La respuesta individual puede ser de afrontamiento o de huida, el organismo se prepara entonces con aumento del ritmo cardíaco, del ritmo respiratorio, de la presión sanguínea, se dilatan las pupilas, se tensan los músculos, se produce una vasoconstricción periférica, aumenta la glucemia, se libera adrenalina, noradrenalina, glucocorticoides, etc.
Cuando el individuo ha experimentado, ha presenciado o se ha enterado de "acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás, (…) y la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos." (DSM-IV, 1994) y como resultado de ello experimenta además tres clases de síntomas:
Criterios diagnósticos
El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) incluyen 6 criterios para el diagnóstico del TEP.
El primero se refiere a la delimitación del trauma, señalando que un evento traumático es definido como tal si:
(a) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás; y
(b) la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.
Y luego tener en cuenta la aparición de estos 3 síntomas:
1. Reexperimentación del hecho traumático (recurrencia de pensamientos, sentimientos o imágenes relacionados con el hecho traumático, sueños y pesadillas que producen malestar, sensación de estar viviendo nuevamente el hecho traumático, reacciones fisiológicas o psicológicas intensas de malestar al exponerse a estímulos que recuerdan o simbolizan el hecho traumático)
Cada nueva reexperimentación del hecho produce en el individuo una réplica de la reacción original frente al trauma, provocando así una retraumatización y el trauma se autoperpetúa, el individuo queda fijado en el tiempo y es continuamente reexpuesto al hecho traumático.
2. Evitación y de embotamiento psíquico: esfuerzo por evitar pensamientos, sensaciones, personas, lugares, actividades, hechos etc. que recuerden el hecho traumático y síntomas de carácter disociativo o de embotamiento psíquico (incapacidad para recordar aspectos significativos del hecho traumático, reducción del interés o de la participación en actividades que le resultaban significativas, reducción significativa de la vida afectiva, con incapacidad de experimentar sentimientos positivos, sensación de futuro desolador y desesperanza)
El individuo desarrolla esta serie de síntomas en un aparente intento de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesiándose emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o de amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias, trastornos alimenticios, adicción al trabajo, etc.
3. Hiperactivación (trastornos del sueño, en la concentración, irritación, hipervigilancia, respuesta de sobresalto exagerada)
El paciente está siempre en guardia en otro intento de permanecer a salvo de la reexposición al hecho traumático, nunca se siente a salvo.
Y se dice que sufre de un Trastorno por Estrés Post Traumático.
Se caracteriza por un conjunto de síntomas que se hacen presentes en los pacientes luego de haber vivido un acontecimiento estresante o traumático, en el cual se tuvo sensación de ver en peligro la vida propia o la integridad física.
El DSM IV incluye los siguientes:
. Guerras
. Ser víctima de ataques personales violentos, secuestros, torturas, encarcelamiento, desastres naturales, desastres provocados por el hombre.
. Diagnóstico de enfermedades potencialmente mortales.
. Haber sido testigo de accidentes graves, muerte no natural de personas (por accidentes, guerras, ataques, etc.)
Trastorno de estrés postraumático
El trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) es una enfermedad real en donde la persona se siente estresado y asustado después de pasado el peligro. Afecta su vida y a la gente que le rodea. Comienza en momentos diferentes dependiendo de la persona: inmediatamente después del evento traumático y permanecer o bien desarrollar síntomas nuevos y más serios meses o hasta años más tarde.
El DSM IV reúne los siguientes síntomas:
– Ansiedad – Trastornos del sueño
– Pesadillas – Hipervigilancia
– Respuesta exagerada – Irritabilidad
Generalmente, el paciente tiene recuerdos o pesadillas recurrentes, en los que ese acontecimiento se repite. Los síntomas incluso pueden surgir en presencia de estímulos que recuerdan algún aspecto de esa situación. El paciente tiende a evitar estos estímulos, esforzándose por no pensar ni hablar acerca de esa situación, también intenta evadir actividades o personas que le recuerden ese hecho traumático.
He aquí una lista de circunstancias que pueden desencadenar el PTSD:
Algo que ocurrió en la vida de la persona.
Algo que sucedió en la vida de una persona cercana.
Algo que la persona presenció.
El riesgo de que un niño desarrolle PTSD a menudo se ve afectado por la proximidad y la relación del niño con el trauma, la seriedad del trauma, la duración del suceso traumático, la recurrencia del suceso traumático, la capacidad de recuperación del niño, las habilidades que tenga para sobrellevarlo, y los recursos de apoyo que el niño disponga en la familia y la comunidad luego del suceso o sucesos.
Los siguientes son algunos ejemplos de hechos catastróficos que atentan contra la vida y que pueden causar un PTSD cuando son presenciados o vividos por un niño o un adolescente:
Accidentes graves (accidentes de automóvil o de ferrocarril)
Catástrofes naturales (inundaciones o terremotos)
Catástrofes provocadas por el hombre (bombardeos)
Ataques personales violentos (asaltos, violaciones, tortura, cautiverio o secuestro)
Maltrato físico
Ataque sexual
Acoso sexual
Maltrato emocional
Abandono
Síntomas del trastorno por estrés postraumático en niños
Los siguientes son los síntomas más comunes pero cada niño puede experimentarlos de una forma diferente.
Los niños y adolescentes que padecen PTSD sufren una angustia emocional, mental y física extrema cuando se ven expuestos a situaciones que les recuerdan el suceso traumático. Algunos vuelven a vivir el trauma repetidas veces en forma de pesadillas y recuerdos perturbadores cuando están despiertos, y pueden experimentar también todos o algunos de los siguientes problemas:
Alteraciones del sueño
Depresión
Sensación de inquietud, de "estar en guardia"
Facilidad para sobresaltarse
Pérdida de interés en cosas que solía disfrutar; desapego; ausencia general de receptividad; sensación de adormecimiento
Dificultades para demostrar cariño
Irritabilidad, mayor agresividad que antes del suceso traumático, que puede manifestarse incluso violentamente
Evitar ciertos lugares o situaciones que despiertan recuerdos desagradables
Imágenes recurrentes que no pueden evitarse (estos recuerdos pueden tomar la forma de imágenes, sonidos, olores o sentimientos y el individuo por lo general cree que el suceso traumático está volviendo a ocurrir)
Pérdida de contacto con la realidad
Vivencia recurrente de un suceso traumático que puede durar unos segundos, horas o, muy raramente, días enteros
Problemas en la escuela; dificultad para concentrarse
Preocupación por morir a edad temprana
Conducta regresiva; comportarse como si tuviera menos edad (succionarse el pulgar, incontinencia nocturna)
Síntomas físicos ( dolor de cabeza, dolor de estómago)
Evaluación
Los instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatología relacionada con el TEP han sido habitualmente los autoinformes, entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido también su interés a la búsqueda de marcadores psicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEP.
Prevalencia
Los estudios basados en la comunidad revelan que la prevalencia global del trastorno por estrés postraumático oscila entre el 1 y el 14%, explicándose esta variabilidad por los criterios diagnósticos empleados y el tipo de población objeto de estudio. En estudios sobre individuos de riesgo (p.ej., veteranos de guerra, víctimas de erupciones volcánicas o atentados terroristas) pueden encontrarse cifras de prevalencia que van del 3 al 58%.
Se calcula que asciende al 40 por ciento en los vecindarios muy violentos.
Curso
El TEPT es de aparición brusca, pudiendo producirse dicha aparición hasta años después de producido el hecho traumático y su diagnóstico es relativamente fácil de hacer cuando el paciente refiere la existencia del hecho traumático. En cambio, cuando los síntomas son de aparición tardía, en muchas oportunidades no es evidente para el paciente la vinculación entre la experiencia traumática y sus síntomas, por lo que el clínico debería investigar siempre la existencia de tales experiencias. A menudo, otro de los obstáculos que encuentra el clínico, es que frecuentemente el paciente evita hacer referencia al hecho traumático para evitar el sufrimiento.
El trastorno por estrés postraumático puede iniciarse a cualquier edad, incluso durante la infancia. Los síntomas suelen aparecer en los primeros 3 meses posteriores al trauma, si bien pueden haber un lapso temporal de meses, o incluso años, antes de que el cuadro sintomático se ponga de manifiesto. Con frecuencia, la alteración reúne inicialmente los criterios diagnósticos del trastorno por estrés agudo. La duración de los síntomas muestra considerables variaciones; la mitad de los casos suele recuperarse completamente en los primeros 3 meses; en otras ocasiones todavía pueden persistir algunos síntomas más allá de los 12 meses posteriores al acontecimiento traumático.
La intensidad, duración y proximidad de la exposición al acontecimiento traumático constituyen los factores más importantes que determinen las probabilidades de presentar el trastorno. Existen algunas pruebas que demuestran que la calidad del apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de personalidad y los trastornos mentales preexistentes pueden influir en la aparición del trastorno por estrés postraumático. Este trastorno pueden aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es extremadamente traumático.
Predictores
En el DSM-IV se introdujo un nuevo diagnóstico, el de Trastorno por Estrés Agudo, en que con criterios similares al del diagnóstico de TPET, se pone el acento en los síntomas disociativos (amnesia disociativa, despersonalización, desrealización, etc.)., de tal manera que quien, inmediatamente después de la exposición al hecho traumático desarrolla los síntomas de un Trastorno por Estrés Agudo, está en mayor riesgo de que esos síntomas se perpetúen bajo la forma de un TEPT
Con respecto a las características del hecho traumático tienen más posibilidades de desarrollar un TPET quienes estén expuestos a hechos traumáticos
1. infringidos por la mano del ser humano
2. por familiares directos o personas en las que se debía confiar
3. los que son repetidos y reiterativos
4. sufridos más tempranamente
5. por los que se ha recibido presión al silencio en contraposición a:
1. los de carácter natural
2. no intencionales
3. hechos únicos
4. sufridos a edad más avanzada
5. de los que se ha podido hablar libremente que tienden a resolverse más benignamente
Una vez diagnosticado el TEPT, algunos de los factores de vulnerabilidad que se deben considerar y explorar en la historia de un paciente son:
a) Historia de traumas previos: éstos podrían indicar una vulnerabilidad fisiológica respecto a los síntomas de activación o una predisposición psicológica al reactivar conflictos previos no resueltos. Los pacientes con TEPT refieren con mayor frecuencia historia de abuso físico y/o sexual.
b) Género: Investigaciones recientes muestran que tanto hombres como mujeres tienen similar riesgo de desarrollar una reacción emocional de cualquier tipo después de una experiencia traumática; sin embargo, el TEPT es más frecuente en las mujeres en población civil
c) Trastornos psiquiátricos previos: en especial depresión, trastorno de personalidad y abuso de alcohol y drogas
d) Historia familiar de trastornos psiquiátricos: ya sea por la influencia genética, medio ambiental o la combinación de ambos
e) Factor Neurocognitivo: Algunos estudios han establecido que los pacientes con TEPT presentan bajo nivel intelectual y compromiso neurológico. Esto podría comprometer la habilidad del sujeto para adaptarse psicológicamente a una situación altamente estresante
f) La presencia de lesiones físicas como causa del trauma: es poco clara la relación pero puede tener mayor relevancia el significado personal del accidente o daño como factor predictor
g) Características de los síntomas: se plantea que la presencia de marcadas conductas de evitación o síntomas disociativos son de mal pronóstico. No hay clara evidencia acerca de este punto, existiendo concordancia en que todos los síntomas al inicio del cuadro tienen un valor predictor, y a mayor cantidad e intensidad de éstos, más exacta es la predicción.
Tal vez lo que sí queda claro es que el TEPT no es simplemente el resultado de la exposición a un trauma, existiendo variación en la capacidad del estresor en causar este trastorno y en la vulnerabilidad de los individuos para desarrollarlo. Por esto, seguido a un suceso traumático, es importante evaluar en forma precoz la necesidad de una intervención psicológica considerando estos factores de vulnerabilidad en la planificación de cualquier aproximación terapéutica.
Las consecuencias
El individuo que sufre Trastorno por estrés Post Traumático, pierde significativamente el interés por participar en actividades que antes le parecían gratas, se aleja de los demás, pierde la capacidad de expresar sus sentimientos y experimenta desesperanza respecto al futuro.
Tratamiento
El tratamiento del TEP siempre ha sido difícil y complejo, arrojando en ocasiones datos contradictorios. Por ello, se estableció la idea de un tratamiento por objetivos, tratando de intervenir sobre el síntoma predominante con la técnica más adecuada para este.
Técnicas recomendadas para cada síntoma o manifestación (Foa et al., 1999).
SÍNTOMA MÁS RELEVANTE | TÉCNICAS RECOMENDADAS | TAMBIÉN CONSIDERAR |
Pensamientos intrusivos | Exposición | Terapia cognitiva Manejo de ansiedad Psicoeducación Terapia de juego (niños) |
Flashbacks | Exposición | Manejo de ansiedad Terapia cognitiva Psicoeducación |
Miedos asociados al trauma, pánico y evitaciones | Exposición Terapia cognitiva Manejo de ansiedad | Psicoeducación Terapia de juego (niños) |
Embotamiento afectivo/alejamiento de los demás/perdida de intereses | Terapia cognitiva | Psicoeducación Exposición |
Culpabilidad/autohumillación | Terapia cognitiva
| Psicoeducación Terapia de juego (niños) |
Irritabilidad/ira | Terapia cognitiva Manejo de ansiedad | Psicoeducación Exposición |
Ansiedad general (hiperreactividad, hipervigilancia, agitación, alarma) | Manejo de ansiedad Exposición | Terapia cognitiva Psicoeducación Terapia de juego (niños) |
Perturbaciones del sueño | Manejo de ansiedad | Exposición Terapia cognitiva Psicoeducación |
Dificultad de concentración | Manejo de ansiedad | Terapia cognitiva Psicoeducación |
Las estrategias a seguir en un Trastorno por Estrés Post Traumático son:
– Reexperimentación y Confrontación
– Psicoterapia cognitivo-comportamental grupal y/o individual
– Psicoeducación
– Psicofármacoterapia
– Algunos autores recomiendan la hipnosis
Intervención terapéutica
El clínico utiliza diversas herramientas dentro de la terapia con el fin de reestructurar creencias irracionales y pensamientos catastróficos que pueden surgir en relación a los sentimientos de vulnerabilidad y pérdida de control. A continuación se describen diversas herramientas:
a) Pautas cognitivo conductuales: destinadas al manejo de creencias irracionales y pensamientos negativos automáticos, facilitan un mejor manejo de la ansiedad y de síntomas asociados.
b) Psicorrelajación: Con respiración diafragmática que se caracteriza por una respiración profunda y lenta, enseñándole al paciente a controlar su ritmo respiratorio, relajación progresiva de Jacobson en que el paciente debe discriminar entre tensión y relajación de cada grupo muscular, y en donde se agregan imágenes placenteras que provoquen sensaciones de calidez y tibieza. Esta técnica se enseña para el manejo de síntomas ansiosos y psicofisiológicos, y como primer paso para la planificación de la desensibilización. Básicamente se busca ayudar al sujeto a manejar sus miedos y ansiedades, utilizándose además como una técnica de distracción o como ayuda para la detención de los pensamientos catastróficos.
c) Desensibilización en imaginería: se recuerda la experiencia traumática mediante una graduada exposición a señales que generan ansiedad y activación psicofisiológica. Es una manera segura y protegida en que el paciente revive la experiencia traumática y va ganando control sobre este episodio de su vida;
d) Interconsulta al Servicio de Terapia Ocupacional: para la realización de desensibilización en vivo cuando existen síntomas de evitación que impiden la movilización independiente en la vía pública y uso de locomoción colectiva, o el retorno al lugar de trabajo. Los terapeutas ocupacionales realizan salidas a la vía pública con graduada exposición a estímulos ansiógenos;
e) Entrevista a algún familiar significativo del paciente ya sea para la clarificación sintomática o para el manejo de situaciones disfuncionales en el ámbito familiar que influyen negativamente en la evolución.
f) Estimular conductas activas y autónomas que permitan retomar roles y actividades previas. Para esto se enfatiza el aprendizaje de nuevas estrategias de enfrentamiento y tareas de autocuidado
g) Objetivar continuamente los logros terapéuticos a fin de reforzar la percepción de autoeficacia personal para crear mayor seguridad en sí mismo
h) Estimular la búsqueda de redes de apoyo ya sea en el ámbito familiar como social.
i) Reforzar la rehabilitación médica así como las indicaciones dadas por los distintos especialistas incluido el tratamiento farmacológico.
Prevención del trastorno por estrés postraumático en niños:
Las medidas preventivas para reducir la incidencia o disminuir las posibilidades de las experiencias traumáticas en los niños incluyen, entre otras, las siguientes:
Enseñar al niño que está bien decirle NO a alguien que intenta tocar su cuerpo o acercarse de cualquier manera que lo haga sentir incómodo.
Enseñar al niño que está bien contarle de inmediato a un adulto de su confianza que alguien lo ha hecho sentir incómodo.
Brindar el apoyo y los consejos adecuados a los niños y los adolescentes que hayan experimentado o presenciado un suceso traumático.
Fomentar los programas de prevención en la comunidad o en el sistema escolar de la zona.
Conclusión
El Trauma es un factor omnipresente en la historia de la humanidad, y en la vida cotidiana de las personas. Su definición, diagnóstico, mecanismos de acción y tratamiento están en plena evolución.
Una experiencia traumática puede constituir una discontinuidad súbita en la vida de una persona, por lo que a continuación de un suceso traumático siempre es importante evaluar la necesidad de una intervención precoz que permita la detección de síntomas del Trastorno por Estrés Postraumático e iniciar un tratamiento que prevenga la cronificación y complejización del cuadro.
Desde el inicio se establece un plan de tratamiento explícito para el paciente, existiendo un rango flexible de opciones terapéuticas. El objetivo central de la psicoterapia es la elaboración y la resignificación del acontecimiento traumático, centrándose también en el aprendizaje y refuerzo de habilidades y recursos personales, para que el paciente pueda reestructurar su historia vital después de un acontecimiento estresante, que pueda comprender lo ocurrido y que tenga control sobre sus síntomas para otorgarle un sentido a la experiencia traumática vivida.
Aproximadamente la mitad de los casos que presentan esta sintomatología, suele resolverse espontáneamente en el lapso de los tres primeros meses. El resto, requieren de atención psicoterapéutica para su resolución. Obvio es decir que cuanto más temprana la intervención, más rápida su resolución. Si la intervención se demora mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los síntomas, dañando las actividades sociales, interpersonales, laborales, etc. por lo que la recuperación es más lenta y dificultosa.
Bibliografía
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Carbonell, C. G., Trastorno por estrés postraumático: clínica y psicoterapia , Revista chilena de neuro-psiquiatría, ISSN 0717-9227 versión on-line. Santiago nov. 2002 ; 40 (Suplemento 2): 69-75
Cazabat, E., Trastorno por Estrés Post Traumático. Criterios Diagnósticos, Trabajo presentado en el II Congreso Virtual de Psiquiatría , Feb. del 2001
Cia, A. H., TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMÁTICO, Ed. Imaginator, Isbn 950-768-362-3
Servicio de Salud Mental, Hospital del Trabajador de Santiago.Chile.
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/posttraumaticstressdisorder.html
http://www.eutimia.com/trmentales/estrespost.htm
http://www.redsanar.org/Textos/Trastorno_Estres.htm
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