Acne Revision Bbliografica (página 2)

• 4. Célula de Langerhans: Fue descrita en 1868 por Paul Langerhans. Derivan de la médula ósea y tienen la función de presentación antigénica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio de la activación de las células T. Las células de Langerhans tienen una distribución muy constante en toda la piel y pueden detectarse por medio de la localización de diversos antígenos como la ATPasa, CD1, CD4, S100, HLA-DR, y en el citoplasma las células contienen un gránulo característico que se observa en microscopía electrónica y que tiene forma de gusano o raqueta conocido como gránulo de Birbeck . La célula de Langerhans es el principal efector de las reacciones inmunes epidérmicas (siendo un ejemplo las dermatitis de contacto alérgicas) . El contacto antigénico con la epidermis da lugar a una alteración de la homeostasis de las células de Langerhans, que se manifiesta por cambios fenotípicos y funcionales. Los antígenos captados por las células de Langerhans, se procesan en compartimentos especializados y un fragmento de los cuales se une a complejos de histocompatiblidad mayor. Tras unas horas las células de Langerhans -procesadoras de antígenos- aumentan de tamaño, abandonan la epidermis, migran a través de la dermis y entran en los vasos linfáticos dérmicos y migran hacia las áreas paracorticales de los ganglios linfáticos de drenaje, en donde presentan el antígeno a las células T dando lugar a una respuesta específica y productiva en estas células. Para llevar a término su función, las células T deben acumularse en las zonas cutáneas que acumulan el antígeno. Tras estímulos antigénicos repetidos de las células de Langerhans, las células T sensibilizadas sufren una expansión clonal dando lugar a células o moléculas efectoras que eliminan el patógeno.

Unión intercelular y unión dermo-epidérmica. Las células epidérmicas están unidas entre sí por medio de los puentes de unión intercelular y están unidas a la dermis por medio de la membrana basal.

Los puentes de unión intercelular o desmosomas están constituidos por varias proteínas que se agrupan en 3: 1) Filamentos de queratina, 2) Plaquinas y 3) Desmogleinas. Existe un grupo de enfermedades autoinmunes -los pénfigos-, que se caracterizan por el desarrollo de anticuerpos dirigidos contra las proteínas que constituyen los desmosomas alterando su función y dando lugar a la acantolisis.

La epidermis está separada de la dermis por la membrana basal, constituyendo la unión dermo-epidérmica. La membrana basal que se identifica con facilidad como una membrana homogénea, eosinofílica, PAS+, es una estructura compleja formada por 4 espacios: 1) la membrana de las células basales, 2) La lámina lúcida (LL), 3) La lámina basal (LB) y 4) la zona fibrosa o sublámina densa. A nivel de las células basales se pueden observar los hemidesmosomas (HD) que unen la epidermis a la lámina densa a través de los filamentos de anclaje, constituidos principalmente por las proteínas laminina 5 y BP180. La lámina densa está compuesta predominantemente por colágeno tipo IV y está unida a la dermis subyacente por medio de las fibras de anclaje constituidas por colágeno tipo VII.

Existen varios grupos de enfermedades autoinmunes (penfigoide, epidermólisis ampollosa adquirida) y congénitas (Epidermólisis ampollosas), que se caracterizan por la alteración de la función de las proteínas que conforman la unión dermo-epidérmica produciéndose la formación de ampollas a nivel de la membrana basal.

1.1.2. Dermis:

La dermis representa un tejido fibro-elástico, formado por una red de colágeno y fibras elásticas. En la dermis podemos encontrar fibras (colágenas, elásticas y reticulares), células (fibroblastos, mastocitos y macrófagos), elementos vasculares, neurales y anexos (pelos, glándulas ecrinas, apocrinas y sebáceas). La dermis se puede dividir en dos partes: la dermis papilar o superficial y la dermis reticular o media. La dermis papilar localizada por debajo de las papilas dérmicas y a la región subpapilar tiene muchos vasos y fibras de reticulina. La dermis reticular es más rica en colágeno y fibras elásticas. El fibroblasto es la célula más abundante y tiene como misión la fabricación de los elementos fibrosos de la dermis, especialmente colágena. El colágeno es una proteína sintetizada por el fibroblasto pudiendo ser producida por otras células como miofibroblasto, osteoclasto, etc. El colágeno no es homogéneo en todo el organismo, existiendo 13 tipos en relación con la morfología, composición de aminoácidos y propiedades físicas. La dermis contienen principalmente colágeno tipo I (85-90%), tipo III (8-11%) y tipo V (2-4%). Las fibras elásticas son esenciales para las propiedades retráctiles de la piel y solo representan un 2-4% de los constituyentes de la dermis.

Estructuras anexiales:

Incluyen los pelos, las uñas, las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas ecrinas y las glándulas sudoríparas apocrinas.

Los pelos cubren toda la superficie corporal excepto palmas, plantas y mucosas. Morfológicamente existen 3 tipos de pelo: el lanugo o vello fetal, el pelo velloso y el pelo terminal. Los pelos se forman a nivel del folículo piloso, estando constituidos por queratina dura, tienen 3 fases de crecimiento que se producen de forma cíclica: la fase anágena o fase de crecimiento, la fase catágena o fase intermedia que dura unas semanas y la fase telógena o fase de descanso que puede durar entre 2 y 4 meses tras lo cual el cabello cae y vuelve a iniciarse un nuevo ciclo de crecimiento. La duración de la fase anágena es variable en las diferentes zonas del cuerpo y determina la longitud del cabello. En el cuero cabelludo un 90% de los cabellos están en fase anágena, un 1% en fase catágena y un 9% en fase telógena. El crecimiento medio del cabello es de entre 0,3 y 0,5 mm por día, El crecimiento del cabello esta regulado en zonas por las hormonas, especialmente los andrógenos, las zonas donde tiene más influencia la actividad androgénica son la barba, en torso, área genital y el cuero cabelludo. El color del cabello está determinado por la presencia de los melanocitos foliculares localizados en la zona matricial del cabello, la intensidad del color está en relación con la cantidad de melanina y el tipo (eumelanina en el pelo castaño y negro y feomelanina en pelo rubio y pelirojo). Las uñas también están formadas por queratina dura y están formadas por diversas partes que incluyen la matriz, la cutícula, la lúnula, la lámina ungueal y el hiponiquium.

Glándulas sebáceas: son glándulas holocrinas que drenan directamente al folículo piloso excepto en determinadas áreas como areola, pezón (en esta localización se denominan tubérculos de Montgomery) y labios en que no se relacionan con el folículo y drenan directamente a la superficie cutánea. Estas glándulas aumentan su actividad en la pubertad y su número y actividad son muy variables entre las diferentes personas. Las glándulas sebáceas producen los lípidos que están compuestos principalmente de triglicéridos. Las glándulas de Meibomian de los párpados representan glándulas sebáceas modificadas. (1)

La cantidad de glándulas sebáceas varia en diferentes partes del cuerpo, en cara y dorso se estiman que hay 900 glándulas por cm2, mientras que en el resto de la piel hay alrededor de 100 por cm2, y están ausentes en palmas y plantas. Por ello es mas frecuente el desarrollo de acné en cara y tórax. (2)

Glándulas sudoríparas ecrinas: producen el sudor, que está compuesto mayoritariamente de agua. Las glándulas ecrinas tienen una porción secretora (porción intraepidérmica o acrosiringio y porción dérmica o ducto dérmico)y una porción excretora que drena directamente a la superficie cutánea. La función más importante es producir sudor para regular la temperatura y responden a estímulos tales como el calor, ciertos alimentos, situaciones de estrés, y estímulos simpáticos y parasimpáticos.

Glándulas sudoríparas apocrinas: no tiene una presencia marcada en la piel del hombre. Se localizan mayoritariamente en la axila, área anogenital, periumbilical, párpados (glándulas de Moll), areola y pezón. Son glándulas profundas localizadas a nivel de dermis profunda o tejido graso subcutáneo y que drenan directamente al folículo piloso. El mecanismo de secreción apocrina o por decapitación, no está bien establecido, su producción se incrementa por estímulos adrenérgicos. El olor de su producción se debe a la degradación de la secreción por la flora bacteriana.

Vasos: La piel recibe el riego sanguíneo de los vasos perforantes del tejido graso subcutáneo y músculo, formándose 2 plexos vasculares intercomunicados entre si. Un plexo vascular profundo localizado a nivel de la unión dermo-hipodérmica y un plexo vascular superficial localizado en la porción alta de la dermis reticular desde el cual salen las asas capilares que se distribuyen en la dermis papilar. El flujo sanguíneo cutáneo es de gran importancia en la termoregulación.

Nervios: A nivel cutáneo existen múltiples terminaciones nerviosas que reciben los estímulos externos. Existe un sistema eferente que es responsable del funcionamiento del sistema vascular y anexial, derivado del sistema nervioso autónomo simpático y un sistema aferente responsable de la sensibilidad cutánea. El sistema aferente esta constituido por terminaciones nerviosas libres (responsables de la sensibilidad a la temperatura, picor y dolor), terminaciones nerviosas relacionadas con el folículo piloso (función mecanoreceptora) y terminaciones capsuladas, entre las que destacan los corpúsculos de Meissner y de Pacini. Los corpúsculos de Pacini se localizan a nivel de las palmas y plantas y son responsables de la sensibilidad a la presión y vibración. Los corpúsculos de Meissner se localizan a nivel de la dermis papilar de manos, pies y labios y son responsables de la sensibilidad táctil.

1.1.3 Tejido Graso Subcutáneo:

Está compuesto por lobulillos de células grasas separados por septos fibrosos y tienen como misión la conservación de la temperatura y de energía. (1)

1.2. Anatomía de la unidad pilosebácea

La estructura anatómica de la unidad pilosebácea que es donde comienza la enfermedad. Está compuesta por una glándula sebácea multilobular grande, situada en la dermis media, conectada con un folículo piloso, que pasa a través de un conducto sebáceo fino hasta el conducto pilosebáceo. Este se puede dividir en 2 partes: uno superior que supone las cuatro quintas partes del conducto, denominado acroinfundíbulo, el cual es semejante estructural y funcionalmente al de la dermis y una parte inferior denominado infrainfundibulo que es totalmente diferente. Este conducto esta recubierto por un epitelio queratinizante que se continúa con el epitelio epidérmico. Es esta unidad siempre existe un pelo aunque pueda no ser aparente a la inspección visual. (3)

1.3. Tipos de Piel

Así como la piel tiene una forma y estructura específica, también ésta varia en cada ser humano, actualmente se aceptan 16 tipos de piel que se evidencian de la identificación de cuatro parámetros: seca o grasa, sensible o resistente, pigmentada o no pigmentada y finalmente arrugada o estirada. (4) (cuadro 2)

Con el conocimiento de esta clasificación de los tipos de piel y sus características facilita al médico la selección correcta de productos tópicos con el fin de tratar condiciones particulares y mejorar la salud de la piel en general. (Cuadro 3)

Cuadro 1. Funciones cutáneas

Fuente: Alegre de Miguel V. (2008). guía docente. Consultado en 09/08/08 en http://www.uv.es/derma/.

Cuadro 2. Tipos de Piel Baumann

FUENTE: Nueva clasificación de los tipos de piel y sus implicaciones en Dermatología cosmética.(2005).

Cuadro 3. Características de los 4 parámetros de la piel

FUENTE: Nueva clasificación de los tipos de piel y sus implicaciones en Dermatología cosmética.(2005).

1.4. Definición de acné

El acné es una enfermedad de la unidad pilosebácea, es considerada como una noxa inflamatoria, polimorfa en la que se produce la formación de comedones, pápulas y pústulas y en algunas ocasiones nódulos y pseudoquistes a veces acompañados posteriormente de cicatrices (2) . En la Global Alliance se definió al acné como una enfermedad crónica al menos en un 30% de los pacientes.(5)

El acné es un desorden muy común, autolimitado, multifactorial. Es un fenómeno casi exclusivo de los humanos (6). La afección se presenta habitualmente en los adolescentes, pero, a veces, también en neonatos y adultos. También se cree que el acné es hereditario ya que hay una transmisión autosómica dominante con penetrancia variable.(2)

1.5 Impacto psicosocial

El acné puede causar efectos psicológicos "cicatriz" psicológica del acné entre ellos la fobia social, depresión, ansiedad, niveles bajos de autoestima, problemas de imagen corporal, dismorfofobia, suicidio y desempleo. El estrés emocional es capaz de producir un empeoramiento del acné, el mecanismo por el cual se produce este fenómeno probablemente sea mediante un efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, con posterior aumento de la secreción androgénica. La liberación de los glicocorticosteroides y andrógenos está significativamente incrementada, en respuesta a los eventos emocionales estresantes. (7)

El estrés en la adolescencia produce cambios psicológicos, que pueden llevar a fragilidad de la imagen, con desarrollo de desórdenes dismórficos, produciéndose a veces excoriaciones compulsivas. La presencia de lesiones acneiformes en la cara y otras partes del cuerpo puede originar la sensación de alineación e inseguridad en los sujetos afectados.

Muchos investigadores han encontrado que el rasgo típico en el carácter de quienes sufren de acné ha sido definido como un temperamento sanguíneo, con características obsesivas, deprimido, iniciando una inmadurez emocional y psicosexual.(7)

CAPITULO II

EPIDEMIOLOGIA

El acné es la dermatosis más frecuente, pues afecta al 80-85 % de la población mundial en algún momento de su vida (8). En la mayoría de los casos se inicia entre los 11 y 12 años. En diferentes estudios su prevalencia varia por edad, el 61% a los 12 años y de 83% a los 16 años en el sexo femenino; y de 40% a los 12 años y hasta 95% a los 16 años en el sexo masculino.(9)

En el 10% de los casos el acné persiste después de los 25 años,(9) después de los 35 años es del 3% pero en estos pacientes otros factores como el hiperandrogenismo, precipitan la patología dermatológica. En la adultez, en algunas personas continúan apareciendo erupciones menores en el periodo premenstrual o en situaciones estresantes (10). Es más severo en varones que en mujeres. (11)

Entre los factores de riesgo investigados, los antecedentes familiares han sido descritos en algunas series (16% con relación al padre, 25% a la madre y 68% a los hermanos). Un factor importante según un estudio en Lima, Perú influye en el acné el hábito de fumar; los fumadores activos presentan acné en 40.8% mientras que los no fumadores están afectados sólo en 23.5%. (9)

En diferentes estudios se ha demostrado que el acné varía según el lugar donde viven y su forma de alimentación. La prevalencia de acné es menor en áreas rurales y sociedades no industrializadas que en poblaciones modernas occidentales. En une estudio de 2214 adolescentes en Arequipa, Perú se encontró baja prevalencia de acné moderado y severo, fue significativamente menor en indígenas (28%) que en mestizos (43%) o blancos (45%) sugiriendo que se debía a diferencias étnicas.

Sin embargo otros autores creen que este se debe a factores alimenticios, en un estudio reciente observacional sobre la prevalencia del acné en dos poblaciones aisladas, la isla de Kitavan en Papua Nueva guinea y la tribu Ache en el Paraguay, ocasiono especial interés. La dieta de Kitavan consiste en tubérculos, frutas, pescado y coco; La dieta en Ache incluye alimentos cultivados en la región, maní, maíz, arroz. En 843 días de evaluación no encontraron ningún caso de acné. Los autores sugirieron que la ausencia de acné en estas sociedades se atribuye a que la dieta local tiene sustancialmente un menor índice glicémico que la dieta occidental. (12)

CAPITULO III

ETIOPATOGENIA

La unidad pilosebácea es el órgano blanco del acné, por tanto las lesiones ocurren en zonas de mayor concentración como cara, pecho y espalda donde las glándulas sebáceas son particularmente activas. (13)

Se cree que el acné surge de la interacción de 4 factores:

• 1. El aumento de la producción de sebo en las glándulas sebáceas en respuesta a la estimulación androgénica.

• 2. La formación de comedones por obstrucción del folículo sebáceo, debido al exceso de producción de queratinocitos.

• 3. La colonización de la bacteria P. acnés que normalmente vive en el folículo sebáceo.

• 4. La inflamación causada por la liberación de sebo en la piel que rodea la lesión. (1,7,8,11,14)

Además se cree que puede haber un factor genético asociado a la enfermedad, que influencia su desarrollo. (14) El primer factor involucrado es el aumento de producción de sebo por glándulas sebáceas de mayor tamaño y multilobulares presentes en las unidades pilosebáceas. (13)

En las glándulas sebáceas hay una importante producción de sebo durante los 3 primeros meses de vida, que se va extinguiendo hacia el sexto mes, permaneciendo en estado quiescente. Hacia los 8 o 9 años, previo a la aparición de los caracteres sexuales secundarios, la glándula suprarrenal comienza a producir mayores cantidades de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), ocasionando aumento del tamaño de la glándula sebácea y mayor producción de sebo. El SDHEA es convertido en androstenediona por la 3?hidroxiesteroidehidrogenasa (3?HSD???La conversión se produce en la glándula adrenal o en el folículo pilosebáceo. La androstenediona se transforma luego en testosterona por la 17?hidroxiesteroidedehidrogenasa (17?HSDH). La 5??reductasa 1 convierte entonces la testosterona en un andrógeno más potente, la dihidrotestosterona (DHT). Todas estas enzimas 3?HSD, 17?HSD y 5??reductasa 1 están presentes y activas en los queratinocitos infraindibulares. La seborrea es esencialmente hormonodependiente, en particular por efecto androgénico. Los receptores androgénicos se localizan a nivel de las capas basales de las glándulas sebáceas y en los queratinocitos de la vaina externa de la raíz del folículo piloso. (8)

Es importante destacar el papel fundamental de los andrógenos en la unidad pilosebácea los cuales inducen la hipersecreción sebácea y la obstrucción folicular; además, controlan la funcionalidad de la glándula sebácea y el pelo donde existen receptores específicos para los andrógenos y sus metabolitos. La unidad pilosebácea está bajo el influjo hormonal de los andrógenos, testosterona y en especial de su metabolito reducido, la dehidrotestosterona (DHT). Estas hormonas circulantes estimulan la producción de sebocitos en el folículo pilosebáceo y queratinocitos en el canal folicular de la glándula sebácea, mediado a través de la unión a receptores androgénicos.

La glándula sebácea es exquisitamente sensible a pequeñas elevaciones hormonales y éstas dependen de la androgénesis. Los andrógenos se producen en el estroma de los ovarios y en las glándulas suprarrenales, especialmente en la zona reticular a través del metabolismo del colesterol; esta producción intraglandular está determinada por el eje hipotálamo-hipofisiario, y corresponde a un 50% de la producción total.

Los mecanismos por los cuales los andrógenos contribuyen a la génesis del acné son dos: el primero, en el que la actividad aumentada del eje hipotálamo-hipofisiario estimula una mayor producción de andrógenos y por consiguiente su llegada a la unidad pilosebácea y que a su vez precipita una hiperplasia glandular; el segundo mecanismo involucra el incremento de la captación tisular androgénica debido a la mayor disponibilidad de la enzima 5-alfa-reductasa y otras isoenzimas, las cuales finalmente transforman la testosterona en un metabolito más potente, que es la dehidrotestosterona (DHT).

También se considera parte del metabolismo hormonal androgénico el transporte hormonal circulatorio, el cual fluctúa dependiendo del aumento o la depleción en la cantidad de globulina transportadora, la cual actúa como una esponja para la testosterona y la androstenediona circulante, captándolas y liberándolas, según la cantidad circulante de globulina transportadora, para de esta forma controlar la concentración de los andrógenos en el tejido periférico. (15)

• 1. El segundo factor involucrado es la comedogénesis, esta ocurre porque los queratinocitos de las paredes hiperproliferan, se descaman anormalmente y se encuentran densamente cargados de monofilamentos y gotas de lípidos. Estos corneocitos se acumulan en el folículo sebáceo. El proceso se supone relacionado con niveles bajos de ácido linoleico en el sebo, inclusiones anormales de lípidos por alteraciones en la diferenciación o en la difusión de lípidos desde el lumen del folículo hacia los queratinocitos. Este proceso es aparentemente ciclico. (13)

• 2. El propionibacterium acnes, es un microorganismo gram positivo, se encuentra generalmente sobre la piel del hombre, en el tracto intestinal tanto en hombres como en animales, en el tracto respiratorio, siendo algunas cepas consideradas patógenas. También se han encontrado en la flora folicular el P. granulosum, micrococos coagulasa negativos y levaduras tipo Pytyrosporum ovale. (16)

El P. acnes no inicia el acné pero contribuye a desencadenar el proceso inflamatorio. Actúa tanto en mecanismos inmunológicos como no inmunológicos. En mecanismos inmunológicos actúa como antígeno y en lo no inmunológicos provocando directamente inflamación o induciendo cambios bioquímicos del sebo con la producción de ácidos grasos libres fuertemente irritantes, produce exoenzimas como lipasas, proteasa y hialuronidasas. (8).Las enzimas exocelulares juegan un rol directo en la iniciación y mantenimiento de las lesiones del acne. Así la hialuronidasa lesiona las células en la parte inferior del folículo pilosebáceo produciendo una difusión de enzimas irritantes dentro de la dermis, comprobándose así que esta enzima después de la destrucción de los comedones actúa como factor de extensión e intensifica la respuesta inflamatoria. La actividad de la neuramidasa en el folículo pilosebáceo puede causar daño en el tejido y en las células de la membrana por ataque de residuos de acido sialico sobre las superficie de las células. Así las diferentes enzimas pueden disolver la pared del conducto; ciertos factores quimiotácticos que no requieren la activación pueden escapar del folículo y atraer polimorfonucleares. Estos últimos pueden entrar en el folículo y fagocitar al P. acnes, liberando enzimas proteolíticas y produciendo daño epitelial. Las lipasas producias por p. acnes liberan ácidos grasos a partir de los triglicéridos del sebo de las glándulas sebáceas y estos ácidos grasos libres son capaces de inducir una descamación anormal y/ o formación del comedon. Los antígenos contra el P.acnes reaccionan con los anticuerpos activando el complemento y a su vez estos produciendo mediadores de la inflamación que desencadenan los proceos inflamatorios. (16) . Durante la inflamación se forma el microcomedon, no inflamatorio, donde la proliferación del P. acnes determina un aumento de factores quimiotácticos de leucocitos polimorfonucleares, neutrófilos, linfocitos y macrófagos. Estos factores quimiotácticos difunden a través de la pared folicular y ocasionan el aflujo de células inflamatorias alrededor de la unidad pilosebácea antes de su ruptura. Los polimorfonucleares migran a través de la pared folicular hacia el conducto donde, dependiendo de la presencia de anticuerpos anti-P.acnes derraman el contenido folicular a la dermis adyacente, determinando las lesiones inflamatorias. Clínicamente si la ruptura ocurrió superficialmente aparecen pápulas y pústulas, en tanto sui lo hacen en la dermis profunda determina la aparición de nódulos y quistes.

• 3. Mecanismo inflamatorios. Los componentes del sistema cutáneo están involucrados en el inicio de las lesiones acneicas. En el inicio de la inflamación, entre las 6 a 24 hrs se detectan células mononucleares perivasculares que rodean al microcomedon. Son de tipo T CD4+. El mecanismod e salida de los infiltrados inflamatorios desde los vasos y la activacion de los queratinocitos del conducto folicular se evidencian en las lesiones inflamadas de 6 horas de evolución, detectándose altos niveles de HLA-DR en los queratinocitos y células endoteliales que también expresan moléculas de adhesión V-CAM y E-selectina.

Entre las 24 y 48 horas aparecen neutrófilos en la periferia de la unidad pilosebácea que luego migran a su interior. La ruptura del conducto pilosebáceo no es un evento primario en el desarrollo de la pápula. Las muestras histológicas indican que cotoquinas proinflamatorias como la IL 1a sería la primer señal inflamatoria para las células endoteliales. La piel es el mayor reservorio de esta citoquina y la cantidad hallada en los comedones es suficiente para promover el proceso inflamatorio. La espongiosis de la pared folicular, cambio que se demuestra tempranamente en los microcomedones, es consecuencia de la secreción de IL-1 a la dermis, la activación vascular y posterior llegada de células T. El P. acnes puede determinar la liberación de varias citoquinas proinflamatorias como CXCL8 (antes IL-8), IL-2 y TNFa, a través de la estimulación y unión a receptores Toll-Like 2 (TLR2), de monolitos y neutrófilos que rodean la unidad pilosebácea acneica.

También en los macrófagos, P. acnes se une por estos receptores, la cascada de señales que se genera en el interior celular conduce a la síntesis de IL-12 y CXCL8 e IL-6. En lesiones de acne se activa el factor de trascripción NF-kB, involucrado en la respuesta inflamatoria y en la sobreregulación de IL-I ß, TNF a, IL-8 e IL-10, la IL-1 ß produce hiperconificación del infundíbulo.

Inmunidad celular. Los diferentes tipos de acné, leve a moderado, parecen estar relacionados con el grado de reacción de hipersensibilidad retardad del paciente. Los linfocitos de pacientes con acné muestran hiperreactividad contra los antígenos del P. acnes.

Inmunidad humoral y activación del complemento. Por inmunofluorescencia se comprueba depósitos de complemento e inmunoglobulinas en los vasos de la dermis cercanos a las lesiones del acne. Tanto el contenido de los comedones como el mismo P. acnes pueden activar el complemento por vía clásica o alterna. La presencia del complemento es necesaria para la iniciación de liberación de hidrolasa por el neutrófilo. El nivel de anticuerpos del P. acnes se correlaciona con el grado de inflamación del acné.

Defensinas. Son péptidos antimicrobianos (PAM), forman parte del sistema inmune innato de la piel. Los localizados en la capa cornea contribuyen con la resistencia de la piel normal a la infección, en el epitelio lesional y perilesional hay una sobreexpresión de estas.

Neuropéptidos. La exacerbación de las lesiones del acné luego de episodios de estrés emocional plantea la posibilidad que factores neurogénicos, como los neuropéptidos, intervengan en su fisiopatogenia. La sustancia P promueve tanto la diferenciación como la proliferación de las glándulas sebáceas. También induce la expresión de endopeptidasa neutra, una potente enzima que degrada neuropéptidos, en las células germinativas de la glándula sebácea y de selectina E en las vénulas perisebáceas. (8)

Se considera que existen otros factores que lo exacerban el acné: endocrinológicos, emocionales, uso de cremas oclusivas, genéticos, clima, drogas, ocupación (12,15), cosméticos, exposición solar, luz ultravioleta, los corticoides aumentan el efecto comedogénico de algunas sustancias, sustancias químicas (hidrocarburos clorinados, alquitrán, de hulla, petrolato), drogas, (bromuros, cloros, compuestos hidrocarbonatados, halotano, yoduros anticonceptivos orales, isoniacida, ACTH, hormona tiroidea, progesterona, difenilhidantoina, litio).

Dentro de los factores psicológicos se encuentra el stress emocional que es capaz de producir un empeoramiento del acné, lo cual se aprecia fácilmente en la práctica clínica. El mecanismo por el cual se produce este fenómeno sea probablemente mediante un efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, con posterior aumento de la secreción androgénica. La liberación de los glicocorticosteroides y andrógenos está significativamente incrementada, en respuesta a los eventos emocionales estresantes. Además, las alteraciones en el sistema inmune por un evento estresante pueden ser seguidas por una reducción progresiva en la respuesta de los anticuerpos. (17)

Respecto a las creencias que la alimentación influye en la aparición del acné hay ciertos estudios los cuales aceptan o niegan estas teorías dentro de ellas están las hiperinsulinemias agudas, que aparecen como consecuencia del problema nutricional, pueden ser la causa de la elevación del IGF-1 libre en plasma, que es un potente mitógeno para casi todos los tejidos, y tendría capacidad para producir hiperqueratinización folicular. Por otro lado, la reducción de la proteína transportadora 3 del factor de crecimiento insulínico (IGFBP-3) que provocan los valores elevados de insulina y la ingestión de alimentos con carbohidratos de alta carga glicémica podría contribuir a la desregulación de la proliferación celular en el folículo, ya que IGFBP-3 es un factor inhibidor.

La producción de sebo se estimularía por la hiperinsulinemia, tanto directa como indirectamente. La insulina y el IGF-1 estimulan la síntesis de andrógenos en el ovario y el testículo. También inhiben la síntesis hepática de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), lo que a su vez inducen elevación de los andrógenos libres circulantes. Además, la insulina y el IGF-1 son capaces de aumentar directamente la producción de sebo.

También otros estudios han demostrado que la asociación de acné y la ingesta de leche puede ser causada por la presencia de hormonas y moléculas bioactivas en la leche de vaca. La leche contiene estrógenos, progesterona, precursores de andrógenos (androstenediona, sulfato de hidroepiandrosterona) y esteroides 5alfa-reductasa (5 alfa androstenediona, 5alfapregnanediona, dihidrotestosterona), algunos de los cuales han sido implicados en la comedogénesis. La leche también contiene moléculas bioactivas que actúan sobre la unidad pilosebácea, tales como un glucocorticoide, factor de crecimiento de insulina (IGF 1), factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß), péptido liberador de hormona tirotropina neutral, cuya bioquímica, transporte y metabolismo aún es desconocido. (12)

CAPITULO IV

ANATOMIA PATOLOGICA

La comedogénesis en el acné es un proceso donde la hiperqueratinización se inicia fundamentalmente en el infrainfundíbulo producido por una anormal descamación de los corneocitos que quedan retenidos en la luz, desencadenada por un aumento de la proliferación de dicha células epiteliales. También puede intervenir en algunos tipos de comedones la queratinización parcial del ducto sebáceo. Se ha observado un aumento de la actividad mitótica del ciclo celular de los queratinocitos con 3H timidina y con marcadores mononuleares Ki 67 y K16. También se observa que la formación en la primera etapa de los comedones en el acné se inicia en el conducto de la glándula sebácea adyacente al infrainfundibulo o simultáneamente. La participación del ducto es fundamental produciendo una hiperqueratinización diferente histoquimicamente a la del infrainfundibulo, esto es observado en distintos tipos de comedones cerrados o abiertos.

La unidad pilosebácea reacciona como un todo, tanto a nivel del infundíbulo como en el ducto, este aumento simultaneo del índice de proliferación y apoptosis puede interpretarse como un aumento de la producción y de la apoptosis de todas las células epiteliales con intensa descamación, tanto a nivel del infrainfundibulo como en los ductos sebáceos. En este fenómeno de la queratinización las células se acumulan paulatinamente en la luz de todo el folículo pilosebáceo, distendiéndolo y provocando estos comedones cerrados. (18)

CAPITULO V

DIAGNOSTICO

Al igual que cualquier otra enfermedad se debe realizar una historia clínica completa (10) , una anamnesis detallada sobre: duración y cambios en las lesiones, tratamientos previos y su efectividad, medicamentos y productos químicos utilizados ( anticonceptivos orales, alquitranes, clorados, corticosteriodes, andrógenos…)(16), antecedentes familiares de la enfermedad o de la tendencia al desarrollo de cicatrices, la ingesta de medicamentos que pueden favorecer el desencadenamiento o disminuir la eficacia terapéutica, y otros factores específicos como calor, ejercicio, estrés o presión que lo exacerban. (13)

No es necesaria la utilización de medios diagnósticos únicamente con la clínica tomando en cuenta que existen 4 aspectos fundamentales a considerar:

• 1. Tipo de lesión: de predominio inflamatorio o no inflamatorio.

• 2. Gravedad: intensidad o estadio de las lesiones.

• 3. Extensión: afectación de cara, pecho y espalda.

• 4. Factores asociados.

El comedón cerrado o punto blanco es una lesión puntiforme, microquística y blanquecina o de color de la piel en la que no se aprecia el orificio folicular. Representa una dilatación del conducto pilosebáceo por la obstrucción ductal.

El comedón abierto o punto negro constituye una lesión plana o levemente sobreelevada, de menos de 3 mm de diámetro habitualmente, y abierta al exterior con un tapón córneo central marrón o negro (por depósito de melanina). Su contenido es duro y seco.

La pápula se presenta como una lesión sobreelevada, eritematosa y sin acumulo de liquido visible. Su tamaño oscila entre 1-5 mm de diámetro y es levente dolorosa a la palpación, al tratarse de una lesión inflamatoria. Habitualmente se origina a partir de un comedón abierto y raramente de un comedón cerrado. La pústula es una lesión derivada de la pápula, pero más blanca y profunda, con un punto purulento central que se deseca en pocos días. Puede evolucionar a macula o cicatrices residuales. Los nódulos son lesiones inflamatorias profundas, dolorosas, recubiertas de piel normal o eritematosa. Los quistes, de tamaño variable y contenido purulento, suelen evolucionar a la formación de cicatrices.

Las cicatrices pueden ser deprimidas o hipertróficas (queloides). Son típicas del acné nódulo-quístico. Habitualmente se localizan en pecho y espalda (en forma de maculas atróficas) y en el ángulo mandibular. También es frecuente una pigmentación postinflamatoria crónica residual.(19) : Pico de hielo: cicatrices menores de 2 mm., profundas, que se extienden a la dermis o hasta el tejido subcutáneo. Su apertura superficial es más ancha que la parte profunda, la que termina en punta. Ondulada: cicatrices de 4 a 5 mm. de ancho, que alterna con zonas de piel adheridas a la dermis con otras de piel normal, dando el aspecto de ondas. Su corrección requiere tratar el componente subdérmico. Sacabocado: es una depresión redonda u ovalada con bordes bien demarcados similares a la cicatriz de varicela. Pueden ser superficiales (0.1 a 5 mm.) o profundas (mayores a 5 mm.). La mayoría tiene entre 1.5 a 4 mm. de diámetro. (8)

CAPITULO V

CLASIFICACION DEL ACNE

Se realiza de acuerdo a la presencia de lesiones de retención y a las inflamatorias y según la severidad de las mismas, actualmente se acepta la clasificación del G.L.E.A. (Grupo Latinoamericano de Estudios del acné- Marzo 2005). (8)

A).- Lesiones de retención:

Acné comedónico: Se caracteriza por la presencia de comedones abiertos, clásicos puntos negros. Corresponden a una dilatación del folículo sebáceo, su superficie es oscura casi negra, debido a la melanina, de 1 a 2 mm, pudiendo extraer su contenido a partir de la compresión lateral de la lesión. Se observan también comedones cerrados con un orificio apenas perceptible, que son elementos de 1 a 3 mm de diámetro, superficie blanca, cubierto por epidermis.

B).- Lesiones inflamatorias

• 1. Acné Pápulopustuloso: Leve, Moderado, Severo: Se caracteriza por la presencia de pápulas, de 1 a 5 mm de diámetro, roja, sensible; y pústulas que se observan como conos blancos, que asientan sobre una base dura.

• 2. Acné Nóduloquístico: Moderado, Severo: En el cual se observan nódulos que son: lesiones de mas de 5 mm de diámetro y quistes.

C).- Formas especiales:

Acné conglobata: Es una afección grave, inflamatoria, crónica y severa, que junto con la hidradenitis supurativa, la perifoliculitis capitis abscediens y suffodiens y el sinus pilonidal, conforman la tétrada de oclusión folicular. Estos cuadros pueden asociarse en un mismo paciente y suelen tener carácter familiar. Las lesiones exceden las localizaciones habituales del acné vulgar, comprometiendo el cuello, miembros superiores, abdomen, glúteos, axilas, ingle y periné.

Acné Fulminante: Es una forma aguda, severa e infrecuente, propia de varones en la segunda década de la vida, generalmente sin antecedentes familiares de la enfermedad. Se inicia en forma súbita, con lesiones pustulosas, flemosas, sinus, tractos, que evoluciona a úlceras necróticas, con secreción purulenta, dolorosa, que originan costras hemorrágicas i cicatrices residuales severas. La presencia de comedones, pápulo-pústulas o quistes es infrecuente. Las lesiones se localizan en tórax, hombros y dos tercios superiores de la espalda, con afección facial variable y, generalmente, menos intensa. (8)

D).- Variantes:

a) Acné excoriado. Acompañan al acné clásico y frecuentemente predominan sobre las lesiones típicas del acné. Se caracterizan por áreas inflamadas y excoriadas, algunas cubiertas por costras superficiales. Los pacientes no pueden resistir la intolerable necesidad de "toquetear" las lesiones típicas de acné, poniendo de manifiesto una conducta obsesiva y/o psiquiátrica Es necesario hacer el diagnóstico diferencial con las excoriaciones neuróticas aunque el límite de separación a veces es dificultoso. En general los pacientes cuya enfermedad de base es el acné responden bien al tratamiento aunque en algunos casos pueden dejar secuelas cicatrizales.

b) Acné neonatal: Se presenta desde el nacimiento hasta los primeros 3 meses de vida; más del 20% de los recién nacidos pueden estar afectados. Predomina en varones, en proporción de 5 a 1. El cuadro es leve y transitorio, de localización más frecuente en frente y mejillas con lesiones no inflamatorias; ocasionalmente pueden observarse pápulas y pústulas. El cuadro evoluciona generalmente en forma espontánea, sin dejar secuelas cicatrizales y habitualmente no requiere tratamiento.

c) Acné infantil: Comienza aproximadamente entre los 3 y 6 meses de vida. Al igual que en el acné neonatal predomina en varones, habitualmente se resuelve entre el primer y segundo año de vida. En algunos casos se registran antecedentes de acné en la familia. Clínicamente puede presentar lesiones de acné superficial no inflamatorio e inflamatorio con pápulas y pústulas. Rara vez se desarrollan nódulos y quistes. En las formas severas o persistentes debe descartarse patología hormonal subyacente.

d) Acné prepuberal: Forma poco frecuente, se presenta antes de los 8 años en mujeres y 9-10 años en varones. Algunos pacientes refieren antecedentes hereditarios. Se le atribuye en la mayoría de los casos un origen hormonal, debiendo descartarse patología de las glándulas suprarrenales como adenomas o carcinomas, enfermedad de Cushing, hiperplasia SAD adrenal congénita o hiperandrogenismo funcional adrenal. Comienzan con comedones abiertos de localización medio-facial; las lesiones inflamatorias son más tardías.

e) Acné del adulto: Presente en personas mayores de 25 años; el 8% de los adultos entre 25-34 años y el 3% de los adultos entre 35-44 años pueden padecerlo. Generalmente es de grado leve a moderado, las lesiones son de localización facial, en particular en la región peribucal, mejillas y áreas mandibulares. Puede presentarse en pacientes sin antecedentes de acné, o ser un cuadro persistente, desde la adolescencia.

f) Acné cosmético: Son provocadas por la aplicación tópica de cosméticos o cosmecéuticos. Afectan a cualquier edad y con mayor frecuencia al sexo femenino. El cuadro clínico se caracteriza por comedones con predominio de los cerrados, pápulas y pústulas. Las sustancias que pueden producir este tipo de reacción son: lanolina (acetilada o etoxilada), coaltar y derivados, manteca de cacao, miristato de isopropilo, palmitato de isopropilo, azufre, escualeno, mica, brillantinas, geles y fijadores para el cabello, aceites con parafinas para alisar el cabello, ésteres de ácidos grasos (son comedogénicos el isopropil isostearato y el butilestearato), los pigmentos D y C rojo Nº 2; 4; 6; 9; 19; 21; 27; 30; 33; 36.

g) Acné mecánico o friccional: Sería producido por una cornificación excesiva, debido a un trauma local persistente que se exacerba si se acompaña de sudoración excesiva. Las causas pueden ser uso de vinchas, cascos, jabones con compuestos abrasivos y fricción vigorosa y excesiva, prendas de lanas y/o fibras sintéticas ajustadas (bufandas, poleras) o el violín cuando presiona debajo del borde maxilar. Las lesiones son de naturaleza inflamatorias (pápulas y pústulas).

h) Acné ocupacional: 1. Cloroacné. Es una erupción acneiforme inducida por la manipulación o por contacto inhalatorio de productos que contienen compuestos aromáticos halogenados. Los compuestos fluorados que más comunmente provocan este cuadro son los cloronaftalenos, clorofenoles y clorobenzenos que se encuentran en insecticidas, herbicidas, funguicidas, etc. Los signos de intoxicación se manifiestan a nivel mucocutáneo y sistémico. Es característico la presencia de comedones abiertos, cerrados y quistes que pueden ser de diversos tamaños. Pueden observarse hiperpigmentación, hipertricosis, hiperhidrosis palmoplantar, conjuntivitis y blefaritis. Las lesiones cutáneas no son muy inflamatorias, pero sí extendidas. Puede existir compromiso hepático, nervioso y respiratorio. 2. Por aceites minerales: Es una erupción acneiforme producida por aceites minerales utilizados como lubricantes, antioxidantes o refrigerantes, derivados del petróleo crudo. Actualmente su observación es menor debido al mejoramiento de las condiciones laborales y de higiene industrial. Clínicamente se observan pápulas y pústulas foliculares; en las formas más severas se presentan forúnculos que curan dejando cicatrices. Esta foliculítis generalmente aparece en áreas cubiertas como los muslos, donde el producto entra en contacto con ropas impregnadas con el mismo.

i) Acné inducido por fármacos: Se caracteriza por monomorfismo lesional constituido por pápulas eritematosas foliculares y pústulas. En ocasiones puede existir prurito. Pueden ser producidos por corticoides tópicos, especialmente fluorados y por la administración sistémica de drogas. Se presenta a cualquier edad y se localiza en sitios que exceden las áreas afectadas por el acné vulgar.

CAPITULO VI

TRATAMIENTO

En el acné la limpieza debe realizarse solamente 2 veces por día, en forma suave, con jabones o limpiadores recomendados y agua caliente (18,19); debe evitarse las toallas y esponjas. El lavado exagerado y el uso de abrasivos están prohibidos pues causan disrupción de los folículos y pueden aumentar la inflamación (13), evitar el uso de cosméticos comedogénicos (cremas, lociones, geles, maquillajes…) y recomendar como alternativa interesante los cosméticos libres de grasa (oil-free) (19). Las expectativas respecto a los resultados y el tiempo en que se logran es un elemento crucial para que el paciente adhiera en forma adecuada a su terapia. Debe advertirse que los resultados de cualquier tratamiento comienzan a las 4 semanas y éstos incrementan una mejoría de alrededor del 20% cada 2 meses, por lo que el tratamiento debe ser alrededor de 6 a 8 meses. En algunos tratamientos la condición incluso empeora durante el primer mes de terapia. Debe inculcarse el concepto del acné como condición que acompaña al adolescente durante todo este período en un porcentaje alto de casos y que deben mantener una vigilancia permanente de los rebrotes. (13)

La elección de la formulación (preparación) viene determinada por el tipo de piel y preferencias personales: gel o solución para pieles grasas, crema para secas y loción para grandes superficies (19). En el anexo 3 se presenta un cuadro de los diferentes fármacos en el mercado y sus presentaciones.

Los tratamientos los podemos subdividir en 3 grandes categorías: (13)

2.1 Tratamiento Tópico

Tratamiento tópico: antimicrobianos como peróxido de benzoílo, antibióticos (clindamicina y eritromicina), retinoides (tretinoina, adapaleno, isotretinoína, tazaroteno), otros (acido azelaico, agentes abrasivos, niacinamida, zinc etc.)

• Peróxido de benzoílo. Compuesto orgánico relacionado con el peróxido de hidrógeno que posee un elevado poder antioxidante, lo que le confiere un gran poder antibacteriano. Tiene propiedades queratolíticas, comedolíticas, seboreguladoras y antiinflamatorias. Reduce e inhibe la cantidad de P. acnes y por lo tanto la concentración de ácidos grasos libres (8). Se puede utilizar como solución, gel, crema y gel de lavado, en concentraciones variables entre el 1% al 10%. Representan el tratamiento de elección en acné inflamatorio leve a moderado. Pueden decolorar la ropa y el pelo. En algunos pacientes provoca resecamiento e irritación, ambos efectos dosis dependientes y que se pueden minimizar usando concentraciones más bajas, preparados en bases acuosas o aplicaciones intermitentes. Estos efectos adversos se presentan fundamentalmente en los primeros días y tienden a disminuir con el uso continuado. (13)

• Tretinoina. Análogo de la vitamina A, es un queratolítico, aumenta la mitosis de las células epidérmicas, causa perdida de la cohesividad en las células favoreciendo el despellejamiento. Facilita la remoción de los comedones existentes, disminuyendo el desarrollo de la inflamación e inhibe la formación de nuevos comedones; es comedolítico, inhibe la formación de microcomedones y tiene efecto antiinflamatorio. Su mecanismo de acción es complejo pero se ha observado una reducción en la actividad de la glándula sebácea y en la producción de sebo. (14). La tretinoína está disponible en el mercado en formulaciones de crema (0.025%, 0.05%, 0.1%), gel (0.01%, 0.025%) y solución (0.05%). (13)

• Adapaleno. Es un retinoide de tercera generación (20), es altamente lipolítico, lo que aumenta su penetración, afinidad y depósito en el órgano diana (8).Clínicamente exhibe algunas actividades similares al ácido retinoico, es mejor tolerado. Se considera que reduce y previene la formación de microcomedones, debido a su efecto de normalización en la diferenciación del folículo de las células epiteliales y en la queratinización; También ayuda a reducir la inflamación mediada por células, disminuye la formación de comedones y las lesiones del acné inflamadas y no inflamadas. Se utiliza en concentraciones al 0.1% en gel. Se debe aplicar en pequeñas cantidades en la piel limpia y seca; frotar bien y abundante, y luego lavar las manos; se puede combinar con peróxido de benzoílo pero a distintos tiempos del día para minimizar la irritación. Se aplica por la noche. Durante el tratamiento debe evitarse la exposición de las áreas tratadas a la luz solar o artificial fuerte, al viento o temperaturas extremadamente frías; se deben utilizar agentes bloqueadores de al menos un factor 15 y ropa protectora que cubra las áreas afectadas. No utilizarlo en el embarazo. (14)

• Ácido azelaico. En un acido dicarboxilico derivado del P. acnés, no modifica la excreción de sebo pero disminuye la comedogénesis, tiene efecto antibacterial. Causa irritación local y fotosensibilización por lo que se limita a un máximo de 6 meses de tratamiento (21). Tiene múltiples presentaciones, incluso cosméticos. Al 20%, se puede utilizar en monoterapia 2-3 aplicaciones al día. Se puede usar en el embarazo (14)

• Isotretinoina tópica. Al 0.05% en forma de gel. Se aplica en la noche. No utilizar en el embarazo (19). Es de las preparaciones tópicas menos irritantes como efecto secundario presenta hipopigmentación, a veces se aprovecha para pacientes de piel oscura en quienes las lesiones inflamatorias pueden resultar hiperpigmentadas. (21)

• Niacinamida. En gel al 0.4%. Se aplica 2 veces al día. Poco irritante. (14)

Antibióticos tópicos

• Eritromicina. Es un antibiótico que pertenece al grupo de los macrólidos. Sus presentaciones incluyen ungüento, pledgets, gel tópico y solución tópica. Ejerce su acción por reducción de la cantidad de P.acnes, con una significativa disminución de los ácidos grasos libres, tiene efecto antiinflamatorio directo sobre la sisntesis de proteínas y disminuye la quimiotaxis de los leucocitos polimorfonucleares. El P.acnes tiende a desarrollar resistencia a la eritromicina después de 3 meses de tratamiento por lo que puede combinarse con peróxido de benzoílo para disminuir esta resistencia, aunque la desventaja es que el peróxido degrada el antibiótico a través del tiempo. (22) entre sus efectos adversos se encuentran despellejamiento, enrojecimiento de la piel, piel seca y escamosa, irritación, picazón, escozor o sensación de ardor. (20)La terapia puede tardar meses y se observan beneficios a las 8-12 semanas. Si el paciente olvida una dosis debe de aplicársela en cuanto se acuerde y debe esperar por lo menos 1 hora para aplicar otro medicamento tópico para el acné.

• Clindamicina. Tiene presentación en solución tópica, gel o crema. Puede encontrarse preparaciones en combinación con peróxido de benzoílo. Se cree que reduce las concentraciones de acidos grasos sobre la piel e inhibe el desarrollo de P. acnés. Interacciona con resorcinol, ácido salicílico, sulfuros e isotretinoína, agentes resecadores removedores o abrasivos, produciendo irritación en la piel. Entre sus efectos adversos esta la sequedad, eritema, prurito, sensación urente, dolor abdominal, irritación de la piel, dermatitis de contacto, Foliculitis por gran negativos, grasitud de piel. (22)

• Acetato de zinc. El rol del zinc en el tratamiento del acné es discutible, se postula que el zinc inhibe la quimiotaxis, la actividad de la 5-alfa reductasa y la producción de FNT-alfa ejerciendo un ligero efecto antiinflamatorio. Usado por vía tópica se plantea que incrementa la entrega de un principio activo a través del estrato córneo. Ayuda a en la penetración de la eritromicina.

2.2 Tratamiento sistémico (19)

• Antibióticos. Las tetraciclinas son los más utilizados: Minociclina (V.O.) 100 mg/dia o Doxiciclina (V.O) 100 mg/dia. Son fotosensibilizantes. Nousarlas en verano. Utilizar durante 3-6 meses.

• También se pueden utilizar macrólidos: Josamicina (V.O) 500 mg/24 hrs. O Dietilmidecamicina (V.O) 600 mg/24 hrs. Tienen la ventaja de no producir fotosensibilidad pero son menos eficaces. (14)

• Isotretinoína oral. La isotretinoína se utiliza sola a excepción de mujeres para quienes se les recomienda anticoncepción estricta .Las mejores respuestas al tratamiento se han visto con dosis diarias de 1 mg / kg por día para un período de 20 semanas o un total acumulativo de dosis de 120 mg / kg. La isotretinoína, un metabolito natural de la vitamina A, inhibe la diferenciación de las glándulas sebáceas y la proliferación, reduce el tamaño de las glándulas sebáceas, suprime la producción de sebo, y normaliza la descamación del epitelio folicular. (21) Entre sus efectos colaterales se encuentra la teratogenicidad, la exacerbación de las lesiones entre las tercera y cuarta semana de iniciado el tratamiento, reacciones cutáneas ( resequedad labial en el 100% de los casos, queilitis en el 95%, quilitis angular en el 90%, sequedad de otras mucosas, eritema y/o dermatitis facial en el 40%, fotosensibilidad, epistaxis y nariz seca, prurito en el 25%, efluvio telógeno, conjuntivitis, opacidad corneal y disminución de la visión nocturna, dermatitis asteatósica, tejido de granulación displásico.), reacciones sistémicas ( mialgias, artralgias, cefalea y constipación, hipertensión benigna intracraneana. Hiperostosis.) en general las dosis bajas pueden producir cambios a lo largo de un periodo de 3 años . Dosis mas elevadas pueden producirlo en un tiempo mas breve. (21)

• Acetato de zinc. Usado por vía oral en dosis de 50mg de zinc elemental (220mg/d de sulfato de zinc) tiene efectos en la resolución de lesiones inflamatorias en un 17%. (20)

• Dapsona. Es especialmente útil en el manejo de las lesiones inflamatorias severas con mejorías marcadas a dosis de 50 a 100mg/día por 3 meses. Y su uso normalmente se deja en paciente de bajos recursos (20)

• Antiandrógenos. Los antiandrógenos son compuestos que bloquean la síntesis de los andrógenos y por lo tanto sus acciones en el organismo. Disminuyen la producción de sebo y por ello mejoran el acné. Su mecanismo de acción se divide en 3 tipos: 1) efecto central, disminuye secreción de FSH y LH y a dosis de 50 mg/día 20 días por mes inhibe la función ovárica. 2) efecto periférico: disminuye la tasa de andrógeno circulante (inhibe la unión de DHT a su receptor y del complejo DHT-receptor a la proteína de unión y disminuye la actividad de 5 alfa reductasa en la transformación de T en DH). 3) frena la acción de ciertas enzimas implicadas en la esteroidizacion córticosuprarrenal. La dosis recomendada es 1 tableta diaria por 21 días en cada ciclo menstrual. El primer tratamiento se inicia el día 1 de la menstruación. Algunos de los efectos secundarios más frecuentes son dolor de cabeza, náuseas, molestias gástricas, cambios en el peso corporal y en la libido. (14)

Se dividen en: a) Inhibidores de la síntesis de andrógenos: como la bromocriptina, espironolactona y los antagonistas de la liberación de la hormona gonadotropica. Son tratamientos alternativos hormonales, sin embargo existen muy pocos estudios clínicos que soporten su uso. b) antagonista de los receptores de andrógenos: acetato de ciproterona, que posee actividad progestacional y disminuye la secreción de gonadotropinas. Esta actúa inhibiendo competitivamente la unión de la testosterona y/o la dihidrotestosterona con el receptor androgénico, además suprime la secreción de andrógenos en el ovario. (14)

2.3 Tratamientos especializados

Estos tratamientos son llevados acabo por el dermatólogo o cirujano

• Manejo de comedones: la extracción mecánica de comedones abiertos puede ser de utilidad en el manejo del acné comedoniano.

• La electrocauterización de comedones de gran tamaño es usada para provocar un daño térmico que estimule al organismo a eliminar los comedones.

• Crioterapia: el uso de nieve carbónica sola o combinada con azufre o con acetona permite un eritema y descamación que manejan el componente inflamatorio.

• Fototerapia: el modo de acción de la luz ultravioleta en el acné es a través de un efecto antiinflamatorio en las células de Langerhans foliculares y un efecto de excitación de las porfirinas bacterianas. La producción de radicales libres de oxígeno conlleva la destrucción de P. acnes. Puede tener un efecto comedogénico al transformar el escualeno en peróxido de escualeno, lo que puede irritar los queratinocitos foliculares y explicaría el empeoramiento de comedones con la luz UV en algunos pacientes. Luz UV y luz azul conducen a una fotoexcitación, producción de radicales de oxígeno y destrucción bacteriana. La luz azul optimizada con espectro estrecho de 400 a 420nm y con filtros de UV tiene buen coeficiente de fotoexcitación para las porfirinas pero menor profundidad. La luz roja (660nm), que también se utiliza, tiene menor coeficiente de excitación pero mayores propiedades antiinflamatorias. (20)