Patología Anal Benigna (página 2)

En los adultos mayores, las fisuras anales pueden ser causadas por la disminución del flujo sanguíneo a esa área. Las fisuras anales también son más comunes en las mujeres después del parto y en personas con la enfermedad de Crohn.

Las fisuras anales pueden causar deposiciones dolorosas y sangrado. Puede haber sangrado en la parte externa de las heces o en el papel higiénico o en los pañales de los bebés después de una deposición. Algunas personas pueden mostrar una grieta en la piel que se puede observar cuando el área se estira ligeramente

Los Abscesos perianales son colecciones de pus localizadas en los tejidos adyacentes al canal anal, son más frecuente en hombres en una proporción (3:1). La etiopatogenia más aceptada es la teoría criptoglandular (90%) Se originan a partir de la infección de una glándula anal, secundaria a una criptitas por obstrucción del conducto de la glándula. Esto produce un pequeño absceso en el espacio interesfinteriano que después se desplazará a su ubicación definitiva ya sea perianal, isquio-rectal o supra-elevador. Se habla también por por continuidad de una fisura anal, por sobre-infección de un hematoma anal, hemorroides complicadas e infectadas y complicaciones de la hemorroidectomía.

Se clasifican en absceso perianal que son el 80% de los abscesos anorrectales y se manifiestan por dolor agudo en región perianal que aumenta al evacuar, sentarse o caminar, los otros menos frecuentes son el absceso isquiorrectal que comprende el 15% de los abscesos anorrectales, se ubica en el espacio isquiorectal y puede contener gran cantidad de pus y dolor localizado en la región perianal y fiebre antes que la masa del absceso sea evidente, al tacto rectal dolor en el lado afectad y mucho menos frecuente es el absceso Supraelevador que se pueden originar por extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal con mayor frecuencia se producen a consecuencia de infecciones en la cavidad peritoneal se presenta como sensación de peso profundo, tenesmo, fiebre y escalosfríos, al tacto rectal se puede palpar una masa dolorosa en la cara anterolateral del recto por arriba del anillo anorrectal. Las Fístulas perianales son trayectos patológicos y permanentes que comunica dos superficies epiteliales, en este caso, el anorrecto con la piel perianal, la gran mayoría de las fístulas son secuelas de abscesos perianales drenados espontáneamente o inadecuadamente y estos a su vez son consecuencia de una criptitis e infección secundaria de las glándulas anales, estas se calsifican en interesfinterianas siendo esta la más común, el trayecto es entre ambos esfínteres; transesfinterianas que van del espacio interesfinteriano, atravesando el esfínter anal externo al espacio isquirrectal y luego a la piel perianal, las supraesfinterianas salen hacia la piel del glúteo y por último las menos comunes son las submucosas, claro está que el objeto de la clasificación es ayudar al cirujano en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad.

Otras causas de fístulas perianales pueden ser enfermedades inflamatorias intestinales, tuberculosis, actinomicosis, carcinoma, linfogranuloma venéreo, radiación, leucemia, traumáticas, iatrogénicas, posquirúrgicas.

Actualmente se han creado nuevas ayudas terapéuticas y de imageneologia que facilitan el diagnostico diferencial y sobretodo el manejo de estas patologías, es por esto que a continuación presentamos los últimos avances y nuevas teorías acerca de las patologías anales benignas mas frecuentes y previamente señaladas.

Patología Hemorroidal

Etimológicamente la palabra hemorroide deriva del griego haima: "sangre" y rein: "fluir" (flujo de sangre) un termino que resulta erróneo para la definición de esta enfermedad ya que no toda patología hemorroidal se expresa por la hemorragia.

Anatómicamente hablando son plexos o almohadillas de tejido submucoso donde están contenidas las vénulas y arteriolas superficiales del conducto anal. Normalmente son tres los cojinetes, localizados en la pared lateral izquierda, pared lateral derecha y en posición media posterior (3, 7 y 11 horarias en posición ginecológica o litotomía) y funcionan en el mecanismo de continencia de las heces.

Contrario a la definición usualmente encontrada en las distintas bibliografías consultadas las hemorroides no son las varices de las venas rectales como habitualmente se han considerado, aclarando de ante mano que le aumento de la presión del sistema portal repercutirá en el funcionamiento del sistema valvular de los plexos hemorroidales y precipitara la parición de la patología hemorroidal.

Las hemorroides son el prolapso de las estructuras vasculares que almohadillan el canal anal, estando constituidas por arteriolas y venas comunicaciones arterio-venosas, musculo liso y tejido conectivo. Se trata pues del deslizamiento hacia debajo de estos cojinetes, dicho deslizamiento provoca el engrosamiento, el prolapso y en ocasiones el sangrado de las estructuras vasculares.

Profundizando un poco mas en la anatomía del recto y del ano, mas específicamente en la vascularización de estos segmentos de la economía, tenemos que esta dado por tres arterias principales la arteria hemorroidal superior que es rama terminal de la arteria mesentérica inferior, la arteria hemorroidal media, rama de la arteria hipogástrica y la arteria hemorroidal inferior que es rama de la arteria pudenda interna. Además la parte inferior del recto y del canal anal recibe vascularización de las arteria sacra media, la cual nace de la aorta a nivel de su bifurcación.

Fig 1. Irrigación del conducto anorrectal proveniente de las arterias hemorroidal superior, media e inferior

En cuanto al retorno venoso, viene dado por las venas hemorroidales superiores, que nacen en el plexo hemorroidal superior o interno, situado a nivel de la submucosa de la porción superior del canal anal. Las venas hemorroidales superiores desembocan en la vena mesentérica inferior. Las venas hemorroidales medias drenan la sangre de las proximidades del canal anal y desembocan en la vena hipogástrica. El tercer grupo está constituido por las venas hemorroidales inferiores que drenan la sangre del plexo hemorroidal externo en la porción inferior del canal anal a nivel de los márgenes del ano, desembocando en la vena pudenda interna y vena hipogástrica.

Entre estos sistemas venosos existen comunicaciones. Podemos pues dividir el drenaje venoso rectal en dos sistemas diferentes: el sistema hemorroidal superior que drena en el sistema venoso portal; y otro constituido por las venas hemorroidales medias e inferiores que son tributarlas del sistema cava.

Fig 2. Drenaje venoso. Venas hemorroidales media y superior desembocan en el sistema porta, vena hemorroidal inferior afluente de la vena cava inferior.

Fisiopatología Hemorroidal

Antes de ahondar en la fisiopatología de le enfermedad hemorroidal debemos recordar unas estructuras anatómicas e histológicas claves para la comprensión de esta, estas estructuras son las siguientes:

a) Cubierta o revestimiento, representado por la mucosa del conducto rectoanal.

b) El estroma, por donde transcurren los vasos sanguíneos arteriales y venosos. Este plano también contiene músculo liso y tejido conjuntivo de soporte dispuesto en forma irregular, lo cual lleva a la constitución de formaciones, en algunos sectores predominantemente vasculares, que Thompson denomina "Almohadillas Vasculares del Ano". Esta distribución de la submucosa en forma engrosada pero discontinua es lo que permite la adaptación a los cambios en el diámetro de la luz del conducto.

c) Un sistema conectivo, que fija las hemorroides al esfínter interno. Este tejido adquiere relevante importancia en el desarrollo de esta patología ya que es el sistema de anclaje mediante el cual el tejido hemorroidal normal se mantiene fijo al esfínter interno y al músculo longitudinal. El debilitamiento de este tejido, por estiramieto y fragmentación va seguido del descenso de los paquetes hemorroidales, lo cual constituye la verdadera "Enfermedad Hemorroidal".

Ya habiendo comentado someramente de estas tres estructuras principales, podemos entrar en el tema específico de la fisiopatología hemorroidal. Actualmente se debaten tres teorías que explicarían la aparición de la patología hemorroidal, estas teorías son la teoría de las "varices" venosas, la teoría de la hiperplasia vascular y por ultimo la teoría del deslizamiento mucoso-cutáneo. A continuación se explican cada una de estas teorías.

-Teoría de la "varices" venosas: a pesar de ser la mas antigua, ha caído en desuso, quizá por el carácter simplista y por solo considerar el factor vascular como agente etiológico. Esta teoría se fundamenta en la existencia de un compromiso primario de los plexos hemorroidales que presentarían dilataciones varicosas, permanentes, patológicas e irreversibles de los mismos asociados a cambios histológicos en la pared vascular. Estas alteraciones se deberían a un incremento localizado de la presión venosa o bien a una alteración localizada en la pared vascular. Distintos factores como la bipedestación prolongada, el estreñimiento y el embarazo serian factores determinantes de la enfermedad.

Otro de los aspectos importantes de esta patología es la hipertonía del esfínter anal interno, ya que esta demostrado que los pacientes con patología hemorroidal presentan una presión anal de reposo mas aumentada que los grupo con individuos normales. Es esta hipertonía que provoca una obstrucción del flujo venoso de retorno con la consecuente dilatación de las paredes.

Sin embargo no existe una relación entre la presión del esfínter anal y el grado de patología hemorroidal.

A ello se sumaría además, que la cirugía de eliminación de hemorroides produciría una disminución de la presión de reposo, por lo cual se deduce que este aumento de presión podría ser secundario a la presencia de las mismas y se debe, posiblemente, a una contracción tónica refleja de los esfínteres, secundaria a la estimulación prolongada del conducto anal.

-Teoría de la hiperplasia vascular: son varios los artículos en los que se ha demostrado la gran cantidad de shunts arterio-venosos que se encuentran en al submucosa anal. Estos shunts son muy similares a los de los cuerpos cavernosos genitales, por lo cual Stelzner los denominó "cuerpo cavernoso rectal", presuponiendo que la patología hemorroidal tenía como una origen la hiperplasia de este tejido cavernoso. De acuerdo a esta teoría hiperactividad crónica con permanente llenado sanguíneo de los plexos hemorroidales llevarían a la hiperplasia y metaplasia de la submucosa y con la consecuente presencia de signos y síntomas.

–Teoría del deslizamiento cutáneo-mucoso: esta teoría tiene su base en una supuesta degeneración, debilitamiento y posterior fragmentación del tejido fibroelastico y muscular que sirve de apoyo a las almohadillas anales. Como consecuencia de la extrema laxitud de los tejidos se produce un descenso progresivo de los mismos constituyendo así la patología hemorroidal. En esta teoría también cumplen un rol importantes distintos determinantes como el estreñimiento y la presión en el momento de la defecación, los cuales cumplen un papel adyuvante a través de la ruptura del tejido de sostén con el consecuente prolapso del tejido hemorroidal.

Además de las teorías tradicionales que explican la génesis de la patología hemorroidal han surgido en los últimos años distintos estudios que aportan aun más al conocimiento de dicha patología.

Un aspecto muy poco conocido y recientemente estudiado es el papel que cumple el sistema inmune en el desarrollo de las hemorroides sintomáticas, mas específicamente hablando del papel de los mastocitos los cuales según el estudio Increased mast cell density in haemorrhoid venous blood vessels suggests a role in pathogenesis del journal de medicina de Singapur se encuentran elevados en los tejidos hemorroidales en comparación con tejido del mismo tipo pero sin patología hemorroidal, en este estudio también quedo manifiesto que el papel del mastocito en la fisiopatología hemorroidal es a través de los mediadores químicos y citoquinas que estos liberan de sus gránulos. Los mastocitos también liberan el factor activador de plaquetas, promoviendo la formación de trombos y la consiguiente trombosis que es una de las complicaciones agudas de la patología en cuestión.

Esto demuestra que la patología hemorroidal no puede ser vista como consecuencia de un único mecanismo aislado, sino como un proceso evolutivo en el cual intervienen distintos elementos que van desde cambios en el tejido propiamente dicho, los vasos sanguíneos, las presiones intra y extra-vasculares, las válvulas venosas e incluso algunos mediadores inmunes.

Clasificación

La clasificación de las hemorroides se hace con base en su presentación morfológica o anatómica, existiendo así dos grandes grupos. Hemorroides externas y hemorroides internas, siendo las primeras aquellas que se sitúan en el tercio inferior del ano recubriéndose de piel modificada o ubicándose en el propio orificio anal recubiertas de piel normal, en cuanto a el segundo tipo de hemorroides, es decir, las internas son aquellas que se encuentran en los dos tercios superiores del canal anal recubiertas por tejido cilíndrico propio de esta sección anatómica. A su vez las hemorroides internas presentan una sub-clasificación en grados que dependen del prolapso del paquete hemorroidal, esta clasificación en grados de prolapso es muy útil ya que determina en un momento dado el tratamiento a proveer al paciente en incluso se relaciona con la sintomatología presentada por le mismo. A continuación se presenta la clasificación en grados de las hemorroides internas y su relación con la sintomatología.

En cuanto a la relación de clasificación con tratamiento es bueno saber que las hemorroides internas grado 1 y 2 son susceptibles de tratamiento medico y cambios alimenticios. Por el contrario las grado 3 y 4 mayoritariamente necesitaran tratamiento quirúrgico.

Manifestaciones clínicas

Si bien en un cuadro anterior se presento la sintomatología asociada a cada grado de hemorroides, resulta mejor dividir la sintomatología presentada por el paciente en aquella de tipo aguda y la sintomatología crónica.

–Sintomatología crónica: El síntoma más frecuente es sin duda la rectorragía, de sangre roja que mancha el papel o riega la deposición. En ocasiones este sangrado crónico puede ser causa de anemia crónica.

El segundo síntoma en el orden de frecuencia es el prolapso, que va aumentando cada vez más hasta hacerse en ocasiones de grado IV, es decir irreductible.

Otros síntomas crónicos son el prurito, una sensación de disconfort y el escape mucoso.

El dolor no suele ser por si sólo un síntoma de hemorroides por lo que su presencia nos obliga a descartar otras patologías tales como el absceso perianal o la fisura anal

–Sintomatología aguda: es sin duda alguna una sintomatología mucho más expresiva y alarmante que la de tipo crónica. Esta dada principalmente por dos cuadros que son la trombosis de paquetes hemorroidales externos y el prolapso hemorroidal trombosado.

La trombosis hemorroidal externa se trata de una zona violácea e indurada en el margen anal muy doloroso al tacto. Se debe a la existencia de coágulos intravasculares a nivel del plexo hemorroidal externo. La trombosis suele ser una complicación de las grandes hemorroides prolapsadas que se produce al ser pellizcadas por los músculos esfinterianos, de manera que se produce congestión y trombosis.

El síntoma que lleva al paciente a acudir al médico y normalmente al Servicio de Urgencias es una tumefacción dolorosa del ano, que le impide sentarse y le dificulta muchísimo la defecación. La parte externa y más voluminosa de esta tumefacción está cubierta de piel y suele ser blanda y edematosa y en ocasiones se descubren en ella zonas duras y dolorosas de trombosis del plexo hemorroidal externo

La evolución normal de la trombosis hemorroidal es la resolución espontánea.

Normalmente al cabo de los días disminuye la tumefacción y el edema y la hemorroide trombosada se reintegran poco a poco en el canal anal. Como resultado de la trombosis la hemorroide se puede fibrosar y disminuir su tamaño.

En cambio el prolapso hemorroidal trombosado se debe a la trombosis a nivel de los vasos de las hemorroides internas de tercer o cuarto grado, que se prolapsan y son irreductibles debido al edema siendo intensamente dolorosas. En su evolución puede tener lugar la ulceración y la necrosis.

Diagnóstico

Como en cualquier otra patología medica el diagnostico debe tener una muy buena base, esta base es la historia clínica y todo lo que ella acarrea. Los datos de antecedentes personales, familiares y patológicos son fundamentales, así como también lo manifestado por el paciente acerca de su cuadro ya sea este crónico o agudo, por otro ultimo y no por eso menso importante es vital realizar un buen examen físico, este dirigido al sitio preciso, este examen deberá constar sobretodo de una buena inspección, una palpación delicada y posteriormente determinaremos si es de conveniencia o no la realización de exámenes como la anoscopia, la rectoscopia o la rectosigmoidoscopia.

Específicamente la anoscopia nos brinda una confirmación visual de la patología hemorroidal no prolapsada, es de fácil realización y si el paciente esta adecuadamente preparado inclusive se puede hacer en al primera consulta. Este examen además nos puede ayudar a realizar junto con la semiología un buen diagnostico diferencial, ya que con mencionado estudio pueden quedar de manifiesto otras patologías del canal anal como lo son abscesos, fistulas, pólipos e incluso patologías neoplásicas.

Por el fácil acceso, por la fácil realización y por la gran cantidad de datos y resultados que puede arrojar la rectoscopia en un paciente con adecuada preparación podría ser realizada inclusive en la primera consulta, ayudando a confirmar una impresión diagnostica o excluyendo otras patologías del canal anal.

La rectosigmoidoscopia, es sin duda el estudio de imágenes que mas información muestra, la calidad de la imagen es optima y por el hecho de mostrar patologías colonicas es muy útil en el caso de pacientes en los cuales además de presentar sintomatología anal presentan compromiso colonico por patologías asociadas.

Tratamiento

En cuanto a la instauración del tratamiento en un paciente con patología hemorroidal no están determinadas unas directrices claras al respecto de que tratamiento aplicar en cada estadio de la enfermedad o según la clasificación de la misma, es por esto que el tratamiento a prescribir es individualizado y es tomado con base en la sintomatología y necesidades del cada paciente, pudiendo ser un tratamiento medico o una elección mas radical con un tratamiento quirúrgico. Algo que se debe tener claro es que sea cual fuere el tratamiento a instaurar el paciente debe hacer modificaciones en su estilo de vida para evitar empeorar el cuadro, estas modificación son en su mayoría alimentarias aumentando la cantidad de fibra y agua ingerida y evitando los alimentos que puede resultar irritantes para el tracto gastrointestinal y en canal anal en si.

–Tratamiento medico: cerca del 80 o 90% de los pacientes con patología hemorroidal grado I o II mejoran con las medidas medico terapéuticas. Este tipo de tratamiento consiste principalmente en cambios alimenticios para evitar el estreñimiento y la constipación, adquisición de hábitos higiénicos adecuados, uso de baños de asiento y de sustancias calmantes de los síntomas.

Últimamente han cobrado interés los fármacos venotónicos (fracción flevonoide micronizada con 90% de diosmina y 10% de hesperidina), que actúan inhibiendo algunos de los mecanismos de la respuesta inflamatoria, manteniendo la integridad del endotelio, aumentando el tono venoso y reduciendo el edema.

Como anteriormente quedo plasmado cerca del 90% de los pacientes se verán favorecidos con el tratamiento conservador o medico, a pesar de esto y de que en algunos pacientes este tipo de terapéutica no es suficiente existen otras técnicas no quirúrgicas pero e igual manera benéficas para los pacientes, además estas técnicas opcionales presentan muchas menos complicaciones que las técnicas quirúrgicas. Entre estas técnicas o procedimientos opcionales para le manejo de la patología hemorroidal se encuentran la ligadura con bandas elásticas, la escleroterapia y la fotocoagulación con infrarrojo.

• Escleroterapia: por medio de la infiltración de distintos productos en el canal anal se provoca una fibrosis y un encogimiento subsiguiente a la misma, la cual impide el prolapso de las almohadillas hemorroidales. Dentro de los productos utilizados en esta técnica se encuentra el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina-urea o el etoxiesclerol. El producto es inyectado por encima de las hemorroides internas a nivel del anillo anorectal, en cada paquete hemorroidal y con la ayuda del anuscopio. Se pueden realizar varias sesiones, pero su uso continuo se contraindica pues existe el riesgo de una excesiva fibrosis que puede producir sintomatología asociada.

• Ligadura con bandas elásticas: Este tratamiento es efectivo para tratar la enfermedad hemorroidal interna de 1ero o 2do grado. Una pequeña banda elástica de goma se aplica sobre el "cuello o base" de la hemorroide, cortando su riego sanguíneo, la hemorroide junto a la banda se caen a los 3-5 días y se forma una pequeña cicatriz que evita que el tejido pueda seguir prolapsándose y por lo tanto seguir produciendo síntomas.  El procedimiento no requiere de anestesia y se realiza en forma rápida en el consultorio requiriéndose de tres a cuatro sesiones para ligar los distintos paquetes hemorroidales. Algunos estudios afirman que este manejo es efectivo en el 77 a 91% de los casos.

• Fotocoagulación con infrarrojo: este método tiene bases similares a la ligadura con bandas, ya que provoca una disminución del riego vascular hemorroidal por lo cual la hemorroides posteriormente cae dejando una pequeña cicatriz. A diferencia de la ligadura con bandas esta técnica suele ser menos molesta y los resultados se observan más rápidamente. El principio de la fotocoagulación con infrarrojo se basa en la propiedad de este tipo de luz (lámpara de tungsteno-halogenado) de provocar una evaporación del agua de las células y una coagulación de las proteínas, lo cual asu vez causara la disminución del aporte vascular y por consiguiente la isquemia y posterior cicatrización del área tratada.

Fig 3. Técnica de ligadura con bandas elásticas

Fig 4. Fotocoagulación infrarroja

-Tratamiento quirúrgico: como en la mayoría de los casos el tratamiento quirúrgico es el más efectivo y radical que se podría ofrecer, obviamente no exento de los dolores, tiempo de incapacidad y posibles complicaciones que podrían surgir.

Este tipo de tratamiento no es más que la resección por medio de técnicas quirúrgicas de los paquetes hemorroidales afectados. Existen numerosas técnicas, cada una con sus pros y contras.

En general las complicaciones surgen como resultado de una mala técnica o por la implementación de una técnica no indicada para el caso en particular. Estas complicaciones son hemorragia, ano húmedo, estenosis anal o incontinencia.

Una de las técnicas utilizadas es la hemorroidectomía por paquetes, técnica descrita por Milligan y Morgan. Esta técnica consiste en la resección de los tres paquetes hemorroidales clásicos (lateral izquierdo, anterior y posterior derechos), respetando puentes cutáneo-mucosos a los fines de favorecer la cicatrización y disminuir complicaciones como las ya señaladas.

La técnica de Milligan y Morgan es una de las más utilizadas, y es de tipo abierta ya que la herida causada por la extracción de los paquetes hemorroidales no es suturada sino que cicatrizan lentamente desde el fondo hacia la superficie.

La técnica de hemorroidectomía de Ferguson presenta los mismos principios de extracción de las almohadillas hemorroidales, pero al contrario de la técnica de Milligan y Morgan esta técnica es considerada como cerrada, ya que posterior a las resección de los paquetes se prosigue con el cierre de las heridas con un material de sutura reabsorbible.

Según el estudio comparativo entre la hemorroidectomía cerrada y la técnica de Milligan-Morgan publicado por la revista venezolana de cirugía del año 2006 la técnica de Ferguson o técnica cerrada ofrece mejores resultados, menor dolor post-operatorio, al igual que menor sangrado, prurito, mejor cicatrización, menor tiempo de instancia hospitalaria y de incapacidad y reintegro a sus actividades ofreciéndole beneficios al paciente.

Las anteriores son las técnicas mas utilizadas, sin embargo existen otras las cuales han brindado buenos resultados, entre estas técnicas están la técnica autoplástica, la hemorroidectomía con laser de CO2 y la hemorroidectomía con sutura mecánica circular o técnica de Longo.

Fisura anal

La Fisura anal se define como una ulcera lineal, localizada generalmente en la línea media. Se extiende desde la línea pectínea hasta el margen del ano, afectando al anodermo que cubre la mitad inferior del esfínter anal interno Es un problema común que afecta con frecuencia a pacientes jóvenes, debido a sus manifestaciones clínicas como son dolor y rectorragia puede llegar a afectar en gran medida la vida laboral y personal del paciente causándole gran alarma y preocupación personal. Las fisuras localizadas fuera de la línea media deben ser catalogadas como atípicas y estudiadas con cautela.

Aunque múltiples teorías han sido propuestas para la Fisiopatología de las fisuras anales crónicas, la causa exacta del problema no es clara. El incremento en el tono del esfínter anal interno (EAI) es asociado a estenosis y a isquemia, principalmente en las comisuras de la línea media. Traumatismo debido a estenosis del canal anal, o heces fecales grandes, secas y duras, asociados a isquemia y baja vascularidad, son causas propuestas a la formación de una fisura. Mediante láser-Doppler se ha demostrado un flujo sanguíneo disminuido en la comisura posterior en relación al resto de cuadrantes del conducto anal y los estudios manométricos han constatado la hipertonicidad del EAI.

Después que se realiza el diagnostico es indispensable individualizar a cada paciente para realizar un tratamiento adecuado teniendo en cuenta las complicaciones que puede presentar con las diferentes opciones terapéuticas.

En cuanto a la epidemiologia la fisura anal es una patología que se puede presentar a cualquier edad desde niños hasta ancianos, en ambos sexos, en pacientes sanos o enfermos crónicos, se presenta tanto en pacientes estreñidos como en los que tienen diarrea, con esfínteres anales internos hipertónicos o laxos. Todas estas variables también se deben tener en cuenta a la hora de escoger la conducta terapéutica a seguir.

Manifestaciones clínicas

El dolor es el motivo de consulta principal (90%). Éste es intenso, acompaña a la defecación, persiste minutos u horas tras la misma y con bastante frecuencia se presentan sangrados mínimos. En las fisuras de larga evolución es frecuente el desarrollo de un nódulo centinela por debajo de la misma y una papila hipertrófica por encima de esa fisura.

Dependiendo del tiempo de duración de los síntomas y los hallazgos en el examen físico podemos dividir la fisura anal en aguda y crónica (tabla)

Tratamiento médico

El tratamiento médico es de elección tanto en fisuras agudas como crónicas, empleándose el tratamiento quirúrgico solo en los casos más difíciles. El tratamiento médico tiene como objetivo primario el control del dolor y posteriormente la curación de la fisura. Para lograr estos objetivos debemos conseguir que el paciente tenga deposiciones blandas, de esta forma se disminuye el esfuerzo evacuatorio rompiendo de esta forma el círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia. Esto se puede conseguir con el consumo de una dieta rica en fibra y el aumento de la ingesta de líquidos, solo con estas medidas se puede conseguir la curación hasta de un 80-95% en fisuras agudas y de un 20-50% en las crónicas.

Otros objetivos del tratamiento médico son disminuir el tono del EAI y aumentar la irrigación de la zona esto se logra con fármacos como: Nitroglicerina, Dilatazem y toxina botulínica. El tratamiento de la fisura anal crónica se ha impuesto por encima de la esfinterotomia quirúrgica debido a la morbilidad atribuida a esta ultima prefiriéndose opciones como la esfinterotomia química con toxina botulínica en pacientes con riesgo de incontinencia pos esfinterotomia.

Pomadas con oxido nítrico: El óxido nítrico ha sido descrito como uno de los neurotransmisores inhibitorios más importantes de la actividad del EAI. La utilización de esta sustancia en pomadas tópicas, que al degradarse producen la liberación del óxido nítrico, ha demostrado la relajación del EAI con el descenso inmediato de la presión anal de reposo y el aumento del flujo sanguíneo del anodermo. Sin embargo, este tratamiento presenta 3 inconvenientes: la necesidad de su aplicación frecuente (2-4 veces/día) y regular, la alta frecuencia de la aparición de cefaleas (19-44%) y el desarrollo de taquifilaxia, lo que obliga a aumentar la dosis con el consecuente incremento de efectos secundarios. Otros efectos descritos que conducen al abandono del tratamiento por parte del paciente han sido: hipotensión, síncope, hipertensión arterial de rebote y dermatitis anal. Las tasas de curación son bajas y variables 47-86% y la recurrencia es alta que en el tratamiento con toxina botulínica y la esfinterotomia lateral interna.

Toxina botulínica:

La TB produce una denervación por bloqueo de la placa motriz mediante la inhibición de la liberación presináptica de acetilcolina. Por ello, provoca una parálisis muscular que se inicia a las pocas horas y consigue su máximo efecto entre la primera y la tercera semanas, para desaparecer progresivamente a los 3-4 meses mediante el desarrollo de nuevos terminales nerviosos, con lo que se recupera el tono muscular previo al tratamiento. La tasa de curación (45% en algunos estudios) es menor que en la esfinterotomia lateral interna, pero las tasa de incontinencia son muy bajas de 0-5% volviéndose una buena opción para pacientes con alto riesgo de padecer incontinencia después del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

A lo largo de la historia se han realizado muchos procedimientos quirúrgicos con el propósito de conseguir la mayor tasa de recuperación, con la menor morbilidad posible asociada y menor número de recidivas. Entre ellas la dilatación anal, la fisurectomia con anuplastia y la esfinterotomia lateral interna ya se abierta o cerrada han sido las mas difundidas.

Dilatación anal: este procedimiento se ha realizado de forma clásica en el tratamiento de varias afecciones anorrectales. Se comenzó a utilizar como terapia para la fisura anal crónica en 1964 con tasas de curación inicial de de 87-100% e índices de recurrencia de 0-56%. Esta técnica ha sido muy discutida por el daño difuso que causa un las fibras del esfínter anal interno, lo que trae como consecuencia tasas de incontinencia fecal de un 56%.

Fisurectomía con anoplastia V-Y: en este se realiza un desbridamiento de la fisura y una reparación del defecto con un colgajo de piel, también se has utilizado colgajos mucosos, el problema con este método es que si la hipertonía del esfínter anal interno persiste se va a dar recurrencia de la fisura, además de esto se debe tener en cuenta las posibles complicaciones de este procedimiento como son la hemorragia, necrosis del colgajo, infección.

Esfinterotomia quirúrgica: Eisenhammer popularizó la sección distal del esfínter interno durante la década de los cincuenta como tratamiento ideal de la FAC. Inicialmente, la esfinterotomía con la técnica abierta era realizada en el rafe posterior, sobre el esfínter interno visualizado en el lecho fisurario, obteniéndose una lenta cicatrización de la fisura y una tasa de incontinencia de hasta un 30%. Por ello, modificó la técnica y realizó la sección del esfínter lateralmente, lo que condujo a un aumento de las tasas de curación asociadas. En otras bibliografías podemos encontrar tasas de incontinencia fecal de hasta 66% siendo esta complicación más frecuente en personas mayores de 50 años, mujeres multíparas etc. También debemos saber que en algunos casos la incontinencia es reversible con el tiempo. Luego se empezó a usar la esfinterotomia lateral cerrada o subcutánea como un método más sencillo y menos cruento. No hay diferencia entre los resultados obtenidos con los procedimientos abiertos y cerrados

Esta descrito que se puede disminuir la tasa de incontinencia realizando la esfinterotomia lateral interna cerrada con anestesia loca, la no relajación de la musculatura perineal y la dificultad del procedimiento solo permite un corte del esfínter mas distal y menos amplio lo que ha demostrado no aumentar la tasa de recurrencia y disminuir la tasa de incontinencia. De esta forma se puede evitar la anestesia general con las complicaciones asociadas a la misma y se puede dar de alta al paciente luego de realizar el procedimiento en un consultorio.

Abscesos anales

Los abscesos y fístulas anales son la manifestación aguda y crónica del mismo proceso perirrectal. Un absceso anal representa una infección de los tejidos blandos adyacentes al canal anal, con la formación de una cavidad con colección de pus. Una fístula anal es una conexión entre dos líneas epiteliales, uno de los cuales es el ano o el recto. Los abscesos anales son una enfermedad común a pesar de que algunos de sus datos sobre frecuencia, etiología y ciertos aspectos de su tratamiento son todavía poco conocidos.

El pico de incidencia de los abscesos anorrectales es en la tercera y cuarta década de la vida. Los hombres son más frecuentemente afectados que las mujeres, con un predominio hombre-a-mujer desde 2:1 a 3:1. Aproximadamente 30% de los pacientes con abscesos anorrectales reportan una historia previa de abscesos similares que pudieron haber resuelto espontáneamente o que hayan requerido intervención quirúrgica.

Una mayor incidencia de la formación de abscesos aparentemente corresponde con las estaciones de primavera y verano. Si bien la demografía apunta a una clara disparidad en la incidencia de abscesos anales con respecto a la edad y el sexo, tal patrón no existe entre los diferentes países o regiones en el mundo. Aunque sugerido, una relación directa entre la formación de de abscesos anorrectales y hábitos intestinales, diarreas frecuentes y una pobre higiene personal continua sin prueba.

La incidencia de abscesos perianales en infantes también es muy común. El mecanismo exacto es pobremente entendido pero no aparenta estar relacionada a la constipación. Afortunadamente, esta condición es muy benigna en infantes, raramente requiriendo alguna intervención quirúrgica en estos pacientes aparte del drenaje simple.

Un absceso anorrectal se origina de una infección que aparece en el epitelio criptoglandular que reviste el canal anal. Se cree que el esfínter anal interno sirve normalmente como una barrera al paso de la infección desde el lumen intestinal a lo profundo de los tejidos perirrectales. Esta barrera puede ser violada por medio de las criptas de Morgagni, la cual puede penetrar a través del esfínter interno a el espacio interesfineriano. Una vez la infección gana acceso al espacio interesfinteriano, tiene un fácil acceso al espacio perirrectal adyacente. La extensión de la infección puede implicar el espacio interesfinteriano, el espacio isquiorrectal, o incluso el espacio supraelevador. En algunos casos, el absceso queda contenido dentro del espacio interesfinteriano. La variedad de secuelas anatómica de la infección primaria es traducida en diferentes presentaciones clínicas.

Fisiopatología

Los abscesos perianales representan desordenes que se originan predominantemente de la obstrucción de las criptas anales. Estas criptas reciben la secreción, en un número variable entre cuatro y diez, de las glándulas anales y se extienden a través del esfínter interno hasta el plano interesfinteriano. La función normal de las glándulas anales es la lubricación del canal anal. La obstrucción de las criptas anales da como resultado estasis de la secreción glandular con una subsecuente infección por los gérmenes fecales presentes en su interior. Cuando esta infección da origen a un absceso, este se extiende a través de los distintos planos anatómicos longitudinales de la región anal.

Los organismos comunes implicados en la formación de abscesos incluyen Escherichia coli, especies de Enterococcus y especies de Bacteroides, sin embargo no se ha identificado una bacteria específica como única causa de abscesos.

Causas menos comunes de abscesos anorrectales que deben ser considerados en el diagnostico diferencial incluyen tuberculosis, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, actinomicosis, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Crohn, trauma, leucemia y linfoma. Éstas pueden dar como consecuencia el desarrollo de fistulas anales atípicas o fístulas complicadas que fallan en responder al tratamiento quirúrgico convencional.

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y clasificación

La localización clásica de los abscesos ano-rectales en orden de frecuencia es el siguiente: perianal 60%, isquiorrectal 20%, interesfinteriano 5%, supralevator 4%, y submucoso 1%.

La presentación clínica se correlaciona con la localización anatómica del absceso. Pacientes con abscesos presentan frecuentemente dolor severo en el área anal. El dolor es constante y no está necesariamente asociado con el movimiento intestinal. Los pacientes puedes tener síntomas constitucionales incluyendo fiebre y malestar. Drenaje rectal purulento puede ser notado si el absceso ha empezado a drenar espontáneamente.

En el examen físico, puede ser notada un área de piel eritematosa y endurecida que recubre el espacio perianal o isquiorrectal. Sin embargo en algunos pacientes y con algunos tipos de abscesos no hay hallazgos en la inspección física y el absceso solo puede sentirse vía tacto réctal o visto en una tomografía axial computarizada.

• Perianal: Los abscesos perianales recorren distalmente desde el surco interesfinteriano hacia la piel perianal, en donde se presentan como una masa fluctuante y dolorosa.

• Isquiorrectal: Los abscesos isquirrectales penetran a través del esfínter anal externo hacia el espacio isquirrectal y se presentan como un área difusa, sensible, solida y fluctuante en las nalgas.

• Interesfinteriano: Se localizan en el surco interesfinteriano entre el esfínter interno y externo. Como resultado, ellos frecuentemente no causan cambios en la piel perianal, pero pueden sentirse como masas fluctuantes prominente en la luz durante la exanimación por tacto rectal.

• Supraelevador: Los abscesos supraelevadores se pueden originar de dos fuentes diferentes. Una es la típica infección criptoglandular que viaja excepcionalmente dentro del plano interesfinteriano al espacio supraelevador. La otra fuente es un absceso resultante de un proceso pélvico tal como una enfermedad diverticular o una enfermedad de Crohn. Por estas razones es importante obtener una historia de fuentes potenciales para una infección pélvica. Puede presentarse con dolor anorrectal severo, fiebre y algunas veces retención urinaria; el examen físico usualmente no revela cambios externos obvios, a la examinación digital puede sentirse un área endurecida o fluctuante, frecuentemente encima del anillo anorrectal. Una TAC podría ser requerida para establecer el diagnóstico.

• Absceso en herradura: Los abscesos pueden estar localizado en un espacio potencial posterior al canal anal, que está delimitado principalmente por el piso pélvico, además del ligamento ano-coccígeo, el coxis y el canal anal. Debido a esto, los abscesos en este lugar están limitados al espacio isquirrectal, donde pueden ser unilateral o bilateral.

Diagnóstico diferencial

Los abscesos anorrectales deberían ser diferenciados de otros desordenes que puedan estar asociados con la formación abscesos cutáneos y drenaje incluyendo:

• Inclusión quística epidermoide presacra infectada

• Hidradenitis supurativa

• Enfermedad Pilonidal

• Absceso de Bartolino

Tratamiento

Las recomendaciones para el tratamiento de los abscesos y fístulas anales han sido establecidas por la Asociación Americana de Cirujanos de Colón y Recto; en donde se proponen los siguientes principios: Los abscesos anales deben ser drenados oportunamente, la falta de secreción no debería ser una razón para demorar el tratamiento; Los antibióticos pueden tener un rol en circunstancias especiales incluyendo enfermedad valvular cardiaca, inmunosupresión, celulitis extensiva o diabetes.

Aproximadamente la mitad de los abscesos anales resultarán en el desarrollo de una fístula crónica desde la glándula anal inflamada hacia la piel que cubre el sitio de drenaje. El riesgo de desarrollar una fístula no está influenciado por si ésta drenó espontáneamente o si fue realizado un drenaje quirúrgico. Debido al alto riesgo de desarrollar una fístula, la fistulotomía primaria ha sido investigada en pacientes los cuales la glándula anal inflamada puede ser identificada al momento del drenaje. Sin embargo, la fistulotomía profiláctica no es recomendada debido a la alta frecuencia de disfunción anorrectal asociada a este procedimiento.

Más del 50% de los pacientes tratados con incisión y drenaje solamente tendrán una buena evolución. Debido a que la fistulotomía primaria puede asociarse con una alta probabilidad de disfunción anorrectal, debería ser reservada para pacientes los cuales tienen síntomas refractarios. Una excepción a esta regla general es en pacientes que tengan un absceso en herradura.

• Perianal: Los abscesos perianales pueden frecuentemente ser drenados en la consulta. La piel es anestesiada con anestesia local y la cavidad es drenada con una incisión cruzada tan cerca al borde anal como sea posible. La proximidad del sitio del drenaje al borde anal es importante para minimizar el potencial tracto fistuloso. Después del drenaje, el área puede mantenerse limpia con frecuentes baños de asientos.

• Isquiorrectal: Los abscesos isquiorrectales pequeños pueden algunas veces ser drenados en la consulta, pero los abscesos más grandes son preferiblemente drenados en el quirófano en donde hay una adecuada anestesia, iluminación y exposición. Se aplican los mismos principios mencionados anteriormente.

• Interesfinteriano: Los abscesos interesfinterianos deben ser drenados en el quirófano en donde un retractor puede ser colocado en el canal anal permitiendo acceso a la cavidad a través del músculo del esfínter interno.

• Supraelevador: Los abscesos pueden ser drenados en una de dos formas dependiendo del sitio de origen del absceso. Aunque el origen no siempre es fácilmente aparente, los abscesos que se originan de la extensión de un absceso isquiorrectal deberían ser drenados a través de la piel de las nalgas. Los abscesos que se originan de un proceso pélvico deberían ser drenados en el recto para evitar crear una fístula extraesfinteriana.

• Herradura: El drenaje de un absceso en herradura es el único en donde se recomienda la fistulotomía primaria. La fistulotomía debe ser realizada a través de la línea media posterior hacia el espacio post anal profundo.

Fístula Anorectal

Es un trayecto anormal, cubierto de epitelio, con un orificio interno en el recto, y uno o más orificios externos en la piel perineal, secundaria a un absceso de esta región.

Esta patologia es conocida desde hace mucho tiempo, encontrando datos tan antiguos como los del código Hammurabi, Rey de Babilonia, quien hacia el año 2200 a.C, hacia honores a los proctólogos de la época; En Egipto, el papiro de Chester Beatty que data del año 1250 a.C, donde se describen casi todas las patologías de ano conocidas, y luego Hipocrates, (460 – 365 a. C.) quien trato el tema las fistulas anorectales en su libro "Peeri Siryggon", donde además describía distintas formas de tratamiento. La historia de las fistulas de ano nos remonta a un suceso muy importante para el avance de la cirugía en esa época, con el rey Louis XIV, el cual fue curado de una fistula anal, luego de ser operado el el 18 de noviembre de 1686 en el salón "L'oeil de Boeuf" del Palacio de Versailles, por el cirujano Félix de Tassy, y luego de ser reintervenido por 5 ocasiones mas, fue declarado curado el 15 de febrero de 1687, por lo que el rey Louis XV, nieto de Louis XIV en el año de 1715, dicto un decreto que ordenaba la enseñanza de la cirugía en las escuelas de Medicina de Francia, de esta forma poniéndole fin a los cirujanos barberos de esa época.

Las fistulas ano-rectales son muy frecuentes en la población, encontrando incidencias de 12.3 por 100 000 en hombres y 5.3 por 100 000 en mujeres, presentándose con mas frecuencia entre la 3ª y 4ª década de la vida.

La etiología de las fistulas de ano es bien conocida, iniciándose como consecuencia de la infección de una cripta anal, a nivel de la desembocadura de las glándulas anales de Hermann y Desfosses, la infección sigue por el conducto glandular, hasta alcanzar el espacio interesfinteriano, donde se originara un absceso, y desde este sitio se disemina, a través del espacio célulo-adiposo, creando el trayecto fistuloso, el cual se abre paso a través de los espacios anatómicos preexistentes, para terminar en uno o varios orificios secundarios o externos, ya sea en la piel perianal, o en cualquier otro órgano circunvecino (vagina, vejiga). La fistula anorectal, en un 90% son de origen criptoglandular, ya que existen otras entidades fistulosas, como la enfermedad de crohn, fisuras infectadas, enfermedad pilonidal, cáncer de aspecto fistuloso, tuberculosis, radioterapia, traumatismos, iatrogenia, etc.

La clasificación de Parks para las fistulas anorectales, las identifica de acuerdo al origen criptoglandular y al trayecto que tome el conducto fistuloso a través de los diferentes planos anatómicos así:

Clasificacion de Parks. Fístula superficial compleja, por debajo del esfínter anal externo y el esfínter anal interno(a). Una fístula interesfinteriana entre el esfínter anal interno y el esfínter anal externo, en el espacio interesfinteriano(b). Una fístula transesfinteriana, a partir del espacio interesfinteriano a través del esfínter anal externo (c). Una fístula supraesfinteriana, sale del epacio interesfinterianp en la parte superior del puborectal y penetra en el músculo elevator antes de dirigirse a la piel (d). Fístula Extra-esfinteriana por fuera de del esfínter anal externo y penetra en el musculo elevator en el recto (e). (Modificado con permiso de: Parques AG, Gordon PH, Hardcastle JD. Una clasificación de la fístula en el ano. Br J Surg 1976; 63 (1): 1-12.)

Mas del 90% de estas fistulas serán definidas como fistulas sencillas o no complejas, ya que por lo general tienen un orificio externo, un orificio interno evidente, y un trayecto entre los dos orificios, único y bajo.

Las fistulas anorectales complejas, corresponden a menos del 10% de todas las fistulas anorectales, y se definen de esta forma, cuando cumplen las siguientes características:

Fistulas supraesfinterianas, transesfinterianas altas, y algunas transesfinterianas medias, fistulas en la cara anterior en la mujer, fistulas extraesfinterianas, fistulas con trayectos secundarios y cavidades intermedias, fistulas recidivadas, fistulas sin orificio interno, fistulas con varios orificios internos o bien orificios situados por encima de la línea pectínea, fistulas rectovaginales o rectovesicales, son fistulas complejas, con mayor dificultad para el tratamiento, y menor posibilidad de curación.

El examen físico es de mucha importancia en la exploración de la fistula anorectal, para identificar el trayecto y el orificio interno de la fistula, encontrándose datos que sugieren que estos son identificados en mas del 90% de los pacientes solo con la exploración física, y que el 10% restante necesitan de ayudas diagnosticas como la ecografía endoanal o la RNM para localizar con exactitud el orificio interno o describir el trayecto fistuloso.

Las técnicas que tiene el medico a la mano para diagnosticar las fistulas anorectales, en primer lugar esta la inspección y palpación, encontrándose con esta técnica el orificio externo y si existe el trayecto subcutáneo de la fistula, posteriormente se debe realizar un tacto rectal, para buscar el trayecto fistuloso, cavidades asociadas, trayectos accesorios, y evidenciar el orificio interno fistuloso, este se manifiesta como una pequeña saliente o depresión que por lo general estará a nivel de las criptas glandulares; debemos evaluar el tono del esfínter anal, ya sea durante el tacto rectal o por manometría, para evidenciar el compromiso del esfínter anal, y definir si existe o no algún grado de incontinencia.

En algunas ocasiones se puede hacer uso de la anuscopia o rectoscopia para poner en evidencia el orificio interno.

En caso de necesitar información adicional, podemos acudir a las siguientes exploraciones:

Ecografía Endoanal: Esta técnica de exploración permite obtener imágenes por medio de eco, que luego es reflejado en forma de imagen en tiempo real de alta resolución, con una distancia focal de hasta 6 cm en todo el perímetro del recto y del canal anal, permitiendo así la exploración de cualquier tipo de fistula. El orificio externo se puede canalizar, y a través de este instilar agua oxigenada, para mejorar la precisión y localización del orificio interno y del trayecto fistuloso. La ecografía endoanal tendrá una eficacia del 90%, lo cual le da importancia como estudio preoperatorio.

La Ecografía Endoanal, nos dará información acerca de los siguientes parámetros: Recorrido del trayecto; Localización en relación con la musculatura esfinteriana; ubicación del orificio interno; presencia de cavidades intermedias; presencia de trayectos secundarios; integridad de los esfínteres.

La RNM nos proporciona información muy exacta sobre la morfología de las fistulas de ano, especialmente cuando se realiza con bobina endoanal. Este tipo de estudio, por supuesto es más sofisticado y costoso. Es útil para evaluar los planos extraesfinterianos, pero diferencia con mayor dificultad los músculos esfinterianos. Permite diferenciar el tejido inflamatorio del fibroso. Sera útil a la hora de explorar fistulas extraesfinterianas.

La fistulografía en la actualidad carece de importancia, ya que la ecografía endoanal la ha desplazado por completo, y su uso se reserva para aquellos pacientes en los cuales los estudios antes mencionados no arrojan datos concluyentes.

La TAC no se usa en la actualidad, ya que requiere de contraste de la fistula y muestra imágenes muy deficientes sobre la morfología de los músculos esfinterianos.

LaExploración bajo anestesia debe realizarse con los instrumentos adecuados, y con instilación de agua oxigenada y azul de metileno diluidos, y así obtener información útil sobre el trayecto y el orificio interno de la fistula.

Luego de haber estudiado la fistula, ya sea con exploración física o con cualquier otro método de exploración, debemos reunir los siguientes parámetros, como son:

Porcentaje de longitud de aparato esfinteriano que abarca el trayecto; Numero de trayectos; ubicación de cavidades y abscesos; ubicación del orificio interno.

La complicación más frecuente y mayor importancia es el compromiso de la continencia del esfínter anal, por lo cual se debe tener registro acerca del estado del esfínter antes de la cirugía, ya que esta puede también alterar la integridad del esfínter.

Tratamiento

El tratamiento definitivo para las fistulas anorectales es la cirugía, por lo que existen diferentes opciones quirúrgicas de acuerdo al tipo y complejidad de la fistula.

Cirugía intermedia: Esta técnica quirúrgica es usada para preparar el terreno antes de la intervención quirúrgica definitiva. El objetivo de esta es eliminar la infección latente, mediante desbridamientos y puestas a plano. Por lo general se deja un sedal de drenaje que marca el orificio interno y el trayecto principal. Posteriormente entre 2 y 3 meses se valora la realización de la cirugía definitiva, o en caso necesario, se repite la cirugía intermedia.

Cirugía definitiva: Luego de la cirugía intermedia, se ha eliminado la infección activa, y con el orificio interno localizado, se realiza la cirugía definitiva. Esta variara en función de la cantidad de complejo esfinteriano afectado por la fistula. Como regla general, se acepta que una fistula que afecta menos del 30% del esfínter anal externo, puede ser tratada mediante puesta a plano, mientras que las que afectan más del 30% des esfínter externo, se debe realizar una intervención que evite la sección de los esfínteres.

Técnicas quirúrgicas

Puesta a plano: Consiste en la apertura longitudinal de la totalidad del trayecto fistuloso (fistulotomia), asociado en algunos casos a marsupialización de los bordes de la fistulas, para evitar el cierre en falso de la herida.

Colgajo endorrectal de avance: Esta técnica es bastante antigua, descrita en 1902 por Noble para tratar fistulas recto-vaginales y luego Eltig, 10 años después la uso para el tratamiento de las fistulas fistulas anales altas. La técnica consiste en la escisión total o parcial del trayecto fistuloso, y del orificio interno, y el diseño de un colgajo de mucosa grueso y ancho que incluye parte de fibras del esfínter interno para asegurar su consistencia y vasculización, que se desliza en sentido cráneo-caudal hasta recubrir por completo la superficie cruenta de la vertiente interna de la fistula. Es importante suturar el defecto muscular creado por la fistulectomia, para minimizar una posible falla del colgajo. La cirugía puede ser practicada de nuevo en caso de recidiva. La principal complicación es la infección. Con esta técnica quirúrgica se pueden tratar las fistulas anales altas, para minimizar las posibilidades de incontinencia perioperatoria.

Cola de fibrina: Esta técnica descrita hace bastante años, ha resurgido en esta época, obteniéndose resultados aceptables. Luego de un legrado del trayecto fistuloso, lavado con H2O2 y sutura, en ocasiones del orificio interno, se instila cola de fibrina, que es una combinación de trombina y fibrinógeno, a través de una cánula que recorrerá la totalidad del trayecto fistuloso y así sellarlo de manera progresiva. La indicación de esta técnica son las fistulas de trayecto único y largo, sin cavidades intermedias, ausencia de infección y con los orificios interno y externos identificados. La eficacia de esta técnica ofrece tasas de curaciones que van desde el 15 a 85%. Es una técnica que se esta considerando mucho en la actualidad, debido a la baja agresividad, y que no elimina la posibilidad de usar otra técnica en caso de recidiva. La incontinencia en esta técnica es nula, ya que no se manipulan los esfínteres.

Sedales: Esta técnica fue descrita por primar vez por Hipocrates, quien en el año 400 a.C hacia pasar pelos de cola de caballo a través de fistula, envolviendo el tejido y cerrándolo hasta que este era totalmente seccionado. En la actualidad se tienen dos tipos de sedales:

Sedal cortante: Se coloca un sedal, seccionando la piel con o sin esfinterotomia interna, y se aprieta progresivamente hasta seccionar de forma muy lenta toda la musculatura. Tiene el riesgo de afectar la continencia a corto o largo plazo.

Sedal de drenaje: –Sedal laxo, asociado a la puesta a plano del esfínter interno. Habitualmente de seda, cuya intención es eliminar el origen de la fistula con la destrucción de la zona criptoglandular, creando concomitantemente una fibrosis en la zona.

–Sedal como marcaje para posterior tratamiento definitivo de la fistula cuando hay una infección activa en el trayecto fistuloso.

-Sedal indefinido, indicado en pacientes con enfermedad de crohn o con continencia muy precaria en los cuales el acto quirúrgico puede provocar una incontinencia severa definitiva.

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Autor:

Helmy Yaimar Laguado Chacón

Hernán Adolfo Laguna Berrio

Saúl Enrique Lambis Gonzales

Marco Antonio Lujan Ramos

José Miguel Martínez Bustamante

Departamento de Cirugía

Universidad De Cartagena

Sección De Cirugía

Cartagena De Indias

Mayo de 2009