Progesterona micronizada vía oral como tocolítico coadyuvante

Introducción

La prematurez se ha convertido en un verdadero problema para la obstetricia moderna, que provoca elevación de los gastos en los sistemas de salud del todo el mundo, para cuidados médicos durante el período perinatal y posterior en la vida de estos niños supervivientes debido a las secuelas resultantes de las injurias de ese período de vida.

Los estudios que involucran a la progesterona como tocolítico se remontan a los años 60, sin embargo con el desarrollo e investigación farmacéutica en los últimos años se han utilizado otros agentes tocolíticos, que si bien es cierto han dado resultado en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, aún generan demasiados efectos secundarios sin tener incidencia en lograr llevar estos embarazos a término, y por tanto no han logrado disminuir la morbilidad relacionada a la prematurez.

La administración de progesterona para prevenir y tratar el trabajo de parto prematuro, se enfoca en la teoría de la caída en la relación progesterona/estrógeno como el principal disparador del comienzo del trabajo de parto, además de sus efectos relajantes en el músculo liso uterino, y dentro de sus vías de administración, la vía vaginal evita el metabolismo de primer paso antes de alcanzar los órganos objetivo en el tracto genital femenino, proporcionado así concentraciones endometriales superiores con dosis inferiores.

La progesterona asociada a otro agente tocolítico, se ha convertido en una nueva frontera investigativa, carente al momento de estudios que comprueben su eficacia y que por tanto permitan su utilización en los protocolos de tratamiento de este evento obstétrico.

Este estudio es un ensayo clínico controlado y aleatorizado que pretende conocer la eficacia de la progesterona micronizada en el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, como coadyuvante tocolítico, realizándose en el servicio de partos del Hospital Nacional de Maternidad, comparando dos poblaciones, una en la que se utilice el protocolo ya establecido con beta miméticos (fenoterol), y la otra a la que se agregue la progesterona dentro del régimen de manejo.

Objetivos

Objetivo general:

Reconocer la eficacia de la Progesterona Micronizada en el tratamiento de la Amenaza de parto prematuro.

Objetivos específicos:

• 1. Evaluar la eficacia de la progesterona Micronizada vía oral como adyuvante tocolítico vrs el tratamiento tocolítico convencional ya establecido en las guías de atención del hospital para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro.

• 2. Comprobar la prolongación de la latencia entre el episodio de la amenaza de parto pretermino, y el nacimiento, al usar la progesterona como coadyuvante tocolítico.

• 3. Identificar que al utilizar progesterona como coadyuvante tocolítico, disminuye el tiempo de tratamiento con fenoterol EV para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro.

Marco teorico

Para poder entender de una mejor manera el desarrollo de esta investigación, es necesario definir algunos conceptos que se utilizarán a lo largo de este informe:

Parto prematuro.

Definición:

• Parto pretérmino: Todo aquel que ocurre entre las 20 y las 37 semanas de edad gestacional.

• Según la Organización Mundial de la Salud, los partos que tienen lugar antes de completar las 37 semanas de gestación (WHO 1977) se definen como partos prematuros.

Amenaza de parto Prematuro:

El trabajo de parto prematuro es una de las complicaciones más frecuentes del embarazo (Haram 2003), y da lugar al parto prematuro.

Definición:

La definición tradicional conocida por todo obstetra de trabajo de parto prematuro incluye: dilatación cervical y/o borramiento del cérvix asociada a contracciones uterinas persistentes (4 o más por hora).

Parto pretérmino y morbimortalidad neonatal:

El nacimiento pretérmino es el mayor determinante de la mortalidad neonatal (75%), y la morbilidad neonatal a largo plazo (>50%) y resulta en enormes costos físicos, psicológicos y económicos.

Lo anterior provoca trastornos emocionales para los padres y costos económicos significativos (Petrou 2001). Los recién nacidos prematuros, especialmente los que han nacido antes de las 32 semanas de gestación, tienen riesgo de presentar diversas complicaciones que incluyen síndrome de dificultad respiratoria, enterocolitis necrosante y hemorragia intraventricular. Estas complicaciones provocan con frecuencia una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos neonatales y la necesidad de diferentes intervenciones.

Tratamiento de la Amenaza de Parto Prematuro:

El manejo tradicional de la Amenaza de Parto Prematuro, se ha basado en cinco pilares fundamentales:

• 1. Reposo

• 2. Agentes Tocolíticos

• 3. Hidratación.

• 4. Maduración Pulmonar

• 5. Identificar y Tratar la causa.

Para este documento de los pilares anteriores, se desarrollara únicamente los agentes tocolíticos.

Fármacos Tocolíticos.

Se han utilizado varios fármacos para el tratamiento del trabajo de parto prematuro. Los agentes farmacológicos utilizados actualmente incluyen betamiméticos, bloqueadores de los canales de calcio, fármacos que liberan óxido nítrico, magnesio, inhibidores de la ciclooxigenasa y antagonistas de los receptores de oxitocina.

Todos estos fármacos poseen sus indicaciones específicas y sus contraindicaciones particulares, sin embargo hay contraindicaciones particulares bajo las cuales no se debe prolongar un embarazo y situaciones en las cuales no usar los tocolíticos. A continuación se enumeran las contraindicaciones absolutas y relativas para prolongar la gestación. Absolutas 1.- RPM con sospecha o evidencia de infección2.- Placenta previa con hemorragia importante3.- Abruptio placentae- (Desprendimiento prematuro de placenta)4.- Diabetes no estabilizada de difícil manejo o vasculopatía grave5.- Nefropatía crónica en evolución6.- Malformaciones congénitas graves

7.- Feto muerto 8.- Dilatación mayor de 6 cm9.- Arritmia cardíaca o cardiopatía no compensada10.- Hipertermia sin causa aparente11.- HipertiroidismoRelativas1.- Trabajo de parto con más de 4cm de dilatación2.- HTA grave3.- Preeclampsia grave y eclampsia4.- Eritroblastosis fetal grave5.- RCIU y sufrimiento fetal crónico

Este estudio está enfocado en el uso de fenoterol como tocolítico, tomara en cuenta únicamente a los beta-miméticos.

Beta miméticos o Agonistas B-adrenérgicosLos beta miméticos tienen relación estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol, hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol y orciprenalina Mecanismo de acciónSe ligan a los receptores B-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el nivel de AMPc, disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la contracción muscular.MetabolismoSe excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el hígado hasta dar formas inactivas.EficaciaPuede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48 horas.Efectos adversos.Maternos• Los más comunes: taquicardia, flutter auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia.• Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa, hipokalemia.• La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones múltiples, anemias, cardiopatías e infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%.• Taquifilaxis cuando se administra en goteo continuo por 24 horas.Fetales• Arritmias, isquemia de miocardio, hidropesía fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia , hipocalcemia, e hiperinsulinismo. Los más comunes son hipoglicemia e íleo adinámico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos.Contraindicaciones– Cardiopatía.- Diabetes mal controlada: riesgo de hiperglicemia y cetoacidosis.- Preeclampsia-eclampsia severa.- Hipertiroidismo.- Hemorragia preparto. – Preeclampsia grave o eclampsia y/o hipertensión arterial- Hipertiroidismo- Anemia severa- Uso de digitálicos- GlaucomaTocólisis Fenoterol.

La dosis inicial de 1 mcg/min. Se aumenta a una frecuencia de 1 mcg/min, cada 15 min (la dosis máxima es de 4 mcg/min) hasta que cesen las contracciones uterinas (una contracción cada 30 min) o aparezcan los efectos adversos (sobre todo taquicardia mayor de 120 latidos por min). Una vez que cesen las contracciones uterinas, se mantendrá la dosis efectiva durante 12 hs; aproximadamente 30 minutos antes que termine la solución, se iniciará con fenoterol 5 mg PO c/6 hs por un máximo de tres días. La infusión continua intravenosa del fenoterol debe prepararse añadiendo 2 ampollas (1 mg) de fenoterol en 500 cc de suero glucosado al 5%. .

La infusión debe administrarse según el esquema siguiente: 10 gotas = 30 microgotas = 1 mcg, 20 gotas = 60 microgotas = 2 mcg , 40 gotas = 120 microgotas = 4 mcg.Control– Debe limitarse sólo a 24 a 48 horas.- Control de líquidos administrados y eliminados.- Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas.- Frecuencia cardiaca materna máxima: 130x".- Presión sistólica mínima 80 – 90 mmHg.- Administrar siempre con bomba de infusión.- Se debe utilizar en solución de dextrosa, ya que con los otros líquidos existe mayor riesgo de edema pulmonar. – No aplicar demasiado volumen de líquidos (utilizar soluciones concentradas).- Suspender su administración si el parto progresa a pesar de la dosis máxima.

Estudios sobre agentes tocolíticos.

Los estudios de estos fármacos han demostrado resultados variados, con escaso efecto en la mejoría de la duración del embarazo y datos insuficientes para confirmar un efecto beneficioso definitivo sobre la morbilidad o la mortalidad neonatal (Berkman 2003). Aunque se ha mostrado que los beta miméticos son efectivos en el retraso del parto por 48 horas, lo que permite la administración de corticosteroides y el traslado in útero a centros terciarios, también se asocian con efectos secundarios significativos que pueden resultar perjudiciales para las madres (Anotayanonth 2004; Berkman 2003). Por lo tanto, se ha indicado que los bloqueadores de los canales de calcio son los agentes preferidos en caso de indicarse tocólisis. Sin embargo, el uso de los agonistas de los canales de calcio para el tratamiento del trabajo de parto prematuro tampoco provoca mejorías significativas en resultados neonatales importantes como el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, la puntuación de APGAR bajo y la mortalidad perinatal (King 2003). Los antagonistas de los receptores de oxitocina parecen ser particularmente alentadores como agentes tocolíticos efectivos con efectos adversos mínimos (Lamont 2003). Sin embargo, una revisión Cochrane sobre el uso de este agente tocolítico no apoya la superioridad del Atosiban sobre los beta miméticos o el placebo en cuanto a la eficacia tocolítica o los resultados neonatales (Papatsonis 2005). Además, el costo actual es muy alto. No hay suficientes datos disponibles sobre el uso de los inhibidores de la ciclooxigenasa (King 2005) o los fármacos que liberan óxido nítrico (Duckitt 2002) para mujeres en trabajo de parto prematuro. El sulfato de magnesio como agente tocolítico no es efectivo para retrasar el parto prematuro y se asocia con un aumento de la mortalidad del lactante (Crowther 2002). Por lo tanto, se necesitan otras opciones terapéuticas que sean efectivas, accesibles y seguras.

La progesterona por tanto, puede convertirse, en una opción terapéutica actual, en el manejo de la amenaza de parto prematuro, por lo tanto debe comprenderse adecuadamente:

Progesterona.

La progesterona, también conocida como P4 (pregn-4-ene-3,20-dione), es una hormona esteroide C-21 involucrada en el ciclo menstrual femenino, embarazo (promueve la gestación) y embriogénesis de los humanos y otras especies. La progesterona pertenece a una clase de hormonas llamadas progestágenos, y es el principal progestágeno humano de origen natural. Su fuente principal es el ovario (cuerpo lúteo) y la placenta, la progesterona también puede sintetizarse en las glándulas adrenales y en el hígado.

Es una de las hormonas sexuales que se desarrollan en la pubertad y en la adolescencia en el sexo femenino, actúa principalmente durante la segunda parte del ciclo menstrual, parando los cambios endometriales que inducen los estrógenos y estimulando los cambios madurativos, preparando así al endometrio para la implantación del embrión. Estos efectos también ocurren en las mamas. La progesterona también se encarga de engrosar y mantener sujeto al endometrio en el útero: al bajar sus niveles, el endometrio se cae, produciendo la menstruación. Es la hormona responsable del desarrollo de caracteres sexuales secundarios en una mujer, y sirve para mantener el embarazo.

La progesterona es producida en las células tecales del folículo y por el cuerpo lúteo bajo estimulación de LH.

La LH estimula la producción de progesterona a través de dos mecanismos principales:

• 1. Inducción de receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL), que permite un aumento de la captación de colesterol, el cual es el sustrato para la producción de progesterona.

• 2. Aumento de la expresión de los RNAm que codifican la P450 y la 3 beta hidroxisteroideo deshidrogenasa, enzimas necesarias para la síntesis de progesterona.

• 3. Biológicamente la progesterona produce un balance en las acciones de los estrógenos principalmente a nivel del endometrio.

Biosíntesis:

En los mamíferos, la progesterona, tal como todas las hormonas esteroides, es sintetizada a partir de la pregnenolona, que a su vez se deriva del colesterol.

El colesterol sufre una oxidación doble para producir 20,22-hidroxicolesterol. Este diol vecinal es luego oxidado con la pérdida de la cadena lateral empezando en la posición C-22 para producir la pregnenolona. Esta reacción es catalizada por el citocromo P450scc. La conversión de pregnenolona a progesterona tiene lugar en dos pasos. Primero, el grupo 3-hidroxilo es oxidado a un grupo de cetona y segundo, el doble enlace es movido a C-4, desde C-5 a través de una reacción de tautomerización cetona/enol.14 Esta reacción es catalizada por la 3beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

La progesterona es a su vez el precursor del mineralocorticoide aldosterona, y después de su conversión a 17-hidroxiprogesterona (otro progestágeno natural) del cortisol y la androstenediona. La androstenediona puede ser convertida en testosterona y estrona.

Progesterona Micronizada y progesterona natural.

• Natural quiere decir que es estructuralmente idéntica a la progesterona producida por los ovarios.

• Micronizada indica que posee una biodisponibilidad aumentada por vía oral o vaginal.

La progesterona tiene como característica la condición de ser lipófila y de difundirse con libertad hacia las células, donde se une a los receptores de la progesterona. El receptor de progesterona es un factor de transcripción nuclear activado por un ligando que interactúa con un elemento de reacción a la progesterona en genes precondicionados para regular su expresión.

El receptor de progesterona se expresa en vías reproductoras femeninas, glándulas mamarias, sistema nervioso central e hipófisis, pero por lo general tiene una distribución más limitada en los tejidos que los receptores de estrógenos u otras hormonas esteroides.

• Farmacocinética: Vía oral

Absorción: La progesterona micronizada es absorbida por la vía digestiva.

El aumento de la progesteronemia empieza hacia la primera hora y los niveles plasmáticos más altos se observan entre una a tres horas después de la administración.

Los estudios farmacocinéticos realizados han demostrado que después de la ingestión simultánea de dos cápsulas de 100 mg, la progesteronemia pasa, término medio, de 0.13 ng/ ml a 4.25 ng/ml después de la primera hora, a 11.75 ng/ml a las dos horas, a 8.37 ng/ml a las cuatro horas, a 2.0 ng/ml a las seis horas y a 1.64 ng/ml a las ocho horas.

• Metabolismo:

Los principales metabolitos presentes en el plasma son la 20a-hidroxi-?4a- pregnanolona y 5a-dihidroprogesterona.

La eliminación urinaria se realiza en aproximadamente el 95% bajo la forma de metabolitos glucuronoconjugados dentro de los cuales el principal es el 3a, 5ß- pregnanediol (pregnandiol). Estos metabolitos plasmáticos y urinarios son idénticos a los encontrados durante el curso de la secreción fisiológica del cuerpo amarillo ovárico.

Indicaciones de progesterona Micronizada en obstetricia:

• Defecto de la fase lútea,

• Amenaza de aborto,

• Prevención del pretérmino

Progesterona como tocolítico.

Se conoce que la progesterona tiene un efecto inhibitorio sobre la contractilidad uterina (Lye 1978) y se considera que tiene una función fundamental en el mantenimiento del embarazo hasta su término. (Henderson 2001; Karalis 1996). En los estudios con animales la progesterona reduce la concentración de oxitocina (Fuchs 1983) y de los receptores alfa adrenérgicos en el miometrio (Roberts 1977; Williams 1977), así como la síntesis local de prostaglandina F2 (Thoburn 1979). La progesterona también es capaz de modificar la organización ultraestructural del miometrio al inhibir la aparición de las uniones intercelulares y evitar la contracción muscular coordinada (Garfield 1982).

• Mecanismo de Acción.

• A. Progesterona promueve la relajación miometrial mediante:

Niveles altos de AMPc y Oxido nítrico sintetasa.

Niveles bajos de prostaglandinas, oxitocina y calcio intracelular

Inhibición de la formación de las uniones miometriales.

Induce una concentración y una estimulación de NOS dependiente del tiempo.

Inhibe la formación de las uniones gap.

Progesterona y sus metabolitos inducen la quiescencia uterina a través de interacciones entre los receptores de progesterona nucleares y de membrana. (Apéndice 2).

Progesterona reduce la contracción miometrial inducida por oxitocina.

Progesterona a diferencia de la 17-OH progesterona, inhibe directamente la contractilidad uterina.

• B. La progesterona inhibe la respuesta inflamatoria asociada al parto prematuro.

Vías de Administración.

En la bibliografía se han descrito diferentes vías de administración de la progesterona. Éstas incluyen inyecciones intramusculares semanales desde las 16 hasta las 20 semanas y hasta las 36 semanas (Meis 2003) y supositorios vaginales diarios de progesterona desde las 24 hasta las 34 semanas de gestación (da Fonseca 2003).

Vía oral:

La posología media será 200 a 300 mg de progesterona por día (es decir 200 mg por la noche al acostarse o 100 mg por la mañana y 200 mg por la noche al acostarse).

En las Insuficiencias Lúteas (irregularidades del ciclo, síndrome premenstrual, premenopausia) el tratamiento será utilizado 10 días por ciclo, normalmente desde el día 17º hasta el 26º ambos inclusive, a razón de 200 a 300 mg al día.

Como complemento del tratamiento estrogénico en la Menopausia en mujeres no histerectomizadas, la Progesterona será asociada durante las dos últimas semanas de cada secuencia mensual de tratamiento estrogénico, siendo la posología de 200 mg por día. A continuación se instaurará una pausa de una semana en la que no se administrará tratamiento hormonal sustitutivo alguno y en el curso de la cual es habitual observar una hemorragia de deprivación.

Otra posible pauta de tratamiento con dosis baja, consiste en una toma única por la noche de 100 mg a lo largo de la duración del tratamiento estrogénico (21 a 25 días/mes). Este tratamiento permite obtener una amenorrea en la mayoría de las pacientes

En 1991 Noblot (2) estudió 44 casos de mujeres con amenaza de parto prematuro que recibieron betamiméticos endovenosos. Se randomizaron en un grupo que recibió progesterona micronizada oral y a otro placebo, siendo la prolongación de la gestación similar en ambos grupos. Sin embargo la necesidad de betamiméticos se redujo, lo mismo que la estadía hospitalaria, en el grupo al que se le administró progesterona (p 50% y < del 90%.

Criterios de Exclusión:

• Membranas rotas

• Sangrado vaginal

• Embarazo múltiple

• Corioamnionitis

• Diagnóstico de SIDA

• Producto con malformación congénita no compatible con la vida

• Que resida fuera del Área Metropolitana.

• Que el parto no tenga lugar en HNM.

• Que el paciente se niegue a participar en el estudio.

• Que no esté indicado tocolisis de ningún tipo por patología materna.

• Paciente con historia de reacción desfavorable y alergia a progesterona.

• Patología hepática o insuficiencia hepática materna.

Universo y población:

Todas las pacientes con diagnóstico de Amenaza de parto prematuro, que cumplan criterios de inclusión que aceptaron participar en el estudio, que fueron ingresadas en el servicio de partos en el Hospital Nacional de Maternidad.

Protocolo de Retiro de sujetos de estudio

• 1. Negativa de los sujetos a cooperar con la debida conducción del estudio.

• 2. Deseo del individuo de retirarse.

• 3. Desarrollo de contraindicaciones medicas al momento del estudio:

Tromboflebitis

Hepatopatía y/o insuficiencia

Sospecha de tumor de mama u órganos genitales.

Tamaño muestral y muestreo.

La muestra de la investigación se obtuvo a través de la formula estadística para población finita utilizando un margen de error del 0.05%.

• Sustituyendo la fórmula:

n=38.

El muestreo se realizo de forma aleatoria simple.

Hipótesis:

H1: La combinación de progesterona + fenoterol como tratamiento es más eficaz en el manejo de la amenaza de parto prematuro que el uso único de fenoterol.

H0: La combinación de progesterona + fenoterol como tratamiento es igualmente eficaz en el manejo de la amenaza de parto prematuro que el uso único de fenoterol.

Operacionalización de las variables. La variable independiente es la Amenaza de parto Prematuro.

Procedimiento para recolectar y almacenar datos

En pacientes que cumplan criterios de inclusión y exclusión y en los que se usó progesterona micronizada, se procedió a vertir la información en un instrumento de información para cada paciente, la cual contenía los datos que sirvieron para responder a los objetivos del estudio.

Programas a utilizar para análisis de datos

Se utilizó el programa Microsoft Excel 97 para la generación de tablas preliminares y el programa de manejo de texto Microsoft Office Word 97, la presentación de los datos estadísticos se realizó con el programa software de difusión pública SPSS v 15.

Análisis estadístico de los datos obtenidos.

Se utilizó los estadísticos de prueba: chi cuadrado y puntaje z. Considerando índice de confiabilidad 95%. Y p=0.05.

Presentación y analisis de resultados

Grafico 1. ( objetivo 3 )

Fuente: ESDOMED HNEM 2011.

n: 32

Análisis:

Como puede observarse como promedio el evento amenaza de parto prematuro puede sobrepasarse con tocolíticos en las primeras 5 horas de tratamiento (constituyendo un 50%, en ambos casos), sin embargo se demostró que alrededor del 38% de las pacientes a las que se agregó progesterona resolvieron el evento entre las 2-3 horas de tratamiento, lo que además de ser una mejora en el tratamiento de esta patología, es sumamente importante desde el punto de vista administración hospitalaria, ya que implica una reducción en el tiempo de estancia en el área de partos, con uso de menor cantidad de insumos, entre ellos: descartables para suero, cristaloides, y tiempo de ocupación por cama. Por otro lado la reducción en el tiempo de tocolisis disminuye además los efectos secundarios en la madre principalmente los de tipo cardiovascular.

Grafico 2A (objetivo 2)

Fuente: ESDOMED HNEM 2011.

n=32

Grafico 2B ( objetivo 2)

Fuente: ESDOMED HNEM 2011.

n=32

ANALISIS:

En el caso del fenoterol exclusivo como tocolítico, el 50% de los pacientes verificaron parto a los 7 días de sobrepasar el evento, tiempo suficiente para poder completar maduración pulmonar, sin embargo no lo suficiente para llegar a término con un mayor peso al nacimiento. Solamente el 12% lograron sobrepasar los 35 días de latencia.

La progesterona por otro lado logro que el 32% de los pacientes lograran una latencia entre los 22-35 días, que además de ser importantes para maduración pulmonar, ganancia de peso, completar esquemas de antibióticos, obtener resultados de cultivos, entre otros, para lograr de esa manera una morbimortalidad perinatal menor.

Grafico 3 ( objetivos 1 y 2 )

Fuente: ESDOMED HNEM 2011

n=32

ANALISIS:

En ambos casos la edad gestacional al nacimiento se sitúa entre las 34 y 36 semanas con un 38% para progesterona mas fenoterol, y un 31% para fenoterol, edad gestacional en la cual la maduración pulmonar se ha completado y por tanto el riesgo de aparecimiento de membrana hialina en los neonatos es menor. Sin embargo en aquellas pacientes en las que se utilizó progesterona se logro que el 31% llegaran a edad gestacional mayor a 38 semanas, edad a la cual un embarazo es por definición considerado de término, con menos probabilidades de morbilidades al nacimiento secundarias a prematurez como son: bajo peso al nacer, síndrome de distress respiratorio; que como es conocido aumenta en número los ingresos a servicios de neonatología, que atienden a una gran cantidad de pacientes prematuros, y por tanto se disminuyen los gastos incurridos en la atención de estos pacientes, y la sobresaturación del servicio.

Grafico 4:

Fuente: ESDOMED HNEM 2011

n=32

ANALISIS:

En ambos casos no existió recurrencia en las pacientes.

Tabla 1: Latencia en días desde el episodio de amenaza de parto prematuro a nacimiento en pacientes con tocolisis con fenoterol en Hospital Nacional Especializado de Maternidad en el período de Julio-Agosto de 2011.

98 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,07.

Tabla 2: Latencia en días desde el episodio de amenaza de parto prematuro a nacimiento en pacientes con tocolisis con fenoterol+progesterona en el Hospital Nacional Especializado de Maternidad en el período Julio-Agosto de 2011.

70 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,07.

Tabla 3: Tiempo en horas para sobrepasar el episodio de Amenaza de Parto Prematuro, con tocolisis con Fenoterol+Progesterona en pacientes del Hospital Nacional Especializado de Maternidad entre los meses Julio-Agosto 2011.

56 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,07.

Tabla 4: Tiempo en horas para sobrepasar el episodio de Amenaza de Parto Prematuro, con tocolisis con Fenoterol, en pacientes del Hospital Nacional Especializado de Maternidad entre los meses Julio-Agosto 2011.

56 casillas (100,0%) tienen una frecuencia esperada inferior a 5. La frecuencia mínima esperada es ,07.

En las tablas anteriores puede observarse la aplicación del estadístico de prueba; chi cuadrado, para los datos obtenidos en el estudio.

Se identifico por ejemplo, que la latencia desde el evento de amenaza de parto prematuro hasta el nacimiento de las pacientes tratadas con fenoterol+progesterona posee alta significancia estadística (chi cuadrado de 0.006), versus solo fenoterol (chi cuadrado 0.301).

Con los resultados anteriores, se rechaza entonces H0, y se acepta H1: La combinación de progesterona + fenoterol como tratamiento es más eficaz en el manejo de la amenaza de parto prematuro que el uso único de fenoterol.

Conclusiones

La progesterona administrada sola posee efecto moderado como tocolítico, en parte por su efecto sedativo a nivel del sistema nervioso central. Sin embargo esta hormona parece incrementar el efecto tocolítico de los beta miméticos , como se demostró en este estudio.

Esta investigación sugiere que administrando progesterona micronizada más un beta mimético: fenoterol, es posible alcanzar los mismos efectos tocolíticos, incluso mejores, reduciendo significativamente el tiempo de tratamiento para sobrepasar el evento amenaza de parto prematuro.

Se logró demostrar que al prolongar la latencia entre el episodio de amenaza de parto prematuro y nacimiento se disminuye la incidencia de prematurez por esta causa, lo cual reduce los costos hospitalarios en los servicios de neonatología.

Para evaluar la morbi mortalidad neonatal por prematurez, se necesitarán estudios más grandes y metanálisis que exploren estos resultados para lograr implicaciones clínicamente importantes y significativas en disminuir la prematurez y sus consecuencias.

Sugerencias

Se necesitan más ensayos que permitan una mejor evaluación de la eficacia de los agentes progestacionales, especialmente en la prevención de partos prematuros con reducción de la morbilidad y la mortalidad neonatal, por lo que se sugiere continuar con un ensayo clínico enfocado en la búsqueda de los resultados perinatales de los prematuros tratados con fenoterol más progesterona micronizada, ya que aunque no fue objetivo de este estudio pudo observarse: una mejor ganancia de peso, mejores Apgar, menor tiempo de estancia intrahospitalaria en servicio de neonatología, y neonatos con menos intervenciones secundarias a sus patologías, al utilizar tocolisis con fenoterol más progesterona.

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Autor:

Maximo Contreras.