Broncodilatadores: Su uso es muy controvertido en la bronquiolitis. Algunos estudios demuestran eficacia, mientras que otros lo niegan, se alega que la broncoconstricción es solo un pequeño componente de la obstrucción bronquial en quienes tienen poco desarrollo de la musculatura lisa, sobre todo en los menores de 6 meses, por lo que se cuestiona su uso en este grupo etario. (3,24)
El salbutamol se utiliza en los EEUU en el 100 por ciento de los pacientes ingresados en cuidados intensivos. En Europa el 5 por ciento de los centros no lo utilizan, el 61 por ciento lo usan siempre, y en el resto solo en pacientes con factores de riesgo importante. En Inglaterra y Australia es seriamente cuestionado, y en Japón su uso es casi nulo por no encontrarse efectos beneficiosos en su empleo. En Cuba su uso es habitual en cualquier edad, pero no existen estudios serios, con base científica que demuestren su eficacia o no.
La tendencia actual es usarlo en los mayores de 6 meses por lo antes expuesto, y si hay una buena respuesta continuarlo, y si no es así, suspenderlo. Se debe usar por 48 a 72 horas. Su mejor aplicación es por nebulizaciones a una dosis de:
Solución al 5%…………..5 mg/ml
Menor de un año …….1.25 mg/dosis
1 a 2 años………………2,50 mg/dosis
Cada 20 minutos 3 dosis, y luego cada 4 o 6 horas.
Los agonistas beta 2 inhalados a pesar de ser muy utilizados, probablemente por la presencia de sibilantes y extrapolación del tratamiento del asma, no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis. Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas de poca repercusión clínica, no mejoran la saturación de O2, ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los días de estancia en el hospital. No se ha valorado su influencia sobre los síntomas crónicos e ingresos posteriores. (25)
El salbutamol y la terbutalina oral, no están indicados en la Bronquiolitis, ya que la relación beneficio-riesgo es muy desfavorable, la vía oral tiene más efectos adversos que la vía inhalada y ningún beneficio demostrado.
El uso de broncodilatadores beta 2 agonistas como el salbutamol, de forma sistemática en el tratamiento de un primer episodio de bronquiolitis aguda en un lactante previamente sano, no está justificado. Sin embargo, podría tener utilidad en aquellos pacientes con riesgo de desarrollar asma.
La mejor respuesta se observa con el uso de la adrenalina racémica, la cual es superior en estos niños, a pesar de lo cual el uso de este último se ha generalizado, la aminofilia y bromuro de ipatropium no se utilizan en la bronquiolitis.
Se ha sugerido que los efectos alfa-adrenérgicos de la adrenalina sumados a los beta-adrenérgicos (broncodilatadores) en la bronquiolitis, producirían una vasoconstricción de los vasos pulmonares que podría en teoría, reducir el edema de la mucosa y el exudado, y por tanto disminuir la obstrucción de la vía aérea. (4)
Antivirales: el ribavirin es un nucleosido sintético derivado de la guanosina que se utiliza desde 1985 en las enfermedades virales, tiene acción sobre el VSR.
El medicamento debe de ser administrado solo en nebulizaciones con un equipo generador de partículas a una concentración de 20 mg/ml, el tratamiento se realiza sobre 12 a 18 horas diarias, con un mínimo de 3 días y máximo de 7 días. Solo debe usarse en niños donde se confirma que el VSR es el agente causal de la bronquiolitis. (20)
Los pacientes que tienen indicación son los de mayor riesgo, como los desnutridos, preterminos, cardiópatas, los que presentan enfermedades pulmonares crónicas e inmunodeprimido pues el medicamento es muy costoso y se necesita experiencia para su administración.
Su uso es muy discutido, hay discreta mejoría en algunos niños sin disminuir los días de estadía hospitalaria, así como tampoco la disminución de la mortalidad. Algunos autores señalan buenos efectos a largo plazo en el sentido de que puede disminuir los cuadros de sibilancias. Se encuentra en desuso en el momento actual porque su efectividad es controvertida. (26)
Esteroides: durante muchos años se ha discutido el uso de estos medicamentos en la bronquiolitis. Está demostrado que el uso de esteroides en animales infectados por el VSR y virus parainfluenza por bronquiolitis prolonga el proceso y hay evidencias que en el humano sucede algo similar. El uso de la hidrocortisona endovenosa no produce mejoría clínica, la dexametasona por vía oral no varía el curso clínico de la enfermedad en pacientes hospitalizados, y la administración de esteroides inhalados tampoco ha demostrado eficacia en esta enfermedad. El balance riesgo/beneficio es desfavorable ante la ausencia de beneficios clínicos y los conocidos efectos secundarios. (9.11)
La administración de corticoides, por vía sistémica o inhalada, no proporciona ningún beneficio, ni en la fase aguda ni en la evolución posterior (sibilancias recurrentes) en los lactantes previamente sanos con un primer episodio de bronquiolitis. Además, los corticoides, pueden presentar efectos adversos nada despreciables como hiperglucemia o inmunosupresión.
En un estudio realizado, se plantea que el uso de esteroides está justificado en pacientes graves con antecedentes familiares de obstrucción bronquial. (25)
Los corticoides no deberían ser utilizados de manera rutinaria en los pacientes con bronquiolitis. La revisión de múltiples estudios demuestra que no existe mejoría en los parámetros clínicos (frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, reingresos o tiempo de estancia hospitalaria) del paciente en comparación con placebo (9). En un meta análisis publicado en Pediatrics en abril del 2000 se encuentra un efecto favorable de los corticosteroides sobre la duración de la hospitalización y la duración de los síntomas. Este meta análisis reúne los estudios realizados sobre el efecto de los corticoides en la bronquiolitis, y encuentra 6 estudios aleatorizados y controlados con placebo que agrupan 181 pacientes tratados con esteroides y 166 testigos. Al evaluar la duración de los síntomas y la duración de la hospitalización se encontró un efecto favorable, aunque moderado del medicamento. Por otra parte, en una investigación aleatorizada, doble ciego, controlada con placebo, donde se demuestra un efecto benéfico de los corticoides (1mg/kg/día) en pacientes con bronquiolitis moderada a severa, con mejoría clínica significativa cuatro horas después de administrado el tratamiento y disminución de la tasa de hospitalización; no obstante, se necesitan más pruebas clínicas que confirmen estos hallazgos. Sin embargo, en los pacientes hospitalizados con enfermedad severa podría considerarse su uso. (16)
Antibióticos: estos están indicados en pacientes que presentan complicaciones bacterianas secundarias, sobre todo en la otitis media aguda que es la más frecuente en la bronquiolitis y en la neumonía. También en la bronquiolitis provocada por M. pneumoniae, que es raro, está indicado el uso de antibióticos.
La existencia de atelectasia u ocupación alveolar en el curso de una Bronquiolitis no justifica el uso rutinario de antibióticos. (7)
En bibliografía revisada se encuentra el uso del suero salino hipertónico. Una revisión prueba que el suero salino nebulizado junto a broncodilatadores administrados de forma repetida, reduce los días de ingreso (en 1 día). No se encontraron efectos secundarios perjudiciales. Es la única intervención que ha demostrado ser eficaz en cuanto a disminuir la estancia en el hospital. El problema es valorar, si se puede disponer de recursos para la administración de dosis repetidas (cada 8 horas), y durante 5 días de forma ambulatoria, con el objetivo de disminuir la gravedad de la bronquiolitis y disminuir los ingresos. Helio y el surfactante son otros de los medicamentos utilizados a nivel mundial, pero su uso es controversial.
Manejo de una epidemia:
Sala de urgencia:
Clasificación por el personal más calificado.
Determinar que niños pueden tener tratamiento ambulatorio con ingreso en el hogar, y cual requiere ingreso hospitalario.
Limitar el uso de exámenes complementarios y las radiografías..
No aplicar terapéuticas como aerosoles, esteroides, antibióticos y otros.
Mantener las áreas de urgencia con la menor cantidad de pacientes y familiares posibles.
Criterios de ingreso hospitalario:
Pacientes con cuadros moderados y severos
Pacientes con cuadros ligeros pero con factores de riesgo importantes.
En general no se debe ingresar pacientes con bronquiolitis ligera sin factores de riesgo y menos aún aquellos que solo tienen IRA alta sin obstrucción bronquial (no sibilancias)
Se debe evitar el hacinamiento y la infección cruzada. (6)
Pacientes hospitalizados (3 Niveles de Atención):
–Servicio de Cuidados Intensivos-Intermedios: para el paciente con cuadros moderados y severos.
-Sala Especial: con personal experimentado para vigilancia de cuadros ligeros, pero con factores de riesgo importantes.
-Sala normal: para niños sin alto riesgo, convalecientes, pre alta y otros.
Conducta en domicilio:
Siempre que sea posible se mantendrá la lactancia materna y la alimentación en general. Se recomienda ofrecer abundantes líquidos por la boca. La administración será muy cuidadosa, fraccionada y pausada para disminuir el riesgo de aspiración debido al mayor número de respiraciones.En caso de fiebre podrán emplearse antitérmicos como el paracetamol.
Los niños que se manejan en forma ambulatoria con bronquiolitis leves no necesitan aporte suplementario de oxígeno.
Se recomienda a los padres mantener las narinas permeables mediante aspiración de las secreciones nasales y mantener al niño en posición semi-sentada.
Criterios de derivación al hospital:
Aleteo nasal y retracción esternal grave.
Taquipnea mayor de 60-70 respiraciones por minuto
Saturación de oxígeno menor de 92 % ( aire ambiental), cianosis y apneas.
Intolerancia a alimentos, ingestión menor del 50 %.
Afectación del estado general, letárgia.
Empeoramiento brusco.
Bronquiolitis moderada,
Bronquiolitis leve con algún factor de riesgo (22)
Se ha demostrado que tras una bronquiolitis por el VSR es frecuente la recidiva de episodios de sibilantes, hasta en un 30-80% de los lactantes que padecieron una bronquiolitis importante. La prevalencia de estas recidivas va disminuyendo hacia los 3-5 años de edad, y diez años después persiste en algunos pacientes la labilidad bronquial por test de histamina o postejercicio. No es fácil sin embargo, determinar "a priori" cuales lactantes presentarán recurrencias. Existen varias posibles hipótesis por las que los lactantes que presentaron VSR presentan frecuentes recidivas: las dos primeras atribuyen la responsabilidad de las recidivas al propio VSR quien sería la causa de las posteriores recidivas. Las dos últimas a circunstancias preexistentes que el VSR permite detectar; el VSR sería una especie de marcador temprano: 1) Daño del epitelio bronquiolar con vulnerabilidad residual posterior: es poco probable que las alteraciones producidas por el VSR puedan prolongarse durante mucho tiempo. Lo más probable es que el virus provoque aumentos transitorios de la reactividad bronquial, incluso en no atópicos, y que el VSR dificulta el normal declinar de la hiperreactividad que ocurre con la edad, puesto que los lactantes son relativamente hiperreactivos comparados con los adultos. De hecho, recordemos que la mayoría de lactantes sufren infección por VSR pero sólo algunos sibilantes recidivantes. 2) Inducción por VSR de un desequilibrio Th1/Th2: también es poco probable pues la respuesta al VSR casi siempre es tipo Th1; se produce respuesta Th2 en pacientes de familias atópicas, lo cual sugiere que el desequilibrio Th1/Th2 si está presente, puede existir previamente a la infección por VSR. 3) Afecta a pacientes que nacen con disminución geométrica del tamaño de las vías aéreas. El VSR en cierto sentido los "identifica". Esa característica los hace padecer episodios repetidos de obstrucción bronquial por la inflamación que originan las infecciones víricas actuando en unos bronquios previamente estrechos. 4) Los atópicos destinados a ser asmáticos son "seleccionados" por el VSR y continúan con sibilancias recurrentes. Ya desde los estudios iniciales de seguimiento de pacientes con recidivas posteriores al VSR, se observó que no era especialmente elevada la presencia de pruebas cutáneas positivas o de atopia. Es probable sin embargo que los atópicos, en algunos casos, desarrollen la enfermedad más severa por VSR. Quizás lo más clarificador para valorar estas dos últimas hipótesis, resulte de datos de estudios recientes, con estudios de función pulmonar previos al episodio de bronquiolitis y que demuestran que hay 2 grupos de lactantes especialmente sensibles a presentar obstrucción bronquial repetitiva.(25)
Para concluir, podemos señalar que los niños con factores de riesgo van a ser más propensos a adquirir la bronquiolitis. La edad influye en la aparición de las distintas enfermedades, pues entre más pequeño es el niño, mayor es el riesgo de enfermar, pues su sistema inmunológico está afectado; y si asociado a esto son bajo peso, pretérminos o desnutridos, con mayor facilidad van a presentar infecciones respiratorias, en este caso la bronquiolitis. Son pacientes que aumentan la estadía hospitalaria y evolucionan a la gravedad. Otro factor a tener en cuenta es la lactancia materna, alimento que deben tener los niños hasta los seis meses de edad, sin embargo no se cumple con esto. A través de ella se aportan inmunoglobulinas contra el virus sincitial respiratorio que es el principal agente causal de la enfermedad, por lo que no lactar favorece la aparición de la misma. El antecedente de presentar enfermedades crónicas constituye un factor de riesgo, porque son niños que tienen mayor predisposición a ser infectados por el virus, el tener asociados los factores antes mencionados permite el círculo vicioso infección-hospitalización. Los pacientes que también se ven más afectados son aquellos que tienen antecedentes de atopia. No se pueden dejar de mencionar los factores ambientales que influyen de forma negativa para adquirir la bronquiolitis, como el hacinamiento, que incrementa la transmisión de la enfermedad, y la aspiración pasiva del humo del cigarro, que daña las vías respiratorias de los infantes. Todo esto provoca que el paciente evolucione hacia la gravedad y en ocasiones hacia la muerte. La solución a este problema está en la integración del manejo adecuado de esta afección, capacitando a todo el personal de salud tanto de la atención primaria como de la atención secundaria, en la prevención y control de las enfermedades respiratorias agudas y principalmente de la bronquiolitis, que día a día se infectan más niños, por lo que debemos disminuir los factores de riesgos que favorecen las misma.
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Datos de los autores
País: Cuba
Ciudad: Bayamo.
Créditos:
1. Especialista de Primer Grado en Pediatría, Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud, Profesor Asistente.
2. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño
3. Especialista de Primer Grado en Cuidados Intensivos y Emergencias.
4. Especialista de Primer Grado en Pediatría, Profesor Asistente.
5. Licenciada en Imagenologìa. Profesora Asistente.
6. Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesora Asistente.
Autor:
Dra. Yanet Camejo Serrano.
Dra. Electra Guerra Domínguez
Dra. María Esther Martínez Guerra.
Luis Prieto Rodríguez.
Lic. Yolanda Iglesias Salermo.
Lic. Gricelda Cabrera Cabrales
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