Hernia discal – Aspectos clínicos y epidemiológicos

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica sobre hernia discal, abordando antecedentes, conceptos, epidemiología, clasificación, causas, diagnósticos y tratamientos.

Palabras Claves: Hernia Discal. 

Introducción

La columna vertebral está formada por 24 vértebras que están separadas entre sí por discos intervertebrales, que son amortiguadores que tenemos en la espalda y que permiten la gran movilidad que esta tiene.  Sin embargo cuando estos discos se enferman producen cuadros muy dolorosos que   incapacitan al paciente.  Dentro de estas enfermedades del disco destaca la llamada hernia discal. 1,2

En 1857 en el curso de una autopsia, Virchow encontró una hernia traumática del núcleo pulposo de un disco intervertebral, y es el primero en publicarlo. Cotugno describió en 1864 el dolor lumbociático como entidad clínica, pero no es hasta 1911 que Goldwaith – Middleton describió la hernia discal como ente nosológico.

En 1922 Adson y Ott publicaron los primeros resultados del tratamiento quirúrgico de la Hernia discal; y fue de manera determinante la evidencia de la importancia clínico quirúrgica los resultados publicados por Mixter y Barr en 1934, donde llegaron a la conclusión de que la mayoría de los casos no eran condromas como se pensó hasta el momento, sino que representaban una hernia del núcleo pulposo del disco intervertebral, siendo reconocida como la causa más común de lumbalgia y ciatalgia.1,2

La Hernia discal es la enfermedad en la que ocurre un desplazamiento localizado de material (núcleo pulposo–anillo fibroso), más allá de los límites del espacio intervertebral. Al desplazarse fuera de su lugar, termina comprimiendo por contigüidad anatómica la raíz nerviosa adyacente, generando la signo-sintomatología correspondiente; por compresión mecánica e irritación bioquímica de la misma.3

Desarrollo

Clasificación: la hernia discal se clasifica atendiendo a varios factores: 3,4

• Según sea el prolapso:

-Centrales: si comprime la porción central

-Laterales: si comprime una raíz aislada.

Según la cantidad del núcleo herniado

-Parcial: Si solo parte del núcleo pulposo ha emigrado de su localización original .Es la más frecuente.

-Masiva: Si el total del material que conforma el núcleo pulposo abandona su situación normal, a veces lo hace parte del anillo fibroso. Es poco común.

• Según su localización

-Posterolateral: Si el pedículo herniado se dirige atrás pero se desvía lateralmente hacia el agujero de conjunción.

-Externa o foraminal: Si el pedículo herniado se sitúa dentro del orificio intervertebral, en posición muy lateral. Puede verse afectada la raíz nerviosa correspondiente.

-Medial: Si el material discal herniado se dirige directamente en dirección posterior hacia el canal medular. Es la más grave de todas.

• Según el espacio en que se producen:

-Lumbar: Espacio L4-L5-raíz L5

Espacio L5-S1-raíz S1

-Torácica: Raras

-Cervical: Espacio C5-C6-raíz C6

Espacio C6-C7-raíz C7

• Según grado de herniación del disco intervertebral:

-Protrusión: abombamiento localizado o difuso del anillo fibroso sin rotura de sus fibras, las cuales ya han iniciado el proceso degenerativo.

-Prolapso: rotura parcial del anillo fibroso (sólo afecta las fibras centrales, quedando intactas las periféricas), iniciándose la herniación del núcleo pulposo.

-Extrusión: aquí la herniación del núcleo pulposo termina con la rotura radial completa del anillo fibroso con salida del mismo por la brecha abierta, pero sin perforar el ligamento vertebral longitudinal común posterior.

–Migración subligamentosa: a veces, el núcleo pulposo se desliza bajo el ligamento vertebral común posterior en dirección craneal o caudal.

–Secuestro: el núcleo pulposo perfora el ligamento vertebral longitudinal común posterior ocasionando el secuestro de dicho material.

-Hernia libre (fragmento libre): el disco sale a través del ligamento vertebral longitudinal común posterior y algunos de los fragmentos emigran, quedándose libres en el canal raquídeo o en el agujero de conjunción, produciendo compresiones a otros niveles.

-Hernia penetrante (intradural): el núcleo pulposo puede horadar la duramadre y penetrar en el saco o manga dural.

• Según su forma de presentación.3,4

-Agudas: cuadro de dolor agudo que generalmente se acompaña de daño neurológico, como síndrome de la cola de caballo.

-Crónicas: cuadro doloroso que tiene una evolución de 6 meses o más.

Causas

Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:

• Degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes.

• Microtraumatismos.

• Mecanismo repetitivo de flexión/ extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que este se vaya deteriorando.

• Movimiento de rotaciones continuadas en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor

parte de las veces por los pies-efecto de cizallamiento).

• Exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).

• Atrofia de la musculatura paravertebral dorsolumbar. 5-7

Epidemiología

La enfermedad del disco intervertebral lumbar o sacro, constituye una dolencia muy frecuente; el 90 % de la población mundial tiene, al menos, una crisis de dolor lumbar, lo que explica que sea la causa más frecuente de consulta en ortopedia y el segundo motivo de consulta médica después de las enfermedades respiratorias, ocasionando el 15 % de todas las licencias por enfermedad y siendo el motivo más frecuente de incapacidad en personas menores de 45 años. 7

La prevalencia de hernia discal lumbar está en el rango del 1-3 % de los dolores en la espalda. El perfil de las personas de mayor riesgo a padecer hernia discal es el del sexo masculino de 40 años de edad en adelante, con una vida sedentaria, exceso de peso y costumbres poco saludables. Además, el tipo de actividad laboral también influye. Así los trabajos en los que hay que cargar o trasladar objetos pesados como albañilería, jardinería, carga y descarga, son factores de riesgo. 8

Se estima que hay entre 60 000 y 75 000 nuevos casos de SRLS en los Países Bajos por años, con una población de aproximadamente 16 millones de personas, se realizan de 10 000 a 11 000 operaciones por año debidas a un prolapso del disco lumbar. Una comparación internacional mostró que la tasa de cirugía dorsal en los Estados Unidos era por lo menos un 40% más alta que en cualquier otro país y quintuplicaba la de Inglaterra y Escocia. 8

Aparece con mayor frecuencia entre los 30 y 60 años. Muchos autores plantean que  la mayor parte de los humanos tendrán dolor lumbar o ciática en algún momento de su vida, pero son los trabajadores de fuerza especialmente los más susceptibles, pues se presenta en el 50% de ellos; se ven con relativa frecuencia en enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo como el Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Hiperlaxitud articular. 9

Aspectos clínicos

La columna vertebral puede moverse en todas direcciones. Esta movilidad es posible gracias a una serie de segmentos en movimientos, las vértebras. Los discos Intervertebrales se encuentran entre las vértebras, son los que hacen posible la movilidad de cada vértebra. El disco intervertebral tiene una superficie básica de unos 5 cm. y aumenta de altura desde arriba (3 mm) hacia abajo (9mm). El disco intervertebral actúa como un cojín amortiguador entre dos vértebras. Consta de 3 partes: 10

• 1. Núcleo pulposo: es una estructura formada por agua añadida a una matriz de proteoglicanos y colágeno.

• 2. Anillo fibroso: consta de laminillas de fibra colágenas que rodean al núcleo pulposo.

• 3. Platillos cartilaginosos: recubren la superficie superior e inferior del disco y la unen a los cuerpos vertebrales.

La función de los discos intervertebrales es mantener la postura erecta, al estabilizar la unión entre todas las vértebras de la columna, a la vez que permite los movimientos necesarios, sin perder la mecánica entre los segmentos vertebrales; cuando los movimientos ejercen una tracción mecánica repetida o inadecuada por demandas excesivas o prolongadas como el sobrepeso, posturas inadecuadas , movimientos violentos, puede causar lesiones del disco y constituir los factores activos de la lesión; los factores también pueden ser pasivos y dentro de estos componentes se encuentran las prominencias óseas, las facetas articulares, los ligamentos y el tono de la musculatura. Los factores activos dependen solamente, de los músculos durante la función del movimiento. 10

Algunos autores consideran la protrusión discal como la primera fase o estado inicial de la hernia, donde se produce un movimiento del núcleo empujando el anillo fibroso, pero sin salir del mismo y desplazándolo ligeramente. Se habla de fisura discal cuando se desgarra internamente el anillo fibroso del disco; la fisura o rotura de las diferentes capas del anillo fibroso puede dar lugar a la lumbalgia aguda. El núcleo pulposo no se ha salido aún del anillo fibroso pero éste, al tener menos capas intactas, es más débil y cede en su estructura, permitiendo que el núcleo pulposo lo empuje y haga una cierta impronta sobre el canal vertebral, sobrepasando la línea de los cuerpos vertebrales adyacentes. 10

Cuando se rompe la última capa, y se produce la salida del material del núcleo pulposo de los límites del anillo fibroso, estamos ante una hernia discal. Esto ocasiona un cuadro doloroso más intenso y extenso. 10,11

Por último, el proceso continuo de desgaste de la articulación intervertebral lleva a una situación de artrosis, con aumento del componente óseo en los límites de las articulaciones, por lo que la compresión radicular o medular va a tener un mayor componente óseo que de núcleo pulposo herniado. 10,11

La localización de las hernias discales, según la gran estadística de Armstrong, en orden de frecuencia es L5-S1, L4-L5, y L1-L2-L3. 11

El dolor se produce porque en los discos intervertebrales se encuentra niveles altos de fosfolipasa A2 (PLA2), enzima que tiene un importante papel en el proceso inflamatorio al regular la cascada del ácido araquidónico.

En la fase inicial de la hernia puede no haber dolor, el mismo puede aumentar al toser, estornudar, o pujar. Se puede acompañar de impotencia funcional en los movimientos vertebrales y en algunas extremidades, además parestesias o disestesias y los reflejos osteotendinosos disminuidos o abolidos. Cuando la ruptura es central el dolor se manifiesta en la línea media, si es lateral produce dolor referido en las articulaciones sacroilíacas. 12,13

Diagnósticos

El diagnóstico de la hernia discal desde el punto de vista de la medicina occidental se realiza teniendo en cuenta el cuadro clínico y los complementarios, no sin antes haber realizado la anamnesis y un buen examen físico. Los aspectos a tener en cuenta en la entrevista médica son: 12,13

• Modo de comienzo.

• Factores desencadenantes

• Localización e irradiación.

• Calidad.

• Intensidad.

• Síntomas y signos acompañantes.

• Factores agravantes.

• Factores que alivian el dolor.

• Curso evolutivo.

Examen Físico: El examen neurológico incluye la sensibilidad superficial y profunda, los reflejos osteotendinosos y la fuerza muscular, en cada uno de los dermatomas y miotomas de las extremidades inferiores y la región perianal. Las raíces nerviosas más frecuentemente comprometidas son las últimas lumbares y la primera sacra.

Se realizan un grupo de maniobras, entre las más usadas: 13.

Lasegue: Consiste en levantar, con el paciente acostado en supinación, (la pierna extendida) flexión del muslo sobre la pelvis, y se considera positiva si se presenta dolor al alcanzar los 45 grados.

Maniobra de estiramiento del ciático de un gran valor para la evaluación y conducta ulterior. Se realiza con la extremidad en extensión y es positiva cuando reproduce el dolor en el territorio del ciático por debajo de la rodilla; si se presenta contra lateral es bastante especifica de hernia extruida.

Bragard: Sirve para corroborar la de Lasegue, después de elevada la pierna hasta el punto que ocasiona dolor, esta se hace descender hasta un sitio inmediatamente más bajo y se practica la dorsiflexión del pie con la pierna extendida. Es positiva si reproduce el dolor de la maniobra de Lasegue.

Neri I: Se realiza flexión de la cabeza con el paciente sentado para detectar la provocación del dolor lumbar.

Neri II: Si no se produce dolor con la maniobra Neri I se levantan ambas piernas alternativamente manteniendo la cabeza flexionada.

Otras maniobras de gran ayuda son las que aumentan de forma aguda la presión intra abdominal como las de toser y estornudar.

Los puntos motores sensibles (PMS) están localizados en los miotomas correspondientes a los probables niveles segmentarios del traumatismo espinal y de afectación radicular, así tenemos: 3,13

• Si hay compresión de la raíz L4 (hernia discal posterolateral L3-L4), los puntos motores y sensibles están a nivel del músculo cuadríceps femoral, tensor de la fascia lata y tibial anterior.

• Si hay compresión de la raíz L5, los puntos motores sensibles se sitúan a nivel del tibial anterior y el glúteo medio.

• Si la raíz S1 es la que sufre de la compresión, se puede encontrar los puntos motores sensibles a nivel de músculo glúteo mayor, la cabeza larga del bíceps femoral y los músculos gastrocnemios.

Otras localizaciones menos frecuentes darían un cuadro similar pero con una distribución metamérica que corresponde con la topografía de la raíz lesionada por la compresión discal 13.

La hernia discal lumbar puede manifestarse por dolor, alteraciones sensitivas, motoras y reflejas, que conforman las diferentes formas clínicas de manifestarse: 13

• Lumbalgia simple

• Lumbociatalgia.

• Ciática con poca o ninguna lumbalgia

• Déficit motor con poca o ninguna ciática

• Síndrome de cola de caballo.

El cuadro clínico de la hernia discal lumbar depende de la ruptura y de la raíz afectada. 13,14

• Ruptura posterolateral del disco a nivel de L5-S1 (compresión de la raíz S1).

-Dolor sobre la articulación sacroilíaca y cadera que llegan a veces hasta la ingle y los genitales, región glútea media y posterior, porción posterior del muslo, porción posterior de la pantorrilla, talón y planta del pie.

-Alteración de la sensibilidad: Entumecimiento y hormigueo en la parte inferior de la pierna, porción lateral, dedos externos y la planta del pie.

-Trastorno motor: Debilidad que afecta a los músculos flexores del pie y de dedos lo que resulta en disminución de la flexión plantar (poco frecuente).

Caminar de puntillas es más difícil e incómodo que andar sobre los talones a causa de la debilidad de los flexores plantares, debilidad que afecta los músculos abductores de los dedos y poplíteos.

-Atrofia muscular: Gastrocnemios y Sóleo.

-Reflejos: Disminución o abolición del reflejo aquileano en la mayor parte de los casos.

• Ruptura posterolateral del disco a nivel de L4-L5 (compresión de la raíz L5)

-Dolor: Se irradia de la región posterior de la cadera, región glútea externa y cerca de la cabeza del fémur, porción póstero lateral del muslo, porción póstero lateral de la pierna y maléolo externo.

-Reflejos: Generalmente no hay alteraciones en los reflejos rotulianos y aquileano, el reflejo tibial posterior disminuido o ausente (según algunos autores).

• Ruptura posterolateral del disco a nivel de L3-L4 (compresión de la raíz L4)

-Dolor: Se extiende hacia abajo a la porción anterior del muslo, cara anterior de la rodilla, región tibial de la pierna (cara antero interna de la pierna hasta el maléolo interno), generalmente respeta el pie.

-Trastorno de la sensibilidad: Parestesia y disminución de la sensibilidad en la cara subcutánea de la tibia (porción medial de la pierna).

-Trastorno motor: Debilidad para extender la rodilla, atrofia muscular del cuadríceps femoral.

-Reflejos: Disminución del reflejo rotuliano.

En algunos pacientes con prolapsos masivos que comprimen la cola de caballo, puede haber debilidad y entumecimiento de ambas piernas, parestesias del peritoneo y parálisis de los esfínteres, al examen físico hay espasmo de los músculos paravertebrales, más marcado en el lado del dolor; asociado con rectificación de la lordosis lumbar y la escoliosis con convexidad del lado del dolor. Hay limitación de la columna por encontrarse esta rígida. Aparece dolor a la presión en las apófisis espinosas, articulación sacroilíaca y músculos paravertebrales; las maniobras de Lasegue y Bragard están siempre presentes aún en ausencia de ciatalgia espontánea. 14

Los estudios imagenológicos y los neurofisiológicos permiten corroborar el diagnóstico clínicamente sospechado. El avance científico técnico ha devenido en desarrollo para los medios diagnósticos, lo que se traduce en mayor precisión y certeza en el diagnóstico de las enfermedades y la hernia discal lumbar no se ha quedado atrás. 4,14

Una vez diagnosticada clínicamente la posible hernia discal lumbar se realizan los siguientes estudios imagenológicos y neurofisiológicos para corroborar este diagnóstico. 13, 14

• RX simple de columna lumbar: Las radiografías en vistas anteroposterior, lateral, oblicua es la inicial ante un cuadro de dolor lumbar para descartar otras causas de lumbalgias y la anteroposterior en posición de Fergurson para eliminar la lordosis lumbar y permitir la incidencia longitudinal de los rayos respecto a los últimos espacios lumbares; estas imágenes permiten observar signos indirectos de lesión discal como: la rectificación de la curvatura lumbar, el estrechamiento del espacio, cambios hipertróficos de condrosis vertebral y escoliosis ciática.

• Mielografía: se utiliza cuando el diagnóstico es dudoso o cuando se sospecha lesión interespinal, no es un examen de rutina.

• Tomografía axial computarizada. (TAC) Se introdujo en los años 70. De gran utilidad en diagnóstico de discos asociados a estenosis central y foraminal, y en los casos de hernias extruídas en el foramen. Es un examen con poca efectividad en lesiones internas del disco. Detecta alteraciones secundarias a la degeneración como abombamiento o profusión discal, calcificación, fenómeno de vacío, esclerosis-osteofitosis de los cuerpos vertebrales subyacentes.

• Discografía: Consiste en la inyección de un contraste bajo visión fluoroscópico en el interior del núcleo pulposo, pudiendo identificar las lesiones del disco.

• Resonancia Magnética: Es capaz de visualizar la estructura interna del disco y demostrar los desgarros radiales del anillo fibroso. Medio diagnóstico de elección en las patologías discales.

• Electromiografía: Ayuda a localizar el nivel de lesión y conocer el estado fisiológico de la raíz nerviosa, se utiliza comúnmente en pacientes que son intervenidos quirúrgicamente.

• Mielorradiculografía y Mielo-Tomografía Computarizada de columna Lumbosacra con contraste iodado hidrosoluble muy útil cuando no se dispone de RMN.

En la filosofía oriental y en la china en particular, la energía es la primera manifestación del TAO. La teoría del TAO considera la salud como un sistema energético entre el Yin y el Yang; donde su desequilibrio se valora como la causa generadora de enfermedad. La medicina tradicional en esencia, es la búsqueda del restablecimiento del equilibrio de esta energía.15,16

Según la Medicina Tradicional Asiática (MTA), los músculos son una zona de tránsito entre el exterior y el interior. Las articulaciones se describen como pasos de la energía, mientras que el trofismo muscular está relacionado con la función de bazo y la coordinación de los movimientos y nutrición de los tendones se deben a la función de hígado.16 

La Medicina Tradicional Oriental atendiendo a su clasificación etiológica cita tres causas fundamentales de hernia discal lumbar: 15,16

• 1. Invasión de viento, frío y humedad patógenos en canales y colaterales. Si una

persona vive en un lugar húmedo o se encuentra con el viento cuando suda mucho y lleva menos ropa o es sorprendido por lluvia o come demasiadas cosas frías en verano caluroso, la cintura no puede lograr buena protección, la humedad calor y humedad frío aprovechan esta oportunidad para penetrar en el cuerpo, lo cual perjudica a los meridianos;QI, sangre no circula con fluidez, así ocurre el dolor de cintura. Si el factor patógeno es frío, perjudica el YANG de la etapa wei y el yin de la etapa ying, esto provoca una obstrucción de los meridianos y estén tensos, así ocurre la enfermedad, si es la humedad, como la misma es de propiedad pesada, pegajosa y tiende a lo bajo, obstruye el funcionamiento del QI, lo cual causa el estancamiento de QI de los meridianos, aparece el estasis de sangre por lo que los músculos y tendones son tensos así ocurre la enfermedad, si es el calor, el mismo tiende a subir y dispersarse quema los líquidos corporales y la sangre, el calor frecuentemente se mezcla con la humedad o la humedad acumulada produce calor, humedad calor se estanca en la cintura obstruyendo la circulación de los meridianos.

2. Deficiencia (Xu) de energía (Qi) de riñón. Si una persona tiene constitución defectuosa de nacimiento, edad avanzada, vida sexual muy activa, fatiga excesiva o enfermedad crónica, puede causar la insuficiencia de la esencia renal por lo que los músculos y tendones no pueden ser bien mantenidos.

3. Estancamiento de energía (Qi) y sangre (Xue) en la región lumbar por esguince o contusión. El trauma perjudica el QI y la sangre de los músculos y tendones o el QI y la sangre no circulan con fluidez debido a enfermedad crónica o la posición del cuerpo inadecuada o se hace esfuerzo con la cintura de forma inadecuada cualquier de estos casos puede obstruir la circulación de QI y sangre de los músculos y tendones, el hematoma se queda en la cintura provocando el dolor.

Tratamientos

La conducta en la hernia discal lumbar consiste en el tratamiento profiláctico, conservador y quirúrgico. 17

El profiláctico se basa en la educación higiénico-dietético postural, apoyo psicológico y la escuela de columna donde se debe enseñar la postura correcta para levantarse y acostarse; una vez mejorado los síntomas se debe comenzar con alguna modalidad de ejercicio aerobio limitando las actividades que pudieran ocasionar una sobrecarga para la columna, a las 4 semanas si mantiene la mejoría los ejercicios deben ser más enérgicos, evitándose los abdominales hasta después de los 3 meses. 17,18

El conservador se basa en el tratamiento medicamentoso y el físico- rehabilitador.

-El medicamentoso no es más que la administración de antinflamatorios no esteroideos (AINES), esteroides, relajantes musculares y psicofármacos para alivio del dolor. En ocasiones es tan intenso que se emplean opioides.

-El tratamiento físico-rehabilitador. 18-21

La fisioterapia también es utilizada en la hernia del disco lumbar empleando un grupo de medios y técnicas.

• La tracción involucra el uso de pesas para aplicar una fuerza constante o intermitente para "tirar" gradualmente de la estructura esquelética hacia una mejor alineación. No se recomienda la tracción para tratar síntomas lumbares agudos.

• La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): Se administra con un dispositivo operado por una batería que envía pulsos eléctricos leves a las fibras nerviosas para bloquear las señales nerviosas al cerebro. Pequeños electrodos colocados en la piel o cerca del sitio del dolor generan impulsos nerviosos que bloquean las señales de dolor entrantes de los nervios periféricos. La corriente TENS también puede ayudar a estimular la producción de endorfinas cerebrales.

• El ultrasonido es una terapia no invasiva usada para calentar los tejidos internos del cuerpo, lo que hace que los músculos se relajen. Ondas sonoras pasan por la piel hacia los músculos lesionados y otros tejidos blandos.

• Infiltración de carillas articulares: se utiliza para el tratamiento del síndrome facetario y se deben seleccionar adecuadamente los casos: dolor que aumenta con la hiperextensión, mejora con la flexión, dolor a la palpación de las carillas articulares y presencia de alteraciones degenerativas en la radiografía.

• La terapia de intervención puede aliviar el dolor crónico bloqueando la conducción nerviosa entre áreas específicas del cuerpo y el cerebro. Los enfoques varían desde inyecciones de anestésicos locales, esteroides, o narcóticos en los tejidos blandos, articulaciones o raíces nerviosas afectadas hasta bloqueos nerviosos más complejos y estimulación de la médula espinal. Cuando existe dolor extremo, pueden administrarse dosis bajas de medicamentos directamente por catéter dentro de la médula espinal. El uso crónico de inyecciones de esteroides puede llevar a un aumento del deterioro funcional.21

El tratamiento quirúrgico se debe reservar solo para un pequeño porciento de pacientes que no resuelven aliviar la sintomatología. No obstante en la práctica médica el tratamiento quirúrgico es utilizado con relativa frecuencia de elección o bien después del fracaso de los métodos conservadores mencionados. Entre las técnicas quirúrgicas encontramos las siguientes: 22

• La disectomía es una de las maneras más comunes de quitar la presión de una raíz nerviosa producida por un disco sobresaliente o un espolón óseo. Durante el procedimiento, el cirujano extirpa un pequeño trozo de la lámina (el techo óseo arqueado del canal espinal) para quitar la obstrucción por debajo. La disectomía percutánea manual para el tratamiento de la hernia discal fue descrita por primera vez por el doctor Hijikata en 1975. Desde entonces se ha modificado la técnica y el instrumental con vistas a mejorar sus resultados. 22,23La foraminectomía es una operación que "limpia" o agranda el agujero óseo (foramen) donde una raíz nerviosa sale del canal espinal. Los discos sobresalientes o articulaciones engrosadas por la edad pueden causar un estrechamiento del espacio por el cual sale el nervio espinal y pueden comprimir el nervio, causando dolor, entumecimiento y debilidad en un brazo o pierna. Se extraen pequeños pedazos de hueso sobre el nervio a través de una pequeña hendidura, permitiendo que el cirujano corte el bloqueo y alivie la presión sobre el nervio. 23,24

• La terapia electrotérmica intradiscal (IDET) usa energía térmica para tratar el dolor que resulta de un disco vertebral sobresaliente o roto. Se inserta una aguja especial por medio de un catéter dentro del disco y se calienta a alta temperatura hasta 20 minutos. El calor espesa y sella la pared del disco y reduce la protrusión interior del disco y la irritación del nervio espinal. 32,33

• La nucleoplástia usa energía de radiofrecuencia para tratar pacientes con dolor lumbar por discos contenidos o levemente herniados. Guiado por imágenes radiográficas, se inserta un instrumento parecido a una vara a través de una aguja dentro del disco para crear un canal que permite que se extraiga material del interior del disco. Luego la vara calienta y encoge el tejido, sellando la pared del disco. Se hacen varios canales dependiendo de cuánto material del disco necesita extraerse. 24

• La lesión por radiofrecuencia es un procedimiento que usa impulsos eléctricos para interrumpir la conducción nerviosa (inclusive la conducción de señales dolorosas) durante 6 a 12 meses. Usando una guía radiográfica, se inserta una aguja especial en el tejido nervioso del área afectada. Se calienta el tejido que circunda a la punta de la aguja durante 90-120 segundos, dando como resultado la destrucción localizada de los nervios. 24

• La fusión vertebral se usa para fortalecer la columna y evitar los movimientos dolorosos. Se extirpan los discos vertebrales entre dos o más vértebras y se "fusionan" las vértebras adyacentes por medio de injertos óseos o dispositivos metálicos asegurados con tornillos. La fusión espinal puede producir alguna pérdida de la flexibilidad vertebral y requiere un largo período de recuperación para permitir que los injertos óseos crezcan y fusionen a las vértebras entre sí.

• La laminectomía espinal (también conocida como descompresión espinal) implica la extirpación de la lámina (generalmente de ambos lados) para aumentar el tamaño del canal espinal y aliviar la presión sobre la médula espinal y las raíces nerviosas. 24

Otros procedimientos quirúrgicos para aliviar el dolor crónico intenso incluyen la rizotomía, en la cual se corta la raíz nerviosa cerca de donde ingresa a la médula espinal para bloquear la transmisión nerviosa y todos los sentidos del área del cuerpo que experimenta el dolor; la cordectomía, donde se cortan deliberadamente haces de fibras nerviosas en uno o ambos lados de la médula espinal para detener la transmisión de señales dolorosas al cerebro; y la operación de la zona de entrada de la raíz dorsal, en la cual se destruyen quirúrgicamente las neuronas espinales que transmiten el dolor del paciente. 24

Durante los tratamientos quirúrgicos aproximadamente el 20 % de los casos tienen resultados que no son totalmente satisfactorios y puede en algunos quedar una sintomatología post quirúrgica desencadenada por la fibrosis, las adherencias cicatrizales, la lesión residual entre otras. 25

Las técnicas de medicina física y rehabilitación deben estar encaminadas tanto en la etapa pre y post quirúrgica. 25

Otro tratamiento al que se recurre durante la etapa aguda es el empleo de la medicina natural y tradicional, con una o más de sus técnicas o modalidades. Son métodos económicos, prácticamente inocuos y que requieren de un equipamiento fácil de manipular y trasladar en condiciones difíciles como las existentes en las zonas aisladas rurales, con la aplicación de ésta se reportan magníficos resultados en el tratamiento de esta afección.

Se puede citar el uso de la acupuntura y sus técnicas afines como: los microsistemas, la digitopuntura, la electroacupuntura, la ventosa, la moxibustión y farmacopuntura.26

• Digitopuntura. Consiste en estimular los puntos de los meridianos con los dedos para mejorar la circulación de la energía y la sangre; para mantener o recuperar la normalidad fisiológica del cuerpo humano.

• Electroacupuntura: Por este método los puntos acupunturales se estimulan mediante corriente eléctrica una vez que la aguja queda insertada en la piel.

• Moxibustión: La moxa se obtiene del Hypéricum perforatum o hierba de San Juan. Este método consiste en colocar la moxa en puntos de acupuntura, puede ser en forma de conos o de tabaco.

• Farmacopuntura: Introducción de diferentes sustancias como lidocaína, vitaminas, triancinolona) en los puntos de acupuntura.

• Ventosa: Colocación de ventosas sobre la superficie de la piel donde están ubicado los puntos seleccionados.

• Microsistemas: el conjunto de puntos que representan a todo el organismo en una pequeña parte de él. Estos pueden utilizarse con fines diagnósticos o con fines terapéuticos. El más utilizado es la auriculoterapia.

Conclusiones

La hernia discal es frecuente en nuestro medio, su estudio es muy importante para poder aliviar el dolor a los que la padecen. Actualmente se sugiere en el tratamiento del dolor por hernia discal, la combinación de la acupuntura corporal con otras técnicas como la homeopatía, la terapia floral, la ozonoterapia, la bioretroalimentación y otras técnicas de autorelajación, así como la práctica de ejercicios orientales.26

Referencias Bibliográficas

• 1. Mixter W J, Barr J S Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934; 211: 210 – 15

• 2. Colectivo de autores. Acerca de la hernia discal. [Serie en Internet]. Disponible en: http://www.medtronic.es/su-salud/hernia-discal/index.htm .Consultado: [20 febrero 2012 ]

• 3. Colectivo de autores. Qué es la hernia discal. [Serie en Internet]. Disponible en: http://www.espalda.org/dolor/-causas/alteraciones/fisura.asp. Consultado: [20 febrero 2012 ]

• 4. Pepijn D et al. Lumbar Supports to Prevent Recurrent Low Back Pain among Home Care Workers. A Randomized Trial. Ann Intern Med 2007; 147 (10): 685-69.

• 5. Colectivo de autores. Fisura, protusión y hernia discal. [en línea] Disponible en: http://www.espalda.org/divulgativa/dolor/causas/alteraciones/fisura.asp. Consultado: [28 de enero 2012].

• 6. Paulos J. Dolor lumbar. Causas de dolor. Disponible en: http://www.encolombia.com. Consultado: [20 de enero 2012].

• 7. De Jesús Y, et al. Incidencia de hernia discal lumbar en el Hospital Dr. Salvador B. Gautier. Rev. Med. Dom.2000;61(1):11-13

• 8. William de Jongh P. Hernia discal lumbar. [Serie en Internet]. Rev. Cubana Ortop 2009. Disponible en: http://w ww.hospitalameijeiras.sld.cu/hha/mpm/documentos/NEUROCIRUGIA/PA/HERNIA%20DISCAL%20LUMBAR.pdf. Consultado: [12 febrero 2012].

• 9. Lesiones de columna. Disponible en: http://www.geositis.com. Consultado: [ 12 febrero 2012]

• 10. González P, Guzmán S. ¿Qué es el dolor de espalda? Esenciales: hojas informativas de fácil lectura. Disponible en: http://www.niams.nih.gov/portal_en_espano/informacion_de_salud-/Dolor. Consultado: [ 20 febrero 2012]

• 11. Cruciani, RA. Dolor de espalda .Disponible en: http://www.clc.cl Consultado: [ 20 febrero 2012]

• 12. Bravo A. T, López P. Y, Martín D. JM, Lamazares P. A. Enfoque actual en el diagnóstico y tratamiento de la hernia discal lumbar. Revista Ciencias.com. Disponible en: http://www.revistaciencias.com/publicaciones/EEEyypykAlfahmqQpp.php Consultado: [20 febrero 2012].

• 13. Álvarez C. R. Afecciones de la columna dorsolumbar, el tórax y la pelvis. Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. En Editorial Ciencias Médicas, La Habana 1986; tomo II: 259-60.

• 14. Jegede KA, Ndu A, Grauer JN. Contemporary management of symptomatic lumbar disc herniations. Orthop Clin North Am. 2010; 41:217-224.

• 15. Maciocia, G. Los fundamentos de la medicina china. Edición Española. 2002.

• 16. Fonseca Guerra MA. Acupuntura. Su efecto en la Sacrolumbalgia y la Ciatalgia. Disponible en: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion-doc/temas.php?idv=6268. Consultado: [2 Mayo2012].

• 17. Albornoz J.C. Hernias Discales: No siempre es necesario operar. Disponible en: http://www.tutraumatologo.com/hernias.html. Consultado: [20 febrero 2012].

• 18. Chou R, Huffman LH. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007; 147: 505-514.

• 19. Chou R, Huffman LH. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147:492-504

• 20. Colectivo de autores. Aplicación de la Estabilización Funcional Lumbopélvica. Disponible en: http://personales.com. Consultado: [20 febrero 2012].

• 21. Colectivo de autores. Rehabilitación de la columna vertebral .Disponible en: http://[email protected]. Consultado: [20 febrero 2012].

• 22. Lacerda G. A.J, Hernández G. O, Díaz A. J. Tratamiento microquirúrgico en la hernia discal lumbar. II Congreso virtual de Neurología. Instituto de Neurología y Neurocirugía. Disponible en: http://www.neuroc.sld.cu/papers/TL-microcirugiadisco.htm . Consultado: [20 febrero 2012]

• 23. Álvarez C. R, López Á. A, López H. F, Remón D. X. La disectomía percutánea en la hernia discal lumbar. Rev. Cubana Ortop Traumatol. [online]. ene.-dic. 1995, vol.9, no.1. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-215X1995000100013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-215X. Consultado: [20 febrero 2012].

• 24. Chou R, Atlas S. J, Stanos S. P, Rosenquist R. W. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. Spine. 2009; 34(10):1078-93.

Partes: 1, 2