EPIDEMIOLOGIA DE LA POLIOMIELITIS EN LOS ?90 EN AMERICA

Indice1. Introducción 2. Epidemiología 3. Características de la poliomielitis 4. Erradicación de la poliomielitis 5. Poliomielitis En América 6. Estrategias 7. Referencias Bibliográficas

1. Introducción

En los comienzos de la década del ’50, la poliomielitis produjo la muerte a miles de niños y adultos, e invalidó a muchos miles más alrededor del mundo. La introducción de las vacunas desarrolladas por Jonas Salk y Albert Sabin redujo esta amenaza e hizo que la idea de la erradicación fuera posible. El comienzo del fin de la polio se dio el 14 de Mayo de 1985, cuando el Director de la Organización Panamericana de la Salud, Dr. Carlyle Guerra de Macedo declaró: "Nos ha llegado el tiempo de decir que es inaceptable para cualquier niño de América sufrir de polio" (1). Como resultado de la introducción de la vacuna antipoliomielítica a virus inactivado (IPV) en los ’50, seguida de la vacuna oral trivalente con virus atenuado (OPV) en los ’60, el control de la poliomielitis se ha logrado en numerosos países alrededor del mundo, incluyendo todo el Hemisferio Occidental. En los Estados Unidos, los últimos casos de polio causados por poliovirus salvaje fueron detectados en 1979. En la Argentina, desde el año 1984 no hay circulación de virus salvaje (2). En 1985, todos los países de América establecieron la meta de la eliminación regional del poliovirus salvaje para 1990 (3). En 1988, la Asamblea Mundial de la Salud, que es el consejo director de la Organización Mundial de la Salud, adoptó la meta de la erradicación mundial de la polio para fines del año 2000 (4). En las Américas, el último caso de polio asociado con el aislamiento de poliovirus salvaje fue detectado en Perú en 1991 (5). El Hemisferio Occidental fue certificado como libre de poliovirus salvaje en 1994, un logro conseguido con el uso exclusivo de OPV (6). La iniciativa global de la erradicación de la polio ha reducido el número de casos de polio reportados mundialmente en más del 80% desde mediados de los ’80, y la erradicación mundial de la enfermedad para fines de 2000 o un poco más adelante aparece como factible.

2. Epidemiología

Definición La Epidemiología estudia cómo las enfermedades se distribuyen en las poblaciones, y los factores que influencian o determinan esa distribución. Una definición más amplia de la Epidemiología ha sido globalmente aceptada y la define como el estudio de la distribución y los determinantes de los estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones específicas, y la aplicación de este estudio para controlar los problemas que afectan la salud. Lo que es notable en esta definición es que incorpora tanto una descripción del contenido de la disciplina como el propósito o aplicación para los cuales los estudios epidemiológicos son llevados a cabo (7).

Objetivos 1º) Identificar la etiología o la causa de una enfermedad y los factores de riesgo, es decir, situaciones que incrementan la posibilidad de una persona de padecer una determinada enfermedad. 2º) Determinar la extensión de una enfermedad encontrada en la comunidad, es decir, la carga que tiene la misma en la población. Para este propósito se vale del uso y establecimiento de tasas y proporciones, que cuantifican la morbilidad y la mortalidad que produce una enfermedad en las personas en un lugar y tiempo determinados. Esto es crítico para planear servicios e instalaciones de salud, y para entrenar a futuros proveedores del cuidado de la misma.

3º) Estudiar la historia natural y el pronóstico de la enfermedad. 4º) Evaluar nuevas medidas preventivas y terapéuticas, y nuevos modos de brindar cuidados de la salud. 5º) Proveer los fundamentos para desarrollar políticas públicas y decisiones regulatorias para los problemas medioambientales.

3. Características de la poliomielitis

Poliomielitis Aguda La poliomielitis es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa causada por el poliovirus, un enterovirus. La mayoría de las infecciones por poliovirus son asintomáticas. Los casos sintomáticos están típicamente caracterizados por dos fases: la primera, una enfermedad febril inespecífica, es seguida (en un pequeño porcentaje de casos) por meningitis aséptica o enfermedad paralítica. La proporción entre casos de infección inaparente y enfermedad paralítica varía entre 100:1 y 1000:1. Luego de que una persona se expone al poliovirus, éste se replica en la orofaringe y el tracto intestinal. Sigue la viremia, que puede ocasionar infección del sistema nervioso central. La replicación del poliovirus en las neuronas motoras del cuerno anterior y el tronco cerebral resulta en destrucción celular y causa las típicas manifestaciones clínicas de la poliomielitis paralítica. Dependiendo del sitio en que asiente la parálisis, la polio puede ser clasificada como enfermedad espinal, bulbar o espino-bulbar. La progresión a la máxima parálisis es rápida (2-4 días), está usualmente asociada a fiebre y dolor muscular, y raramente continúa luego que la temperatura del paciente ha vuelto a la normalidad. La parálisis espinal es típicamente asimétrica y más severa proximal que distalmente. Los reflejos tendinosos profundos están ausentes o disminuidos. La parálisis bulbar puede comprometer la respiración y la deglución. La polio paralítica es fatal en 2-10% de los casos. Luego del episodio agudo, muchos pacientes recuperan al menos algo de función muscular y el pronóstico para la recuperación puede usualmente ser establecido dentro de los 6 meses del comienzo de las manifestaciones paralíticas (8).

Epidemiologia La poliomielitis es causada por tres serotipos de poliovirus –- tipos 1, 2 y 3. En países donde este virus es todavía endémico, la enfermedad paralítica es más frecuentemente causada por el poliovirus tipo 1, menos veces por el tipo 3, y aún menos por el tipo 2. El virus es transmitido de persona a persona primariamente por contacto directo fecal-oral. De todos modos, el virus puede también ser transmitido por contacto indirecto con saliva o heces infectados, o por agua o cloacas contaminados. Las primeras manifestaciones paralíticas de la polio usualmente ocurren 7-21 días desde el momento de la infección inicial (rango: 4-30 días). El período de contagiosidad comienza luego de que el virus se replica y es excretado en las secreciones orales y las heces. Este período finaliza con la terminación de la replicación viral y excreción, usualmente 4-6 semanas luego de la infección. Luego de la exposición casera al poliovirus salvaje, más del 90% de los contactos susceptibles se infectan. La infección por poliovirus resulta en inmunidad específica de por vida al serotipo viral infectante. Los humanos son el único reservorio del poliovirus. Los estados de portador prolongados (excreción del virus en personas asintomáticas por más de 6 meses luego de la infección) son raros y han sido reportados sólo en personas inmunodeficientes. Los factores de riesgo para la enfermedad paralítica incluyen un mayor inóculo viral, edad avanzada, embarazo, ejercicio vigoroso, amigdalectomía, e inyecciones intramusculares administradas luego de que el paciente es infectado con poliovirus (8). Luego de la implementación de la OPV se han observado casos de Poliomielitis paralítica asociada a Vacuna (VAPP). El riesgo es de un caso por cada 2,4 millones de dosis de OPV en total, y de uno por cada 750000 primeras dosis. La IPV no causa VAPP; por esto en USA es la preferida, salvo contadas excepciones (9).

4. Erradicación de la poliomielitis

Luego del uso extendido de las vacunas contra el poliovirus a mediados de los ’50, la incidencia de la polio declinó rápidamente en muchos países industrializados. En los Estados Unidos, el número de casos de poliomielitis paralítica reportados cada año disminuyó desde más de 20000 en 1952 a menos de 100 a mediados de los ’60 (8). En mayo de 1985, la OPS propuso la meta de interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje en las Américas. Todos los gobiernos miembros hicieron suya esta propuesta, que recibió el firme apoyo de varios organismos gubernamentales e internacionales, entre ellos UNICEF, la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, el Rotary Internacional, el Banco Interamericano de Desarrollo y la Asociación Canadiense para la Salud Pública (6). En 1991 los casos de polio confirmados fueron 8 en la costa de Colombia y uno en el centro de Perú y los esfuerzos se intensificaron en esas zonas, donde trabajadores de la salud y voluntarios vacunaron a más de un millón de personas en Colombia y dos millones en Perú, logrando la cobertura en el 80% de los niños menores de cinco años de edad. El último caso de polio en América fue detectado en agosto de 1991, en Junín, Perú, en un niño llamado Luis Fermín Tenorio Cortez (1). Tres años más tarde, en agosto de 1994, en Washington D.C., la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis, presidida por el Dr. Frederick C. Robbins, declaró que se había interrumpido la transmisión del poliovirus salvaje en las Américas (3). Las siguientes estrategias para erradicar la polio, que fueron desarrolladas para las Américas, fueron adoptadas para ser implementadas mundialmente, en todos los países donde la polio es endémica (10):

• Lograr y mantener altas coberturas de vacunación con al menos tres dosis de OPV entre niños menores de 1 año.
• Desarrollar sistemas sensibles de vigilancia epidemiológica y de laboratorio, incluyendo la vigilancia de la parálisis fláccida aguda (AFP).
• Administrar dosis suplementarias de OPV a todos los niños pequeños (usualmente aquéllos menores de 5 años) durante los Días Nacionales de Vacunación (NIDs) para rápidamente disminuir la circulación extendida del poliovirus.
• Conducir campañas de vacunación de "barrido" (mopping-up) en áreas con alto riesgo de eliminar las cadenas restantes de transmisión del poliovirus. Es decir, campañas localizadas que incluyen la administración de OPV de casa en casa (o de bote en bote).

En 1998, la cobertura global con al menos tres dosis de OPV entre niños menores de un año fue del 80%. Todas las regiones de la OMS reportaron porcentajes de cobertura mayores al 80%, excepto la Región Africana (AFR), donde la cobertura mejoró desde un 32% en 1988 hasta un 53% en 1998. También en 1998, un total de 90 países llevaron a cabo NIDs (74 países) o Sub-NIDs (16 países). Estos 90 países proporcionaron dosis suplementarias de OPV a aproximadamente 470 millones de niños menores de 5 años (es decir, aproximadamente a los tres cuartos de los niños menores de 5 años del mundo) (11). En 1999, se condujeron NIDs en 50 países donde la polio es endémica. Los NIDs en la AFR estuvieron dirigidos aproximadamente a 88 millones de niños menores de 5 años (12). NIDs sincronizados se llevaron a cabo en 18 países de la Región Europea (EUR) y la Región Mediterránea Oriental (EMR), vacunando a 58 millones de niños menores de 5 años. Otros 257 millones de niños menores de 5 años fueron vacunados en diciembre de 1998 y enero de 1999 en países de la EMR (Pakistán), la Región del Sudeste de Asia (SEAR) (Bangladesh, Bhutan, India, Myanmar, Nepal y Tailandia), y la Región del Pacífico Oeste (WPR) (China y Vietnam). Los NIDs en India alcanzaron a 134 millones de niños, representando las mayores campañas masivas de vacunación llevadas a cabo hasta la fecha. Cada ronda de NIDs en India fue conducida en un solo día. Las campañas de "barrido" fueron dirigidas ampliamente en los países de las Américas (incluyendo Brasil, Colombia, México, Perú, y varios países centroamericanos) y más recientemente en el área del delta del Mekong, que comprende Camboya, Laos y Vietnam en 1997 y 1998, y en Turquía en 1998 (8). Estas actividades suplementarias de vacunación han sido exitosas al disminuir el número de casos reportados de polio mundialmente de 35251 en 1988 (cuando la meta de erradicación de la polio fue adoptada) a 6349 en 1998, un decremento del 82% (4). Esta disminución en la incidencia es aún más notable considerando el progreso en implementar sistemas sensibles de vigilancia de AFP, que sustancialmente aumentaron el reporte de casos sospechosos o confirmados de polio. Para dirigir la vigilancia virológica, se estableció una red de laboratorios mundial, que procesa muestras en centros acreditados por la OMS, con calidad y performance monitoreados estrechamente. En lo que respecta a nuestro país, el Instituto de Microbiología Dr. Carlos Malbrán se encarga de analizar las muestras provenientes de Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay (13). Coincidente con la declinación en la incidencia de polio, el número de países donde ésta es endémica ha disminuido desde más de 120 en 1988, a aproximadamente 50 en 1998, y posteriormente a 30 en 1999 (4). Aproximadamente el 50% de la población mundial reside en áreas ahora consideradas como libres de polio, incluyendo el Hemisferio Occidental (certificado en 1994), WPR (que incluye a China, con un último caso, supuestamente importado, en 1999), y EUR (siendo Turquía el lugar donde se aisló el último virus salvaje). Existen dos grandes áreas endémicas de transmisión continua de poliovirus en el Sur de Asia (India y Bangladesh) y en Africa Sub-Sahariana (estando las zonas Este y Sur de este continente aparentemente libres de polio desde 1995 y 1993 respectivamente), además de la Región Mediterránea Oriental (Pakistán, Irán y Afganistán) donde se reportaron 814 casos en 1999 (14). En el mencionado año se confirmaron mundialmente 6970 casos (la mayoría provenientes de India, Angola, Nigeria, Pakistán, Bangladesh, Kenia, Afganistán, Etiopía y Chad). De 1998 a 1999 los casos reportados de polio aumentaron un 10% (4), reflejando el mejorado reporte de la AFP por parte de los países africanos, y la epidemia de poliovirus salvaje tipo 3 en Angola; el cual con 1093 casos entre marzo y mayo de 1999 se convirtió en el mayor brote de poliomielitis jamás registrado en Africa (15). Hasta marzo de 2000, el número de casos es de 15 (14 provenientes de la Región Africana) (16). Los países prioritarios designados para acelerar la implementación de las estrategias de erradicación de la polio, incluyen siete países reservorio (Bangladesh, RD del Congo, Etiopía, India, Nepal, Nigeria y Pakistán) y ocho países en conflicto (Afganistán, Angola, RD del Congo, Liberia, Sierra Leona, Somalía, Sudán y Tajikistán) (17). El progreso que se logre en estos países será esencial para lograr la meta de erradicación global de la polio para fines de 2000. Es interesante destacar que el poliovirus tipo 2 está casi extinto, con los únicos focos remanentes conocidos situados en el norte de la India, más precisamente en el valle del río Ganges (18). El orden usual de desaparición de los poliovirus salvajes dentro de un país o región ha sido: primero el tipo 2, luego el tipo 3 y finalmente el tipo 1. La alta inmunogenicidad de los poliovirus tipo 2 contenidos en la OPV, y la eficiente diseminación de las cepas derivadas del OPV tipo 2 a los contactos, aparecen como importantes factores que contribuyen al rápido control de este serotipo. La detección continuada de circulación de poliovirus salvaje tipo 2 refleja deficiencias serias en los niveles de cobertura de vacunación (18).

5. Poliomielitis En América

Han transcurrido nueve años desde que se notificó el último caso confirmado de poliomielitis paralítica causada por el poliovirus salvaje en las Américas. Varios factores permitieron que dicha región avanzara hacia la meta de la erradicación de la polio. Entre ellos cabe señalar el grado muy alto de compromiso político de los gobiernos miembros, el alto grado de participación de la comunidad, la intensa colaboración de diversos organismos gubernamentales e internacionales por medio de comités de coordinación interinstitucional y la disponibilidad de recursos bien administrados bajo la dirección firme de la OPS (3). En 1990, la OPS creó la Comisión Internacional para la Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis (CICEP), comisión independiente que se ha encargado de supervisar la labor de erradicación de la poliomielitis en las Américas y de determinar cuándo se ha alcanzado la meta. Antes de la tercera reunión de la CICEP en agosto de 1994, se celebraron reuniones en julio de 1990 en Washington, D.C., Estados Unidos, y en marzo de 1992, en Rio de Janeiro, Brasil (6). A principios de 1994, cada país miembro formó una comisión nacional independiente para la certificación, cuya misión consistía en evaluar los datos nacionales e informar a la CICEP si se había interrumpido la transmisión del poliovirus en el país. La información examinada por las comisiones nacionales de certificación abarca las tendencias de la cobertura de vacunación, datos obtenidos de un extenso sistema de vigilancia regional que comprende más de 20000 centros de salud que informan semanalmente sobre la presencia o ausencia de casos de parálisis fláccida aguda (casos probables de poliomielitis) y los resultados de los análisis de laboratorio de muestras de heces obtenidas de casos presuntos de poliomielitis y de sus contactos para determinar si contienen poliovirus salvaje (6). Durante los últimos seis años, la mayoría de los países de la región han alcanzado y mantenido una cobertura de vacunación con tres dosis de vacuna antipoliomielítica oral superior al 80%. Desde que se notificó el último caso confirmado, que se produjo en Perú en agosto de 1991, se han investigado exhaustivamente más de 9000 casos de parálisis fláccida aguda, confirmándose que ninguna era de poliomielitis paralítica causada por el poliovirus salvaje. Asimismo, no se encontró poliovirus salvaje en más de 36000 muestras de heces obtenidas de estos casos y de sus contactos. Por último, se han observado constantemente los indicadores clave de la vigilancia, que con pocas excepciones se mantuvieron en niveles aceptables en todos los países durante los últimos tres años (13). Tras un examen minucioso de esos datos, todas las comisiones nacionales de certificación de la región recomendaron que se certifique que sus países estaban libres de poliomielitis. La CICEP examinó cuidadosamente los datos presentados por los presidentes de las comisiones nacionales de certificación; y reconoció los logros extraordinarios de los países de la región. En general, los informes de las comisiones nacionales fueron excelentes, tomando sus funciones con seriedad y respondiendo en forma ejemplar. Finalmente teniendo en cuenta las pruebas contundentes presentadas, la CICEP concluyó el 25 de agosto de 1994, en Washington D.C., que se interrumpió la transmisión del poliovirus salvaje en las Américas (3,6). De todos modos, la región de las Américas debe mantener altos niveles de vacunación hasta que el mundo sea certificado como libre de polio. Habiendo sido la primera región en el mundo en interrumpir la transmisión del virus, significa que estos esfuerzos deben seguir siendo conducidos durante el tiempo que el poliovirus circule en cualquier lugar del planeta (6).

6. Estrategias

Los mayores componentes de la estrategia usada para interrumpir la transmisión del poliovirus salvaje en las Américas fueron el logro y mantenimiento de altos niveles de cobertura de vacunación en niños menores de 5 años, el desarrollo de un sistema de vigilancia para la detección e investigación oportuna de personas con AFP, y la creación de una red regional de laboratorios de diagnóstico virológico que apoyara la detección de poliovirus salvaje (2,13). Para lograr la cobertura vacunal en la población de riesgo, los servicios de vacunación de rutina fueron suplementados con días nacionales de vacunación anuales (NIDs) en todos los países de la región donde el poliovirus salvaje circulaba en 1985. Las campañas de vacunación en masa se realizaron dos veces al año en un período corto de tiempo (1 o 2 días) en el cual se administraba una dosis de OPV a todo niño entre 0 y 4 años, sin importar su estado de vacunación previo. Los NIDs se condujeron con un intervalo de 4 a 6 semanas entre campañas. En Argentina, una vez que la circulación del poliovirus salvaje fue interrumpida y la vacunación de rutina llegó al 85% de todos los niños, los NIDs se discontinuaron y sólo se realizaron si los datos de vigilancia detectaban un caso de poliomielitis (19). Luego de completados los NIDs, la cobertura vacunal y los datos de vigilancia identificaban áreas que tenían baja cobertura o en las cuales la transmisión del poliovirus aún persistía. Estas áreas fueron designadas para actividades de "barrido", en la forma de vacunación casa por casa a todos los niños menores de 5 años, sin importar su estado vacunal previo (13). Estas campañas se realizaban donde un caso de poliovirus salvaje o uno compatible eran identificados. Todos los niños que habitaban los alrededores eran inmunizados por los vacunadores, los cuales iban personalmente a la casa de cada uno de ellos (6). Cuadro 1: Año del último caso confirmado de poliomielitis paralítica producida por poliovirus salvaje, por país, en las Américas (2).

PAIS AÑO PAIS AÑO

Comentario El obstáculo central para la erradicación de la polio no es técnico. Luego de 11 años de esfuerzo concertado, parece que la competencia necesaria en cuanto a la parte técnica de la erradicación ha sido alcanzada. Esto queda ilustrado ampliamente en el éxito alcanzado en grandes áreas del planeta. Más bien, el desafío a la erradicación global yace en la guerra, que deja hoy en día un pequeño espacio para las intervenciones humanitarias o en materia de salud, con algunas excepciones como las de Camboya, El Salvador, Líbano y Filipinas, o los "Días de la Tranquilidad" durante el conflicto armado en Sri Lanka (20). Es por esto que en el contexto de la campaña de erradicación mundial de la polio, la guerra es el verdadero obstáculo a derribar si deseamos librar al planeta de esta terrible enfermedad de una vez y para siempre. Es tremendo el legado que la iniciativa de erradicación de la polio nos dejará (21). A saber: la remoción del sufrimiento causado por la enfermedad, el ahorro de 1500 millones de U$S anuales usados hoy en día para tratamiento y prevención, una mejor infraestructura para vacunación, vigilancia de enfermedades y manejo de la salud, y el hecho de mostrar el camino para la erradicación de otras enfermedades como el sarampión y la malaria, además del establecimiento de una "cultura de la prevención" (22). Finalmente debemos recordar que la poliomielitis es una enfermedad técnicamente erradicable, como lo demuestran el hecho de no poseer un reservorio no-humano, la disponibilidad de intervenciones efectivas para interrumpir su transmisión y la existencia de herramientas diagnósticas prácticas con suficiente especificidad y sensibilidad para detectarla; y también operacionalmente erradicable, quedando demostrado por la certificación de la erradicación de la misma de América desde el año 1994 (22).

7. Referencias Bibliográficas

1. Polio: the Beginning of the End. Declaración del Dr. David Brandling-Bennett, Deputy Director PAHO, en Polio Eradication: The Opportunity of a Lifetime event, Washington DC, 12/4/00.
2. de Quadros CA, Hersh BS, Olivé JM, et al. Eradication of Wild Poliovirus from the Americas: Acute Flaccid Paralysis Surveillance. JID 1997; 175(suppl 1):S37-42.
3. CDC. International Notes Certification of Poliomyelitis Eradication – the Americas, 1994. MMWR 1994;43(39):720-2.
4. CDC. Progress Toward Global Poliomyelitis Eradication, 1999. MMWR 2000;49(16):349-54.
5. CDC. Update: Polio Eradication – the Americas, 1993. MMWR 1993; 42(35):685-6.
6. Robbins FC, de Quadros CA. Certification of the Eradication of Indigenous Transmission of Wild Poliovirus in the Americas. JID 1997; 175(suppl 1): S281-5.
7. Gordis L: The Epidemiologic Approach to Disease and Intervention – Introduction, en Epidemiology. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1996, p3.
8. Prevots DR, Sutter RW, Murphy TV. Poliomyelitis Prevention in the United States. Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(RR05);1-22.
9. AAP. Poliomyelitis prevention: revised recommendations for use of inactivated and live oral poliovirus vaccines. American Academy of Pediatrics. Committe on Infectious Diseases. Pediatrics 1999;103(1):171-2.
10. Hull HF, Ward NA, Hull BP, et al. Paralytic poliomyelitis: seasoned strategies, disappearing disease. Lancet 1994;343:1331-7.
11. CDC. Progress Toward Global Poliomyelitis Eradication – 1997-1998. MMWR 1999;48(20):416-21.
12. EPI. Progress towards poliomyelitis eradication – WHO African Region, January 1999-March 2000. WER 2000;75(21):175-9.
13. Pinheiro FP, Kew OM, Hatch MH. Eradication of Wild Poliovirus from the Americas: Wild Poliovirus Surveillance – Laboratory Issues. JID 1997; 175(suppl 1):S43-9.
14. EPI. Progress towards global poliomyelitis eradication, 1999. WER 2000; 75(17):134-43.
15. Valente F, Otten M, Balbina F, et al. Massive outbreak of poliomyelitis caused by type-3 wild poliovirus in Angola in 1999. Bull WHO 2000;78(3):339-46.
16. EPI. Performance of Acute Flaccid Paralysis Surveillance and Incidence of Poliomyelitis, 1999-2000, as of 2 March 2000. WER 2000;75(11):89-91.
17. Tangermann RH, Hull HF, Jafari H et al. Eradication of poliomyelitis in countries affected by conflict. Bull WHO 2000;78(3):330-8.
18. CDC. Progress Toward the Global Interruption of Wild Poliovirus Type 2 Transmission, 1999. MMWR 1999;48(33):736-8,747.
19. Olivé JM, Risi JB, de Quadros CA. National Immunization Days: Experience in Latin America. JID 1997;175(suppl 1):S189-93.
20. Bush K. Polio, war and peace. Bull WHO 2000;78(3):281-2.
21. de Guerra Macedo C, Melgaard B. The legacies of polio eradication. Bull WHO 2000;78(3):283-4.
22. Aylward RB, Hull HF, Cochi SL, et al. Disease eradication as a public health strategy: a case study of poliomyelitis eradication. Bull WHO 2000;78(3):285-97.

Autor:

Maximiliano Alda