La enfermedad periodontal se relaciona con las enfermedades cardiovasculares, los microorganismos del surco gingival y de las bolsas periodontales pueden agravar el inicio y curso de las afecciones de este sistema. En las enfermedades periodontales se libera en la sangre una gran cantidad de mediadores inflamatorios que pueden depositarse en diferentes órganos, siendo una de las fuentes más importantes de liberación de estos mediadores al torrente sanguíneo. En este sentido, se ha demostrado que la presencia de ciertos mediadores inflamatorios en las arterias coronarias es capaz de desencadenar la movilización de la placa de ateroma, que obstruyendo la luz de la arteria coronaria desencadena el infarto. No es un problema banal. Esta vinculación entre enfermedad periodontal y cardiovascular resulta especialmente significativa por distintos motivos, aunque especialmente por la elevada prevalencia de los trastornos de las encías en nuestra población.
La enfermedad periodontal es la causa principal de pérdida de dientes, afectando mundialmente a una gran parte de la población. Mundialmente, se estima que solo el 14,8% de los adultos, entre 35 y 44 años tiene las encías sanas, el 59,8% presenta gingivitis y el 25,4% periodontitis; en personas de 65 a 74 años, la situación aún es peor: el 10,3% tendría las encías sanas y el resto padecería algún tipo de enfermedad periodontal (51,6% gingivitis y el 38% periodontitis).17
La asociación entre infecciones microbianas orales como las periodontopatías y los desórdenes sistémicos no es un concepto nuevo. Fue planteado por primera vez por los sirios en el siglo VII antes de Cristo.1
Con el paso del tiempo fueron evolucionando estas ideas, y ya en el siglo XVIII, Benjamín Rush afirmó que la artritis solo podía ser tratada después de extraer dientes permanentes en mal estado. En 1910, William Hunter, médico inglés, habló de infecciones bacterianas al nivel de cerebro, corazón y pulmón provenientes de dientes infectados. A finales del siglo XX (1992), Rams y Slots plantearon que las infecciones buco-dentales pueden integrarse al grupo de causas relacionadas con cuadros mórbidos generales, capaces de llevar el paciente a la muerte.2
En la actualidad, la Academia Americana de Periodoncia publicó una revisión de diversas enfermedades, para las cuales la enfermedad periodontal (EP), podría ser un fuerte factor de riesgo. En el Taller Mundial de Periodoncia se introduce el término de medicina periodontal, como una medicina que se centra en las relaciones entre las patologías periodontales y generales y su pausibilidad biológica en grupos humanos y modelos animales.3
Las patologías periodontales incluyen todas las alteraciones de cualquier origen, que ataquen los tejidos del periodonto. Ellas comprenden la enfermedad gingival, la enfermedad periodontal y las diversas manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas.4
La enfermedad periodontal es un trastorno que afecta las estructuras de inserción del diente y se caracteriza por una exposición bacteriana que puede fomentar una respuesta destructiva del huésped, lo que lleva a la pérdida de inserción periodontal, ósea y por último la posible pérdida de los dientes.5
Según datos aportados por Genco6, afectan aproximadamente al 18 % de la población comprendida entre 25 y 30 años, con franca tendencia al incremento de su incidencia con la edad, siendo la principal causa de pérdida dental en individuos adultos. El Centro Nacional de Estadísticas de la Salud y el Instituto Nacional para Investigaciones Dentales en los EE.UU, 7 informan que del 5 al 20 % de la población sufre de formas graves de periodontitis destructiva.
Está ampliamente reconocida la influencia de los factores hospederos sobre la patogénesis y progresión de las enfermedades periodontales, pero se conoce muy poco aún acerca de las consecuencias de un periodonto enfermo sobre el estado sistémico del individuo.
En los últimos años, han surgido numerosos informes9,10, basados en estudios epidemiológicos, en los que las infecciones buco-dentales se asocian con enfermedades sistémicas, entre ellas alteraciones cerebrovasculares, respiratorias, diabetes mellitus y resultados adversos del embarazo, debido a los lipopolisacáridos (LPS), las bacterias gramnegativas viables del biofilm y citoquinas pro inflamatorias que pueden ingresar al torrente sanguíneo e influir en la salud general y susceptibilidad a ciertas enfermedades.
La enfermedad periodontal es una agresión patógena e inflamatoria, continúa a nivel sistémico, por la gran cantidad de superficie de epitelio ulcerado de las bolsas que permite a través de 3 mecanismos el paso de bacterias y sus productos al organismo: 11
Infección metastásica o bacteriemia: los microorganismos ingresan al torrente sanguíneo, no son eliminados y se diseminan.
Daño metastásico: por las endotoxinas y lipopolisacáridos liberados y letales para las células.
Inflamación metastásica: por las reacciones antígeno anticuerpo y la liberación de mediadores químicos.
La revista internacional de medicina oral del 2002 planteó este modelo para explicar los efectos sistémicos y locales que causa la EP por bacteriemia. Un mecanismo general con inducción de proteína reactiva del hígado, fibrinógenos, anticuerpos y citoquinas y efectos locales producidos por la estimulación de agregación plaquetaria, de macrófagos, de molécula adhesión intracelular (ICAM) y de proteína quimioáctica de monocitos (MCP), lisis de cápsulas fibrosa y formación de nuevas células.
Sin embargo, frente a estos datos surge un factor de confusión; las infecciones bucales son uno de los muchos factores importantes que pueden influir en las enfermedades sistémicas y, como consecuencia, es difícil comprobar la relación causa efecto.
Las evidencias que emergieron en el último decenio arrojaron luz sobre el lado inverso de la relación entre salud general y salud bucal, esto es, los efectos potenciales de la EP sobre una amplia variedad de sistemas de órganos. Este campo de la medicina periodontal plantea aún importantes preguntas: ¿puede la infección bacteriana periodontal, ejercer un efecto alejado de la cavidad bucal, llegando a ser un factor de riesgo para enfermedades sistémicas?
Múltiples han sido los estudios12 que han tratado de demostrar la asociación existente entre enfermedad periodontal y alteraciones cardiovasculares. Mattila desde el 1989 hasta el 1995, DeStefano en 1993, Beck y Joshipura en 1996, Genco en 1997, Arbes en 1999, y Hujoel y Wu en el año 2000, llegaron todos a relacionar ambas enfermedades, con resultados de riesgo significativos. Aunque no se ha podido demostrar que es el agente causal, ha alcanzado cifras de riesgo mayores de 1, en todos los casos, lo cual evidencia su acción como posible factor de riesgo.
Entre las afecciones con que se relaciona la enfermedad periodontal y el sistema cardiovascular (SCV) se encuentran: endocarditis bacteriana, infarto del miocardio, cardiopatía isquémica, trombosis, insuficiencia coronaria y venas varicosas.
En el 43 % de los casos, esto representa 1 de cada 1000; las endocarditis están asociadas con infecciones orales por bacteriemia, como puede ocurrir en la EP durante el sondaje, la tartectomía, los raspados y alisados radiculares y en los tratamientos quirúrgicos entre otras maniobras.13, 14
Se plantea que los microorganismos y productos bacterianos de la EP, pasan al torrentesanguíneo y se alojan en válvulas anómalas del corazón y en tejidos cardíacos previamente dañados, causando la inflamación del endocardio.
Una explicación mucho más detallada merece la aterosclerosis, que es conocida como el estrechamiento de las arterias debido a la formación de una placa sobre la superficie interna de su pared. Una placa de ateroma contiene todos los patógenos periodontales reconocidos (Porphyromonas gingivales, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotellas, Bacteroides forsythus), que además intervienen en su formación al liberar lipopolisacáridos.15
Estos lipopoliosacáridos intervienen en la liberación de mediadores químicos que activan células T y la formación de ateromas, actúan sobre las metaloproteinasas que intervienen en la desestabilización de las placas de ateroma y actúan sobre la proteína de fase aguda del hígado, y los fibrinógenos que intervienen también en la formación de ateromas. Además estimulan la proliferación vascular del músculo liso, provocando degeneración grasa y coagulación intravascular, que facilita todos estos eventos ya presentados.16
Otros mecanismos por los cuales puede actuar la EP son a través de la invasión directa de los microorganismos al epitelio coronario y carotídeo provocando várices e insuficiencia coronaria.
La presencia de periodontitis (o infección en las encías) debe ser considerada como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y, por lo tanto, se aconseja su prevención y tratamiento. Así lo recoge la versión 2012 de las guías promovidas por la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology, ESC) para la prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica.
Estas directrices proceden de los trabajos efectuados por la 5ª Joint Task Force de la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades científicas afines relacionadas con la prevención de la enfermedad cardiovascular.
Aunque ya se tenían numerosas evidencias científicas y clínicas sobre el impacto negativo que tiene la periodontitis en el ámbito cardiovascular y sobre el aumento de aparición de eventos cardiovasculares en personas con periodontitis, esta recomendación de la ESC supone un espaldarazo definitivo para la estrategia de prevención y manejo de las infecciones de las encías, con el objetivo de evitar consecuencias nefastas a nivel cardiovascular.
"Para la promoción de la salud periodontal, esta recomendación es un hito, puesto que sitúa a la periodontitis en la misma línea que otras enfermedades que han demostrado tener una clara repercusión sobre la salud cardiovascular (como la diabetes o la hipertensión arterial)", destaca el Dr. Mariano Sanz, Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid. Según este Catedrático de Periodoncia y Patrono de la Fundación SEPA, "lo cierto es que en los últimos años hemos ido teniendo cada vez un mayor conocimiento sobre la interrelación que existe entre las enfermedades de las encías y la salud general".
En concreto, en las guías se advierte expresamente que la periodontitis se asocia con la aparición de disfunción endotelial, aterosclerosis y con un incremento del riesgo de infarto de miocardio e ictus.
De la misma forma, se reconoce que otros factores, como el bajo nivel socioeconómico y el hábito tabáquico, también pueden tener una importante influencia (y actuar como factores de confusión) en esta relación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares.
Por todo ello, en las Guías de la ESC se subraya que "la periodontitis puede ser considerada como un indicador de riesgo para alcanzar un bajo estatus de salud cardiovascular" y, por eso, se afirma que "su tratamiento está indicado de la misma forma que lo está el manejo de los otros factores de riesgo cardiovascular subyacentes".
En estas guías, la periodontitis se sitúa en un apartado junto a otros trastornos de reconocido impacto negativo en la esfera cardiovascular, como la enfermedad renal crónica, la apnea del sueño, las enfermedades autoinmunes, la gripe o la disfunción eréctil.
Cardiólogos y odontólogos coinciden en asegurar ya que las enfermedades que afectan a las encías (especialmente las infecciones periodontales) son un factor de riesgo para sufrir episodios coronarios, algunos tan graves que pueden llegar a poner en peligro la supervivencia del paciente (como el infarto de miocardio).
De hecho, recientemente la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA) y la Sociedad Española de Cardiología (SEC) se han unido para tratar de arrojar luz sobre la vinculación que existe entre las enfermedades periodontales y las cardiovasculares, dando lugar a un manual sobre "Patología Periodontal y Cardiovascular: su interrelación e implicaciones para la salud", que pretende erigirse en referencia para especialistas y médicos de Atención Primaria españoles.24
En las enfermedades periodontales se libera en la sangre una gran cantidad de mediadores inflamatorios que pueden depositarse en diferentes órganos, siendo una de las fuentes más importantes de liberación de estos mediadores al torrente sanguíneo. En este sentido, se ha demostrado que la presencia de ciertos mediadores inflamatorios en las arterias coronarias es capaz de desencadenar la movilización de la placa de ateroma, que obstruyendo la luz de la arteria coronaria desencadena el infarto.
Además, nuevos trabajos apoyan la hipótesis de que los patógenos bacterianos procedentes del biofilm subgingival, así como la resultante respuesta que inducen en el hospedador, están directamente implicados en el desarrollo de la lesión aterosclerótica y, con ello, con un aumento del riesgo de acontecimientos cardiovasculares.25
No es un problema banal. Esta vinculación entre enfermedad periodontal y cardiovascular resulta especialmente significativa por distintos motivos, aunque especialmente por la elevada prevalencia de los trastornos de las encías en nuestro medio.
La enfermedad periodontal es la causa principal de pérdida de dientes, afectando mundialmente a una gran parte de la población. Mundialmente, se estima que solo el 14,8% de los adultos, entre 35 y 44 años tiene las encías sanas, el 59,8% presenta gingivitis y el 25,4% periodontitis; en personas de 65 a 74 años, la situación aún es peor: el 10,3% tendría las encías sanas y el resto padecería algún tipo de enfermedad periodontal (51,6% gingivitis y el 38% periodontitis).17
Una simple visita al dentista para hacerse una profilaxis general de la boca reduce hasta un 24% el riesgo de padecer un ataque al corazón y un 13% el riesgo de derrame cerebral, según los datos de un amplio estudio presentado en el Congreso de la Asociación Americana del Corazón (AHA, sus siglas en inglés), celebrado en Orlando (Florida, EEUU).
El trabajo, realizado por investigadores taiwaneses que siguieron durante siete años a más de 100 000 participantes sin ningún problema coronario al inicio del estudio, mostró que aquellos que se hacían una limpieza o un raspado profesional disminuían las posibilidades de tener un ataque al corazón. "La protección que confiere una buena higiene dental fue más pronunciada en las personas que se realizaron una limpieza al menos una vez al año", afirma Emily Chen, cardióloga en el Hospital General de Veteranos de Taipei (Taiwan) y autora del trabajo.
Aunque el estudio no tuvo en cuenta otros factores de riesgo, como el peso o el tabaquismo, los investigadores consideran que la relación entre los dientes y el corazón es muy clara. "La limpieza profesional reduce la inflamación causada por el crecimiento de bacterias en los dientes, que se sabe que puede provocar problemas cardiacos serios", dice Chen.26
Otra investigación presentada en el mismo congreso va aún más allá e indica que la enfermedad periodontal -de las encías- actúa como una especie de vidente que ayuda a predecir si la persona va a tener un fallo cardiaco o un infarto y en qué grado.18
Anders Holmlund, del Centro de Investigación y Desarrollo de Gävleborg (Suecia), analizó a 7999 participantes con problemas de encía para concluir, entre otras cosas, que una alta prevalencia de sangrado de las encías duplica el riesgo de infarto y que quienes sufren con frecuencia infecciones alrededor de la base de los dientes tienen un 53% más riesgo de sufrir un ataque al corazón.
Asimismo señala este autor que las personas con menos de 21 piezas dentales (lo normal son 32), aumentan en un 69% su riesgo de padecer un ataque cardiaco.
Estos trabajos confirman evidencias previas que ya señalaban la relación existente entre la higiene dental y la salud coronaria. A la vista de estos resultados, los investigadores no lo dudan.
Las cardiopatías son un gran número de enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos, de las cuales, la más común y frecuente es la arteriopatía coronaria, cuya base fundamental es la arteriosclerosis y su expresión clínica más grave es el infarto agudo del miocardio,2,10-12 que constituye la primera causa de muerte en Cuba y muchos países desarrollados.11
En nuestro país se dispone de pocos estudios publicados sobre la prevalencia de las periodontopatías pero presentan un comportamiento similar.8
Existen estudios donde se comprueba la hipótesis de la asociación entre la enfermedad periodontal y la patogénesis de la arteriosclerosis y la enfermedad cardiovascular asociada con eventos tromboembólicos como el infarto.12-19
La atención estomatológica a pacientes dispensarizados como los cardiópatas, pone de manifiesto el enfoque de riesgo, el cual dirige las acciones de salud en el control de la enfermedad periodontal a este grupo específico de la población y a reducir el daño que esta puede provocar en dichos pacientes.
1. Carranza F. Periodontología Clínica. 9 ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2004. pp.138-62.
2. Llanes Llanes E, Valle Portilla M, Rodríguez Méndez G, Almara des Surra C, Ysasi Cruz M, Álvarez Pérez M, et al. Guías prácticas clínicas en enfermedades gingivales y periodontales. En Guías Prácticas de Estomatología. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003. p. 195.
3. Hidalgo Florencia M. Las enfermedades gingivoperiodontales y sus repercusiones sistémicas. Rev Fundac Juan José Carrero 2001;6(15):31-4.
4. Carranza F, Sznadjer N. Compendio de Periodoncia. 5 ed. Argentina: Médica Panamericana; 1996. pp. 15-17.
5. Bascones Martinez A. Etiopatogenia de la enfermedad periodontal. En: Tratado de Odontología. T3. Madrid: Trigo Ediciones; 1998. pp. 3319-30.
6. Genco RL. Factores de riesgo de enfermedad periodontal. J Periodontal 2000;67(10):1041-9.
8. Herrera Traviesa E, Armas Pérez L. Prevalencia y gravedad de las periodontopatías. Rev Cubana Estomatol 2002;39(3):14-21.
9. Organización Panamericana de la Salud. La conexión entre la salud bucodental y las enfermedades cardiovasculares. Washington DC: OPS; 2004. pp. 109-13.
10. Haley M. Influencia de las infecciones periodontales sobre la salud sistémica. Ann Periodontol 2003;21:197-209.
11. Mealey B, Koekkevold P. Medicina Periodontal. En: Carranza. Periodontología Clínica. 9 ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2004. pp.243- 60.
12. Sanz Alonso M, Herrera González D. Asociación entre enfermedades periodontales y sistémicas, ¿existe la medicina periodontal? RCOE 2001;6:259-68.
13. Peña Sisto Maritza; Peña Sisto Lliliana; Díaz; Felizola Angela ; Torres Keiruz Deisy; Lao Salas Niurka. La enfermedad periodontal como riesgo de enfermedades sistémicas. file://C:SciELOserialestv45n1bodyest06108.htm) Revisado en Noviembre 2013.
14. Oliva Roselló María: Enfermedades Cardiovasculares, Estomatología: afecciones bucales, enfermedad cardiovascular, factor riesgo, periodontitis Noviembre 15/2011(Diario Salud)
15. El estado periodontal y la higiene bucal en los pacientes cardiópatas del Policlínico :Plaza de la Revolución. Rev Cubana Estomatol 2006; 43.
16. Carranza FA. Periodontología Clínica de Glickman. 2da ed. La Habana: Ed. Pueblo y Educación; 1983.
19. Conn FH. Terapéutica 1982 bacteriemia. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 1982. p.34-40, 254-71.
20. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2003; 23: 1309-1311 http://circ.ahajournals.org/content/112/1/19 (Revisado Noviembre 2013)
21. Ryan T. Demmer, Moïse Desvarieux, Periodontal infections and cardiovascular, disease, The heart of the matter http://stroke.ahajournals.org/content/34/9/2120 (Revision 27 de sep 2013)
22. Dongming Lin, Kevin Moss, John Elter and Steven Offenbacher
James D. Beck, Paul Eke, Gerardo Heiss, Phoebus Madianos, David Couper,
Exposure Periodontal Disease and Coronary Heart Disease : http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2005/06/07/CIRCULATIONAHA.104.511998.DC1.html (Revision Octubre 2013)
23. R Costa Osvaldo, M. Sarudiansky Andrea, de la Cruz. Griselda. Enfermedad peridontal como posible factor de riesgo en la enfermedad vascular. Asociación e implicaciones. http://atvb.ahajournals.org/content/23/7/1250
(Revisado Octubre 2013)
24 D. Beck, Paul Eke James, Heiss Gerardo, Couper David: Periodontal Disease nand Coronary Heart Disease http://circ.ahajournals.org/content/suppl/2005/06/07/CIRCULATIONAHA.104.511998.DC1.html (Revisado Noviembre 2013).
25. Suárez García EM, Villega Rojas I, Cabrera Cartaya J, Sánchez Alvarado Y. Prevención de enfermedades periodontales en pacientes diabéticos. Rev méd electrón [Seriada en línea] 2009; 31(2). Disponible en URL:
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20médica/año%202009/vol2%202009/tema5.htm (Revisado Octubre 2013).
26. Roca Goderich R. Enfermedades del sistema circulatorio. En: Roca Goderich R.Temas de Medicina Interna. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002. p. 239 –532.
Autor:
Dra. Yunaisy Pantoja Caraballo
ESPECIALISTA 1ER GRADO DE EGI.
Dra. Ileana de la Osa Chacón
ESPECIALISTA 1ER GRADO DE EGI.
PROFESOR INSTRUCTOR.
TUTOR (A): Dra. IVIS HERNÁNDEZ GARCÍA
Enviado por:
Yanko Garcia
ESPECIALISTA 1ER GRADO EN PERIODONCIA
PROFESOR ASISTENTE
ASESOR: Dr. RAFAEL FONTE VILLALÓN
ESPECIALISTA 1ER GRADO EN CARDIOLOGÍA
PROFESOR ASISTENTE.
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ISLA DE LA JUVENTUD
