Delirio en adultos mayores hospitalizados

Sinónimos

Delirium, delirio, estado o síndrome confusional agudo, síndrome cerebral orgánico, demencia reversible, encefalopatía toxica o metabólica, desorientación- psicosis de unidad de cuidados intensivos, falla cerebral aguda.

Definición

El término de Delirio proviene del latín De- de, camino y lira-fuera, sugiriendo que estado de conciencia y de conducta normal, cambió. Éste termino fue utilizado primeramente por Celsus, llamándole frenitis cuya condición mental era pasajera y estaba asociada con malestar físico y estaba caracterizada por reposo, insomnio, alteraciones en el estado de ánimo y en la percepción. También estaba asociada al término letargo que se relacionaba a un estado de somnolencia, inercia y de respuesta disminuida a estímulos.1

El término de Delirio es clasificado como un síndrome, por el manual de diagnóstico y estadísticas de trastornos mentales en su última actualización, perteneciente a los trastornos neurocognitivos y lo divide a su vez en: 1.Delirium, 2. Delirium inducido por sustancias y 3.Delirium no clasificados entre otros. Lo definen como una alteración de la conciencia, con disminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención, además de que se presenta un cambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, etc.) o el desarrollo de una alteración perceptiva que no se explica mejor por una prexistente, la alteración tiene como característica que se presenta en un corto periodo de tiempo (generalmente horas o días) y tiende a fluctuar en intensidad en el transcurrir del día. Por último mencionan que no existe evidencia en la historia clínica, exploración física o hallazgos de laboratorio que la alteración sea causada por un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica.2-3

Epidemiología

Incidencia y Prevalencia

La población más afectada son los adultos mayores, inclusive se menciona que a mayor edad, se presenta mayor probabilidad de presentar este síndrome. El sitio más frecuente en donde se presenta el delirio es en los pacientes que se encuentran hospitalizados y principalmente en las unidades de cuidados intensivos, urgencias (admisión) , cirugía y Ortopedia.

La incidencia y la prevalencia del delirio a nivel mundial son muy variables, mencionando a Dasgupta y Dumbrell, 2006 (incidencia 5.1%-52.2% en pacientes que fueron sometidos a una cirugía no cardiaca ) , Fann et al, 2000 (incidencia en pacientes hospitalizados de 3 a 42% y una prevalencia de 5-44%), Siddiqi et al 2006, (prevalencia de 10 a 31% cuando los pacientes fueron evaluados dentro de las 24 horas de admisión, una incidencia de 3 a 29%) Adamis, Treloar, Martin, y Macdonald, 2006 (30% de pacientes adultos mayores hospitalizados). Fong TG, Tulebaev SR, Inouye SK, 2009 mencionan que la prevalencia del delirio en la comunidad es de 1-2%, con un incremento de 6 a 56% en las admisiones en hospitales generales, Michaud L, 2007 reportan una prevalencia de 11 a 33% en admisión, con una incidencia de 3 a 56%.

En México un estudio publicado por Villalpando Berumen JM y Pineda Colorado A 2003, identificaron en pacientes de más de 60 años y dentro de las primeras 48 horas de admisión al hospital, la presencia de delirio en un 12% (80 pacientes) en una muestra de 667 pacientes. Además de caracterizar a los pacientes que presentaron éste síndrome confusional agudo para identificar los factores de riesgo para su aparición.4

Chávez Pérez JP et al, 2009 en un estudio realizado en 4502 pacientes ingresados a la unidad de terapia intensiva, encontraron que 797 pacientes (17.7%) presentaron delirio en su variedad clínica hiperactiva y mencionan dentro de las conclusiones que existe una problemática en la actualidad con un subdiagnóstico de delirio de aproximadamente 70%.5-6

Mortalidad

El delirio está asociado con una mortalidad intrahospitalaria de 2 a 20 veces mayor que la delos pacientes que se encuentre en situaciones similares que no presenten la enfermedad, alrededor del 15% de quienes presentaron delirio morirán durante el transcurso del primer mes y hasta 25% dentro de los 6 meses posteriores a su egreso. Incluso a un año del evento el riesgo de morir sigue siendo dos veces mayor.7

Un estudio realizado por Witlox J. et al en 2010, en el que realizaron un metanálisis; encontraron que los pacientes que presentaban delirio presentaron 37.2% de mortalidad a 11 meses en comparación con 20% en pacientes sin delirio, la mortalidad evaluada a dos años fue de 38% para pacientes con delirio y 28.5% en pacientes sin delirio.8

Si bien muchos estudios mencionan que la presencia del delirio incrementa de manera significativa las tasas de mortalidad en los pacientes adultos mayores que son hospitalizados, esta medida de impacto representa a su vez una de las causas que deben ser tomadas en cuenta para prevenir que se presente en los pacientes que son hospitalizados.

Factores de riesgo

Factores Predisponentes (individuales)

Los factores predisponentes son aquellos atribuibles al individuo, que lo hacen más vulnerable para el desarrollo del delirio, son condiciones que se presentan de manera previa a la hospitalización y que no contribuyen de forma directa en el desencadenamiento del síndrome. Se pueden agrupar en 9-14:

Factores Precipitantes (ambientales)

Son aquellas agresiones externas al individuo (ambientales) que pueden contribuir de manera directa a que el delirio se desencadene y se describen de la manera siguiente 9-14:

Etiología

Aunque en la actualidad no esta muy claro el origen de éste síndrome, se describen múltiples teorías que tienen mayor aceptación en la comunidad científica y están relacionadas con las hipótesis de la participación de neurotransmisores y del mecanismo inflamatorio. En lo que se refiere a los neurotransmisores existen diversas causas a través de los cuales provocan disminución del metabolismo oxidativo y las anormalidades de varios sistemas de neurotransmisores que ocasionan la disfunción cerebral. 14

Por ejemplo el déficit del neurotransmisor Acetilcolina (Ach), en la que la síntesis puede estar alterada por situaciones como la hipoglicemia, malnutrición y la isquemia. También medicamentos pueden inhibir y competir por receptores sinápticos o bloquear éstos dentro de la sinapsis.15

También se menciona que otros neurotransmisores como el acido gama aminobutírico, glutamato, serotonina, dopamina y norepinefrina han sido relacionados con el Delirio. La dopamina que en exceso puede provocar psicosis, se ha visto que juega un papel muy importante no solo de manera aislada sino en combinación con la acetilcolina.16

Otros hallazgos encontrados se han relacionado con interrupciones en la vía de producción de melatonina, se piensa que son importantes en la patogénesis del Delirio.17

En cuanto a la otra hipótesis, las reacciones de stress fisiológico y el proceso inflamatorio además de perturbaciones del sueño-vigilia están siendo exploradas. Se explican por aumento de la producción de citocinas y la interrupción de la barrera hemato-encefálica que conducen a cambios funcionales y estructurales en el cerebro que están asociados con las alteraciones en la conducta y en la cognición.18,19

Existe otra teoría además que se conoce como la teoría de las respuestas aberrantes al estrés y se basa en los niveles patológicamente elevados de cortisol que producen en respuesta a la enfermedad, de manera que los niveles elevados y sostenidos de esta sustancia puede provocar alteración en la cognición y función normal del comportamiento.20

En cuanto a el peso que juega la genética en el desarrollo de éste síndrome, resulta importante mencionar a un gen que se encuentra en la Apolipoproteína E (APOE) y específicamente en el polimorfismo del alelo 4 epsilon y que según estos autores predispone a los individuos a la presencia del delirio de larga duración en pacientes con enfermedades graves.21Sin embargo esto ha sido cuestionado por otros autores que refieren que la presencia del alelo APOE4 prolonga el delirio pero no predice la incidencia del delirio.22

Diagnóstico

Existen múltiples escalas para identificación del Delirio, sin embargo es muy importante y en base a una sospecha clínica, realizar un adecuado interrogatorio y ver las características personales de cada paciente, que nos permita identificar el riesgo de desarrollar este complejo síndrome. La enfermedad es el prerrequisito del delirio y los medicamentos que se utilizan para combatir la enfermedad y las intervenciones resultantes pueden desencadenarlo e interactuar con otras causas del delirio. 23

De acuerdo al DSM-IV en su última actualización para el diagnóstico del delirio, menciona que debe de existir alteración del nivel de conciencia y disminución de la capacidad para dirigir, centrar, mantener y cambiar la atención, presencia de un cambio en la cognición (deficiencia en la orientación, capacidad ejecutiva, el idioma, la percepción visual, aprendizaje y memoria. Que la forma de presentación sea en un corto periodo de tiempo (habitualmente horas a días) y que tienda a fluctuar en cuanto a gravedad se refiere en el transcurso del día.3

Existen varias formas de presentación clínica del delirio; estas fueron clasificadas inicialmente por Lipowski y actualmente se dividen en 3 tipos 24:

1.- Hiperactivo (frecuencia 1.6%)

2.-Hipoactivo (frecuencia 43.5%)

3.- Mixto (frecuencia 54.1%) Celis, 2009

Sin embargo, aunque no existe una prueba que sea considerada como el estándar de oro, se pueden utilizar diferentes tipos de pruebas de tamizaje que dependiendo del tipo de paciente, de si están estandarizadas o no y que estén validadas; se pueden utilizar como herramienta de apoyo para el diagnóstico del delirio. La prueba más utilizada es la denominada: método para la evaluación de la confusión (CAM, que significa por sus siglas en inglés Confussion Assessment Method) y que esta basado en 4 apartados:25

El tiempo de aplicación de dicha prueba es de alrededor de 5 minutos, es una prueba rápida y sencilla. Tiene un sensibilidad de 94 a 100% y una especificidad de 90 a 95%.26

Cabe mencionar que una vez que se diagnostica el delirio en los pacientes adultos mayores, existe una fuerte asociación con la aparición de Demencia en el futuro; es decir que el delirio es un factor de riesgo fuerte para la incidencia de demencia y la disminución de la cognición. 8,27,28,29

Tratamiento

El tratamiento del Delirio se divide en tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico.

Tratamiento farmacológico: Aunque el Haloperidol es un antipsicótico utilizado como medicamento de primera línea (elección) en el Delirio, nueva información sugiere que los antipsicóticos atípicos son igualmente efectivos y tolerados que los convencionales.30-31 Sin embargo ninguno de los tratamientos farmacológicos es aprobado por la FDA, por lo que se han utilizado inhibidores de colinesterasa, antidepresivos, benzodiacepinas y gabapentina entre otros.31

Tratamiento no farmacológico: Básicamente consiste en tratar de minimizar varios de los factores precipitantes del delirio y corregirlo, por ejemplo: reducir al mínimo las restricciones físicas, sondas urinarias, eventos iatrogénicos, manteniendo una nutrición adecuada, manteniendo la orientación, la disminución de estímulos ambientales, aumento de movilidad, prevenir deshidratación y el control de medicamentos; pueden ser útiles en la disminución de la duración del delirio.32

La prevención del delirio, sin embargo es probablemente la mejor estrategia para el tratamiento.33

Prevención

Prevención en Salud Mental

Una clave importante de cualquier programa de Salud pública es la prevención de la enfermedad o de la alteración en la medida de lo posible y promover una buena salud. La OMS sugiere que esto es muy útil para la salud mental y conceptualiza en tres categorías a la prevención primaria en salud mental34: 1.- Prevención universal

Que es la dirigida al público en general o a cualquier población.

2.-Prevención Selectiva

Es la dirigida a individuos o subgrupos de la población que está en riesgo de desarrollar una alteración mental el cuál es significativamente mas alto que en el resto de la población.

3.- Prevención indicada

Es la dirigida a personas quienes son identificadas con un alto riesgo teniendo un mínimo pero detectable de signos y síntomas para desarrollar una alteración mental o que tienen marcadores biológicos que indican predisposición a una enfermedad mental. 34

La Organización mundial de la salud (OMS) en colaboración con la Organización Panamericana de la salud, elaboraron ciertas intervenciones genéricas para la prevención del delirio y se mencionan a continuación35:

1.- La corrección precoz de los déficits sensoriales.

2.- Promover la movilización precoz.

3.- La colocación en la habitación del hospital o del hogar, un reloj de pared y un calendario.

4.- La corrección precoz de los desequilibrios metabólicos, el tratamiento oportuno de las infecciones y el cuidado en el empleo de las drogas.

5.- Es importante, en el adulto mayor que se hospitaliza, mantener un ambiente tranquilo y de confianza. Debe recibir información del lugar y los horarios, y de ser posible, tener una ventana con acceso a la luz del día y la presencia de un familiar cercano.

6.- El enviar al paciente lo más rápido posible a su casa, es una medida muy importante que evita la confusión, así como las infecciones nosocomiales que son, con frecuencia, una causa de delirium.35

En otro estudio realizado en pacientes en estado crítico se implementaron varias intervenciones para la prevención del delirio y se obtuvieron buenos resultados; las intervenciones realizadas fueron36:

1.-Intentar evitar la sedación farmacológica

2.-Favorecer el sueño por medios naturales (oscuridad y silencio nocturnos, música relajante)

3.-Ofrecer bebidas nocturnas no estimulantes (vaso de leche o infusión) y;

4.- Ajustar los horarios de medicación nocturna y realizar los cuidados al comienzo de la noche o al menos agruparlos en un solo momento (toma de signos vitales, fisioterapia respiratoria, cambios posturales, etc.).

Por otro lado existe un protocolo estandarizado denominado "The Hospital Elder Life Program (por sus siglas en inglés HELP)", creado en Yale-New Haven Hospital; el cuál logró disminuir la presentación del delirio en pacientes ancianos y es una intervención que fue construida a través de estudios anteriores y es combinada con la implementación por parte de un staff previamente capacitado. Dentro de estas intervenciones se incluyeron mecanismos para mejorar la adherencia, actividades para mejorar la atención, la movilización temprana, herramientas para mejorar la visión y deterioro auditivo, el favorecer conciliar el sueño y la administración de líquidos. El equipo estaba conformado por enfermeras especialistas, coordinadores voluntarios, geriatras y dirigido por un director del programa. Sin duda es un protocolo que ha sido replicado en alrededor de 30 hospitales en todo el mundo.33

El uso de medicamentos para la prevención del delirio como el Haloperidol de manera profiláctica ha sido estudiado por (Skrobik Y. Crit Care Clin 2009;25:585-91., Kalisvaart KJ, de Jonghe J Am Geriatr Soc 2005). También se ha estudiado en pacientes que se encuentran cursando el periodo postoperatorio (Schrader SL, Wellik KE. Neurologist 2008) y su uso es particularmente útil cuando el paciente se encuentra en la unidad de cuidados intensivos y con la presencia de delirio hiperactivo (Jacobi J, Fraser GLCrit Care Med 2002.). Sin embargo hay que tomar en cuenta entre sus posibles consecuencias al desarrollo de torsade de pointes y la hipotensión cuando se administra parenteralmente y los síntomas extrapiramidales cuando es administrada por vía oral. El Uso de quetiapina solo ha demostrado beneficio en UCI.

Aunque el uso de medicamentos antipsicóticos puede reducir la incidencia y severidad del delirio, los efectos adversos de éstos medicamentos pueden incrementar en el riesgo de muerte.37

Como es referido, uno de los principales obstáculos en la prevención del delirio es que sus principales factores predisponentes, como la edad, el estado cognitivo y la gravedad de la enfermedad de base no son modificables. Su implementación además no implica necesariamente un mayor costo en la atención del paciente; se requiere de una mínima reestructuración en los servicios de atención médica y de enfermería que se otorgan, además de que motivan al paciente y a sus familiares a participar en forma activa en el cuidado diario. Son compatibles inclusive con los ideales de una atención de calidad.38

Bibliografía

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Autor:

Alejandro Sassoé González

Especialidad en Salud pública y medicina preventiva