La enfermedad del dengue

Introducción

La primera referencia de un caso de Dengue, aparece en una enciclopedia médica china publicada en la dinastía Jin (265–420), formalmente editada durante la Dinastía Tang en el año 610, y publicada nuevamente durante la Dinastía Song del norte, el año 992, que describe una especie de "agua envenenada" asociada a insectos voladores, que tras su picadura provocaban unas fiebres muy elevadas. El Dengue, se extendió fuera de África entre los siglos XV y XIX, debido al desarrollo de la marina mercante y la creciente migración de personas, especialmente en los siglos XVIII y XIX, lo que ocasionó que las ciudades portuarias crecieran y se urbanizaran, creando condiciones ideales para el hábitat del mosquito vector, Aedes aegypti. Durante los viajes marítimos, el mosquito se mantenía vivo en los depósitos de agua de las bodegas.

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el mundo. Más de 2500 millones de personas más del 40% de la población mundial están en riesgo de contraer el dengue. La OMS calcula que cada año se producen entre 50 millones y 100 millones de infecciones por el virus del dengue en el mundo.

El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a través de la picadura de un mosquito perteneciente al género Aedes, principalmente el Aedes aegypti, vector de la enfermedad. Este mosquito tiene hábitos domiciliarios, por lo que la transmisión es predominantemente doméstica. En otros continentes, otras especies de mosquitos del genero Aedes han sido involucradas en la transmisión del dengue.

El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1,2, 3 y 4. La inmunidad es serotipo-específica por lo que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos (inmunidad heteróloga). Aunque, en teoría, una persona podría padecer dengue hasta cuatro veces a lo largo de su vida (una por cada serotipo), hasta el momento solo se han comprobado hasta tres infecciones en un mismo individuo.

Cualquier serotipo puede producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han sido asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. El dengue es un problema creciente para la Salud Pública mundial, debido a varios factores: el cambio climático, el aumento de la población mundial en áreas urbanas de ocurrencia rápida y desorganizada, la insuficiente provisión de agua potable que obliga a su almacenamiento en recipientes caseros habitualmente descubiertos, la inadecuada recolección de residuos y la gran producción de recipientes descartables que sirven como criaderos de mosquitos al igual que los neumáticos desechados. A esto se suman el aumento de viajes y migraciones, fallas en el control de los vectores y la falta de una vacuna1 eficaz para prevenir la enfermedad.

Marco teórico

2.1. DEFINICIÓN

El dengue es una infección transmitida por mosquitos que se presenta en todas las regiones tropicales y subtropicales del planeta. En años recientes, la transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y semiurbanas y se ha convertido en un importante problema de salud pública.

El dengue grave (conocido anteriormente como dengue hemorrágico) fue identificado por vez primera en los años cincuenta del siglo pasado durante una epidemia de la enfermedad en Filipinas y Tailandia. Hoy en día, afecta a la mayor parte de los países de Asia y América Latina y se ha convertido en una de las causas principales de hospitalización y muerte en los niños de dichas regiones.

2.2. CONCEPTO

El dengue es una enfermedad que suele llamarse rompe huesos que es provocada por el género Aedes Aegypti, mosquito que circula con mayor frecuencia en el continente americano, y la verdadera causa de esta dolencia es el virus que transporta en las glándulas salivares el mosquito que previamente a picado a una persona. Es una enfermedad benigna y sólo en algunos casos se puede presentar la muerte.

Este mosquito proviene del grupo de enfermedades infectocontagiosas virósicas que necesitan de un vector para transmitir la enfermedad. El virus de ésta enfermedad es el ARN que pertenece al grupo de los FLAVIVIRUS y a la familia de los TOGAVIRIDAE e incluye cuatro tipos de serotipos: DEN1, DEN2, DEN3 Y DEN4. El más frecuente de estos serotipos es el DEN.

El dengue se transmite de la hembra AEDES AEGYPTI, o en menor medida, al AEDES ALBOPICTUS. Este mosquito pica, preferentemente, a la mañana, también suele hacerlo en la tarde o noche. El mosquito pica a la persona que ya está infectada del virus del dengue o del dengue hemorrágico (DH). El mosquito se infecta y, en una semana aproximadamente, va a propagar el virus a la persona sana. Pero, el dengue no se infecta de PERSONA A PERSONA.

Hay cuatro serotipos de dengue:

La primera vez que la persona es contagiada por este virus va a padecer el dengue clásico pero nunca más va a volver a padecer la enfermedad del dengue del mismo virus, pero va a ser vulnerable a los otros serotipos del dengue.

Se pueden diferenciar dos tipos de dengues:

Dengue Clásico, como el que mencionamos, y el Dengue Hemorrágico (DH) que, a diferencia del dengue clásico, manifiesta síntomas de mayor permeabilidad vascular y anormalidades de los mecanismos de coagulación. Pero el riesgo de aparición de este tipo de dengue es que una persona haya tenido una infección previa de otra clase de dengue. Pero también influye de la ubicación geográfica de donde éste proviene.

2.3. EPIDEMIOLOGIA

El dengue es un evento de interés en salud pública y por lo tanto es de notificación obligatoria, ésta debe realizarse según los lineamientos e instrumentos del sistema de vigilancia nacional, teniendo en cuenta las definiciones de caso vigentes. Vigilancia epidemiológica basada en definiciones de caso de dengue

Esta vigilancia es de aplicación obligatoria en todos los establecimientos del sector salud pública y privada del Ministerio de Salud, Essalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Policía Nacional. Hospitales y Clínicas Municipales, Clínicas Privadas y otros proveedores de salud en el Perú.

El objetivo es detectar en forma oportuna los casos y brotes de dengue, para implementar las medidas de prevención y control según escenario epidemiológico.

2.4. DEFINICIÓN DE CASOS

Casos probables de dengue sin signos de alarma:

Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área con transmisión de dengueo se encuentre infestada por Aedes aegypti y que además presenta por lo menos dos de los siguientes criterios:

Artralgia
Mialgia
Cefalea
Dolor ocular o retro-ocular
Dolor lumbar
Erupción cutánea (rash) y no se evidencia ningún signo de alarma

Caso confirmado de dengue por laboratorio:

Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas:

Aislamiento de virus dengue
RT-PCR positivo
Antígeno NS1.
Detección de anticuerpos Ig M pclra dengue

Caso confirmado de dengue por nexo epidemiológico:

Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de área endémica o no endémica, en una situación de brote.

Caso descartado de dengue:

Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serológicas de laboratorio confirmatoria para dengue, tales como:

Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 días.
Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 días.

De la notificación los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma son de notificación inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanal para nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificación se efectuará en forma diaria en todos los niveles.

2.5. ETIOLOGÍA

Esta es una enfermedad producida por el virus del dengue perteneciente a la familia de los FLAVIVIRIDAE y es transmitida por el mosquito hembra Aedes Aegypti.

2.6. AGENTE ETIOLÓGICO

De acuerdo con la clasificación de CASALS, pertenece a los arbovirus y debida a las reacciones cruzadas de la inhibición de la hemaglutinación fue incluida al grupo B.

Hasta ahora nos hemos podido topar con 4 diferentes serotipos del dengue y al menos 3 serotipos que se dividen en otros subgrupos.Según Estébanez, afirma que hay 4 tipos de virus que causan el dengue:

"El dengue está producido por 4 serotipos conocidos como virus del dengue (dengue-1, -2, -3 y -4). Estos arbovirus pertenecientes al género Flavivirus. Los 4 serotipos pueden causar dengue hemorrágico y shock hemorrágico del dengue."[1]

La razón por la cual cualquiera de estos serotipos pueden producir dengue, según Martínez, dice que:

"Los 4 serotipos comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 han estado asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos. Son virus constituidos por partículas esféricas de 40 a 50 nm de diámetro que constan de las proteínas estructurales de la envoltura, membrana y cápside, así como un genoma de ácido ribonucleico."[2]

2.7. DIAGNOSTICO

Según el protocolo del Ministerio de Salud. El dengue por ser una enfermedad pleomórfica, las manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades, con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presente durante una epidemia), debe establecerse el diagnóstico diferencial con influenza, malaria, sarampión, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad meningocóccica, ricketsiosis, leptospirosis, sepsis, discrasias sanguineas, abdomenagudo, hepatitis, entre otros. En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectópico, hemorragia digestiva, meningococemia y choque séptico.

Principalmente pensar en:

Leptospirosis
Influenza
Ricketsiosis
Fiebre amarilla
Malaria
Hepatitis
Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis
Rubeola

2.8. TRATAMIENTO

En la actualidad, por el momento "no hay ninguna vacuna cuya comercialización esté aprobada. Una vacuna segura, efectiva y asequible contra el dengue representaría un gran avance en el control de la enfermedad y podría ser un instrumento importante para alcanzar el objetivo de la OMS de reducir la morbilidad del dengue al menos en un 25%, y su mortalidad al menos en un 50% para 2020".[3]

No existe ningún medicamento en la actualidad dirigido a combatir el virus del dengue, por lo tanto sólo se puede realizar un tratamiento para aliviar los síntomas, dependiendo de la clasificación de la gravedad:

2.8.1. TRATAMIENTO DEL DENGUE CLASICO

El manejo de la fiebre por dengue es ambulatorio con medicamentos sintomáticos y de soporte:

Descanso en cama es lo aconsejable durante la fase aguda, para la fiebre se puede administrar paracetamol.
Los antipiréticos como la aspirina debe ser evitada, como otros analgésicos del grupo de los antiinflamatorios no esteroideos tales como el ibuprofeno, pues pueden aumentar el riesgo de manifestaciones hemorrágicas y acidosis
Hidratación adecuada utilizando incluso suero de rehidratación oral.
Aconsejar a los pacientes sobre la presencia de signos de alarma.
Durante todo el proceso se realizara un seguimiento, y el control diario.

2.8.2. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO

2.8.2.1. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO I

El tratamiento es ambulatorio, similar al manejo del dengue clásico, en este caso se monitorizara el estado de volemia, se usaran analgésicos y sedantes muy leves que pueden ser requeridos para calmar el dolor muscular y articular. Se tendrá en cuenta los signos de alarma, en esta etapa la prueba del torniquete está presente, la vigilancia se mantiene por 72 horas después de que descendió la fiebre.

2.8.2.2. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO II

En este grado el paciente debe ser hospitalizado en caso de que no lo este, con constante monitorización y se aplicara el tratamiento del dengue clásico, en el caso de sangrado leve se tratará con medios locales de compresión, si el sangrado es profuso y las plaquetas están muy bajas, puede considerarse la transfusión de plaquetas, se administrará concentrado de plaquetas a razón de 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal una sola vez, sin embrago la transfusión de plaquetas estará orientada por el cuadro clínico y no por la cifra de plaquetas, se administrará sangre o concentrado de eritrocitoscuando el hematocrito sea inferior a 20%.

2.8.2.3. TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO III Y IV

El paciente debe de ser manejo en el área de cuidados intensivos, se da la presencia de los signos de alarma, ocasionando el shock y se presenta cuando la Presión Arterial Media desciende por debajo del valor inferior para la edad y sexo del paciente. Se puede considerar un descenso de hasta 10mm Hg por debajo del límite inferior y que se mantenga por más de 15 minutos. Un descenso menor de 10mm Hg puede no requerir medidas compensatorias si se mantiene una vigilancia estrecha y la presión arterial media no sigue descendiendo.

"El descenso igual o mayor a 10mm Hg por más de 15 minutos requiere la administración de líquidos a la mayor velocidad posible"[4].

Una vez estable el paciente se regulariza la velocidad de infusión de líquido, se considera la valoración e hematocrito debiendo mantenerse mayor de 20%, se considerara la transfusión sanguínea si los valores son menores o existe evidencia de un sangrado activo con caída rápida de hematocrito relacionado al cambio hemodinámico, se valoraran también el estado de oxigenación y se realizara la monitorización constante de los signos vitales, pruebas de laboratorio, el balance hídrico.

En el caso del grado IV se presenta usualmente cuando el paciente ha permanecido en su domicilio esperando a que se presenten los signos de alarma, que son los signos de descompensación hemodinámica. El tratamiento del estado de choque va a ser igual que en el caso del DH grado III, pero usualmente se requiere del recurso de una Unidad de Cuidados Intensivos para manejar el cuadro de falla orgánica multi- sistémica y coagulación intra-vascular diseminada que suele acompañar a estos casos gravísimos.

Conclusiones

Por el momento no hay vacuna disponible contra el dengue, y nos podemos dar cuenta que diagnosticar esta enfermedad tiene un grado de dificultad, ya que en el proceso de la sintomatología puede pasar rápidamente de un cuadro controlable a uno de riesgo, este virus es letal para aquella persona que no reconozca los signos de esta enfermedad y no acuda a tiempo a un establecimiento de salud, es por esta razón que las zonas de riesgo son de suma importancia, teniendo que dar prioridad a la información y educación que se imparta en estas poblaciones afectadas para el correcto almacenamiento del agua y así evitar la propagación de este vector que hasta la fecha es letal para la humanidad.

Recomendaciones

En caso de vivir o viajar a una zona de riesgo la mejor prevención es evitar ser picados por mosquitos. Para eso debemos tener en cuenta lo siguiente

De ser posible evitar estar a la intemperie en las horas de mayor densidad de mosquitos (en la mañana temprano y en el atardecer). De ser posible utilice camisas de manga larga y pantalones largos, de colores claros ya Aedes huye naturalmente de elementos que reflejen la luz del sol.
Utilizar protección personal en el hogar, como mosquiteros en las ventanas, materiales tratados con insecticidas, espirales y vaporizadores.
Aplique repelente contra insectos, pero sólo la cantidad suficiente para cubrir la piel y/o ropa expuesta, evitando lastimaduras, piel irritada, las manos o cerca de los ojos y la boca, especialmente en niños, evitando su aplicación excesiva y reiterada.
Cuando use repelente en un niño, aplíquelo en sus propias manos y después frótelas en su hijo. Evite aplicarlo en los ojos y boca del niño y úselo cuidadosamente alrededor de sus oídos.

También debemos considerar que estos mosquitos se reproducen y buscan lugares donde depositar sus huevecillos, es por esta razón que debemos considerar lo siguiente:

Eliminar correctamente los desechos sólidos y los posibles hábitats artificiales para estos mosquitos.
Cubrir, vaciar y limpiar cada semana los recipientes donde se almacena agua para uso doméstico.
Aplicar insecticidas adecuados a los recipientes en que se almacena agua a la intemperie.
Mejorar la participación y movilización comunitarias para lograr el control constante del vector.
Durante los brotes epidémicos, las medidas de lucha anti vectorial de emergencia pueden incluir la aplicación de insecticidas mediante el rociamiento.
Se debe vigilar activamente los vectores para determinar la eficacia de las medidas de control.

Bibliografía

Estébanez Pilar (2005) Medicina Humanitaria, ed. Díaz de Santos
Martínez Eric, (2008) Estudios Avanzados.
Organización Mundial de la Salud (2012). Global Strategyfor dengue prevention and control, 2012–2020.
Rigau-Pérez JG.(2006) Severe Dengue: need of a new case definition. LancetInfect Dis ; 297-302.

WEBGRAFÍA

http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia- dengue.pdf
http://es.wikipedia.org/wiki/Dengue
http://www.monografias.com/trabajos66/el-dengue/el.-dengue2#ixzz3kUuZDMFd
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/guiamps/guias20.pdfGuia de atención del dengue.
file:///D:/microbiologia/dengue_oms_2009.pdf Dengue guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control.
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia-dengue.pdfEnfermedades infecciosas dengue, diagnostico de dengue.
http://bvs.minsa.gob.pe/local/OGEI/799_MS-OGE148.pdf Ministerio de salud, dengue clásico y dengue hemorrágico.