Presentación de Caso clínico fundamentado en la Teoría del autocuidado de Dorothea Orem (página 2)

4. Nariz: ancha, con lunar visible fácilmente, percibe bien los olores, senos paranasales frontales sin dolor a la palpación.

5. Boca: humedad normal, con prótesis normal en parte superior e inferior, buen estado de lengua y encías.

6. Oídos: inspección y palpación del pabellón: ambos oídos están a la misma altura, simétricos. El conducto auditivo externo esta integro y con poca cantidad de cerumen de color amarillo oro

7. Cuello: presenta abultamiento en parte frontal a nivel de tiroides, bocio, ganglios linfáticos cervicales inflamados con dolor a la palpación, pulso carotideo de llenado fuerte.

8. Tórax: mamas normal para la edad, ningún hallazgo anormal.

9. Abdomen: blando, no presenta abultamientos, al percutir estómago presenta sonido timpánico.

9.Órganos genitales: no se realizan evaluación física, pero refiere no presentar ninguna anormalidad, no dolor, no presencia de secreciones

10. Extremidades superiores: ambas extremidades se encuentran en la misma altura, simétricas, tamaño y forma proporcional a su cuerpo, desarrollo muscular de acuerdo a su edad cronológica, venas poco visibles, con vellos, buena movilidad, dedos completos e íntegros, uñas cortas y limpias con buen llenado capilar, se palpa pulso radial de 110 pulsaciones por minuto y el cubital de 110 pulsaciones por minuto ambos con ritmo regular

11. Extremidades inferiores: ambas extremidades están a la misma altura, con tamaño y forma proporcional al cuerpo, simétricas, desarrollo muscular de acuerdo con su edad cronológica, mantiene el equilibrio de los dos miembros, tiene marcha en línea recta, no hay presencia de edema, venas visibles, se palpa pulso poplíteo de 110 pulsaciones por minuto y pedio también con 80 pulsaciones por minuto, con ritmo regular, uñas con buen llenado capilar

12. Sistema nervioso: estado mental: usuaria despierta, lucido, orientado, consiente, su pensamiento es coherente de contenido realista. Con bueno grado de cooperación, con postura tranquila, no observo tics nerviosos, pero si ansiedad y nerviosismo. Con buena coordinación en tiempo, espacio y persona, memoria inmediata y remota aparentemente buenas, conservadas. Afecto: alegre, con lenguaje de tipo popular y moderado.

13. Sistema cardiovascular: paciente no presenta palidez, cianosis en uñas, paciente hipertensa con una presión arterial de 150/100mmHg. Pulsos periféricos palpados con ritmo normal y regular.

• 14. Sistema respiratorio: respiración ruidosa, tos seca nocturna, esputo claro transparente, respiración de Cheyne-Stokes, a la percusión de pulmones presenta sonido timpánico.

• 15. Sistema digestivo: paciente presenta nauseas, vómitos y dolor abdominal tipo punzante; no presenta diarreas ni estreñimiento.

• 16. Sistema renal: no presenta ardor al miccionar, orina color clara y olor normal, micciona con frecuencia.

• 17. Sistema musculo- esquelético: presenta dolores musculares y articulares debido a su edad; no presenta inflamación.

Historial de enfermería

• 1. Datos generales:

• Nombre: A.B.B

• Edad. 84 años.

• Fecha de nacimiento: 17-12-1924.

• Sexo: Femenino.

• Nacionalidad: Costarricense.

• Número de identificación: 5-0450-0058

• Estado civil: unión libre.

• Ocupación: ama de casa.

• Estudios realizados: primaria incompleta.

• Peso: 85 kg.

• Indicé de masa corporal: 35

• Talla: 1.55 cm.

• Temperatura: 37.

• Pulso: 110 x"

• Respiración: 24 x"

• Presión arterial: 140/90mmHg.

• 2. Síntoma principal.

• ¿por qué la hospitalizaron?

Porque fue a consulta por un dolor en el cuello, el cual después de una serie de pruebas diagnósticas se dieron cuenta que se trataba de un bocio.

• 3. Padecimiento actual.

• ¿Desde cuándo empezó con los síntomas?

Paciente refiere que su problema comenzó hace cuatro meses, por una cólera que tuvo con su familia un día de parrillada.

• ¿Recibió o no tratamiento previo?

Paciente refiere que no había sido tratada anteriormente ya que desconocía su padecimiento.

• 4. Antecedentes personales:

• Patológicos:

–Hipertensión.

–Diabetes Mellitus.

• No patológicos:

-esquema de vacunación: completo

-Alergia a medicamentos: si, a la penicilina.

-Transfusiones previas: no.

-Antecedentes de alcohol, drogas, tabaco, cocina con leña: si, cocina con leña.

-Cirugías previas: no.

-Traumatismo con yeso: No.

– Menarca: como a los 15 años.

-Número de compañeros sexuales: 4

-Inicio de relaciones sexuales: 16 años.

-Ultimo PAP: hace 2 años.

-Menopausia: a los 50 años

5. Antecedentes patológicos familiares:

-HTA: madre, padre

-Cáncer: no

-DM: padre.

–Obesidad: madre.

6. Ambiente habitacional:

Posee vivienda propia, en buenas condiciones, con un número total de dos habitaciones bien distribuidas, habitada por cinco personas, posee agua potable, luz eléctrica, servicio sanitario.

7. hábitos de sueño:

Casi no duerme por las noches, durante el día duerme por ratos, "refiere que el dolor no se lo permite".

8. Hábitos alimenticios:

Come tres veces al día, pero en pocas cantidades. Prefiere la sopa de frijoles con huevo. El queso, la cuajada y todos los lácteos le gustan pero los tiene prohibidos.

9. Hábitos de higiene:

Se baña diariamente, una vez al día, se cepilla los dientes dos veces al día una en la mañana y otra antes de acostarse.

10. Eliminaciones intestinales:

No presenta dificultad a la hora de realizar estas necesidades, defeca una vez al día normalmente o bien "cuando tenga ganas"

11. Eliminaciones vesicales:

Micciona todos los días, no presenta molestias al realizarlo y lo realiza varias veces al día.

12. Día típico:

Se levanta a las 7:30am, se realiza el baño en cama por parte de la nieta y se sienta sola en el corredor, desayuna solamente café, se vuelve a recostar, luego cuando le da hambre se levanta para almorzar, otra vez se vuelve a recostar, como a las 6:00pm cena y a eso de las 8:00pm se lava los dientes y se acuesta hasta el día siguiente.

Nota: esa rutina la sigue desde hace cuatro meses que empezó con los síntomas de su enfermedad, puesto que antes era más activa con los quehaceres del hogar.

13. Causa de consulta:

"Fui a la clínica porque me salió una pelotita pequeña en el cuello, no me dolía pero me asusté mucho ya que la pelotita empezó a crecer rápidamente aunque no me molestaba".

14. Condición de salud actual:

Doña A.B.B, no ha mejorado su condición de salud, puesto que el lugar donde se encuentra el tumor es muy peligroso para operar.

Descripción de elementos rescatables

Requisitos Universales.

La paciente mantiene un ingesta suficiente de agua, y de aire pero su ingesta de alimentos es baja ya que refiere que le duele mucho deglutir y por ello tiene una dieta blanda.

Lo que se refiere a su evacuación intestinal solo una vez al día hay eliminación. La pte mantiene un gran equilibrio entre actividad y descanso ya que por su condición actual ella solo puede pasar sentada o acostada y lo mínimo que puede hacer es levantarse para sentarse en una silla que se encuentra en el corredor ya que por su condición se cansa mucho, además la pte vive con un nieta y sus bisnietos y tiene una buena comunicación, ya que la nieta se encarga del cuidado de la pte. Se da la prevención de peligro porque la nieta la vigila para que la pte no haga ningún esfuerzo que le vaya a producir una recaída; debía a su condición esto seria peligro, además se encarga del baño de la abuela el cual se lo realiza en la cama por miedo a que se vaya a caer en el baño y se vaya a quebrar.

Desarrollo

Se mantiene condiciones en el hogar que promueven el desarrollo de una mejor calidad de vida la paciente, además se le brinda educación a la nieta para que se encargue de la mejor manera del cuidado del la paciente, se hace un ejercicio de retroalimentación haciéndole preguntas a la nieta para mitigar toda duda que presente en cuanto a la patología, medicamentos y cuidado que haya que brindarle a la paciente en el hogar. Sin embargo los requisitos de desarrollo de la paciente no fueron satisfactorios ya que ella no puedo concluir la primaria, además presenta condiciones opresivas para la vida lo cual no le permite desarrollarse al máximo.

Alteración de la Salud

Se le brinda orientación a la paciente y a su nieta sobre el EBAIS que deberían consultar en caso que fuese necesario, además se le recuerda las citas a las cuales debe asistir la pte la hora, la fecha y el lugar donde va ser atendida. Además se le informa sobre el estado patológico de la pte (que el bocio es inoperable debido a que lo resultados del la biopsia indica que tiene un tumor y que si la operan podría morir en la cirugía). Por último se le brinda educación sobre los efectos secundario de los medicamento que indico el médico que tomara la pte para mejorar su condición de vida.

Todo esto con el fin de que la paciente aprenda a vivir con su estado patológico, y las condiciones del tratamiento.

Plan de atención

#1.

# 2.

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# 4.

# 5.

#6

Cronograma de actividades

Plan Educativo

Plan de Educativo Dirigido a Familiares y Paciente con Bocio.

• 1. Participantes:

Paciente y su familia.

• 2. Actividades

Se realizó una charla al pte y a su familia.

• 3. Evaluación.

Paciente y familiares escucharon la charla con mucha atención y entusiasmo; luego de haber finalizado la charla se realizó una actividad de retroalimentación en la cual se le realizaban preguntas a la pte y su familia para ver que habían entendido y de una vez se le evacuaban todas las dudas que tuvieran en cuanto a la patología.

Conclusión

La ciencia enfermería es de gran importancia ya que se ocupa de ayudar a las personas a satisfacer sus necesidades básicas cuando ellos no pueden hacerlo por sí solos, ya sea por estar enfermas o carecer de educación, habilidad o motivación necesaria para poder brindarse el mismo su cuidado. Dorothea Elizabeth Orem diseñó un modelo de autocuidado que puede ser aplicado en nuestro medio asistencial en todos los niveles de atención sanitaria. Esta investigadora a través de los sistemas de enfermería, la más general de sus teorías, que incluyen todos los términos esenciales, define la estructura y contenido de la profesión enfermera.

Para Dorothea Orem, el autocuidado resulta una necesidad humana, y los enfermeros (as) deben brindarles el cuidado necesario a los pacientes para poder mejorara la calidad de vida de los pacientes a través de su ayuda y dedicación a la satisfacción de las necesidades básicas del ser humano. La obra de Orem constituye un modelo conceptual que puede y debe aplicarse en nuestro diario quehacer como profesionales y de esta manera podremos enriquecer mas la atención, servicio y cuidado al campo de la actuación profesional y la enfermería y satisfaciendo los requisitos del paciente ya se universales, de desarrollo y alteración de la salud.

Bibliografía

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 1 publicación de Océano.

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 2 publicación de Océano.

Tucker, Canobbio, Paquette, Wells Normas de Cuidados del Paciente Volumen 3 publicación de Océano.

Autor:

Ana G. Villarreal Vásquez.

Antonio Rojas Pérez.

Profesor: Lic. Noé Ramírez Elizondo.

Universidad Latina de Costa Rica

San José, Martes 26 de febrero del 2008.