Trastornos Psicosomáticos. Revisión Bibliográfica

Introducción

Actualmente la problemática de la enfermedad física es bastante diferente a lo que era en tres o cuatro décadas atrás, dentro de este tipo es muy frecuente oír hablar del cáncer, las enfermedades coronarias, las cerebrovasculares y la diabetes. Estudios epidemiológicos recientes han demostrado que los factores psicológicos pueden desempeñar un papel esencial en la historia natural de este tipo de enfermedades, dentro de los mismos se pueden ubicar estresares ambientales, las estrategias de afrontamiento, las conductas relacionadas con la salud, las características personales y los modos de reacción al estrés, entre otros. Es por ello, que abordar los problemas médicos con un enfoque psicológico, especialmente centrándose en aquellos factores que pudieran estar implicados en el desarrollo y evolución de la enfermedad es una prioridad de las ciencias psicológicas actuales.

El término psicosomático ha sido en ocasiones criticado desde el campo de la psicología clínica, y no pocas veces se ha sugerido su sustitución por otros con menor amalgama de contenidos médicos. Sin embargo la científica internacional ha mantenido la postura de nombrarlos de ese modo, primeramente porque es un término que ya está enraizado y asimilado por la cultura occidental y de manera general se comprende cuando se está hablando del temas, además de que no se ha encontrado sustituto válido, ampliamente aceptado y libre de problemas teóricos y prácticos que justifiquen sin dificultad su reemplazo.

A la hora de estudiar los trastornos psicosomáticos es imprescindible que se haga desde una perspectiva holística, pues no se puede hablar de los fenómenos físicos como algo separado de lo psíquico y viceversa, pues la evidencia científica actual apunta a que cualquier trastorno denominado físico puede implicar igualmente y a distintos niveles alteraciones psicológicos y viceversa y que incluso en cualquier problema médico puede existir problemas psicológicos o psicosociales que han podido contribuir a su desarrollo y/o pueden alterar el curso de la enfermedad.

Actualmente el DSM (Diagnostic and Statical manual of Mental Disorders) expone un abordaje interesante de los trastornos psicosomáticos refiriéndose a estos como factores psicológicos que afectan el estado psíquico o la condición médica, por lo que se puede asumir que cualquier trastorno físico puede estar asociado a fenómenos psicológicos. Partiendo de este punto de vista resulta imposible abordar toda clase de estos trastornos, por lo que sólo nos detendremos en algunas condiciones y trastornos que actualmente presentan un especial interés social y científico, por una parte porque en muchos de estos existe una gran evidencia que apoya la relevancia de los aportes de la psicología o porque su estudio desde la perspectiva psicosomática implicada atender nuevos problemas a abrir nuevos campos de estudio y aplicación clínica de indudable valor para la praxis profesional.

Desarrollo

Un momento importante de esta revisión lo constituye el análisis del concepto psicosomático que tan controvertido ha resultado. Según Margetts (1950), el término psicosomáticos fue utilizado por primera vez en 1818 por el psiquiatra de origen alemán Johann C. Heirroth al referir que el origen del insomnio es de origen psicosomático. Dicho término no fue tratado en la literatura médica y no médica del siglo XIX, y fue para el siglo XX, ya un tanto avanzado este, cuando se comienza a utilizar de manera formal (Lipowski, 1986). En 1922, se introduce el término medicina psicosomática por Félix Deutsch y en 1935 se publica la obra Emotions and bodily changes por Flanders Dumbar, constituyéndose ambos en un hito importante para la posterior consolidación del concepto psicosomático.

Posteriormente el desarrollo de este concepto ocurre dentro de la medicina psicosomática, por lo que resulta analizar que se enviden por esta. La medicina psicosomática surge como un enfoque médico de la enfermedad que se opone a la tradicional orientación dualista sobre el ser humano, proponiendo la idea de inseparabilidad entre lo psíquico y lo somático, un paso importante en la consolidación de este nuevo enfoque médico fue la proclamación de los objetivos de la nueva disciplina a raíz de la fundación en 1939 de la American Psychosomatic Society y la posterior publicación en este mismo año del primer número de la revista Psychosomatic Medicine, de este modo quedaron definidos los objetos del modo siguiente:

• Su objetivo es estudiar en su interrelación los aspectos psicológicos y fisiológicos de todas las funciones corporales normales y anómalas, y por consiguiente, integrar la terapia somática y la psicoterapia (Lipowski, 1986, p. 21).

En función de esta nueva definición se plantearon una serie de factores positivos asociados a esta nueva disciplina. La medicina psicosomática consiste en una aproximación psicológica a la medicina general y todas sus subespecialidades, se interesa especialmente en las interrelaciones entre la vida emocional y todos los procesos corporales, basándose en la premisa de que no existe una distinción lógica entre la mente y el cuerpo lo que implica investigar la correlación entre los procesos psicológicos y los fisiológicos en el ser humano.

Desde este mismo momento quedó claro también lo que no constituía la medicina psicosomática. Desde esta perspectiva, esta no equivale a la psiquiatría ni a cualquier otra especialidad de la medicina o área de la patología médica específica, y no se trata de una nueva especialidad médica, sino de una concepción de la medicina. A partir de análisis realizados en la historia de la medicina psicosomática las principales críticas se han acentuado en la ambigüedad y la falta de consenso asociados al uso del término, en base de que este ha incorporado dos concepciones antiguas, la holista y la psicógenas y que en ocasiones no se han diferenciado con claridad.

La concepción holista implica un sentido de totalidad en el ser humano, donde son inseparables lo psíquico de lo somático. Durante los primeros treinta años del pasado siglo XX, las concepciones holistas fueron propagadas y elaboradas por las corrientes psicobiológicas de la psiquiatría, básicamente por A. Meyer. La premisa central sobre la cual se basaba esta corriente es que la mente y el cuerpo no constituyen entidades separadas, sino que están íntimamente interrelacionados actuando una sobre la otras, por lo que la enfermedad debía ser considerada como un producto de esta interacción, lo que siempre implica aspectos psicológicos y somáticos. Además de la corriente psicobiológica jugaron un papel importante la psicoanalítica y psicofisiológica las que contribuyeron significativamente a la conformación del carácter holista del enfoque psicosomático, aportando importantes presupuestos teóricos relevantes para la medicina psicosomática.

Por su parte, la concepción psicógena del término psicosomático implica un concepto de naturaleza etiológica, según la cual los factores psicológicos juegan un papel esencial en la determinación de las causas de la enfermedad. Es importante señalar que la relevancia de los factores psicológicos, tales como las emociones, fue sugerida por autores tan antiguos como Hipócrates y Galeno. Las posiciones psicógenas se mantuvieron en la literatura médica durante siglos, y en el siglo XX, bien entrado, con autores tan conocidos como S: Freíd. F. Alexander, W.B. Cannon, H. Seyle e I. P. Pavlov, se establecieron los cimientos psicogénicos de las diversos enfoques como elementos central el concepto de psicosomáticos o bien principios de la medicina psicosomática.

Los antiguos conceptos de psicógeno y holista fueron los pilares sobre los que se sustentaron las concepciones de la medicina psicosomática como una disciplina científica organizada. La connotación actual de la palabra psicosomática implica multicausalidad e interrelación y por tanto es incompatible con la noción de psicogénesis.

El término psicosomático, dice Lipowski, no debería ser utilizado para denotar causalidad, sino para referirse a relaciones recíprocas entre los factores psicosociales y biológicos. Siguiendo la idea de este autor, quien se basa en una concepción holista biopsicosocial de la salud y la enfermedad y que lo expresa del siguiente modo:

Medicina psicosomática se refiere a la disciplina que trata sobre el estudio de las correlaciones de los fenómenos psicológicos y sociales con las funciones fisiológicas normales o patológicas y sobre la interrelación de los factores biológicas y psicosociales en el desarrollo, curso, y resultado de las enfermedades, así como la defensa de una aproximación holista o biopsicosocial al cuidado del paciente y la aplicación de los métodos derivados de las ciencias conductuales para la prevención y tratamiento de la morbilidad humana.

Una vez que se ha definido el término psicosomático, resulta más sencillo definir qué se entiende por trastornos psicosomáticos. La psicosomática tradicional, fundamentalmente de corte psicoanalítico se ajustaba bastante a los trastornos psicosomáticos establecidos por Alexander (1950). Este autor definió la existencia de siete tipos de trastornos psicosomáticos, siendo estos los auténticos trastornos, ya que su origen y mecanismos de mantenimiento son de índole psicógena.

El DSM-II (APA, 1968) amplió significativamente el abanico de posibles trastornos al clasificarlos en base a nueve sistemas somatofisiológicos. Este clasificatorio incluía un grupo de trastornos psicofisiológicos tal y como eran llamados en esa época. Los mismos eran definidos en base a la presencia de síntomas físicos asociados a un sólo sistema y causados por factores emocionales. Los síntomas orgánicos implicados normalmente tenían una fuerte vinculación con el sistema nervioso autónomo.

Un criterio diagnóstico central era la presencia de causas emocionales tanto en el inicio como en el mantenimiento del trastorno. Esta categorización, si bien reflejaba un intento de separar ciertas condiciones médicas de acuerdo a su etiología psicológica, evidenció que se trataba de un enfoque inadecuado. Dentro de ellos se puede apuntar que se realiza un diagnóstico a partir de una causa lineal, cuando la causalidad de las enfermedades son de origen multifactorial e interrelacionadas además de que en ocasiones resultaba difícil difenrenciar un trastorno psicofisiológico de una histeria de conversión.

Entre 1980 y 1987 se suprime este grupo de trastornos por parte de la APA; y en la actualidad el DSM-IV tampoco lo contempla en su clasificación. Por su parte el DSM-III, asume implícitamente las ideas biopsicosociales, expresando que cualquier trastorno orgánico puede ser psicosomático, al introducir la categoría: Factores psicológicos que afectan a la condición física.

Esta categoría según la American Psychiatric, puede ser aplicada a cualquier condición física en la cual se considere que los factores psicológicos contribuyen de forma relevante, así como describir los trastornos que en el pasado han sido referidas como psicosomáticos o psicofisiológicos. Por tanto el DSM-II tampoco define una categoría específica de trastornos psicosomáticos.

El DSM-IV (APA, 1994) mantiene la idea de que los factores psicológicos pueden influir significativamente sobre el inicio y curso de cualquier trastorno orgánico. Bajo la condición de Factores psicológicos que afectan a la condición médica, esta nueva edición hace referencia a la existencia de factores psicológicos o conductuales específicos que afectan negativamente a alguna condición médica en general.

En primer lugar se hace referencia a la existencia de una condición médica general, la misma se entiendo como un estado físico que implica una patología orgánica demostrable, o bien un proceso patofisiológico conocido.

La separación entre trastorno mental y condición médica en general no implica que existe una distinción fundamental entre ambos, que los trastornos mentales no estén relacionados con los procesos físicos y biológicos o que las condiciones médicas generales carezcan de relación entre los factores o procesos conductuales o psicológicos (APA, 1994).

El DSM-IV establece que los factores psicológicos pueden afectar adversamente a una condición médica a través de las siguientes vías:

• 1. Alterando el curso de una enfermedad.

• 2. Interfiriendo con tratamiento de la condición médica general.

• 3. Constituyendo un factor de riesgo adicional para la salud del individuo.

• 4. Precipitando o exacerbando los síntomas de una condición médica general a través de respuestas fisiológicas asociadas al estrés.

Así mismo, establece seis tipos de factores psicológicos que pueden influir mediante alguna de las direcciones señaladas anteriormente:

• 1. Trastornos mentales. Un trastorno mental específico del eje I o al eje II, puede afectar considerablemente al curso o tratamiento de una condición médica general.

• 2. Síntomas psicológicos. Síntomas que sin constituir un trastorno afectan el curso o tratamiento de la condición médica general.

• 3. Rasgos de la personalidad y estilos de afrontamiento.

• 4. Conductas desadaptativas relacionadas con la salud.

• 5. Respuestas psicofisiológicas asociadas al estrés, afectando tanto al curso como al tratamiento de la condición médica.

• 6. Otros factores no especificados, que pueden inducir efectos adversos sobre el curso o tratamiento de la condición médica general.

Se observa en esta nueva edición de la APA(1994) mantiene la idea de que cualquier enfermedad médica puede ser psicosomática, señalando los principales factores psicológicos implicados en la enfermedad, así como las vías a través de las cuales pueden ejercer sus efectos. Se debe aclarar que una condición médica implica la existencia de una patología orgánica demostrable, lo que no debe confundirse con un trastorno somatomorfo. Este último se caracteriza por la presencia de factores psicológicos y síntomas físicos, pero no existe una condición médica general a partir de la cual pueden explicarse completamente tales síntomas físicos. En nuestro análisis sobre los trastornos psicosomáticos se entiende que cualquier que cualquier enfermedad o trastorno médico puede ser potencialmente categorizado como trastorno psicosomático.

Teorías Psicosomáticas Clásicas

La primera fase de la psicosomática estuvo representada por investigaciones de casos por modelos específicos. Sobre todo bajo la influencia de A. Meyer, se fue imponiendo una orientación holista en la forma de entender la relación entre la mente y el cuerpo, como más tarde apuntaría David J. Graham, los términos psicológicos y somático no indican diferentes fenómenos sino de formas de hablar del mismo fenómeno. En esta fase se consideró que los problemas emocionales constituyen los principales factores etiológicos de la enfermedad.

En esta primera fase del desarrollo de la psicosomática, la teoría dinámica ejerce un dominio preponderante, siendo su representante, F. Alexander, quien desarrolla una teoría basada en la existencia de conflictos específicos existentes. De forma paralela se van plasmando otras orientaciones de proyecciones psicosomáticas, tales como la homeostática de W. B. Cannon, quien resaltó la interacción entre el sistema nervioso autónomo y las reacciones emocionales o la formulación de la teoría sobre el síndrome general de adaptación de Hans Selye.

Las aportaciones de Selye y Cannon, tendrán su mayor proyección en la segunda mitad del siglo XX, ya que al tratarse de enfoques generales no eran apropiadas para la tendencia de la época, centrada básicamente en la búsqueda de explicaciones específicas, buscando qué causas psicológicas se asocian específicamente a qué enfermedades. En coherencia con ello surgen toda una serie de teorías apoyadas en principios de especificidad que pretenden explicar diferencialmente muchos de los trastornos orgánicos.

Teoría de Especificidad Estímulo-Respuesta

Las hipótesis basad en la especificidad estímulo-respuesta asumen que un determinado estímulo, o complejo estimular, induce determinadas respuestas fisiológicas y por consecuencia, una determinada enfermedad en diferentes personas. Aquí las relaciones de predecibilidad entre estímulos y respuestas fisiológicas son los mimos independientemente de la persona.

En la especificidad situación-respuesta se enfatiza la especificidad estimular, ya que es la constelación estimular lo que determina diferencialmente las reacciones fisiológicas. A raíz de varias investigaciones se ha constatado que los tipos de respuestas fisiológicas de estrés se asociaban a características de la propia situación. Más adelante, Wolf y Wollf, en 1947, mediante un caso de estudio arribaron a la conclusión que determinados estímulos producen reacciones específicas en el organismo. Las hipótesis de especificidad estimular, aunque constituye una posibilidad teórica no ha sido tomada en cuenta por la comunidad científica, y aunque no se han elaborado teorías psicopatológicas sobre la especificidad estímulo respuesta, existe evidencia de la viabilidad de este tipo de especificidad.

Teoría de Especificidad Individuo-Respuesta

El concepto de especificidad individuo-respuesta supone que un mismo sujeto tiende a responder fisiológicamente de manera similar a diferentes estímulos estresantes. En la especificidad estímulo respuesta, un determinado estímulo produce una jerarquía estable de respuestas fisiológicas en distintos sujetos, mientras que en las especificidad individuo-respuesta, un único individuo emite una jerarquía estable de respuestas a diferentes estímulos.

Ambos tipos de especificidad parecen mutuamente contradictorias. Sin embargo se trata de dos enfoques independientes que focalizan el efecto de la invarianza en la situación o en el individuo. La especificidad individuo-respuesta ha sido postulada por diferentes autores en términos más o menos equivalentes, el aspecto común de todas estas concepciones es la noción de que el individuo tiende a responder al estímulo estresante con hiperreactividad de alguna modalidad fisiológica que puede ser cardiaca, respiratoria, gastrointestinal.

La aplicación de esta especificidad ha adoptado diferentes formas, una de las modalidades más simples es la teoría de la debilidad del órgano. De acuerdo con esta, una persona tiene una parte de su cuerpo predispuesta para enfermar, independiente del tipo de estresor. El tipo de enfermedad está determinada por el eslabón más débil dentro de su sistema funcional orgánico. Dicha debilidad puede estar determinada por múltiples factores (Maher, 1970).

La teoría de debilidad de órgano, entendida como predisposición genética, ha sido apoyada recientemente por varios trabajos experimentales, especialmente las relacionadas con la determinación hereditaria de la reactividad cardiovascular a las situaciones inductoras de estrés experimental. Esta hipótesis ha sido muy aceptada en psicosomática, congruente con el modelo de diátesis-estrés. El concepto de diátesis se refiere a ka predisposición individual, mientras que el de estrés hace referencia a los factores externos, estresares. De este modo la enfermedad se explica en base a la interacción entre estos dos factores, ante unas mismas condiciones estresantes, un individuo es más vulnerable por constitución personal y es más probable que desarrolle un trastorno que otro individuo con menor disposición.

La teoría de balance autónomo de Wenger (Wenger y Cullen, 1972), establece la hipótesis de que las personas poseen un determinado balance simpático-parasimpático al responder fisiológicamente a los estímulos estresantes. Hay personas en la que predomina el sistema simpático, en algunas parasimpático y en otras existe un equilibrio entre ambos sistemas. Los autores plantearon la existencia de ciertos patrones de predisposición a enfermar en función de los tipos de funcionamiento autónomo. Las principales críticas que se le han hecho a esta teoría es que es una teoría psicofisiológica más que una teoría psicosomática.

Retomando la especificidad individuo-respuesta, esta no tiene por qué implicar únicamente a la respuesta fisiológica del individuo, puede referirse a patrones específicos del individuo, que a su vez, se relacionan con formas de enfermar. Una de las más conocidas que coincide con esta posición es la teoría de Rumbar (1947).

Según esta autora los trastornos psicosomáticos se asocian a determinados tipos específicos de personalidad, relacionando ocho tipos de personalidad diferentes con los ocho trastornos siguientes:

• 1. Hipertensión.

• 2. Enfermedad coronaria.

• 3. Angina de pecho.

• 4. Arritmias cardíacas.

• 5. Diabetes.

• 6. Artritis reumatoide.

• 7. Fracturas.

En esta modalidad se asocia algún atributo de la persona con tendencia a reaccionar de una forma estereotipada. En otras ocasiones la especificidad de respuestas se incorpora a la psicosomática mediante formulaciones más sofisticadas, incluyendo connotaciones en las respuestas no sólo de orden fisiológico sino también psicológico.

La hipótesis sobre especificidad del síntoma (Malmo y Shagass, 1949), plantea la idea de la especificidad de respuesta somática, como tendencia a reaccionar al estrés con el mismo sistema somatofisiológico, introduciendo la idea de especificidad sintomática, donde evidentemente se incluyen componentes subjetivos, pues los síntomas se asocian de forma específica a determinadas reacciones fisiológicas. Estos mismos autores constataron que los pacientes psiquiátricos que sufrían varios síntomas somáticos tienden a responder a los estímulos mediante un sistema somatofisiológico idiosincrásico. Estas respuesta-síntoma específicas bajo condiciones de estrés pueden mantener y exacerbar los síntomas clínicos.

La especificidad de respuesta se ha formalizado también a partir de hipótesis centradas en la consideración del organismo humano como un sistema que se autorregula mediante mecanismos de feedback. En este sentido, Sterbanch (1966) sugiere que la especificidad de respuesta lleva una activación mantenida de un mismo subsistema fisiológico durante el estrés, que conduce a la ruptura de la regulación homeostática del subsistema afectado. Esta disrregulación podría mantener los síntomas y la alteración del subsistema fisiológico por largo tiempo. Enfatiza también que la evaluación cognitiva que el sujeto hace sobre la situación mediatiza las respuestas fisiológicas u conductuales asociadas al estrés. Tanto el concepto de sistema, como la implicación de la evaluación cognitiva constituyen pilares básicos en los actuales enfoques de los trastornos psicosomáticos.

Teoría de Especificidad Psicológica-Física

Las dos formas de especificidad que han sido descritas anteriormente, no son las únicas posibles. Otro tipo que penas se ha manejado como tal, es que el se focaliza en la formulación de las relaciones específicas entre componentes psicológicos y físicos de la respuesta (Graham, 1972). Este tipo de relación puede darse junto o con independencia de la especificidad estímulo-respuestas e individuo-respuesta o de ambos. La especificidad psicológica-física se refiere a una asociación entre las descripciones psicológicas y físicas de la respuesta. No se trata de descripciones de eventos idénticos, sino de dos conjuntos de eventos diferentes, cada uno de los cuales se considera parte de la respuesta total. Se plantea que cualquier formulación que se asocie a una emoción específica con una enfermedad determinada es un ejemplo de este tipo de especificidad, al relacionar un conjunto de variables psicológicas con variables físicas.

Las dos primeras teorías clásicas basadas en este enfoque son:

La teoría del conflicto, denominada a veces teoría de la emoción específica establecida por Alexander (1950). El aspecto central de este modelo consiste en la activación de conflictos inconscientes específicos, inductores de reacciones fisiológicas causantes del desarrollo o exacerbación de la enfermedad. Esta teoría no ha sido demostrada suficientemente de manera experimental, ni empírica.

Esta teoría jugó un importante rol histórico para diferenciación entre los trastornos psicosomáticos y los somatomorfos. Rechazó este autor la idea respecto a que los trastornos psicosomáticos consisten en transformaciones de símbolos inconscientes en síntomas. Sugirió además que los síntomas psicosomáticos sólo ocurren en órganos inervados por sistema nerviosos autónomo y no poseían significados específicos como en los trastornos somatomorfos.

La teoría de actitudes específicas (Graham, 1972) parte de que las diferentes enfermedades o síntomas se asocian a actitudes específicas expresadas por el paciente hacia la situación, estímulo psicológico que evocó la enfermedad. La actitud se define en base a dos componentes siguientes: qué siente la persona que le está ocurriendo y qué desea hacer acerca de ello. Se han referido una serie de actitudes vinculadas de forma específica a distintas enfermedades. Ejemplo de ello son los pacientes con hipertensión esencial que sienten la amenaza de un daño y necesitan estar preparados para algo, por su parte los individuos con urticarias se sienten derrotados y no pueden hacer nada al respecto.

Tendencias actuales en el análisis de los trastornos psicosomáticos

Actualmente el campo de los trastornos psicosomáticos resulta ser muy amplio y complejo. Dos de los principios que guían este tipo de investigación en la actualidad son la multifactorialidad y la multidisciplinariedad. El primero hace referencia a que las causas y el mantenimiento de la enfermedad física dependen de múltiples factores (biológicos, psicológicos y sociales). El segundo apunta a la necesidad de abordar el problema de los trastornos psicosomáticos desde diferentes disciplinas, no exclusivamente de la psiquiatría o la psicología.

Se plantea que los trastornos psicosomáticos son fenómenos multifactoriales, y el hecho de que cada trastorno sea así, más que estrictamente psicógeno ha implicado la búsqueda de teorías asociadas a trastornos específicos, más que a la búsqueda de modelos capaces de explicar grupos amplios de condiciones médicas. La connotación de este nuevo enfoque se ha ido plasmando en nuevos enfoques e innovaciones que han mantenido de su mayor desarrollo durante la última década del pasado siglo. Se pueden hacer referencia a algunos de ellos.

• 1. Aplicación al campo de la somática de los principios del aprendizaje instrumental de respuestas autónomas.

• 2. Desarrollo del modelo psicosocial del estrés basado en la relevancia que tiene los denominados sucesos vitales sobre la enfermedad, lo que no sólo ha supuesto incrementar la evidencia a favor de la influencia de los factores psicosociales sobre la salud.

• 3. Énfasis en la interacción estímulo-cognición-emoción y en sus implicaciones sobre una nueva conceptuación de la conexión entre el estrés y la enfermedad, matizándose la particular relevancia de los procesos cognitivos y considerando el estrés no como algo focalizado en la situación o en la respuesta, sino como un proceso de interacción entre el individuo y la situación.

• 4. Acentuación de la importancia que juegan los factores psicológicos moduladores, mediadores y de riesgo respecto a la enfermedad física, tales como los estilos personales de reacción al estrés, las estrategias de afrontamiento, el apoyo social, los hábitos de conducta.

• 5. Otra característica es la expansión en el campo del estudio, abordándose distintos tipos de trastornos. Se ha caracterizado además por el acceso al campo de los problemas físicos asociados al sistema inmunológico, experimentando un desarrollo vertiginoso la psiconeuroinmunología, donde se pone de relieve la interacción entre los fenómenos psicológicos y neuroinmunológicos, y que ha demostrado que las respuestas inmunológicas son bastantes sensibles al estrés psicológico y que pueden ser condicionadas mediante procedimientos de condicionamiento clásico.

En la actualidad existen diversas teorías que intentan explicar los trastornos psicosomáticos. Muchas de estas han retomado los principales resultados abordados con anterioridad, y difieren de las posiciones clásicas, pues el marco teórico sobre el que se sustentan se basan en una concepción multifactorial y multidisciplinar. La mayor parte estas teorías se centran en trastornos concretos como el cáncer, diabetes, el dolor, la hipertensión, etc.

De manera general las teorías tratan de ofrecer una explicación válida para cualquier tipo de alteración psicosomática. Recientes investigaciones epidemiológicas tienden a sugerir la existencia de un estilo emocional negativo, definido por el predominio de un complejo de variables emocionales como la ansiedad, la depresión, la ira/hostilidad, que podría estar implicado en el desarrollo de múltiples trastornos físicos como la enfermedad coronaria, la HTA, el asma, las úlceras gastrointestinales. Este tipo de evidencia sugiere la posibilidad de que exista un tipo general de persona predispuesta a la enfermedad caracterizada por la preponderancia de un estado emocional negativo.

Se han mostrado evidencias con respecto al concepto de afecto negativo, quienes plantean que en lugar de hablar de persona predispuesta a la enfermedad habría que hablar de persona predispuesta al distress. Según estos autores las personas con mayor afecto negativo son más propensos a exhibir conductas de enfermedad, pero sin que signifique que presentan mayor grado de enfermedad objetiva (Watson y Pennebaber, 1989). Otra teoría general la constituye la teoría de disrregulación de Shwartz (1977) la misma se enmarca en la consideración del organismo como un sistema de autorregulación, lo que implica la presencia de mecanismos de feedback, no sólo dentro del sistema nervioso central, sino también en el cerebro y en el resto del cuerpo. Asume principios básicos tales como la homeostasis, la teoría de sistemas y el biofeedback.

El proceso básico del modelo puede definirse del modo siguiente. Cuando el individuo se enfrenta a demandas ambientales inductoras de estrés, su cerebro efectúa las regulaciones necesarias para conocerlas. Dependiendo de estas ciertos sistemas corporales serán activados, mientras que otros pueden ser simultáneamente inhibidos. Sin embargo, cuando este proceso se mantiene hasta el punto de que el tejido sufre deterioro o daño, los circuitos de feedback negativo del mecanismo homeostático se ponen en marcha, forzando al cerebro a modificar sus directrices para ayudar al órgano afectado, lo que puede causar el dolor.

Según Shwartz el trastorno psicosomático ocurre cuando se produce la disrregulación, la misma puede darse en cualquiera de las cuatro etapas:

• 1. Etapa de demandas ambientales. Los estímulos del medio externo pueden forzar al cerebro a que ignore el feedback negativo procedente del órgano periférico.

• 2. Etapa del procesamiento de la información del Sistema Nervioso Central. El cerebro puede estar programado, inicialmente por la herencia y luego por el aprendizaje, para responder inapropiadamente a los estímulos externos. Aunque el feedback negativo enviado por los órganos maltratados puede estar presente, el cerebro puede responder de manera inapropiada. El cerebro puede seleccionar y actuar ignorando el feedback negativo correctivo o responder a él inadecuadamente, deteriorando al órgano periférico.

• 3. Etapa del órgano periférico. El propio órgano puede responder hipo e hiperactivamente a las señales provenientes del cerebro, esto es lo que en algunas teorías psicosomáticas se ha llamado debilidad del órgano. Lo que explica que en respuesta al mismo estrés ambiental, sólo ciertos órganos se alteren. Es posible que el cerebro no tenga la capacidad de establecer la regulación necesaria para compensar el feedback alterado, enviado por el órgano defectuoso o bien que aunque envíe las señales apropiadas, estas no son suficientes para modificar el funcionamiento del órgano enfermo.

• 4. Etapa de feedback negativo. El feedback negativo enviado por el órgano periférico puede ser inapropiado. Schwartz sugiere que la etiología de la disrregulación puede ocurrir en cualquiera de las cuatro fases o en varias simultáneamente, aunque las consecuencias generales son las mismas sea cual sea la etapa de ocurrencia. Al no responder apropiadamente al feedback negativo el cerebro fracasa en mantener una regulación estable del órgano en cuestión y se establece la disrregulación.

Una de las tendencias más avanzada en la actualidad lo constituye la psiconeuroinmunología, que ha revolucionado la comprensión del proceso salud-enfermedad, y a mostrado sustantivos avances que nos demuestran lo que se ha logrado hasta hoy en este sentido.

El psicólogo Robert Ader propuso el término Psiconeuroinmunología a fines de la década del 70. Es comúnmente conocida como "PNI" (psiconeuroinmunología). También se conoce con el término neuroinmunomodulación y menos conocida como neuroinmunoendocrinología o, inmunología conductual.

Desde entonces se han propuesto diversos conceptos de Psiconeuroinmunología, pero en todos se aprecia una coincidencia respecto a los elementos esenciales del término. A pesar de esto se considera que el concepto abordado por el autor George F. Solomon, presenta una perspectiva mucho más integral, definiendo a esta como el campo científico transdisciplinario que investiga las interacciones entre el cerebro (mente/conducta) y el sistema inmune y sus consecuencias clínicas.

Sus aspectos clínicos se relacionan con el entendimiento de los mecanismos biológicos subordinados por la influencia de factores psicosociales, sobre el comienzo y curso de las resistencias inmunológicas y el entendimiento de la inmunología, generada en síntomas psiquiátricos. Estos son básicamente los aspectos científicos que involucra el entendimiento de la compleja interacción de la neuroendocrinología y la inmunología, generadora de redes para el mantenimiento de la salud y la defensa de las enfermedades.

La Psiconeuroinmunología debe proveer básicamente el conocimiento de la dinámica biológica de la medicina humana y de alternativas o técnicas médicas complementarias, y desarrollar nuevos modelos no lineales de salud y enfermedad. Por su singularidad, esta constituye un puente para disciplinas tradicionales como la psiquiatría, la psicología, la neurología, la endocrinología, la inmunología, las neurociencias, la medicina interna, incluyendo también la cirugía (cicatrización de heridas). Por lo tanto la colaboración disciplinaria es esencial e intrínseca para su investigación.

La historia de la Psiconeuroinmunología no es tan corta como, en un principio, podríamos sospechar. Ya en los años veinte, los investigadores soviéticos Metalnikov y Chorine, habían empezado a trabajar en el condicionamiento de respuestas inmunológicas. Sin embargo, esta ciencia no comenzó a ser conocida hasta los trabajos de Ader y Cohen, en la década de los setenta, y la publicación de una monografía sobre el tema por parte de Ader, en 1981 [Ader, R., Psychoneuroimmunology, New York Academic Press.

Posteriormente, el doctor Solomon y el inmunólogo Alfred Amkrau, también pioneros en las investigaciones de la psiconeuroinmunología, produjeron estrés en un grupo de ratas mediante choques eléctricos, a las que previamente se les habían implantado tumores, y observaron los resultados. En un alto porcentaje de las ratas estresadas, los tumores crecían con mayor rapidez que en las no estresadas. Para probar su hipótesis, estos investigadores destruyeron una parte muy importante del cerebro como lo es el hipotálamo. El resultado fue que el sistema inmunológico de las ratas con el hipotálamo destruido se debilitaba en forma considerable.

Kiecolt-Glaser y sus colaboradores publicaron en 1985 los resultados de un experimento en el cual pudieron mejorar, mediante intervención psicológica, las funciones del sistema inmune de un grupo de ancianos. Asignaron, al azar, a 45 residentes de varias instituciones geriátricas a uno de estos tres tratamientos:

1.- Adiestramiento en relajación progresiva

2.- Contacto social

3.- Ninguna intervención

A los tres grupos se les extrajo sangre antes del tratamiento, al finalizar el mes de tratamiento, y un mes después de haber finalizado el mismo. Los resultados del experimento mostraron un significativo aumento de la actividad de los células K citotóxicas ("Killers") en los individuos del primer grupo al terminar el mes de tratamiento, en tanto que no se apreciaron cambios significativos en los componentes de los otros dos grupos. En el primer grupo, después de un mes sin practicar los ejercicios de relajación, la actividad de las células K volvió a su nivel basal.

Son muchos más los experimentos que, junto con un sinfín de observaciones (aparición de enfermedades inmunes asociadas a enfermedades mentales, mayor incidencia de enfermedades en personas que padecen estrés o depresiones, etc.), han llegado a demostrar que, tal y como propugna la Psiconeuroinmunología, todas las enfermedades son el resultado de la interacción entre múltiples factores, que dependen tanto del agente agresor (bacteria, virus, agente carcinógeno), como del organismo agredido (genéticos, endocrinos, nerviosos, inmunológicos, emocionales y comportamentales). Todos estos datos, y en particular el experimento de Kiecolt-Glaser y colaboradores, abren nuevos caminos en Medicina clínica, al ofrecer la posibilidad de poder usar el tratamiento psicológico como apoyo al tratamiento farmacológico, o incluso como tratamiento preventivo de la enfermedad.

Evidencias de la interacción entre el Sistema Inmune y el Sistema Nervioso Central (SNC)

Tiene sentido que estos dos sistemas deben unirse. Ambos relacionan al organismo con el mundo externo y evalúan sus componentes como indemnes o peligrosos, ambas funciones sirven de defensa y adaptación, ambos poseen memoria y aprenden por la experiencia, ambos contribuyen a la homeostasis, los errores en la defensa pueden producir enfermedad, por ejemplo auto-inmunidad o alergias por un lado y fobias o pánico por el otro.