Importancia del enfoque multidisciplinario de las Parálisis Cerebrales (página 2)
Enviado por Marta Ludueña
Metodología de la Investigación (Material y Métodos)
Tipo y diseño general de estudio
Se realizará un análisis retroprospectivo con una secuencia longitudinal y se plantearan variables cuantitativas y cualitativas. Sobre las mismas se tratará de llegar a las causas del problema partiendo de los efectos (control). Este trabajo tendrá un alcance en cuanto a los resultados y los análisis que se conceptualizaría como: exploratorio, descriptivo, analítico explicativo y experimental para finalmente exponer criterios evaluativos sobre el estado actual de esta problemática que afecta un grupo poblacional dentro de la atención pediátrica.
El universo de estudio lo constituye toda una revisión documental, entrevistas personales con profesionales de diferentes especialidades de las ciencias médicas, pedagógicas, sociales y la población en general. La información se obtendría por lo tanto de forma primaria y secundaria al unísono, empleando la observación el interrogatorio directo y la compilación de lo que sobre esta temática existe respectivamente localizando posibles discordancias, incompatibilidades y en fin los diferentes enfoques que se planteen sobre el tema logrando conformar un registro.
Los métodos que se emplearan para el análisis serán en dependencia de una escala cuali-cuantitativa.
Cuantitativas
Edad, sexo y factores de riesgos.
Cualitativas
Favorable o desfavorables.
En todo contacto personal, incluso a la hora de obtener informaciones documentales se realizara con la aprobación confesa de todas las personal comprometidas y con una información previa y detallada de los objetivos y propósitos de este proyecto de investigación los cuales, en definitiva buscan la incorporación de recursos y mecanismos que faciliten y propicien una mejor y mayor asistencia a pacientes y sus familiares. No se incurriría en gasto alguno por cuanto existen ya toda la infraestructura necesaria y bastaría con las visitas de terreno y del procesamiento de la información recogida para en lo adelante garantizar que las coordinaciones fluyan y el resultado final sea la incorporación del discapacitado.
A continuación se expondrá en forma comprensible-para la población general incluso- esta entidad conocida como Parálisis Cerebral Infantil (PGI) con todos los elementos desde su prevención hasta el propósito deseable formando parte de la discusión y análisis del tema.
Numerosos factores pueden afectar al embrión y al feto: genéticos, ambientales, infecciones congénitas, medicamentos y otros
Más de un factor etiológico puede estar presente en la mayoría de los casos. Factores de índole socioeconómicos y culturales se relacionan también con la parálisis cerebral.
La parálisis cerebral (PC) tiene variadas expresiones clínicas que de hecho se toman como clasificación según la especialidad de que se trate, expondremos a continuación la clasificación del tratado de ortopedia y traumatología y la de uso en la especialidad pediátrica.
Clasificación por tratado de ortopedia y traumatología del profesor A. Cambras.
1-espástica
2-atónica
3-atetósica
4-temblor
5-atáxica
6-rigidez
7-mixta
Según las escuelas pediátricas:
Espástica:
Son las más frecuentes. La mayoría de los casos se corresponden con una lesión que recae fundamentalmente en la corteza cerebral motora y/o las vías piramidales y subcorticales.
Hipotónica:
Se caracteriza por la laxitud muscular, la mayoría de los autores la considera como manifestación inicial de otros tipos de parálisis cerebral.
Discinética o Distónica:
Se deben a lesiones de los núcleos grises centrales del cerebro y/o de las áreas premotoras corticales. Se caracterizan por actitudes anormales y/o movimientos involuntarios (corea, atetosis, temblores, etc).
Atáxica:
Se producen por daño del sistema cerebelo-vestibular y/o propioceptivo que interviene en el equilibrio corporal y en la coordinación.
Mixta:
Es la forma donde se entremezclan el resto de las parálisis cerebral Representa un tercio de los pacientes.
La mielinización de los axones y la maduración de las neuronas de los ganglios basales debe ocurrir antes que la espasticidad, la distonía y la atetosis se manifiesten; por esta razón algunos autores han sugerido que el diagnostico definitivo de la parálisis cerebral debe diferirse hasta después de los 2 años de edad. Sin embargo, se ha reportado que la edad promedio del diagnóstico es a los 13 meses de edad .
Es importante insistir que independientemente que en ocasiones no existan signos evidentes de la parálisis cerebral debido a los factores de maduración del sistema nervioso central referidos con anterioridad, la identificación de elementos clínicos precoces en el neonato o en el lactante debe contribuir a la sospecha diagnóstica y tratamiento temprano de los trastornos de estos pacientes.
La prevalencia de la parálisis cerebral es variable: 1,5 ; 2.0 ; 4,9 por mil nacidos vivos. Es muy elevada en países en vías de desarrollo.
Diferentes trastornos neurológicos se asocian a la parálisis cerebral: retraso mental, epilepsia y déficit sensoriales .
Aproximadamente la tercera parte de los niños con esta entidad padecen de epilepsia y un elevado número de pacientes tienen afectación visual y/o trastornos del aprendizaje .
Los trastornos esfinterianos concomitan frecuentemente en estos pacientes. La disfunción de los mecanismos del control esfinteriano que se originan en el cerebro da lugar a una desinhibición del segmento motor que inerva la vejiga. Existen trastornos ortopédicos como: subluxaciones, coxa vara, escoliosis y hallux valgus siendo la subluxación de cadera la más frecuente en niños con diplejía espástica.
Los problemas de la alimentación en niños con parálisis cerebral son comunes y severos entre los que podemos citar esofagitis, dificultades masticatorias y deglutatorias que afectan el estado de salud general, así como el nutricional.
Técnicas y procedimientos
Para cumplir los objetivos propuestos se evaluaron las siguientes variables:
1. Sexo.
2. Edad
3. Factores de riesgo: Para analizar estos factores realizamos un interrogatorio exhaustivo para obtener los antecedentes prenatales, perinatales y postnatales.
Para los antecedentes prenatales tuvimos en cuenta la presencia de infecciones durante el embarazo, gestorragias, traumatismos
Para evaluar los antecedentes perinatales utilizamos las siguientes variables:
Edad Gestacional considerando la clasificación utilizada en Cuba
Pretérmino Menos de 37 semanas completas.
A termino Entre 37 – 42 semanas.
Post término 42 o más semanas.
Peso al nacer
Bajo Peso: Pesa menos de 2 500 gr independientemente de la edad gestacional.
Eutrófico: Se consideraron aquellos de más de 2 500 gr y hasta 4 000 gr.
Macrosómicos: Aquellos que pesaron 4 000 gr o más.
Se evaluó además el apgar, la presencia de asfixia perinatal así como los antecedentes postnatales
4.-Historia familiar de trastornos neurológicos
5. Tipo de parálisis:Las parálisis cerebrales se caracterizaron de acuerdo a las características de la disfunción motora como sigue:
Espástica: Existe una persistente hiperreflexia asociada a una hipertonía. El clonus puede estar presente.
Hipotónica: laxitud muscular. Hay disminución de la resistencia a los movimientos pasivos.
Discinética: Distonía y/o coreoatetosis: La distonía es un trastorno de la postura con variable hipo o hipertonicidad. La coreoatetosis está constituida por movimientos involuntarios incoordinados asociados a lentos movimientos de torsión, mejor observados en las articulaciones de las muñecas, dedos y tobillos. Pueden observarse movimientos de la lengua y de la cara. La motilidad está ausente durante el sueño.
Atáxica: En esta forma, la hipotonía y reflejos hipoactivos están presentes en la lactancia. Con posterioridad puede aparece temblor intencional y ataxia.
Mixta: algunos niños tienen trastornos que pertenecen a dos o tres tipos de parálisis cerebral.
Tipo de parálisis cerebral clasificada de acuerdo a las extremidades afectadas y las características de la disfunción motora .
Los criterios diagnósticos del tipo de parálisis cerebral basados en las extremidades afectadas se estableció de la siguiente forma:
Monoplejía: la debilidad muscular está localizada a una extremidad.
Hemiplejía: un hemicuerpo está afectado.
Diplejía: la disfunción motora afecta las 4 extremidades, pero es más evidente en las extremidades inferiores.
Cuadriplejía: las 4 extremidades son afectadas.
6.- Otros trastornos neurológicos asociados a la parálisis cerebral.
7.-Estado cognitivo: Se clasifican de acuerdo a los criterios de O"Reilly como sigue:
Estado cognitivo normal: Ausencia de discapacidad.
Con retardo cognitivo: entrenable y no entrenable.
Los considerados entrenables son los pacientes que no necesitan de ayuda y son educables (retardo mental ligero).Tienen capacidad para efectuar habilidades manuales y funcionales (lectura y habilidades en la aritmética).
Los pacientes considerados no entrenables son los niños afectados físicamente y mentalmente que requieran custodia (custodiables).
La clasificación del estado cognitivo se basa en los aspectos educacionales de acuerdo a lo referido por los padres o el tutor lo que se obtuvo en el cuestionario; se incluyó además el examen neurológico.
Para la evaluación del desarrollo psicomotor y/o mental se utilizan los test de Bayley y Wisc que miden desarrollo psicomotor y capacidad intelectual respectivamente, realizados por los departamentos de psicología y psiquiatría de los diferentes centros
8.-Estado oromotor: Los pacientes se categorizan de acuerdo a los criterios de Stalling y Cols con algunas modificaciones utilizando la escala de 0 a 4:
0: indica la ausencia de trastorno alimentario.
1: tongue trust.
2: pérdida de líquido o alimentos durante la alimentación.
3: tos o náuseas durante la alimentación.
4: tiempo excesivo requerido para la ingestión de las comidas.
9.-Estado ambulatorio: Se evaluó de acuerdo a los criterios de Stalling y cols como sigue:
0: Tiene que deambular en silla de ruedas.
1: Deambulación en la casa (La realiza dentro de la casa pero requiere silla de ruedas en otros lugares).
2: Deambulación fuera de la casa. (Requiere silla de ruedas solamente para la deambulación de largas distancias).
Conclusiones
1.- La parálisis cerebral predominó en el sexo masculino y en el grupo de 1-4 años de edad.
2.- Los antecedentes patológicos perinatales y prenatales representaron los factores de riesgo mas frecuentes.
3.- Más de la mitad de los pacientes no tenían antecedentes familiares de trastornos neurológicos.
4.- La disfunción motora más frecuente fue la espástica y topográficamente la cuadriplejía.
5.- La epilepsia, el retraso mental y del lenguaje fueron los trastornos
neurológicos más frecuentes asociados a la parálisis cerebral.
6.- La condición no entrenable, la deambulación en silla de ruedas y la
disfunción oromotora fueron los predominantes según estado cognitivo,
ambulatorio y oromotor respectivamente.
7- En A.P.S no existe un centro coordinador para el seguimiento y evolución de las parálisis cerebrales, solamente se dispensarían en el consultorio y se visitan una vez al año.
8- Los datos que se manejan en los policlínicos de cabecera son muy globales y no contemplan fases ni etapas de tratamiento ni pronósticos.
9- No existe una idea clara o precisa sobre ¿a qué especialidad corresponde el manejo de estos pacientes?.
Recomendaciones
1- Se considera necesario establecer un centro coordinador en A. P. S. para conocer el estatus de cada paciente a fin de contribuir a su incorporación social.
2- Lograr el reconocimiento por parte de la atención primaria de salud que estos pacientes le pertenecen a cada consultorio, grupo básico y policlínico
3- Coordinar la Incorporación de los pacientes con el diagnóstico de parálisis cerebral a proyectos de Estimulación Temprana, o cualquier similar que exista en niveles secundarios o terciarios.
4- Entrenar a los padres de los pacientes con parálisis cerebral en técnicas de alimentación adecuadas para mejorar el estado nutricional de los pacientes.
5- Concientizar a toda la población sobre una realidad compleja pero a la vez innegable: el PCI, puede tener una incorporación social adecuada.
Bibliografía
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3- Álvarez C Dr. R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatología. Editorial pueblo
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5- Turek S. Ortopedia. Principios y aplicaciones .3ra ed, 1982. Tomo 3. p. 1608- 17 a.
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8 -Ashwal S, Russman BS, Blasco PA,Miller G, Sandler A, Shevell M et al.
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9- Klapp B: Das Klappsche Kriechuerfahren. Thieme, Stuttgart 2000.
10- Klein-Vogelbach S: Ballgymnastik. Springer. Berlin 2001.
Autor:
Dr. Oscar Luis Llanes Cruz 1
Dra. Miriam Martin Reyes 2
1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
Profesor (Instructor) de Medicina General Integral.
De la F.C.M.O.H. del I.S.C.M.H.
Municipio Caimito. Provincia Habana
Máster en Ciencias
2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Profesora (Instructora) de Medicina General Integral.
De la F.C.M.O.H. del I.S.C.M.H.
Municipio Caimito Provincia Habana
Máster en Ciencias
Enviado por:
Marta Ludueña
POLICLINICO COMUNITARIO
"MIGUEL PERERA" CEIBA DEL AGUA
CAIMITO. PROVINCIA HABANA
2007
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