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El Síndrome Coronario con elevación del ST (SCACEST)

  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Método
  4. Resultados
  5. Discusión de los resultados
  6. Conclusiones
  7. Recomendaciones
  8. Referencias bibliográficas
  9. Anexos

Resumen

Introducción

El Síndrome Coronario con elevación del ST (SCACEST), en los que se incluye los que se presentan con bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparición, se debe a la oclusión completa de una de las arterias responsables del miocardio.

Objetivos

Determinar las características clínico epidemiológicas del SCACEST en la sala de terapia intensiva del CDI La Macandona, del municipio Maracaibo, estado Zulia en el año 2013.

Material y métodos

Se realizo una investigación epidemiológica, retrospectiva, longitudinal en el CDI La Macandona, el universo y muestra de nuestro estudio fueron los 22 casos portadores del SCACEST, para la obtención de los datos, la fuente utilizada fue las historias clínicas de cada paciente, dichos datos se agruparon según las variables afines y se plasmaron en tablas para su análisis y discusión a posteriori fueron procesados en un computadora Pentium IV HP.

Resultados

Del total de ingresos en la sala de terapia intensiva solo 22(13,75%), eran portadores del SCACEST, predomino en el sexo masculino 16(72,73%), así como el mayor grupo de edades afectadas fue el de 60 a 69 años 9(40,91), la HTA15(68,18), fue el factor de riesgo modificable predominante, la mayoría recibió tratamiento fibrinolitico con estreptoquinasa recombinante 21(95,45%), en un tiempo de 0 a 3 horas 20(90,90%) y además egresaron vivos 21(95,45%).

ConclusionesLos pacientes portadores del SCACEST, eran masculinos, de 60 a 69 años la mayoría, casi todos recibieron tratamiento fibrinolitico con estreptoquinasa recombinante en tiempo record y egresaron vivos.

Palabras clave

Síndrome Coronario Agudo con Elevación del Segmento ST, Fibrinólisis.

Key Words

Acute Coronary Syndrome with ST-segment elevation, Fibrinolysis

ASTRACT

Introduction

The Syndrome Coronary with ST elevation (acute coronary syndrome), which includes those that are presented with left bundle branch block (LBBB) of new appearance, is due to the complete occlusion of the artery responsible.

Objectives

Determine the clinical epidemiological features of acute coronary syndrome in the intensive care unit of the Commission The Macandona, the municipality of Maracaibo, Zulia state in the year 2013.

Material and methods

It is conducted an epidemiological investigation, retrospective, longitudinal in the CDI The Macandona, the universe and sample of our study were the 2 cases carrying the SCACE, for obtaining the data source used was the medical histories of each patient, these data are grouped according to the related variables and were processed in a computer Pentium IV HP.

Results

Of the total revenues in the intensive care room only 22 (13.75 % ), were carriers of acute coronary syndrome, predominated in the male 16 (72.73 % ), as well as the largest age group affected was 60 to 69 years 9 (40.91 ), the HTA15 (68.18 ), was the modifiable risk factor in priority, most received fibrinolytic therapy with recombinant streptokinase 21 (95.45 % ), in time from 0 to 3 hours 20 (90.90 %) and in addition were discharged alive 21 (95.45 % ).

ConclusionsThe patients with the acute coronary syndrome were male, 60 to 69 years the majority, nearly all received fibrinolytic therapy with recombinant streptokinase in record time and were discharged alive..

Introducción

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) incluye distintos síndromes clínicos que aparecen después de la rotura o fisura de una placa de ateroesclerosis coronaria, complicada con trombosis, embolia y grados variables de reducción de la perfusión miocárdica. Se pueden diferenciar los SCA con elevación del ST (SCACEST), en los que se incluye los que se presentan con bloqueo de rama izquierda (BRI) de nueva aparición, debidos a la oclusión completa de la arteria responsable y los SCA sin elevación del ST (SCASEST) que suelen deberse a una oclusión subtotal y reperfusión. La diferenciación entre SCACEST o SCASEST es fundamental ya que su tratamiento inicial difiere significativamente. En el SCACEST el objetivo fundamental es la apertura urgente de la arteria ocluida, ya sea mecánica mediante angioplastia transluminal percutánea (ACTP) primaria, o farmacológica mediante fibrinólisis (terapia de reperfusión miocárdica).1

El infarto al miocardio representa un problema de salud pública en Venezuela y con mayor prevalencia en los estados de más desarrollo, ocupando la principal causa de mortalidad y morbilidad de los ciudadanos del país. Se estima q cada hora fallecen dos venezolanos por enfermedades del corazón. Las estadísticas nacionales de mortalidad por estas enfermedades ascienden a 104 x 100.000 habitantes. Según reportes actualizados cada 4 venezolanos, 1 muere por infarto. En el municipio Maracaibo, dicha enfermedad constituye la tercera causa de muerte con una incidencia de 100 a150 casos nuevos por 10 000 habitantes.2, 3

Lo antes expuesto fue lo que nos motivo a realizar el presente estudio, además no se conoce hasta la fecha investigación que trate sobre el tema antes expuesto en CDI La Macandona.

OBJETIVOS

  • General

Determinar las características clínico epidemiológicas del SCACEST en la sala de terapia intensiva del CDI La Macandona, del municipio Maracaibo, estado Zulia en el año 2013.

  • Especifico

1-Relacionar los factores de riesgo no modificables (edad, sexo) y los modificables (hipertensión, habito de fumar, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica) con la patología.

2-Precisar los pacientes que recibieron tratamiento trombolitico así como el tiempo de inicio de los síntomas y la trombolisis.

3- Determinar el número de pacientes egresados vivos y fallecidos.

Método

Se realizo una investigación epidemiológica, retrospectiva, longitudinal en el CDI La Macandona de la parroquia Raúl Leoni, municipio Maracaibo, estado Zulia, con el objetivo de precisar el comportamiento clínico y epidemiológico del SCACEST en la sala de terapia intensiva en el año 2013.

El universo y muestra de nuestro estudio fueron los 22 casos portadores de la patología a estudiar, para la obtención de los datos la fuente utilizada fue las historias clínicas de cada paciente los datos obtenidos se agruparon según variables a fines y a posteriori se plasmaron en tablas a las cuales se les realizo calculo porcentual y fueron procesados en un ordenador portátil HP.

Criterios de inclusión en el estudio

  • Clínicos

Se sospecha IAM con elevación del segmento ST cuando el paciente tiene dolor de características isquémicas mayor de 20´ de duración que no cede con nitritos sublinguales en 3-5´, y que puede ser acompañado de otros síntomas tales como sudoración, palidez, náuseas, vómitos, mareos o disnea.

  • Electrocardiograma

Cambios ECG indicadores de isquemia miocárdica que puede progresar a SCACEST: supradesnivel nuevo o presumidamente nuevo del segmento ST igual o mayor de 0,1 mv en dos o más derivaciones contiguas periféricas o igual o mayor de 0,2 mv en derivaciones precordiales, ambos medidos a 0,08 seg del punto J o Bloqueo Completo de Rama Izquierda presumiblemente nuevo.

Cambios electrocardiográficos en el SCACEST establecido: cualquier QR en V1 a V3 > ó = a 0,03 seg; onda Q anormal en Dl, Dll, aVL, aVF, o V4 a V6; deben estar presentes en dos derivaciones contiguas y ser al menos de 1mm de profundidad.

  • Marcadores séricos

CK-MB. Mayor a 24U/L

CK TOTAL. Mayor a 195U/L en hombres y mayor a 170 U/L en mujeres.

%CK-MB. Mayor a 25%. Se calcula: %CKMB= (CK-MB X 100)/CK TOTAL.

Resultados

Del total de ingresos en la sala de terapia intensiva solo 22(13,75%), son portadores del SCACEST, el resto no, 138 (86,25%). (Ver anexos tabla#1)

El SCACEST, predomina en el sexo masculino 16(72,73%), con respecto al sexo femenino 6(27,27%), así como el mayor grupo de edades afectadas es de 60 a 69 años 9(40,91). (Ver anexos tabla#2)

El factor de riesgo modificable que predomina en los paciente portadores del SCACEST, según muestra la tabla #3, es la HTA 15(68,18), siguiendo en orden de aparición la hipercolesterolemia 10(45,45%), la cardiopatía isquémica 8(36,36) y así sucesivamente.

Del total de ´pacientes con SCACEST, recibe tratamiento trombolitico con estreptoquinasa recombinante 21(95,45%), el resto no 1(4,55%). (Ver anexos tabla#4)

El mayor número de pacientes recibió el tratamiento trombolitico en las primeras tres horas de inicio de los síntomas 20(90,90%), el resto recibió tratamiento entre la 4 y 7 horas 1(4,55%) y en 12 y más horas 1(4,55%). (Ver anexos tabla# 5).

Por último el mayor número de pacientes que padecían de SCACEST egresaron vivos 21(95,45%), solo 1(4,55%). (Ver anexos tabla#6)

Discusión de los resultados

La presente investigación reveló que los principales portadores del SCACEST son masculinos de 60 a 69 años de edad, afortunadamente todos los pacientes pudieron ser trombolisados de forma oportuna y además hubo una reducción importante en el índice de mortalidad intrahospitalaria, tanto en hombres como en mujeres en el año 2013.

El autor es del criterio que la baja incidencia del SCACEST, en dicha UCI es que la misma es polivalente es decir se ingresan diferentes patologías clínicas incluyendo las cardiovasculares algo que concuerda con otros autores.3

Los factores de riesgo no modificables edad y sexo tienen un gran peso en la incidencia del SCACEST, La Asociación Americana del Corazón (AHA, American Heart Association) plantea que cuatro de cada cinco personas que mueren de cardiopatía coronaria tienen 65 o más años de edad. Las mujeres que ya han pasado la menopausia que sufren un ataque al corazón tienen más probabilidad que un hombre y con respecto al sexo masculino, los hombres tienen mayor riesgo de infarto de miocardio que las mujeres, y los sufren a una edad más temprana. Incluso tras la menopausia, si bien aumenta la tasa de muerte por cardiopatía entre las mujeres, no es tan elevada como entre los hombres4, algo que se pone de manifiesto y concuerda con los resultados del autor.

Otros estudios como el de González Pompa JA3, Roge VL, 5 Mendoza M J, 6 Kliver M7, también informan edades de 60 años y más, en porcentajes elevados en sus casuísticas. Los individuos de edad avanzada tienen mayor incidencia de la enfermedad, por tener factores de riesgo que aparecen con la edad o sus efectos acumulados, que tienen importancia en la senectud

En el estudio realizado predomina la hipertensión arterial como factor de riesgo que se puede modificar, tratar o controlar por cambios en el estilo de vida o medicación en los individuos portadores del SCACEST, La hipertensión arterial aumenta el trabajo del corazón, lo cual produce su aumento de tamaño y debilitamiento. Cuando la hipertensión coexiste con obesidad, tabaquismo, colesterol elevado o cardiopatía isquémica, el riesgo de infarto aumenta de forma exponencial.8-10

La elevación persistente del segmento ST en el electrocardiograma es sinónimo de obstrucción completa del flujo coronario y, por lo tanto, en estos pacientes debe instaurarse un tratamiento de reperfusión. Es importante tener presente que la terapia de reperfusión ha de ser proporcionada con carácter urgente, de la forma más precoz posible, dado que el retraso en su administración se relaciona con peor evolución clínica, mayor tamaño del infarto y mayor mortalidad a corto y largo plazo11.El uso de los medicamentos trombolíticos ha demostrado una reducción de la mortalidad en los pacientes con SCACEST, La estreptoquinasa, trombolítico disponible en nuestro medio, ha mejorado la evolución inmediata y el pronóstico a largo plazo después de un evento coronario si se usa precozmente.

En la investigación realizada por el autor la mayoría de los pacientes recibió tratamiento trombolitico, no coincidiendo con otros estudios donde el porciento de trombolisis fue inferior. 3, 12,13,

El beneficio de la reperfusión miocárdica depende del tiempo, cuanto más precoz sea restablecido el flujo coronario, mayor es el beneficio obtenido por el paciente La fibrinólisis es una estrategia importante de reperfusión, Esta bien establecido el beneficio del tratamiento fibrinolitico en pacientes con SCACEST .Se previenen aproximadamente 30 muertes prematuras por cada 1.000 pacientes tratados en las primeras 6 h desde el inicio de los síntomas. Globalmente, el mayor beneficio absoluto se observa entre los pacientes de mayor riesgo. Lo ideal sería que el tiempo transcurrido entre el ingreso y la infusión del trombolítico, no rebase las 3horas (tiempo porta aguja); cuanto antes la arteria es recanalizada, mayor será la masa de músculo cardíaco que se puede salvar de la necrosis y mejor será el pronóstico.14, 15,16

El trabajo del autor muestra una baja mortalidad en los pacientes egresados con el SCACEST lo cual suponemos sea a la aplicación de forma estricta del protocolo de actuación diseñado en un principio y actualizado según las normas internacionales.

Estudios realizados por otros autores17-20muestran una mortalidad mayor y en la mayoría de los caso se debe a varios factores como son: el reconocimiento tarde de la patología por parte del paciente, lo que obliga a un diagnostico tardío, la reperfusión tardia ya sea química o mecánica y otros por no ajustarse a las normas internacionales diseñada por los expertos para el tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación de ST.

Conclusiones

El 13,75 % de los pacientes ingresados en la UCI eran portadores del SCACEST, la mayoría eran de 60 a 69 años(40,17%), del sexo masculino(72,33%). el factor de riesgo que predomino en los mismos fue la hipertensión arterial(68,18), la mayoría recibió tratamiento trombolitico(95,45) en un tiempo de 0 a 3 horas(90.90%) así como la mayor parte egreso vivo(95,45).

Recomendaciones

Diseñar y/o actualizar protocolos de actuación en los CDI que garanticen una atención pronta y segura del SCACEST, para de esta forma garantizar un mejor tratamiento y supervivencia en los pacientes portadores del mismo

Referencias bibliográficas

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Anexos

TABLAS.

edu.red

edu.red

PROTOCOLO DE ACTUACION DEL CDI LA MACANDONA PARA EL TRATAMIENTO DEL SCACEST.MANEJO INICIAL DEL SINDROME CORONARIO AGUDO1. Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de las medidas necesarias para efectuar posible maniobras de soporte vital avanzado, con presencia de personal sanitario formado.2. Monitorización electrocardiográfica continua y pulsioximetria.3. Oxigenoterapia en las primeras horas de un SCACEST o en cualquier SCA para mantener SatO2 > 90%.4. Obtener vía venosa periférica.

5. Administrar 300 mg de aspirina vía oral (si no tomaba previamente), salvo contraindicación.6. Administrar 300 mg de Copidogrel vía oral (en pacientes con SCACEST y pacientes con SCASEST de alto-moderado riesgo).7. Control de la sintomatología vegetativa (nauseas y vómitos), con utilización de antieméticos.8. Analgesia y sedación ligera (es importante evitar la activación simpática y aumento del trabajo cardiaco que produce el dolor).

MEDIDAS FARMACOLOGICAS EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST.

1-Terapia anti-isquémica

Nitratos: Nitroglicerina (NTG) inicialmente sublingual (4 mg cada 5 minutos, hasta un máximo de 3 dosis, para alivio del dolor); en caso de persistencia del dolor o existencia de isquemia persistente iniciar terapia iv. Esta también esta indicada para el control de la hipertensión arterial (HTA) y el tratamiento de la congestión pulmonar (dosis iv: 25 o 50 mg en 250 cc de suero glucosado (SG al 5%).

Morfina: está indicada en los SCA cuando los síntomas no se alivian con NTG o cuando hay congestión pulmonar o agitación del paciente. Dosis: 2-4 mg iv; puede repetirse a intervalos de 5-15 minutos, hasta que el dolor ceda, aparezcan efectos secundarios (hipotensión, depresión respiratoria o vómitos intensos) o se llegue a una dosis máxima de 10-15 mg.. En los casos con hipotensión o bradicardia basal una alternativa válida es la meperidina (50-100 mg subcutánea o 20-50 mg iv).

Betabloqueantes (BB): tienen efecto anti-isquémico al disminuir la frecuencia cardiaca, las cifras de TA y el consumo miocárdico de oxigeno; también disminuyen el tamaño del IAM y ejercen una acción antiarritmica. Por vía oral puede utilizarse metoprolol (desde 25 mg hasta 100 mg/12 horas), atenolol (25 mg hasta 100 mg/dia) o bisoprolol (1,25 – 10 mg/dia).

Calcio antagonista: están indicados en el SCASEST para el tratamiento de la isquemia recurrente que no responda a nitratos y betabloqueantes. Debe evitarse el uso de Verapamil y Diltiazem en pacientes con disfunción de VI o ICC.

2-Terapia antiplaquetaria

Aspirina: (100mg) 1 tableta vía oral.

Copidogrel (175mg) 4 tab inicio y después 1tab al dia.

3-Protección gástrica.

Ranitidina (150mg) 1 amp ev cada 12 horas.

3-Estabilizador de la placa de ateroma:

Atorvastatina 80 miligramos diarios

4-(IECA). Se recomienda su inicio precoz en la fase aguda, especialmente en pacientes con disfunción ventricular izquierda.

Enalapril (20mg) ½ tab c/ 12h.

5-Terapia de reperfusión: de forma inmediata si no hay contraindicaciones.

Fibrinólisis: consiste en administrar un fármaco que mediante la activación del plasminogeno consigue la degradación de la fibrina y la lisis del trombo.

-Estreptoquinasa (SK) 1.5 millones de unidades en 30-60 min iv.

6-Terapia antitrombotica

Está indicada en el SCA asociada a la doble antiagregacion (AAS y Copidogrel).

Enoxaparina o Clexane: 1 mg/Kg/24 horas.

7-Tratamiento de la insuficiencia cardiaca y la disfunción ventricular izquierda.

A-Tratamiento de la insuficiencia cardiaca leve (clase Killip II)

Está indicado el uso de oxígeno para mantener una saturación > 95%

Está recomendado el uso de diuréticos de asa (p. ej., furosemida iv 1 mg/kg) y deben repetirse a intervalos de 1-4 h si es necesario

Se deben considerar los Nitratos iv o el Nitroprusiato en pacientes con presión arterial sistólica elevada

Está indicado el uso de un IECA en todos los pacientes con signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o evidencia de disfunción ventricular izquierda en ausencia de hipotensión, hipovolemia o insuficiencia renal

El uso de un ARA (Valsartán) es una alternativa a los IECA, sobre todo cuando los IECA no se toleran

Se recomienda un antagonista de la aldosterona (Esplerenona o Aldactone) en todos los pacientes con signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o evidencia de disfunción ventricular izquierda, siempre que no haya insuficiencia renal o Hiperpotasemia

Se debe considerar el uso de Hidralazina y Dinitrato de Isosorbida cuando el paciente sea intolerante a los IECA y ARA.

B-Tratamiento de la insuficiencia cardiaca moderada (clase Killip III)

Está indicado el uso de oxígeno

Se debe instaurar asistencia respiratoria de acuerdo con los gases sanguíneos

Está recomendado el uso de diuréticos de asa (furosemida iv 1mg/kg) y deben repetirse a intervalos de 1-4 h si es necesario

Se recomienda la administración de morfina. La respiración debe monitorizarse. Las náuseas son frecuentes y puede ser necesario administrar un antiemético. Se aconseja un tratamiento frecuente a dosis bajas

Está recomendado el uso de nitratos si no hay hipotensión

Fármacos inotrópicos:

• Dopamina

• Dobutamina (inotrópico)

Se debe usar un antagonista de la aldosterona, como la Espironolactona o la Esplerenona, si la fracción de eyección ventricular izquierda es = 40%

Se debe considerar la revascularización precoz si el paciente no ha sido previamente revascularizado.

C-TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGÉNICO (CLASE KILLIP IV)

Está indicado el uso de asistencia respiratoria/oxígeno de acuerdo con los gases sanguíneos

Se tiene que realizar una Ecocardiografía/Doppler de urgencia para detectar complicaciones mecánicas, valorar la función sistólica y las condiciones de carga

Los pacientes de alto riesgo deben ser trasladados precozmente a centros terciarios

Se debe considerar el uso de fármacos inotrópicos/vasopresores:

• Dopamina

• Dobutamina

• Noradrenalina (se prefiere a la Dobutamina cuando la presión arterial es baja)

8-ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES.

FIBRILACIÓN AURICULAR.

Control agudo de la frecuencia de la fibrilación auricular

Está indicado el uso de bloqueadores beta iv o antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos (p. ej., Diltiazem, Verapamil) c si no hay signos clínicos de insuficiencia cardiaca aguda

Está indicado el uso de Amiodarona o digitálicos iv en caso de respuesta ventricular rápida en presencia de insuficiencia cardiaca aguda concomitante o hipotensión

Cardioversión

Está indicada la cardioversión eléctrica inmediata cuando no se pueda conseguir un control adecuado de la frecuencia cardiaca de forma rápida con tratamientos farmacológicos en pacientes con fibrilación auricular e isquemia en curso, compromiso hemodinámico severo o insuficiencia cardiaca.

La Digoxina, el Verapamil, el Sotalol, el Metoprolol y otros fármacos bloqueadores beta no son efectivos para la conversión a ritmo sinusal de una fibrilación auricular de aparición reciente y no deben utilizarse para el control del ritmo (aunque los bloqueadores beta y la Digoxina pueden usarse para el control de la frecuencia).

9-ARRITMIAS VENTRICULARES.

La cardioversión eléctrica directa está indicada en la TV y FV sostenidas

La TV monomórfica sostenida que es recurrente o refractaria a la cardioversión eléctrica directa

• Se debe considerar tratamiento con Amiodarona iv

• Puede tratarse con Lidocaína o Sotalol d iv

Se puede considerar la terminación de la estimulación mediante catéter transvenoso cuando la TV sea refractaria a la cardioversión o frecuentemente recurrente a pesar de la medicación antiarritmica

Las salvas sintomáticas repetitivas de TV monomórfica no sostenida se pueden manejar con estrategia conservadora (espera en observación) o se pueden tratar con bloqueadores beta Sotalol d o Amiodarona c

TV polimórfica• Debe tratarse con un bloqueador beta iv o Amiodarona iv.

• Se debe realizar una angiografía urgente cuando no pueda excluirse la presencia de isquemia miocárdica

• Debe tratarse con lidocaína iv

• Se debe realizar una evaluación rápida y corrección de los trastornos electrolíticos y considerar el magnesio

• Se debe tratar con sobreestimulación utilizando una sonda marcapaso temporal en el ventrículo derecho o perfusión de Isoproterenol

10-Bradicardia sinusal asociada a hipotensión, bloqueo AV II (Mobitz 2) o bloqueo AV III con bradicardia que causa hipotensión o insuficiencia cardiaca:

• Está indicada la atropina iv

• Está indicada la estimulación temporal cuando falle la respuesta a la atropina

• Está indicada la angiografía urgente con posibilidad de revascularización si el paciente no ha recibido tratamiento de reperfusión previo.

 

 

Autor:

Dr. Rafael Miranda Pedroso.

Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y Medicina Intensiva y Emergencias. Máster en Urgencias Médicas. Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico. Dr. León Cuervo Rubio.