Trastornos Psicosomáticos. Revisión Bibliográfica (página 2)

Los tipos de evidencia para la interacción del SNC, algunos de los cuales se han mencionado incluyen: evidencia directa (lesiones) de la región del cerebro que controla la inmunidad y de inervación de órganos inmunes; psicológica (rasgo y estado) por factores en el inicio y curso de enfermedades de resistencia inmunológica (infecciosas y neoplásicas) y enfermedades mediadas (alergias y autoinmunes); las influencias de las hormonas de estrés en la inmunidad; los efectos de los neurotransmisores y neuropéptidos en la inmunidad; los efectos experimentados del estrés en la inmunidad en los animales; los efectos de estrés y ejercicios en la vida naturalista y experimental en la inmunidad en los humanos y las modificaciones conductuales de efectos de estrés en la inmunidad en los animales y humanos; los efectos de drogas psicoactivas en la inmunidad; la correlación de diferencias psicológicas individuales con la inmunidad en los animales y el hombre; la ocurrencia de anormalidades inmunológicas junto con las enfermedades mentales (la depresión y esquizofrenia); la influencia de productos del sistema inmunológico sobre el SNC, incluyendo las conductas inmunológicamente inducidas y la alteración por la intervención psicológica y el ejercicio de la inmunidad y el curso de las enfermedades relacionadas inmunológicamente.

• Mecanismo de conexión de ambos sistemas.

Según Ader, hay una infinidad de modos en que el sistema nervioso central y sistema inmunológico se comunican: sendas biológicas que hacen que la mente, las emociones y el cuerpo no están separados sino íntimamente interrelacionados.

Luego de diversos estudios, David Felten concluyó que sin las terminaciones nerviosas el sistema inmunológico no responde como debería al desafío de las bacterias y los virus invasores. En resumen, el sistema nervioso no sólo se conecta con el sistema inmunológico, sino que es esencial para la función inmunológica adecuada.

Podemos citar la existencia de enervación específica de fibras nerviosas simpáticas, a los órganos linfoides como bazo, timo, ganglios, y otros, en los cuales se comprobó el contacto "sináptico" directo de las terminaciones nerviosas. Lesionando estructuras cerebrales como el hipotálamo anterior, se suprime la respuesta inmune.

Las células del sistema inmune producen sustancias llamadas inmunotrasmisores, que tienen efecto sobre la respuesta inmune y sobre el SNC. Las células del sistema inmune presentan receptores para una gran variedad de neuropéptidos, hormonas y neurotransmisores. Al igual que las neuronas, los dos sistemas tienen aprendizaje y memoria. Las células del sistema inmune pueden producir hormonas, neuropéptidos y neurotransmisores.

Las neuronas del hipotálamo disparan espacialmente y de manera secuencial después de la administración del antígeno, y el eje HPA se activa por el antígeno y por citokinas pro-inflamatorias en un estado semejante al estrés. Los órganos inmunes, incluso el timo, el bazo y la médula ósea, reciben la inervación simpática con sinapsis de las uniones entre las terminales nerviosas y los inmunocitos. La inmunidad es regulada cerebrocortical y lateralmente de forma específica en la corteza cerebral izquierda, con la influencia de la maduración y función de células T.

Los factores emocionales en el inicio y curso de las enfermedades autoinmunes incluyen las demandas de rasgo/adaptación y estado, que predisponen factores como tensión e inseguridad, timidez, dificultad para expresar sentimientos, personalidades tipo "mártir" y de características masoquistas, y sensibilidad para enojarse con otros. Los factores del estado psicológico incluyen pérdidas/duelos y depresión y factores circunstanciales como la pérdida de modos previamente exitosos de adaptación.

Las hormonas que responden al estrés, incluyendo pero no limitado a la adrenalina, a corticoesteroides y a catecolaminas, tienen una miríada de efectos de varios aspectos de la respuesta inmune en ambos sentidos de regulación. Frecuentemente estas hormonas afectan la inmunidad en un solo sentido (una "U invertida") de forma supresiva, en valores anormales altos o bajos. El eje HPA como fue mencionado, se activa inmunológicamente así como por eventos psicológicos, es inmuno-regulador, y suelta ambos factores, corticotrofina (CRF) y la hormona adrenocorticotrofa (ACTH) y tiene efectos directos en la inmunidad además de aquellas vías de inducción de descarga de cortisol.

El estrés en la vida humana y naturalmente en casos exhaustivos de evaluación y cuidados crónicos, afecta adversamente una serie de medidas inmunológicas. Estas incluyen: la función de células T, la actividad de células NK, la respuesta del anticuerpo a la inmunización, la función de los macrófagos y la activación de virus latentes.

Un acercamiento al proceso salud-enfermedad

A lo largo de la historia se han elaborado varios modelos para explicar el proceso salud-enfermedad. Uno de estos lo constituye el modelo amplio y holista denominado modelo biopsicosocial. Este modelo fue elaborado por Engel (1977), con la intención de integrar conocimientos procedentes de distintos campos mediante procesos interactivos. Desde este punto de vista la enfermedad física puede estar causada por la interacción de múltiples factores como los sociales, los psicológicos y los biológicos. Esta aproximación representa un cambio con respecto a las posiciones reduccionistas biomédicas, además de que ha puesto especial énfasis en el concepto de salud, como complementario al de enfermedad, aunque posiciones más recientes apuntan a concebir el proceso salud enfermedad como elementos intrínsecos.

Muy relacionado con la comprensión de la salud-enfermedad, está el concepto de medicina conductual que se ha planteado sus semejanzas con el de medicina psicosomática, el primero fue elaborado formalmente en la conferencia de Yale en 1977 y se ha definido como:

……el campo relacionado con el desarrollo del conocimiento de la ciencia conductual y con las técnicas relevantes para el conocimiento de la salud física y de la enfermedad, y para la aplicación de este conocimiento y estas técnicas al diagnóstico, prevención, tratamiento, y rehabilitación(Schwartz y Weiss, 1977).

Los conceptos de salud-enfermedad han sido comprendidos como dos procesos cualitativamente diferentes. Para otros, es más una cuestión de grado a través de un continuo en cuyos extremos se encuentran la salud y la enfermedad. La Organización Mundial para la Salud (OMS; 1986) define la salud como un completo estado de bienestar físico y mental que resulta cuando la persona libre de enfermedad vive en armonía con su entorno y los demás. La definición incluye la dimensión biopsicosocial y aunque ha sido tachada de ser convencional y de escasa utilidad, pues se plantea que no es útil para determinar el estado de la enfermedad, ni para evaluar los resultados del tratamiento, ni para la prevención y la investigación en salud.

Omita además la forma en que varios procesos y funciones de la vida toman parte en el organismo humano, focalizándose en el resultado final o manifestaciones de estos procesos y funciones y en su experiencia subjetiva. Por otra parte, los estados subjetivos como bienestar o felicidad pueden ser experimentados por sujetos enfermos y viceversa. Las personas sanas pueden sufrir diversos grados de malestar físico y mental.

Por tanto, la salud debe considerarse como un estado más complejo, que incluye cierto grado de capacidad del organismo de mantener la armonía y el equilibrio entre las manifestaciones vitales, tanto en el propio organismo como con respecto a su ambiente. Es por ello que se considera como la manifestación básica de la salud el funcionamiento de todas las manifestaciones vitales que contribuyan tanto a mantener como a desarrollar su existencia en los ámbitos, psicológicos y social.

El término saludable no debe incluir solamente para describir un diagnóstico inmediato, sino que debe considerarse el posible riesgo de desarrollar una enfermedad. La salud se considera entonces como un proceso de la vida que asegura su mantenimiento, extensión y funcionamiento óptimo, así como la interacción del organismo con el medio ambiente. En la actualidad se emplean varios términos psicológicos que son sinónimo del concepto de salud, dentro de estos se pueden ubicar la conducta de salud, conducta protectora de salud, conducta relacionada con la salud, conducta promotora de salud, conducta que incrementa la salud, entre otras.

Por otra parte la enfermedad se ha definido como un proceso que altera el curso de la salid de un organismo que daña los procesos y funciones vitales e interfiere con la capacidad del organismo para interactuar con el ambiente. La enfermedad puede significar un estado de alteración objetiva en el organismo, pero también puede denotar un estado subjetivo en cuyo caso se refiere a las personas que se sienten enfermos. Generalmente la enfermedad subjetiva y objetiva coinciden, aunque hay personas que poseen síntomas son alteración objetivable y viceversa existen enfermedad médicas sin sintomatología previa.

La denominada conducta de enfermedad se asocia a la enfermedad subjetiva y consiste en actividades que reflejan el estado de enfermedad y/o la búsqueda de algún remedio. Bajo estas circusntancias el individuo asume el rol de enfermo, sobre todo si se ve reforzado por la familia, los amigos y el médico (Sandín, 1993).

La investigación científica en este campo no debe centrarse únicamente a conocer los mecanismos biopsicosociales de la enfermedad, sino que resulta importante determinar los mecanismos relacionados con la salud. Esta orientación de promoción de la salud se instaura en 1982 mediante la creación de la APA de la División 38 denominada Psicología de la Salud. Previamente, Catarrazo (1980) había definido la psicología de la salud como el conjunto de:

Contribuciones de tipo educativo, científico y profesional de la disciplina de la psicología para la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de los correlatos etiológicos y diagnósticos de la salud, la enfermedad y las disfunciones relacionadas y para la mejora del sistema de la asistencia y formación en política de salud. Surge entonces la Psicología de la Salud como una disciplina que intenta explicar desde su perspectiva el proceso salud-enfermedad.

En este mismo sentido resulta imprescindible mostrar varios trastornos que se corresponden con la clasificación de psicosomáticos y que han sido tratados por la ciencia psicológica como tal, lo que nos puede brindar una visión actualizada del fenómeno en cuestión. Por ahora, serán expuestos los más frecuentes, porque describirlos en su totalidad sería una ambición muy elevada.

Trastornos asociados al sistema inmune

La implicación de los factores psicosociales sobre la regulación y funcionamiento de la respuesta inmune se ha venido consolidando paulatinamente. Las obras publicadas por Ader y Cohen (1993) han demostrado que la actividad inmunológica humoral y celular, al igual que algunos parámetro psicológicos, pueden ser modificados por procesos de condicionamiento clásico, las investigaciones psicoinmunológicas han demostrado que el estrés puede alterar algunos parámetros específicos del funcionamiento inmunológico humano, siendo esta de índole inmunosupresora. Es por ello que resulta necesario apuntar que los trastornos vinculados directamente con la actividad del sistema inmune podrían explicarse por los efectos nocivos del estrés.

El sistema inmune es el complejo más importante que posee el cuerpo humano para defenderse de las enfermedades adquiridas y su función principal está asociada a identificar y eliminar las sustancias extrañas que entran en contacto con el organismo. Las células que conforman el sistema inmune se originan en la médula ósea, posteriormente se van madurándose y se concentran en órganos específicos tales como el timo, órganos linfáticos periféricos, el bazo y los ganglios linfáticos. Dentro de este tipo de células las más importantes son los leucocitos y se plantea que existen tres categorías de estas los granulocitos, los monocitos, y los linfocitos. Las dos primeras forman parte de la inmunidad innata o no específica que proporciona la primera línea de defensa con los antígenos. Estos tres tipos de células poseen una función específica de fagocitosis, cuya principal función es ingerir y destruir los agentes extraños potencialmente peligrosos. El reconocimiento de los antígenos es llevado a cabo a través de los macrófagos, que producen la interleucina-1 que estimula la producción de linfocitos- T.

La tercera variedad de leucocitos, son los linfocitos que resultan particularmente importantes en la destrucción de los antígenos. Los linfocitos se agrupan en linfocitos B y linfocitos T. Los primeros maduran en la médula y se responsabilizan de la producción y secreción de anticuerpos. A partir de estos se constituye la inmunidad humoral, que protege al organismo de las infecciones bacterianas. Por su parte, las segundas están implicadas en la constitución de la inmunidad celular, la cual interviene en la protección contra virus, neoplasias y hongos. Se habla de la existencia de tres subtipos de células T, denominadas células T colaboradoras, células T asesinas, y células T supresoras. Las células T colaboradoras son esenciales para la inmunidad humoral, favoreciendo el crecimiento de los linfocitos B y estimulan la síntesis de anticuerpos. Las células t citotóxicas secretan sustancias tóxicas para los antígenos produciendo una acción lesiva sobre estos.

Las células T supresoras bloquean la producción de celular B y T cuando éstas no son necesarias, poniendo fin a la respuesta inmunológica. Al margen de las células señaladas anteriormente se presentan dos variedades más: las células asesinas y las células asesinas naturales. Las primeras en contraste con las células T asesinas sólo pueden atacar al antígeno después de que esta haya sido impregnada de anticuerpos. Las células asesinas naturales son capaces de destruir antígenos son ayuda del resto del sistema inmune, desempeñando un papel relevante en la destrucción de las células infectadas por virus, así como la eliminación de células tumorales.

Finalmente el término inmunocompetnecia hace referencia al grado en que el sistema inmune es activo y efectivo para evitar el desarrollo de enfermedades inducidas por diferentes agentes patógenos. Enfermedades comunes como la artritis reumatoide, lupus, y la esclerosisis múltiple parecen asociarse a un incremento en la proporción de los dos tipos de linfocitos T.

En este mismo sentido se ha demostrado la relación existente entre el sistema neuroendocrino y el sistema inmune. Esta acción se lleva a cabo a través de los neurotransmisores, que median la actividad inmunológicamente directamente. Se plantea que la seretonina, la dopamina, noradrenalina y la adrenalina tienen un papel importante en las actividades defensivas inmunológicas, al igual que el nivel de catecolamina se asocia al incremento de las enfermedades respiratorias. Actualmente suele asumirse que la respuesta inmunológica está mediada por la actividad del sistema hipotálamo-hipófiso-suprarrenal y las hormonas asociadas a este sistema como los glucocorticoides y la hormona hipofisiaria.

Factores psicológicos e inmunocompetencia

Las variables psicosociales modifican de manera importante la función inmunológica. La evidencia surgida en este tópico ha estado relacionada con el contexto del estrés psicosocial y de la influencia de los estados emocionales negativos, especialmente de la presión, como elementos moduladores del sistema inmune. Se plantea que las situaciones estresantes son muy diversas, en espacial los eventos relacionados con pérdidas, desempleo, estrés académico, divorcio, separación, son las que han recibido mayor atención y que son capaces de producir decrementos en la inmunocompetencia, manifestadas a través de cambios cualitativos y cuantitativos en las células asesinas naturales y en los linfocitos T y B. Se plantea además que en situaciones de estrés agudo se observa un incremento de cortisol, así como la asociación entre la depresión y el efecto inmunosupresivo.

La relación entre el estrés y el sistema inmune fue estudiada en 1993 por Herbert y Cohen. La función inmunológica estudiada fue la respuesta de proliferación de linfocitos a la estimulación con antígenos PHA y Con 4 y la actividad de las células asesinas naturales. Las categorías de variables de estrés incluidas en el estudio fueron las siguientes:

• a. Sucesos. Incluye eventos de pérdida, divorcio, estrés por atender a alguien, exámenes, desempleo y vivir cerca de zonas de riesgo radioactivo.

• b. Estrés a largo plazo. Estresares naturales por más de un mes de duración.

• c. Estrés a corto plazo. Estresares naturales de corta duración.

• d. Estrés interpersonal.

• e. Estrés no social.

• f. Autoinforme de estrés.

Los resultados arrojaron una disminución de la competencia inmunológica asociada al estrés, se ha contemplado además la posibilidad de incrementar la función inmune mediante las estrategias de intervención focalizadas en la reducción del estrés. Una de las consecuencias mayores es la aparición de ansiedad y depresión. En este sentido la relación entre los trastornos afectivos y la inmunidad ha sido revisada en numerosas publicaciones. A continuación se hará una revisión de los trastornos más frecuentes en el sistema inmune.

I. Cáncer

Las primeras referencias que vincularon los factores psicológicos con el cáncer aparecieron en siglo XIX, cuando Show (1983; citado por Cooper, 1981) observó que de un total de 250 historias clínicas de pacientes con cáncer, en 156 habían precedentes de problemas afectivos, relacionados específicamente con pérdidas en la aparición del trastorno. A comienzos del siglo XX en el libro de Evans (1926, citado por Cooper 1988) sobre un estudio psicológico del cáncer se vuelve a señalar que una de las causas de la enfermedad esta la pérdida de un motivo de amor o de una reacción emocional importante. Desde fechas pasadas, hasta la actualidad se han hecho revisiones teóricas de importante valor, aportando un amplio cúmulo de observaciones clínicas y datos que han permitido corroborar la implicación de los factores psicológicos y conductuales de esta enfermedad.

Se proponen entonces dos vías complementarias a través de las cuales los factores comportamentales y psicosociales afectan al cáncer. Se plantea que determinadas conductas específicas pueden incrementar indirectamente el riesgo de padecer cáncer, al exponer a los sujetos a cancerígenos potenciales o alterar la supervivencia. Por otra parte, las variables emocionales, las estrategias de afrontamiento y el estrés afectan directamente al medio interno, influyendo sobre el riesgo y la supervivencia.

Los efectos negativos del estrés en la activación de los procesos cancerígenos, es de probada evidencia en la actualidad, lo que si no cabe duda es que los diferentes estresores pueden tener disímiles efectos en la salud. En este sentido, el concepto de cronicidad del estresor constituye una dimensión relevante a tener en cuenta. Se ha analizado la incidencia de los acontecimientos vitales estresantes en pacientes con cáncer, demostrándose el aumento en la incidencia de estos momentos previos en la aparición del cáncer. Se plantea además que el cáncer se relaciona con factores que facilitan el desarrollo de reacciones de indefensión y desesperanza, ausencia de control, y en general formas pasivas de afrontamiento.

La idea de que ciertos características psicológicas pueden jugar un papel relevante en el desarrollo del cáncer ha sido abordad desde la época de Galeno y se ha constatado que tiende a presentarse en individuos opacados, no agresivos e incapaces de expresar sus emociones adecuadamente. En 1985, el Dr. Wilfred Parker refirió que la aflicción aparece en especial frecuencia en el historial de pacientes con cáncer de mama. En este sentido existirían entonces dos tipos de características psicológicas precursoras del cáncer. La inhibición, represión y negación de las reacciones emocionales, especialmente la inhibición de la ira y las expresiones agresivas. Este tipo de variables contribuyó al desarrollo del constructo denominado personalidad tipo C como patrón contrapuesto al de tipo A y diferente al de tipo B. la otra característica se ha centrado en la dificultad para hacer frente de forma activa a situaciones de estrés, vinculadas a sentimientos de indefensión, desesperanza, estas últimas variables se han asociado al fenómeno de progresión o curso del cáncer.

Otras hipótesis apuntan al papel del apoyo social en la progresión y curso de la enfermedad, lo que puede operar cognitivamente modulando y reforzando soluciones activas de afrontamiento sobre las fases de la enfermedad, las estrategias exitosas de afrontamiento incrementan la autoestima, reducen la depresión y a su vez las concomitantes fisiológicas de estrés permiten que las funciones inmunes y endocrinas retomen el balance homeostático. Así mismo, si el poyo social permite un afrontamiento del estrés más eficaz esto podría ayudar al sujeto a evitar las consecuencias emocionales y cognitivas negativas, permitiendo una resolución adecuada de las mismas, incrementando la adherencia al tratamiento, y disminuyéndose la recurrencia del trastorno.

Otro elemento importante es el hecho de que el sistema inmune constituye un elemento crucial para el control del cáncer, ya que por una parte es capaz de identificar y destruir los agentes cancerígenos antes de que invadan el organismo, así como identificar y destruir los tejidos cancerosos antes de que el ritmo de reproducción celular se acelere desmesuradamente.

La relación del sistema inmune y los procesos implicados en el cáncer se explica a partir de la teoría sobre la vigilancia inmunológica. La misma postula que las células neoplásicas que se forman regularmente en el organismo son eliminadas a través de ciertos mecanismos inmunológicos. La importancia evolutiva de la vigilancia inmunológica estriba en prevenir el desarrollo de células mutantes malignas. Los mecanismos de vigilancia se han identificado como un sistema de inmunidad celular natural, que implicando a los linfocitos T, a los macrófagos y a las células asesinas naturales, especializadas en destruir las células tumorales.

Un descenso inmunológico en estos tres tipos de células incrementa la vulnerabilidad del organismo al desarrollo de células cancerígenas. Sin embargo, Sandín (1993) concluye que sólo algunas células neoplásicas son suficiente antigénicas como para ser detectadas y eliminadas por el sistema inmune, dado que las células naturales asesinas pueden actuar sin necesidad de reconocer un antígeno específico, es por ello que se le concede un papel central en el posible sistema de vigilancia inmunológica. En relación a esta teoría se han sugerido varias críticas y se le cuestiona su operatividad para explicar todos los tipos de tumores, si se tiene en cuenta que diferentes cánceres pueden responder a distintas etiologías y diferentes pronósticos.

II. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH)

En el momento actual los análisis que en torno al SIDA se han hecho es si los sujetos portadores de VIH es parte de la inevitable progresión de la enfermedad o depende de factores externos que actúan como mecanismos elicitadores del trastorno, ya que la presencia del virus es sólo una condición necesaria, pero no suficiente para que aparezca la enfermedad. Existe un acuerdo en señalar que las variables de carácter psicosocial y en concreto los factores estresantes, pueden reactivar la seropositividad incrementándose la posibilidad de ocurrencia del SIDA al originar una reducción en las respuestas inmunológicas. Los estresores psicosociales, y las variables emocionales negativas en combinación con estímulos patógenos pueden estar en la base etiológica de la enfermedad.

III. Alergias y problemas en la piel

En relación a estos trastornos existen pocas investigaciones que demuestran la implicación de los factores psicológicos en la aparición y desarrollo de los mismos. Muchas de estas hipótesis han sido de corte psicoanalítico, que recurren a explicaciones diversas. Según estas teorías los trastornos alérgicos se explican por una excesiva experiencia de dependencia infantil asociada a una conducta de dominancia de la madre. Por otra parte, algunas teorías han asociado el estrés con la formación de un posible anticuerpo específico alérgico y se ha demostrado la relación del estrés y el brote o exacerbación de reacciones alérgicas en personas predispuestas.

Los trastornos alérgicos y de la piel tienen un componente hereditario, que se puede denominar vulnerabilidad inmunológica, sobre esta vulnerabilidad los factores estresantes pueden provocar cambios emocionales y de afrontamiento que puede afectar la eficacia de la función inmunológica. Se plantea que los trastornos de la piel pueden alterarse a través de mecanismos directos inducidos por la activación del sistema nervioso autónomo.

IV. Artritis Reumatoide

La posible influencia de los factores psicológicos en el comienzo de esta alteración inmune se remonta a principios del siglo. Los primeros planteamientos fueron hechos por Alexander en 1950, quien incluyó esta enfermedad entre los siete trastornos psicosomáticos más importantes. Se plantea que el comienzo y el agravamiento de la enfermedad están relacionados con la presencia de acontecimientos estresantes. Los estresores menores predicen de forma más satisfactoria que las mayores, las fluctuaciones observadas en la enfermedad, aunque también existe consenso en que el comienzo de la artritis puede predecirse desde otros factores diferentes y/o adicionales al estrés.

V. Enfermedades infecciosas

Estas constituyen un grupo heterogéneo de trastornos causados por virus, bacterias, y hongos. El papel que ejercen los factores psicológicos para incrementar la susceptibilidad del organismo ha sido planteado a través de reiterados estudios. Se plantea que el estrés y su relación con trastornos de tipo infecciosos se asemejan a la relación entre estrés y funcionamiento inmunológico.

La tuberculosis posee un fuerte componente psicológico. Diversos estudios han asociado las situaciones las situaciones psicológicas adversas con el comienzo de infecciones respiratorias leves. El estudio de las variables psicológicas asociadas a la mononucleosis y al herpes simple, han arrojado resultados conflictivos y contradictorios.

De manera general se ha elaborado una teoría para explicar la relación del estrés con las enfermedades infecciosas. La susceptibilidad a la infección está mediatizada por la función inmune predominantemente. Finalmente el desarrollo de la enfermedad infecciosa puede ocurrir por exposición a determinados agentes patógenos, en el que juegan un papel importante las estrategias de afrontamiento social, se entiende que el mayor número de interacciones sociales que el individuo utiliza como amortiguador de los eventos estresantes supondría un incremento en la interacción con otras personas. En relación al curso de la enfermedad infecciosa, se plantea que el estrés puede influir sobre el curso y la severidad de las enfermedades infecciosas mediante una acción directa sobre el tejido implicado en la enfermedad.

Trastornos cardiovasculares

I. Factores psicológicos y cardiopatía coronaria

Los factores de riesgo cardiovascular no han sido suficientemente para explicar el elevado porcentaje de muertes producidas por las enfermedades coronarias. Por otra parte, algunos de estos factores constituyen hábitos de conducta relacionados con la salud e influidos por procesos psicológicos que pueden servir al sujeto como estrategias de afrontamiento del estrés o la ansiedad. Además se ha venido destacando la particular importancia que desempeñan los factores psicológicos relacionados más o menos directamente con el estrés.

Se ha planteado que el estrés psicosocial, la conducta tipo A, el complejo ira-hostilidad-agresión, y el tipo de reacción interpersonal al estrés, se plantean como factores de riesgo coronario que pueden ejercer su efecto negativo.

Se ha demostrado que los individuos que han sido afectados con infarto de miocardio o que han muerto súbitamente por causas cardíacas, han experimentado un exceso de sucesos vitales durante las semanas o meses precedentes y existe una asociación entre la severidad del problema cardíaco y el número de cambios vitales (Theorell, 1982). Una de las críticas más consistentes que se le ha hecho a este enfoque es que no se ha establecido la diferenciación, según cada persona del impacto de los sucesos vitales pertenecientes a áreas diversas como el trabajo, la familia, finanzas, predicen la ocurrencia de angina de pecho e infarto de miocardio.

Existen una serie de mecanismos psicofisiológicos que influyen decisivamente en la aparición y desarrollo de las enfermedades coronarias. Se plantea que el eje hipotálamo-hipófiso-médula-suprarrenal ha sido el principal nexo sobre el que se han formulado las hipótesis que vinculan las variables psicológicas de los trastornos cardiovasculares.

La médula suprarrenal secreta las hormonas catecolaminas, la adrenalina es vasosupresora y aumenta la presión arterial, estimula el músculo cardíaco y aumenta el output y gasto del corazón. La noradrenalina se libera como respuesta a la hipotensión, siendo un importante vasosupresor. El incremento de catecolaminas se asocia a la hipertensión esencial, importante factor de riesgo de la enfermedad coronaria. El incremento de estas hormonas puede incrementar o descompensar una insuficiencia cardiaca o una isquemia en pacientes con reserva cardiaca disminuida.

Distintos factores psicológicos pueden influir por mediación del sistema nervioso autónomo, en otros mecanismos patofisiológicos como arritmias, la isquemia del miocardio, el tono muscular coronario y la agregación plaquetaria que pueden ser importantes precursores de la muerte súbita cardiaca. En relación a la hostilidad esta pudiera explicarse a través del aumento en la reactividad cardiovascular. Los individuos hostiles experimentan la reactividad fisiológica como respuesta a agentes estresantes, propiciando activamente más frecuentes e intensas condiciones de estrés en relación transaccional con el entorno.

En la explicación de los diferentes mecanismos psicofisiológicos involucrados en la génesis y evolución de la enfermedad coronaria implica la consideración de los factores hereditarios, de personalidad, sociales, y psicosociales, interactuando entre sí.

Trastornos Gastrointestinales

En la actualidad se está produciendo un renovado interés por el estudio de los factores psicológicos de los trastornos gastrointestinales. Se ha demostrado que este sistema se relaciona de forma muy estrecha con los procesos psicofisológicos asociados al estrés, mediado por la activación del sistema nervioso autónomo. Se ha retomado la idea de que los factores psicosociales juegan un papel esencial en relación a los problemas que aquejan a este sistema, tienen un papel importante en la etiología, mantenimiento o remisión de la sintomatología. Podemos encontrar los siguientes:

I. Ulcera péptica

Con relación a este trastorno se ha postulado que los sucesos vitales estresantes pueden contribuir significativamente a la etiología, particularmente en la úlcera duodenal, asumiéndose que las reacciones psicofisiológicas relacionadas con la respuesta de estrés determinan el incremento de la secreción de ácidos responsables del trastorno.

II. Síndrome de Intestino Irritable

Los síntomas originados por un aumento de la respuesta matriz intestinal (colon), a estímulos que afectan al tracto intestinal y/o por un aumento de la sensibilidad visceral a estos estímulos vía sistema nervioso central y autónomo. Respecto a los síntomas se plantea que origina en los receptores sensibles a la distensión provocada por la presencia de gases, heces o contracciones espásticas del intestino en la porción distal del colón. Se plantea que los pacientes que sufren este síndrome tienen alteraciones en la percepción del dolor o alteraciones en la trasmisión del dolor visceral.

Este tipo de trastorno ha sido muy estudiado desde el punto de vista psicológico, pues no se ha podido asociar a trastornos orgánicos objetivables. Las características de la morbilidad del síndrome hacen que el paciente desarrolle una serie de comportamientos relacionados con sus síntomas y que sin determinantes en la manera en que cómo el paciente percibe, evalúa y acepta los síntomas presentes. Estos comportamientos son determinados por factores psicosociales, es por ello que las implicaciones clínicas no bastan con la evaluación y tratamiento de los síntomas fisiológicos, sino que debe prestarse atención a la contribución de estos factores.

Trastornos Respiratorios

I. Asma Bronquial

La respiración constituye un fenómeno estrechamente relacionado con los fenómenos psicológicos, en particular con aquellos que implican activación autónoma. Los aspectos psicológicos asociados al asma han sido tratados hace ya algún tiempo al definida como una enfermedad psicosomática. Esto conlleva al análisis desde dos perspectivas, por una parte el estudio de las variables psicológicas que favorecen la indicción de crisis de asma y la segunda el estudio de ciertas variables disposicionales como la ansiedad-rasgo y los estilos cognitivos o bien trastornos tales como la ansiedad y la depresión que ejercen una influencia notable en la evolución del asma.

La presencia de disnea se explica a partir de la presencia de factores cognitivos, tales como las creencias, las expectativas, o bien por características personológica, Con relación a los estudios que pretenden determinar la existencia de relaciones entre evolución y/o pronóstico del asma y las disposiciones o rasgos de personalidad, normales o patológicos.

Diabetes Mellitus

Aunque en un inicio la diabetes era considerada como un trastorno endocrino, a finales de los años setenta y hasta la fecha se ha venido constatando un marcado interés a analizar este trastorno desde un punto de vista psicológico. Lo que se vio justificada al concluir que los niveles de glucosa en sangre, inducidos mediante la insulina, eran susceptibles, al igual que los parámetros inmunológicos mediante los mecanismos de condicionamiento clásico. Más que analizar la influencia de estos factores, se ha analizado la influencia del estrés sobre dicha enfermedad. Se plantea que el estrés puede incrementar los niveles de glucosa en sangre a través de la secreción de hormonas. El estrés influye en el agravamiento de la diabetes, alterando el metabolismo de la glucosa asociada al incremento de eventos negativos.

Dolor Crónico

El dolor crónico representa uno de los mayores problemas de salud en la actualidad. Constituye el principal motivo de demanda de atención médica y en términos económicos suponiendo altos costos. A esto se debe sumar los costos sociales que se refieren a las interferencias que el problema ocasiona en la vida de las personas. Se plantea que el dolor disfuncional se caracteriza por la presencia de un desajuste psicofisiológico, que puede explicar su origen y funcionamiento.

Conclusiones

Una vez que hemos culminado la revisión sobre el tema se ha llegado a la conclusión como se ha manejado desde el principio, lo controvertido que resulta el tema desde los resultados actuales de las investigaciones, las cuales cada vez más nos arrojan resultados más confiables a la hora de abordar el proceso salud-enfermedad, y asumir posiciones teóricas que permitan avanzar en sus análisis. Lo cierto es que todas las enfermedades físicas tienen en sí un alto componente psicológico, y viceversa lo que debe ser tomado en cuenta no sólo por loas psicólogos sino por los profesionales de las ciencias médicas, quienes tienen por delante un camino por avanzar y descubrir en el complejo mundo que resulta el proceso salud-enfermedad.

Bibliografía

Alexander, F (1950). Psychosomatic medicine. Nueva York: Norton.

Ader, R y Cohen, N (1993) Psychoneuroinmunology: conditiong and stress. Annual Review of Psychology, 44, 53-85.

Associaton (APA)(1968). Diagnostic and Statical Manual of Mental Disordes (Segunda Edición) (DSM-II) Washington, DC: APA.

American Psychiatric Associaton (APA)(1994). Diagnostic and Statical Manual of Mental Disordes (Cuarta Edición) (DSM-IV) Washington, DC: APA.

Ax, A.F (1953) The psysiological differentiation between faer and anger in humans. Psychosomatic Medicien, 15, 433-442.

Dunbar, H, F (1947) Psychosomatic diagnosis. New York: Hoeber.

Graham, D (1972) Psychosomatic Medicine. Nueva York. Halt, Rinehart and Winston.

Engel, G, H (1977) The need for a new medical model: A challenge for biomedical Science, Psychosomatic Medicine, 196, 129-136.

Grace, W,J y Graham, D, T (1952) Relationship of specific attides and emotions to certain bodily diseases. Psychosomatic Medicine, 14,243-251.

Lazarus, R. S y Folkman, S (1984). Stress, appraisal and coping. New York Springer Publishing Company.

Lipiwski,Z.J (1986) What does the world psychosomatic really mean? A history and semantic inquiry. En M.J. Chritie y P. G. Mullet (Eds) The psychosomatic approach. Contemporary practice of whole-personcare (pp 17-37). Chichester Viley.

Lundberg, U y Frankenhauser, M (1980) Pituitary-adrenal and sympathetic-adrenal correlates of distress and effort. Journal of Psychosomatic Research, 24,125-170.

Maher,B (1970) Principios de Psicopatología. México. Mc Graw Hill.

Maergetts, E. L (1950) The early history of the word psychosomatic. Canadian Medical Association Journal,63,402-404. American Psychiatric

Malmo R,B y Shagass, C (1949) Psysiological study of symptom mechanisms in psychiatric patients under strees. Psychosomatic Medicien, 11,25-29.

Mattarazo, J, D (1980) Behavioral health and behavioral medicine. Frontiers for a new health psychology. American Psychologist, 35. 807-817.

Sandín, B (1993) Estrés y Salud: Factores que intervienen en la relación entre el estrés y la enfermedad física, Madrid: Pirámide.

Sterbanch, R. A (1966) Principles of psychophysiology. Nueva York.

Schwartz, G. E (1977). Psychosomatic disorders and biofeedback: A psychobiological model of dissrregulation. San Francicso: Freeman.

Schwartz, G y Weiss, B (1977) What is behavioural medicine? Psychosomatic Medicine, 377-381.

Theorell, T (1982) Review of research on life events and cardiovascular illness. Advances in Cardiology, 29, 140-147.

Watson, D y Pennebaker, J (1989) Health complaints, stress and distress: Exploring the central role of negative affectivity. Psychological Review, 96, 234-254.

Wenger, M, A (1966) Study on autonomic balance: A summary Psychophysiology, 2, 173-186.

Wenger, M y Cullen, T (1972) Studies on autonomic balance in children and adults. New York. Halt Riwnert and Winston.

Autor:

MsC. Vanessa Montiel Castillo