El paciente respirador bucal. Una propuesta para el estado nueva esparta 1996-2001 (página 2)

Etiología del Insuficiente Respirador Nasal

Según Aristiguieta 11, la respiración puede realizarse por la vía oral como consecuencia de: obstrucción funcional o anatómica y por hábito.

1. La Obstrucción Funcional o Anatómica ocurre cuando existe la presencia de un obstáculo que impide el flujo normal de aire a través de fosas nasales o nasofaringe; como por ejemplo la presencia de adenoides hipertroficas, cornetes hipertróficos y tabiques desviados. La Inflamación de la mucosa por infecciones o alergias (rinitis), produce resistencia a la inhalación del aire, por lo que el paciente debe completar sus necesidades de forma oral.7
2. En Nueva Esparta, Venezuela; Rodrigo Ordaz1, pediatra nemunólogo, refiere que patologías como el Asma y la Rinitis Aguda constituyen el primer motivo de consulta en la emergencia de hospital "Luis Ortega" en Porlamar y representan el 80% de los pacientes que acuden a las consultas privadas, convirtiéndose estas patologías en un problema de salud en la región, razón por la cual se crea Fundasne (Fundación para el control del asma del Estado Nueva Esparta) siendo Ordaz el presidente actual de ésta fundación. Además afirma que "el Asma es la enfermedad pediátrica más frecuente en Latinoamérica; las estadísticas indican que aproximadamente 1 de cada 3 o 4 niños que haya padecido bronquitis será asmático".
3. El respirador naso-bucal o insuficiente respirador nasal IRN, se ha relacionado con ciertas obstrucciones en las vías aéreas superiores, como también con la existencia de
4. Hábitos bucales, entre los que se pueden encontrar: deglución atípica , succión del tete , succión del pulgar entre otros.8
5. Para Aristiguietta "El individuo pasa a respirar también por la boca, como consecuencia de obstrucciones anatómicas patologicas o funcionales, que a pesar de haber sido eliminadas ya se establece el habito de utilizar la vía oral como complemento de la nasal transformándose en costumbre". 11

Fisiopatología de la respiración

Los cambios en las dimensiones del tracto respiratorio (constricción u obstrucción) pueden disminuir el flujo del aire, como ocurre en los casos de adenoides y amígdalas hipertróficas, procesos alérgicos, pólipos nasales entre otros. La respiración por la boca ocurre siempre que el organismo capte que la resistencia nasal es inadecuadamente alta. La nariz normalmente es el elemento más resistente del sistema respiratorio. Cuando los cambios en la resistencia de las vías aéreas modifican el flujo de aire, los músculos respiratorios pueden incrementar su trabajo y se implementa el flujo del aire por la cavidad bucal, lo que trae como consecuencia una alteración de la función de los músculos cráneo-faciales, que altera la posición de la mandíbula y la lengua, influyendo en la forma cráneo- facial. 7-12-13

Manifestaciones clínicas del Insuficiente Respirador Nasal (IRN)

Por muchos años distintos autores tales como Linder-Aronson, Ricketts, Bushey 14 entre otros, han estudiado la respiración y su relación en el desarrollo facial, distintos términos como Síndrome de Obstrucción Respiratoria (Ricketts) 14 , Síndrome de Cara Larga (Schendel) 14 e Insuficiente Respirador Nasal IRN (Gómez) 15 lo describen y para efectos del presente trabajo se empleará el término del Síndrome del Insuficiente Respirador Nasal (IRN), porque describe las características bucales, faciales, esqueletales, fisiológicas y psicológicas encontradas en aquellos pacientes con Insuficiencia Respiratoria Nasal.15

CAMBIOS FACIALES DEL IRN:

• Facies adenoideas, hipodesarrollo de los huesos propios de la nariz, ojeras, boca abierta, incompetencia labial.
• Narinas estrechas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o las dos estrechas.
• Piel pálida.
• Hipertrofia del músculo borla del mentón
• Labio superior hipotónico, flácido en forma de arco.
• Labio inferior hipertónico.
• Labios agrietados, resecos, con presencia de fisuras en las comisuras (queilitis angular) podria conseguirse candidiasis.

CAMBIOS BUCALES:

• Mordida abierta anterior con o sin interposición lingual.
• Mordida cruzada posterior, uni o bilateral.
• Estrechez transversal del maxilar superior, es decir paladar profundo y estrecho .
• Presencia de hábitos secundarios (deglución atípica, succión labial).
• Retrognatismo del maxilar inferior o rotación mandibular hacia abajo y atrás.
• Vestibuloversión de incisivos superiores.
• Linguoversión de incisivos inferiores.
• Linguoversión de dientes posteriores superiores.
• Egresión de dientes anteriores superiores e inferiores o posteriores.
• Gingivitis crónica.

CAMBIOS A NIVEL ESQUELÉTICO:

• Hundimiento del esternón "Pectus escavatum" y "Escápulas aladas" (en forma de alas). Estas dos características se deben a una falta de desarrollo torácico en sentido anteroposterior; tórax estrecho.
• Pronunciamiento costal por la misma razón.
• Hipomotilidad diafragmática.
• Cifosis (dorsal). Lordosis lumbar.Visto el paciente de lado, la columna tiene forma de S.
• Pies hacia adentro "pie vago", por la posición de la columna.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS:

• Hipoacusia, por variación en la posición del cóndilo al mantener la boca abierta, la onda sonora se hace débil: esto ocasiona una aparente "Aprosexia" falta de memoria. El niño no fija porque no oye bien.
• Anorexia falsa, (come mal por la dificultad de coordinar la respiración con la masticación al momento de tragar).
• Ronquidos.

CAMBIOS PSICOSOCIALES:

Niño aperezado al levantarse. Duerme mal, por la mala respiración. Deficiente rendimiento escolar. 15

CRITERIOS METODOLOGICOS:

Se seleccionó la Unidad Educativa "Cayetano Salazar García", ubicada en la población de Manzanillo, municipio Antolin del Campo por formar parte del programa de asistencia Odontológica de SANAMOS (Instituto autónomo de la Alcaldía de Antolín del Campo en convenio con la Facultad de Odontología UCV) para desarrollar ésta investigación descriptiva exploratoria. La matricula escolar es de 389 alumnos (186 hembras y 203 varones), en edades comprendidas entre 5 y 14 años distribuidos de primero a sexto grado de educación básica.

Primera fase: Elaboración del instrumento. Para la recolección de la información, se elaboraron previamente tres instrumentos que contemplan: 1-Examen clínico inicial 2- Examen clínico complementario 3- Entrevista a padres o representantes.

Segunda fase: Calibración del instrumento. Con la finalidad de calibrar a los operadores responsables de recoger la muestra, a fin de obtener unificación en los criterios clínicos, se procedió a seleccionar 30 escolares, realizándose el primer examen y el segundo a los 15 días siguientes para comparar las observaciones realizadas, tomando a la Dra. Doris Méndes (Odontopediatra) como experta en la calibración.(Prueba piloto) 16

A continuación se describen los criterios establecidos en el examen en clínico inicial:

1. Respiración: Fig.2
2. Observar cuidadosamente la cara del paciente cuando este respira. Los respiradores nasales, habitualmente mantienen en contacto los labios durante la respiración relajada, mientras que los labios del Insuficiente Respirador Nasal (IRN) se observan separados.
3. Pedir al paciente que inspire profundamente, observando que la mayoría de los IRN responden inspirando por la boca, aun cuando alguno de ellos puede efectuarlo por la nariz con los labios levemente cerrados.

   Fig. 2. Paciente Insuficiente Respirador Nasal (IRN). A: Respiración relajada. B: Respiración forzada.

4. Para observar el "reflejo alar" se pide al paciente que cierre sus labios e inspire profundamente por la nariz; los respiradores nasales, normalmente demuestran buen control reflejo de los músculos alares, los cuales regulan el tamaño y forma de las narinas externas, por lo tanto las dilatan al inspirar. El Insuficiente Respirado Nasal (IRN), aun cuando es capaz de respirar por la nariz, no cambia el tamaño o forma externas de las narinas, y ocasionalmente, contraen los orificios nasales mientras inspiran. 17

   Fig 3. Altura Facial Inferior. Tomado de Duarte 1998.

5. Altura Facial Inferior: Se trazan tres perpendiculares al plano sagital medio, que son tangentes a estructuras bien visibles: las crestas superciliares, el punto subnasal y el gnatión, lo que permite observar un área superior o naso-orbitaria y la inferior o área bucal. Ambas zonas deben tener idéntica altura para que exista proporcionabilidad. Una alteración de la proporción establecida en el tercio inferior facial permitirá determinar si es largo o corto con relación al resto de la cara. Puede apreciarse directamente al analizar visualmente la cara. Fig 3 18

   Fig. 4 Incompetencia Labial.

6. Incompetencia Labial: La incompetencia labial se refiere a la falta de sellado o de cierre de los labios; al no haber un sellado labial se produce una pérdida de tonicidad del labio superior que se hace hipotónico, flácido con forma de arco, mientras que el labio inferior tratando de alcanzar al antagonista se vuelve hipertónico, mostrándose ambos, resecos y agrietados por el continuo fluir de aire entre ellos y algunos casos pueden presentar fisuras en las comisuras (queilosis angular). Fig. 4 11-15
7. Borla del Mentón y Surco Mentoniano marcado: Se pide al paciente que cierre los labios, obsevándose entonces la presencia más marcada del surco Mentoniano debido a la hipertrofia del músculo borla del mentón, el cual se observa bien definido y con puntillado. Fig 5 B 11

   A	B
   Fig. 5:. A: Flácidez en una narina. B: Flácidez en ambas narinas.
   Fig. 6:Tamaño y Forma de Narina. A: Narinas diferentes. B: Narinas iguales. Tomado de Rakosi.1992.

8. Flacidez y tamaño de narinas: Para determinar la flacidez o no de las narinas (hipotonía muscular) se busca el "Reflejo Narinario", dándole instrucciones al niño a tomar una respiración y contener la exhalación unos segundos, mientras se le mantienen comprimidas entre sí ambas narinas; posteriormente se les sueltan para observar si una o ambas se separaban rápidamente o si por el contrario se mantienen pegadas para posteriormente abrirse muy lentamente, signo este de flacidez. Además, las narinas se presentan deprimidas del lado de la deficiencia respiratoria con hipertrofia de la otra narina o ambas deprimidas. Esto las hace evidentemente diferentes. Fig.5 y 6 9-15
9. resencia de ojeras: Se observa el cambio de coloración del párpado inferior y del surco periorbitario, desde un tono violáceo hasta marrón oscuro que se presenta bilateralmente. Fig. 2 2
10. Presencia de moco: rinorrea hialina, serosa (transparente y muy fluída). 2
11. Para este trabajo al igual que Aristiguietta se considero Paladar profundo: la bóveda palatina alta u ojival. 11
12. Gingivitis marginal crónica localizada en el sector anterior: Las encías en el sector anterior por el constante paso del aire a través de ellas se tornan resecas, observándose cambios de coloración y agrandamiento a nivel de la encía libre, marginal y/o adherida. 11
13. Malposición dentaria y relación anterior: Para observar la malposición dentaria se evaluó el segmento posterior considerando o no la presencia de la llave de Angle o relación molar clase I, de tal manera que si está presente, el caso se considerara normal y si por el contrario no está, se considerara como malposición dentaria; para el sector anterior se consideró la existencia o no de a) Mordida abierta: cuando no existia contacto entre los incisivos superiores e incisivos inferiores, b) Mordida profunda: cuando los incisivos superiores sobre pasan a los inferiores en el plano vertical; para su medición se obtuvo la oclusión habitual y se marco con un lápiz de punta fina en las caras vestibulares de los incisivos inferiores, el nivel al cual llegaban los bordes incisales de los antagonistas. Al abrir la boca podíamos apreciar la marca hecha y se tomó como sobre mordida si los incisivos superiores cubrían más de la mitad de la corona clínica de los incisivos inferiores, c) Mordida cruzada: se tomo la oclusión habitual y se observo si existía una relación inversa de uno o más dientes del sector anterosuperior con relación a los dientes inferiores, d) Borde a borde: cuando se establecio una relación de contacto entre los bordes incisales de los incisivos superiores y los bordes incisales de los incisivos inferiores. Fig. 7. 19-20-21

Tercera fase: Aplicación de Examen clínico inicial. Del total de la población escolar de 389 alumnos, sólo se examinaron 213 (101 hembras y 112 varones), que a la observación inicial visual presentaban algunas características faciales típicas del Insuficiente Respirador Nasal (IRN).A estos se les aplicó el instrumento descrito anteriormente.

Cuarta fase: Examen clínico complementario y entrevista: Una vez realizada el examen clínico inicial, se analizaron los resultados, encontrando que en 40 escolares, se presentaron cinco o más características faciales típicas de Insuficiente Respirador Nasal IRN, tales como: incompetencia labial, labio superior hipotónico, labio inferior hipertónico, resequedad labial, ojeras, paladar profundo entre otros. En consecuencia se les realizó el examen clínico complementario para determinar el grado de severidad del síndrome, realizando mediciones con instrumentos más precisos que serán descritos a continuación:

Altura Facial Inferior: Se utilizo el compás Vernier, para medir el área superior o nasoorbitaria (línea superciliar-subnasal ), y el área inferior o área oral (sub-nasal y gnatión); ambas zonas deben tener idéntica altura para que el tercio medio e inferior de la cara estén debidamente proporcionados. Una desviación de la proporción establecida permite expresar si el tercio inferior facial, es largo o corto con relación al resto de la cara. Fig. 8 18

Permeabilidad de narinas: Con la ayuda de la "mariposa de algodón" se registró la permeabilidad de las narinas para verificar si el niño respira por la boca y/o por la nariz e identificar si existe obstrucción nasal (parcial o total) en alguna de las narinas. La técnica se desarrollo así: se abre un rollo de algodón, se coloca en la punta de la nariz y se sostiene con el pulpejo de alguno de los dedos ; se indica al paciente que cierre la boca y respire por la nariz, para observar, si la salida del aire es por una o ambas fosas nasales. Si se mueve el algodón que está en la entrada de la fosa nasal, se considera que existe permeabilidad del aire a través de ellas y cuando no se mueve, estamos en presencia de una obstrucción nasal. Fig. 9 17

El examen esquelético: para observar la morfología y desviaciones de la columna vertebral y las alteraciones especificas que tienen relación con el paciente insuficiente respirador nasal como son: Pectus escavatus o tórax en embudo, condición que afecta el esternón y a las costillas apreciándose en la parte central del tórax anterior una fosa oval. Escápulas u omóplatos (salientes): se observa su parte posterior que es como un hueso saliente aplanado de forma triangular. Lordosis: es la curvatura de concavidad posterior que se encuentra en el tramo lumbar de la columna vertebral y si es excesiva se considera patológica. Cifosis: curva de convexidad posterior que se encuentra en la porción dorsal de la columna vertebral. Fig. 10 22-23-24

También se realizó entrevista a los padres y representantes de estos niños (ficha 3 anexos) buscando información adicional relacionada al tipo de respiración, sueño, trastornos sistémicos, alergias, asma, así como también la evidencia de hábitos en el niño y la frecuencia de los mismos.

RESULTADOS

A continuación se presentan los resultados observados según sexo y edad, en el universo de los 213 alumnos examinados así como también los términos porcentuales que representan:

Tipo de respiración

En cuanto al tipo de respiración se encontró, el respirar por ambas vías (nasal- bucal) prevaleció, sobre las otras formas observándose 63 casos para hembras y 71 casos para varones (Gráfico # 1).

De acuerdo a la distribución por edades, el grupo etáreo más afectado fue el comprendido entre 8-10 años, siendo el sexo masculino el más afectado (Gráfico # 2) lo que representa en términos porcentuales, el 47% para hembras y el 53% para varones.

Altura facial inferior

Se observaron 56 casos en hembras y 62 casos en varones, con dicha altura aumentada y su mayor frecuencia se encontró en las edades comprendidas entre 8 a 10 años, siendo el sexo masculino el predominante, representando en términos porcentuales el 56% de los casos. (Gráfico 3)

Incompetencia labial

La incompetencia labial se observó en 65 casos en hembras y 79 en varones. El grupo etáreo más afectado sigue siendo entre 8 y 10 años de edad, al igual que en el sexo masculino. (Gráfico 4)

En relación a los labios se estudiaron las siguientes características detalladas de la siguiente manera: a) según la tonicidad: hipertónico – hipotónico – normal; (Gráfico 5) siendo la condición hipotónica del labio superior la de mayor frecuencia con 51 casos en hembras y 68 para varones, mientras que en el inferior para la condición hipertónica prevaleció en 60 casos para hembras y 74 casos para varones. (Gráfico 6) lo que representa el 56 % y 63% respectivamente.

Narinas

En la observación de las narinas se consideraron dos aspectos: flácidez y diferencia de tamaño entre ellas. Se encontró 59 casos en hembras y 57 casos en varones con narinas flácidas lo que representa el 55% del total de los casos estudiados y 48% con narinas de diferentes tamaño. (Gráfico 7).

Ojeras

Esta característica fue una de las más representativa por el alto número de casos que se pudo evidenciar; así tenemos 83 y 88 casos para hembras y varones respectivamente. Las edades más afectadas siguen siendo de 8 a 10 años con predominio del sexo masculino, lo que representa un 80% del total de los casos. (Gráfico 8)

Gingivitis Marginal Crónica

La gingivitis marginal se encontró en 23 casos para hembras y 36 casos para varones. El mayor número se consiguió entre los 8 y 10 años, con predominio del sexo masculino, lo que significa en términos porcentuales 39% en hembras y 61% para varones. (Gráfico 9)

Malposición dentaria y relación anterior

• Relación molar: 93 casos con malposición.
• Relación Anterior: Mordida abierta 31 casos, Borde a borde 35 casos, Mordida profunda 11 casos, Mordida cruzada 8 casos.Para un total de 178 casos en hembras y varones lo que representa un 84% con signos de maloclusión. (Grafico 10)

Los resultados que a continuación se presentan son producto de la ficha 2 que fue utilizada en el grupo de 40 alumnos que reunían 5 o más características del Insuficiente Respiración Nasal IRN, buscando profundizar en la severidad del síndrome, así tenemos a continuación:

Altura facial inferior

Se encontró 32 casos con Altura facial inferior aumentada, 18 de los cuales fueron en hembras y 14 en varones, lo que representa porcentualmente un 80% del total de los casos. (Gráfico 11)

Permeabilidad de narinas

En relación a esta característica se encontró 30 casos con obstrucción parcial de 1 narina, 2 casos con obstrucción parcial de ambas narinas y 8 casos sin obstrucción aparente, lo que representa porcentualmente un 80 % de los casos con algún tipo de obstrucción. (Gráfico 12)

Examen esquelético

En el examen físico del niño se contempló la presencia o no de cifosis, lordosis, petus escavatum, escápulas aladas; sus resultados se describiran a continuación:25 casos con cifosis, 20 con lordosis, 26 con petus 50%, 65%, 97% respectivamente. (Gráfico escavatus, 39 con escapular aladas, lo que representa porcentualmente el 63%, 13)

DISCUSIÓN

La presente investigación plantea reconocer las características más resaltante del Insuficiente Respirador Nasal (I.R.N.), coincidiendo nuestros resultados con lo señalado por Gudiño y Peraza 5, Segovia 6, Simoés 9, Linder-Aronson 14 Canut 18; quienes reportaron características clínicas especificas para el tipo de respiración que combina la vía nasal y bucal.

El Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Nasal (I.R.N.)15 lo hemos tomado para presente estudio, por considerarlo la descripción más completa que define la respiración naso-bucal. Sin embargo, la respiración bucal ha sido descrita por algunos autores tales como : Fernández y Acosta 8, Aristiguietta11, Fundacredesa 25, quienes consideran el término como la consecuencia de un hábito o costumbre, que persiste, a pesar de haber sido eliminada la causa de obstrucción u otro hábito bucal.

Nuestros resultados arrojaron un 63% de casos con Síndrome de I.R.N. lo que hace posible relacionarlo con los datos presentados por Epidemiología regional 26, que señala a las enfermedades respiratorias entre las 10 principales causas de morbilidad en el Municipio Antolín del Campo, estado Nueva Esparta, lo que representa en términos porcentuales el 16.8 % para el périodo Enero- Septiembre 2001.Así como también, los datos presentados por Palenque y Col.2 en Guinima Isla de Coche, del mismo Estado, donde el 49% de los casos estudiados establecieron la coexistencia de Rinitis Alérgica y respiración bucal; a su vez, lo anteriormente señalado apoya lo manifestado por Ordáz 1en relación a la frecuencia que presentan estas enfermedades en la Región Neoespartana.

Las características faciales del Síndrome que se presentaron con mayor frecuencia fueron: Altura facial inferior aumentada, Incompetencia labial, Labio superior Hipotónico delgado, Labio inferior hipertónico grueso/normal, encontrándose ambos resecos; el borla del mentón hipertónico, narinas flácidas, con tamaños diferentes y parcialmente obstruidas, presencia de ojeras, paladar profundo, malposición dentaria y escápulas aladas.

Estos resultados coinciden con lo señalado por los distintos autores que describen está condición, ya citados en la revisión bibliográfica.

Es de hacer notar que se observó la prevalencia de estás características en el grupo etáreo de 8 a 10 años de edad, lo cual puede explicarse porque este grupo reunió mayor número de niños. Adicionalmente al analizar los resultados en relación al sexo se encontró, mayor frecuencia en el masculino (aunque no en lo referente a narinas flácidas y parcialmente obstruidas, donde predomino el sexo femenino), relacionándose está situación con la presentada en el "Estudio nacional de crecimiento y desarrollo humano de la República de Venezuela. Proyecto Venezuela", en la región Nor-Oriental que señala al sexo masculino como el más afectado. Lo que pudiera explicarse, porque el desarrollo hormonal del sexo femenino ocurre a edad más temprana, en relación con el masculino lo que implica un aumento de crecimiento de las estructuras anatómicas involucradas en la respiración.

Las escápulas aladas se mostraron como la alteración más evidente al examen físico esquelético, lo que nos lleva a reflexionar en la posibilidad de incluir este examen en la rutina del reconocimiento del I.R.N.

Los datos obtenidos en la entrevista no son lo suficientemente consistentes para explicar la relación del Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Nasal con problemas de orden sistémicos u otro hábito bucal, y pudiera pensarse que el nivel educativo de la población resultó una limitante.

CONCLUSIONES

La evaluación de los niños Insuficientes Respiradores Nasales debe ser realizado a edades tempranas, ya que es valioso para detectar trastornos funcionales de la respiración.

El tratamiento de estos trastornos debe estar enfocado desde un punto de vista multidisciplinario, integrado por odontólogos, ortodoncistas, foniatras, inmunólogos, neumonólogos, otorrinolaringólogos, para obtener óptimos resultados.

Estudios más amplios sobre este tema deben ser realizados para determinar con mas detalles la importancia odontológica del IRN.

REFERENCIA

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Yahaira Parra. Prof. Asistente de la FacultaQd de Odontología de la UCV