cuadro de peritonitis que acuden al servicio de urgencias, muy a pesar de existir gran cantidad de evidencia científica que apoya su eficacia para determinar el tratamiento antibiótico empírico adecuado hasta contar con los resultados de los cultivos.10

Esta situación lleva a la formulación de la siguiente pregunta: ¿Cuáles son los microorganismos causales de los cuadros de Peritonitis asociada a Diálisis en los pacientes que acuden al servicio de Urgencias del Hospital General Regional No. 36?

OBJETIVOS.

OBJETIVO GENERAL

Identificar cuáles son los microorganismos causales de peritonitis asociada a diálisis en los pacientes que acuden al servicio de urgencias adultos del Hospital General Regional No. 36.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Determinar el microorganismo patógeno más frecuente de peritonitis asociada a diálisis.

• Determinar el número de cuadros de peritonitis asociada a diálisis por género.

• Determinar la edad más frecuente en la que se presentan los cuadros de peritonitis asociada a diálisis.

• Determinar la sensibilidad bacteriana de los diferentes antibióticos mencionados en el reporte de cultivo y antibiograma de las muestras de líquido peritoneal procesados.

HIPÓTESIS

No amerita la formulación de hipótesis por ser un estudio observacional.

• Material y métodos

DISEÑO DEL ESTUDIO.

En la presente investigación se realizó un estudio no experimental de tipo observacional, transversal, prospectivo, descriptivo, homodémico, unicéntrico y de escrutinio.

POBLACION DE ESTUDIO.

POBLACIÓN FUENTE: Todos los pacientes mayores de 15 años, adscritos al Hospital General Regional 36, que ingresaron al servicio de urgencias.

POBLACION ELEGIBLE: Todos los pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis peritoneal continua ambulatoria y que presentaron datos de peritonitis asociada a diálisis y que traían la última bolsa de recambio dialítico.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA: No se realizó muestreo ya que se incluyó a todos los pacientes que reunieron los criterios de selección.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Mayores de 15 años.

• Genero indistinto.

• Pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 de la clasificación de la K-DIGO.

• Pacientes que se encuentren en tratamiento sustitutivo de la función renal en modalidad de diálisis peritoneal continua ambulatoria.

• Pacientes con cuadro sugestivo de peritonitis asociada a diálisis.

• Pacientes cuyas muestras de líquido peritoneal procedan de la última bolsa de recambio dialítico.

• Pacientes a los que se le tome recuento celular, tinción de Gram, cultivo y antibiograma de líquido peritoneal.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Pacientes que no traigan la última bolsa de recambio dialítica usada.

• Pacientes a los que no se les pueda realizar toma de muestras de líquido peritoneal.

• Pacientes a los que no se les realice cultivo y tinción de Gram del líquido de diálisis.

• Pacientes cuya muestra de líquido peritoneal proceda directamente de la cavidad peritoneal y no de la última bolsa dialítica usada.

• Pacientes con tratamiento antibiótico empírico iniciado previo a la toma de muestras de líquido de diálisis.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

• Pacientes a los que no se realice con técnica aséptica la toma de muestras de líquido peritoneal.

• Pacientes que se trasladen a otro centro hospitalario.

• Pacientes que se hayan extraviado las muestras de recuento celular, tinción de Gram o cultivo de líquido peritoneal.

VARIABLES.

Nombre: Microorganismos patógenos.

Definición conceptual. Son organismos visibles al con la ayuda de un microscopio que causan infecciones en los seres humanos, como los cuadros de peritonitis asociada a diálisis.

Definición operacional. Se determinará su presencia o ausencia mediante la realización de un cultivo y tinción de Gram del líquido peritoneal.

Tipo, escala y medición. Es no paramétrica, nominal, no binaria, medida en Gram positivos, Gram negativo, micobacterias.

Nombre: Peritonitis asociada a diálisis.

Definición conceptual. Inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo) secundaria a proceso infeccioso que se presenta en alguien que recibe diálisis peritoneal.

Definición operacional. Se determinará la presencia o ausencia de peritonitis de acuerdo al puntaje obtenido de una escala desarrollada a priori. Fiebre (Presencia: 1 punto. Ausencia: 0 puntos), dolor abdominal (Presencia: 1 punto. Ausencia: 0 puntos), líquido peritoneal turbio (Presencia: 1 punto. Ausencia 0 puntos), recuento de leucocitos mayores a 100/mm3 con 50% mínimo de polimorfonucleares en líquido de diálisis (leucocitos mayores a 200/mm3: 2 puntos. Menores de 200 y más de 100 leucocitos con 50% de polimorfonucleares: 1 punto). 4 puntos o más es diagnóstico de peritonitis asociada a diálisis.

Tipo, escala y medición. Es paramétrica, discreta, medida en 0-6 puntos.

Nombre: Género.

Definición conceptual. Condición biológica que distingue al macho de la hembra, tanto de los seres racionales como de los irracionales. En los seres humanos se divide en masculino y femenino.

Definición operacional. Condición biológica adquirida al nacimiento.

Tipo, escala y medición. Es no paramétrica, nominal binaria, medida en masculino o femenino.

Nombre: Edad.

Definición conceptual. Tiempo transcurrido entre la fecha de nacimiento y la fecha de la medición.

Definición operacional. Se medirá restando el año actual al año de nacimiento.

Tipo, escala y medición. Es paramétrica, discreta, medida en años cumplidos.

Nombre: Sensibilidad bacteriana.

Definición conceptual. Es la capacidad de un antibiótico para combatir la infección desarrollada por microorganismos patógenos.

Definición operacional. Se medirá a través de la realización de antibiograma de las muestras de cultivo de líquido de diálisis.

Tipo, escala y medición. Es no paramétrica, nominal binaria medida en sensible o no sensible.

CUADRO DE VARIABLES