Informe neuropsicológico

• Apellidos/Nombres: Aroche Hernández Kristel María

• Edad (años y meses): 9 años 11 meses

• Perímetro Cefálico: 53 Centímetros

• Lateralidad: Diestra

• Persona que acompaña a la consulta: Mayra Hernández

• Teléfono de Referencia: 49504383 -49000213

• Fecha de Entrega de Informe: 10 de junio 2015.

MOTIVO DE CONSULTA:

Referida por la Licda. Morales, Psicología, Pediatría, Consulta externa, Hospital General San Juan de Dios, en atención a signos y síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Madre refiere constantes cefaleas.

Antecedentes

• Historia Familiar: Kristel Aroche vive con madre; de 45 años, ama de casa, casada, católica y de escolaridad diversificado, haciendo un total de 2 personas en domicilio ubicado en Colonia Canalitos, zona 17, Ciudad de Guatemala.

• Padre Rolando Aroche; de 50 años, transportista, casado, religión católica, escolaridad diversificado.

Actualmente el padre no vive con esposa e hija, desde que nació, debido a trabajo que es en Estados Unidos, pero los visita una vez al año y mantiene constante comunicación con Kristel vía telefónica.

Madre indica que comportamiento de Kristel María es cariñoso, inquieto, susceptible, comprensivo, colaborador, y refiere buena relación entre ellas.

Madre indica que la forma de corregir al niño es con regaños, eventualmente castigo físico y tiempo fuera; y cuando se porta bien la premia con algo que le guste.

• Historia Escolar: Kristel María asiste por primera vez a la escuela a los 3 años en Pre kínder. Actualmente cursa el cuarto año de educación primaria en Centro Educativo del Norte, ha sido trasladado de institución educativa 3 veces, la primera debido a incomodidad en las actividades que realizaban y las otras dos veces por no ser buenos centros educativos a los cuales ella acudía. Madre refiere que no ha reprobado ningún grado, indica que actualmente tiene dominio de lecto escritura y su rendimiento escolar es muy bueno. La asignatura con la que se muestra más aplicada es comunicación y lenguaje e inglés y la que denota mayor dificultad es matemática.

• Perfil Social: Madre indica que Kristel María se relaciona correctamente con sus pares, hace amigos fácilmente. Madre refiere que Kristel María prefiere estar acompañada y manifiesta una buena adaptación dentro del grupo, siendo muy comunicativa. Madre refiere comportamiento liberal durante el juego sin tener conflictos.

• Historial de Salud: Madre refiere antecedentes médicos: Neumonía a los 5 años de edad, controlada bajo nebulizaciones, epilepsia abdominal actualmente, controlada con Omeprazol. Madre hace referencia de golpe en la cabeza a los 6 años de edad, suturada en el Hospital General San Juan de Dios, debido a una caída que tuvo jugando. Madre no hace referencia de enfermedades congénitas.

ANTECEDENTES DESARROLLO NEUROLOGICO

• Prenatales: Madre refiere un embarazo anterior sin abortos en el historial.

Madre indica que madre que el embarazo si fue planificado, al momento de ser informados del embarazo los padres mostraron felicidad. Madre a la edad de 35 años, curso un embarazo de 7 meses con amenazas de aborto, con control prenatal en Hospital General San Juan de Dios, madre refiere preclamsia e infección urinaria por lo que le fueron suministrado antibiótico, sin referencia del nombre.

Madre indica que su actividad principal durante el embarazo fue reposo en casa debido a preclamsia; indica buena alimentación en este período. Madre no refiere dificultades emocionales en ese periodo.

• Perinatales: Madre refiere hemorragia intrauterina por infarto, tiempo de trabajo de parto de 6 horas; centro de atención Hospital General San Juan de Dios; parto atendido con cesárea, sin referencia de asfixia perinatal; con indicadores de ictericia. Peso al nacer 3 libras 4 onzas.

• Postnatales: Madre indica que el Kristel María permaneció 2 horas en el hospital General San Juan de Dios después del nacimiento. Madre refiere que dio lactancia materna desde el nacimiento hasta la edad de 2 años y 6 meses, refiere otras leches DELACTOMY al año y medio. Inicio alimentos tipo papilla a la edad de 5 meses y sólidos a los 9 meses de edad.

• Desarrollo Neuropsiquico:

• Desarrollo Motor: según referencia de la madre anterior, se recaban los siguientes datos:

• Control de esfínteres

• Según referencia de madre, presentó control de esfínteres diurno a la edad de 1 año y nocturno a los 2 años.

• Lenguaje

Madre refiere haber recibido terapia de lenguaje en el Hospital General San Juan de Dios.

• Independencia Personal:

• Sueño: Madre refiere que Kristel María acostumbra a dormirse a las 9:30 de la noche y se despierta a las 6:00 de la mañana, con referencia de dificultades para dormir. Madre refiere sonambulismo, pesadillas, bruxismo, y apneas.

Evaluación psicológica

• Se utilizaron las pruebas siguientes

• Test del Árbol como evaluación proyectiva de infantil de personalidad global, consciente e inconsciente.

• Test de la Familia como evaluación proyectiva evolución psicosocial y desarrollo perceptivo.

• Test de la casa como evaluación proyectiva de relaciones familiares, relación de apego madre-hijo, pensamientos y sentimientos que surgen en relación con el entorno.

• Test Persona bajo la lluvia, como evaluación proyectiva del afrontamiento ante estímulos perturbadores.

• Test del Árbol:

Según el dibujo de árbol realizado por Kristel María se pueden realizar las siguientes observaciones:

Manifiesta rigidez, obstinación, falta de seguridad, temor al mundo externo, ansiedad, impulsividad, impaciencia, dependencia de la figura de apego, convencionalismo lo que produce un estadio sistematizado aunque inestable, quien puede sostener un sentimiento de culpa que le oprime inhibiendo su capacidad de reacción, presentando un doble deseo de protección, desea independencia pero dentro de un ambiente en el que se sienta protegida.

• Test de la Familia:

Según el dibujo de familia realizado por Kristel María se pueden realizar las siguientes observaciones.

Importantes barreras en el afecto, dificultad para dar y recibir afecto, así como para una correcta adaptación. Existe un distanciamiento considerable con la figura paterna, siendo su figura de apego la madre.

• Test de la casa:

Según el dibujo de la casa realizado por Kristel María se pueden realizar las siguientes observaciones

Falta de aspiraciones, barreras ante la interacción exterior, lo que no le permite una adecuada socialización, mostrándose en ocasiones hermética ante los demás, poco sentido de realidad e inestabilidad.

• Test de persona bajo la lluvia:

Según el dibujo de persona bajo la lluvia realizado por Kristel María, se pueden realizar las siguientes observaciones.

Dispuesta a enfrentar el mundo, pero no cuenta con la protección suficiente para su defensa, percibe amenazas en su ambiene pocas pero fuertes, deficiente control de impulsos.

Evaluación neuropsicológica

• Se utilizaron las pruebas siguientes:

• Prueba Beery-Buktecnica VMI, como instrumento de evaluación del grado de coordinación y desarrollo de la Integración Visomotriz

• Prueba Beery-Buktecnica VMI como instrumento clínico de aplicación individual para la evaluación de la edad mental.

• Test integración perceptivo motriz Escolares Ciclos inicial (5 a 8 años) como instrumento de evaluación de motricidad, equilibrio, funciones ejecutivas y gnosias.

• Evaluación de signos neurológicos blandos, Evaluación Neuropsicológica infantil (ENI-2)

• Test de la figura humana de Goodenough como instrumento clínico de aplicación individual para la evaluación de la edad mental.

• Escala Weschler de Inteligencia para niños (WISC – IV) como instrumento clínico de aplicación individual para la evaluación de la inteligencia.

• Cuestionario de conducta en hogar / escuela Conners para criterios diagnósticos para el TDAH.

– Prueba Beery-Buktecnica VMI:

Según la inferencia de resultados de la Prueba Beery-Buktecnica aplicada a Kristel María, a la edad de 9 años 11 meses; muestra un Nivel de Integración Promedio en coordinación motriz con percepción visual; respecto de la media poblacional.

Según la inferencia de resultados de la Prueba Beery-Buktecnica aplicada a Kristel María, a la edad de 9 años 11 meses; muestra una Edad Mental Promedio de 9 años 6 meses, que muestra un grado de desarrollo cognitivo de Etapa de Operaciones Concretas(Piaget).

• Test integración Perceptivo Motriz Escolares ciclo inicial (5 a 8 años)

– Evaluación de signos neurológicos blandos:

– Escala Weschler de Inteligencia para niños WISC – IV:

Los datos Globales arrojan los siguientes resultados:

El Coeficiente Intelectual (CI) se determina a través del índice compuesto de los 4 índices principales

El rango percentil indica el nivel de correlación con la población de la misma edad.

Según la inferencia de resultados de la Escala Weschler de Inteligencia para nivel primario (WISC- IV) aplicada a Kristel María, a la edad de 9 años 11 meses; muestra un Coeficiente intelectual total (CIT) de 75, que lo ubica en el de área normal, limítrofe, de Retraso mental Leve, Moderado o Profundo o inteligencia brillante respecto de la media escolar.

Dados los bajos resultados en el índice de razonamiento perceptual, Kristel María manifiesta dificultades en su perfil cognitivo, tales como:

• Poca capacidad de razonamiento y organización perceptual

• Dificultad en la formación de conceptos no verbales

• Falta de percepción, visualización y organización visual

• Dificultad de procesamiento simultaneo

• Poca capacidad de razonamiento abstracto

Dados los bajos resultados en el índice de memoria de trabajo, Kristel María manifiesta deficiencias en su perfil cognitivo, tales como:

• Poca capacidad de conservar temporalmente la información en la memoria.

• Poca habilidad para ejecutar operaciones y manipular mentalmente la información.

• Deficiente capacidad de concentración y control mental.

– Test de la Figura Humana de Goodenough:

Según la inferencia de resultados del Test de Goodenogh aplicado a Kristel María, a la edad de 9 años y 11 meses; muestra una Edad Mental de 9 años y 8 meses, que muestra un grado de desarrollo cognitivo de Operaciones Concretas. (Piaget).

– Cuestionario Conners para Criterios Diagnósticos para TDAH según DSM IV:

Los resultados del cuestionario a padres y educadores de Kristel María dan los siguientes resultados:

• Atención: 6 de 9

• Hiperactividad e Impulsividad: 7 de 9

Dado que cumple con los criterios diagnósticos del DSM IV se encuentra que Kristel María, PRESENTA Trastorno de Déficit de Atención con hiperactividad (TDAH).

Evaluación neurológica

Se evalúa al paciente por

DIAGNOSTICO Y DESCRIPCION

1) Evaluación Psicológica:

Según pruebas proyectivas y datos recabados en entrevista a profundidad con la madre, puede inferirse patrones educativos inestables lo que ha producido en Kristel María desatención, ansiedad, inseguridad y dificultad en comprensión y ejecución de las actividades.

2) Evaluación Neuropsicológica:

– Integración Visomotriz:

El paciente Kristel María, a la edad de 9 años 11 meses; muestra una Capacidad de Integración Visomotriz Promedio. Dado que este promedio se manifiesta entre 68% de la población edad, se indica que manifiesta buena coordinación entre la percepción visual y los movimientos dedo-mano.

– Coeficiente Intelectual

Dependiendo del resultado se escoge el enunciado adecuado

• Capacidad Intelectual Normal:

El paciente Kristel María, a la edad de 9 años y 11 meses; presenta un Diagnostico de Capacidad Intelectual Normal; esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica está asociado a una capacidad intelectual con, un CI entre 90 y 110.

– Edad Mental:

Kristel María, a la edad de 9 años 11 meses; muestra una Edad Mental de 9 años 6 meses, que frente a su edad cronológica; denota una diferencia de aproximadamente 5 meses (Diferencia no significativa).

La edad mental de Kristel María lo ubica en el estadio del desarrollo de Operaciones Concretas (Piaget) donde las características son:

• Deja de ser intuitivo al razonar, aplica y generaliza los principios lógicos y llega a pensar en términos de lo posible.

• Los procesos de razonamiento se vuelen lógicos y pueden aplicarse a problemas concretos o reales.

• Socialmente desarrolla una mayor autonomía y logra superar su egocentrismo para compartir y participar de fines comunes.

• A nivel simbólico su comunicación es mayor al dialogar y confrontar puntos de vista, así como su capacidad de expresión gráfica y lúdica (juegos colectivos y con reglas).

• En el aspecto social, el niño ahora se convierte en un ser verdaderamente social y en esta etapa aparecen los esquemas lógicos de seriación, ordenamiento mental de conjuntos y clasificación de los conceptos de casualidad, espacio, tiempo y velocidad.

– Trastorno Por Déficit De Atención E Hiperactividad

– Con predominio de atención

El paciente Kristel María, a la edad de 9 años y 11 meses; presenta un Diagnostico de F98.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio de atención [314.00].

Las características asociadas al TDA varían en función de la edad y del estado evolutivo, pudiendo incluir: baja tolerancia a la frustración, arrebatos emocionales, autoritarismo, testarudez, insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan sus peticiones, labilidad emocional, desmoralización, disforia, rechazo por parte de compañeros y baja autoestima.

Los sujetos con trastorno por déficit de atención pueden alcanzar niveles académicos inferiores a los obtenidos por sus compañeros y conseguir rendimientos laborales inferiores.

Su desarrollo intelectual, verificado por test de CI individuales, parece ser algo inferior al de los otros niños.

Recomendaciones

– Recomendaciones Generales:

– Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad:

Para enfrentar el TDAH en la escuela, se recomiendan técnicas de manejo de la clase pueden incluir lo siguiente:

• Mantener una rutina y un horario para las actividades

• Utilizar un sistema claro de premios y consecuencias, como sistema de puntos o economía de prendas

• Enviar informes de avances diarias o semanales para informarles a los padres

• Sentar al niño cerca del maestro

• Utilizar grupos pequeños para las actividades

• Estimular a Kristel María que piense las preguntas antes de contestar las respuestas

• Dejar tareas cortas o dividirlas en segmentos

• Supervisión estrecha con estímulos frecuentes y positivos para que los niños terminen sus tareas

Los niños con TDAH responden a la estimulación y al apoyo cuando este se lleva a cabo de manera adecuada e incide sistemáticamente en los aspectos afectados de su rendimiento cognitivo. Los padres juegan un rol importante en los aspectos que refuerzan su desarrollo con estrategias como las siguientes:

• Usar una agenda diaria para programar tareas y citas

• Hacer listas

• Mantener una rutina

• Establecer un tiempo y un sitio tranquilos para hacer la tarea escolar

• Organizar los sitios donde guarda útiles escolares, ropas, zapatos, etc…

• Dormir lo suficiente

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Dr. Francisco Cabrera -.-.-.Lic. Federico Álvarez

Neurólogo Pediátrico -.-.-.-.Psicólogo con orientación en Neurología

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Claudia Chávez

E.P.S. UMG

NEUROLOGIA DEL DESARROLLO & DEL COMPORTAMIENTO

HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS

DEPARTAMENTO DE NEUROLOGIA / PEDIATRIA

CLINICA DE NEUROPSICOLOGIA

Enviado por:

Claudia Chávez