1. Los antibióticos orales están indicados para el manejo del acné en los siguientes casos (Nivel de evidencia I):
• Acné moderado a extenso.
• Acné inflamatorio resistente al tratamiento tópico.
• Acné con compromiso del tronco.
2. Para limitar el riesgo de resistencia bacteriana con antibióticos orales, se Recomienda:
• Combinar con retinoide tópico cuando se decida iniciar antibiótico tópico o sistémico.
• No usar antibióticos orales por períodos menores de 8 semanas ni mayores de 12 semanas.
• Asociar peróxido de benzoilo, siempre que se decida iniciar un antibiótico sistémico.
• No usar antibióticos orales como monoterapia.
• No utilizar los antibióticos orales como tratamiento de mantenimiento.
3. Para el tratamiento del acné se recomienda el uso de tetraciclinas.
4. Las tetraciclinas más eficaces son la minociclina y la doxiciclina, y hay pruebas de la superioridad de la minociclina frente a la doxiciclina en la reducción de P. acnés.
5. Las tetraciclinas están contraindicadas en niños menores de 12 años y en mujeres embarazadas.
6. Se recomienda el uso de eritromicina para el manejo de pacientes con acné que no pueden recibir tetraciclinas.
7. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en casos de acné resistente al tratamiento con antibióticos convencionales.
8. El uso de trimetoprim-sulfametoxasol se recomienda en casos de acné nódulo-quístico, cuando esté contraindicado el uso de isotretinoína oral.
9. Para el tratamiento del acné extenso y del acné fulminans, se recomienda el uso de dapsona. Dapsona: Se desconoce su mecanismo de acción en el tratamiento del acné, pero, posible- mente, actúe inhibiendo la migración de células inflamatorias a la piel por medio de sus efectos en el sistema de mieloperoxidasas intracitoplásmicas de las células inflamatorias. No se recomienda su uso en recién nacidos ni en mujeres Embarazadas, por la posibilidad de producir anemia y hemólisis en los pacientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Su mecanismo de acción antimicrobiana es similar al de las sulfonamidas, inhibiendo la síntesis del ácido dihidrofólico. Además, la dapsona tiene acción antiinflamatoria, sobre todo en dermatosis con acumulación de neutrófilos, e interfiere en la migración quimiotáctica de estas células. La dapsona puede alterar los mecanismos efectores antinflamatorios por múltiples vías, sin tener influencia sobre el proceso patogénico inicial. Un factor primordial es la disminución de prostaglandinas y leucotrienos, que lleva a una disminución de los efectos inflamatorios. Esto explica el por qué la dapsona es efectiva en el tratamiento de gran variedad de enfermedades dermatológicas que tienen diferentes causas. Se sabe que la dapsona puede inducir agranulocitosis y que, comparada con medicamentos similares, tiene un patrón de riesgo único. El metabolismo de la dapsona por medio del citocromo P-450 a hidroxilaminas, es el responsable de algunos efectos colaterales, como metahemoglobinemia, hemólisis y agranulocitosis fatal, aunque no está claro el mecanismo mediante el cual las hidroxilaminas producen dichos efectos. Entre las indicaciones de la dapsona están el acné nódulo-quístico y el acné fulminans, que no puedan tratarse con isotretinoína. Se recomienda una dosis de 100 mg por día durante tres meses.
Isotretinoína oral: isotretinoína es un retinoide oral que fue lanzado al mercado en 1982, revolucionando el tratamiento del acné extenso. Recientemente se ha discutido la indicación real de la molécula en el algoritmo terapéutico de la enfermedad, como consecuencia de una tendencia cada vez mayor a su utilización para casi todas las formas de acné. Sin embargo, el acné extenso es, hasta el momento, la única indicación con soporte en la literatura. Se considera acné extenso aquel de presentación nódulo-quística o conglobata, pero la gravedad también se puede determinar por la extensión, el sitio afectado y la cantidad de lesiones. La afectación psicológica a causa de la enfermedad es también un criterio de seriedad, así como las fallas ante los tratamientos convencionales. En este sentido, es importante aclarar que no puede considerarse una falla terapéutica antes de, al menos, seis meses de tratamiento conjunto en aquellos casos moderados a extenso. El acné tardío en mujeres y el acné dismórfico también constituyen indicación de manejo con isotretinoína oral. Según el consenso del grupo, se recomienda el uso juicioso de la isotretinoína oral, dado que, según los reportes de otros países, un aumento leve en las tasas de su utilización representa una carga importante para el sistema de salud y un riesgo por su teratogenicidad. Se destaca la responsabilidad del dermatólogo en el mantenimiento de la viabilidad del mismo.
Tasas de recaída En general, 95% de los pacientes que presentan recaídas, lo hacen antes del tercer año luego de su suspensión. Se calcula que, luego de cuatro meses de suspendido el tratamiento completo con isotretinoína, la tasa de recaídas es de 5%. Al cabo de un año, este porcentaje puede alcanzar el 10% y después de 5 años, entre 40% y 60% de los pacientes habrá recaído, si no se emplea un tratamiento de mantenimiento. Entre los pacientes con un mayor riesgo de recaídas se pueden contar aquellos con lesiones extensas en el tronco, y aquellos con inicio de la enfermedad antes de los 20 años –y, en particular, antes de los 16 años– que hayan requerido manejo con isotretinoína ora. Dosificación y tiempo de tratamiento: Para evitar posibles efectos secundarios relacionados con la dosis, se recomienda iniciar con 0,5 mg/kg con un ajuste de la dosis durante el tratamiento para optimizar el efecto terapéutico. Esta dosis reemplaza la recomendación de dosis de inicio de 0,5 a 1,0 mg/kg por día115. En general, se recomienda que el tratamiento se continúe hasta lograr dosis totales de 120 a 150 mg/kg, con lo que se reducen los riesgos de recaídas posteriores. Las dosis mayores de 150 mg/kg no generan un beneficio terapéutico adicional según la experiencia acumulada; sin embargo, algunos autores plantean el uso de dosis de hasta 200 mg/kg en ciertas circunstancias, como en aquellos pacientes que no logran la resolución completa de las lesiones al alcanzar la dosis de 150 mg/kg. Estudios recientes demuestran que los pacientes con acné pueden beneficiarse con dosis bajas e intermitentes de isotretinoína. Las dosis entre 0,15 mg/kg y 0,40 mg/ kg han sido reportadas como efectivas con una baja incidencia de efectos secundarios. Strauss et al. Encontraron que las dosis diarias de 0,4 mg/kg de isotretinoína "micronizada" eran efectivas en los pacientes con acné nodular extenso recalcitrante, con bajo riesgo de alteraciones mucocutáneas e hipertrigliceridemia, en comparación con aquellos que recibían dosis estándar de isotretinoína. Para minimizar los posibles efectos colaterales y, en especial, la reactivación inflamatoria, la mayoría de los autores coincide con un inicio de dosis de 0,5 mg/kg por día, e incrementar la dosis en forma progresiva y según la tolerabilidad, hasta llegar a la dosis diaria de 1 mg/kg por un lapso de 16 a 20 semanas de tratamiento. En general, con los esquemas clásicos con dosis totales de 120 a 150 mg/kg se obtienen mejorías del 85%. Además, se calcula que el 15% de los pacientes no presentará una remisión completa. Del 20% al 40% experimentará recaídas, que en 78% de los casos se producen en los primeros 18 meses de suspendido el tratamiento y en 18%, entre los 18 y los 36 meses siguientes.
Recomendaciones para el monitoreo del paciente en tratamiento con isotretinoína oral. Perfil lipídico
• Debe realizarse antes de iniciar el tratamiento y repetirse a las 4 y 8 semanas.
• Si es normal, debe repetirse a las 4 y a las 8 semanas.
• Si hay alguna elevación, debe repetirse mensualmente.
• Si hay elevación del colesterol (<300 mg/dl) o elevación de los triglicéridos (<400 mg/dl) debe indicarse dieta y ejercicio. Si no hay mejoría, se indican hipolipemiantes orales.
• Si la elevación supera los niveles mencionados, debe suspenderse el tratamiento.
• Si los valores son normales a las 8 semanas, se continúa evaluando cada 3 meses.
2. Pruebas de función hepática
• Deben practicarse antes de iniciar el tratamiento y repetirse a las 4 y 8 semanas.
• En caso de elevación, no debe iniciarse el tratamiento antes de conocerse las causas.
• Luego del inicio del tratamiento, deben repetirse las pruebas mensualmente.
• Si hay elevaciones superiores a dos veces los valores normales, debe suspenderse el tratamiento.
• Si los valores son normales a las 8 semanas, se debe continuar con la evaluación cada 3 meses.
3. Cuadro hemático
• Debe practicarse antes de iniciar el tratamiento.
• Si hay hallazgos anormales, debe investigarse la causa antes de iniciar el tratamiento y hacer una evaluación mensual.
• Si los valores iniciales son normales, se debe continuar con la evaluación sólo si se sospecha alguna anormalidad.
Efectos secundarios Es muy importante educar al paciente con respecto a los posibles riesgos del tratamiento con isotretinoína oral, antes de iniciar el tratamiento.
En particular, se han descrito efectos mucocutáneos indeseables, como xerosis de la piel, especialmente en palmas y plantas. Puede presentarse también una "dermatitis por retinoides", con eritema y descamación generalizados. Sin embargo, las reacciones alérgicas a los retinoides son poco frecuentes. Además, hay hallazgos controversiales con respecto a los efectos secundarios que pueden tener las dosis altas de isotretinoína oral sobre el metabolismo óseo, como resorción, principalmente en adolescentes. Por otro lado, pueden presentarse mialgias, rigidez muscular y dolor lumbar ocasional.
En los ojos, el uso de isotretinoína oral puede ocasionar resequedad que se normaliza al suspender el tratamiento. Otras alteraciones menos frecuentes incluyen opacidad corneal, miopía y cataratas. El tratamiento con isotretinoína oral debe estar enmarcado bajo un estricto seguimiento con pruebas de laboratorio. Las pruebas deben incluir determinación de los títulos de triglicéridos, colesterol, transaminasas y cuadro hemático completo.
Otros efectos secundarios Se han reportado efectos psiquiátricos secundarios con el uso de la isotretinoína oral. Entre 1982 y 2002 se reportaron 3.104 casos, que incluyeron 173 casos de suicidio. Sin embargo, no se ha podido demostrar una relación de causalidad directa entre el uso del medicamento y la aparición de depresión, psicosis o suicidio. Por lo tanto, la recomendación es hacer una historia clínica cuidadosa a este respecto, advertir al paciente y sus familiares si se detectan cambios en el comportamiento, y suspender el medicamento cuando se considere necesario.
Teratogénesis Al igual que con otros retinoides sistémicos, la isotretinoína es un potente teratógeno. De acuerdo con las recomendaciones de la FDA, el medicamento está contraindicado en mujeres gestantes o con planes de embarazo, debido a los daños fetales permanentes que pueden ocurrir con su administración, independientemente de la dosis o de la edad de gestación, si bien el riesgo es mayor durante el primer trimestre.
Advertencia: la teratogénesis se da con mínimas dosis y aunque el niño no tenga malformaciones aparentes, se debe hacer un seguimiento estricto por varios años, porque se han descrito anomalías de la cognición y del desarrollo, que aparecen muy posteriormente al nacimiento. Una vez finalizado el tratamiento, un período de anticoncepción de un mes resulta suficiente para evitar exposiciones. Por otro lado, el tratamiento no produce efectos a largo plazo sobre la fertilidad. Para considerar una anticoncepción efectiva, se recomienda el inicio de la misma, al menos, un mes antes del inicio y hasta un mesdespués de finalizado el tratamiento. La primera dosis
de isotretinoína oral debe administrarse al inicio de la menstruación y después de obtenida una prueba negativa de embarazo. Finalmente, es recomendable la anticoncepción mediante el uso concomitante de un método de barrera y uno hormonal.
Como se mencionó anteriormente en este mismo documento, el acné es una enfermedad que reúne las características suficientes para ser considerada como crónica. Se trata, además, de una enfermedad en la que hasta en 40%de los casos se pueden presentar recaídas y reactivaciones. Por esta razón, una vez obtenida la mejoría, se recomienda instaurar tratamiento de mantenimiento durante 6 a 12 meses. El médico debe estar capacitado, por lo tanto, para reconocer los pacientes con alto riesgo de recaída.
Mantenimiento
El medicamento de elección para mantenimiento debe tener como objetivo terapéutico los microcomedones, como lesión inicial del acné. Por esta razón, el efecto queratolítico de los retinoides tópico en monoterapia, o combinados con antibiótico o peróxido de benzoilo cuando el acné es inflamatorio, será adecuado en esta fase de tratamiento. En cuanto a los retinoides tópicos, tanto la tretinoína como los fármacos más modernos como el adapaleno y el tazaroteno, han mostrado alta tasa de efectividad, y el adapaleno es el mejor tolerado y con menos efectos irritantes locales. En pacientes mujeres, otros medicamentos de elección son los anovulatorios orales con antiandrógenos. Representan una excelente opción en la práctica diaria. Están indicados en mujeres con necesidad de anticoncepción, síndrome de ovario poliquístico o empeoramientos premenstruales importantes.
Algoritmo terapéutico para el abordaje del paciente con acné
Con el fin de sintetizar las recomendaciones terapéuticas planteadas en este documento, el grupo de estudio recomienda el siguiente algoritmo terapéutico, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y el patrón inflamatorio de sus lesiones.
El acné fulminans constituye una situación particular que determina la necesidad de un manejo especial. La combinación de esteroides orales e isotretinoína oral es el manejo recomendado de primera línea para esta condición. Se sugiere iniciar con prednisona en dosis diarias de 0,5 a 1 mg/kg durante dos a tres semanas, con una reducción gradual de la dosis hasta completar seis semanas de tratamiento. Por otro lado, la dosis de isotretinoína es variable. Se recomienda iniciar con una dosis diaria de 0,25 mg/kg con incremento gradual. Algunos autores recomiendan llegar hasta 1 mg/kg por día151. El manejo. Algoritmo terapéutico para el abordaje del paciente con acné con estos dos medicamentos puede iniciarse de manera simultánea, aunque algunos autores recomiendan instaurar el tratamiento con prednisona cuatro semanas antes de iniciar la isotretinoína. Otros tratamientos recomendados para esta condición son las sulfonas, como la diamino-difenil-sulfona que, si bien son de valor limitado, pueden utilizarse en aquellos casos en los que se contraindique el manejo con isotretinoína oral. Se recomienda iniciar con dosis diarias de 100 mg, y reducir hasta 50 mg al día con la mejoría de los síntomas, manteniendo esta dosis por el tiempo que se considere necesario.
Determinantes de mayor riesgo de recaídas en pacientes con acné
1. Pieles muy oleosas.
2. Antecedentes familiares de acné extenso.
3. Mujeres con signos de hiperandrogenismo.
4. Tratamiento crónico con medicamentos que puedan facilitar el acné:
• Anticonvulsivos
• Suplementos con vitamina A
• Corticoides
1. Después de alcanzar la mejoría, debe instaurarse el tratamiento de mantenimiento por 6 a 12 meses.
2. Se recomienda hacer el tratamiento de mantenimiento con retinoides tópicos en
5. Acné persistente después de los 20 años combinación con un antimicrobiano tópico. Se prefiere el peróxido de benzoilo para limitar el riesgo de resistencia bacteriana
Recomendaciones para el tratamiento de mantenimiento en acné
Recomendaciones para el manejo del acné fulminans
1. Se recomienda el tratamiento con la combinación de esteroides e isotretinoína oral.
2. En casos en los que el uso de la isotretinoína oral esté contraindicado, se recomienda el tratamiento con sulfonas.
Recomendaciones para el uso de láser y luz para el acné
1. La luz azul ofrece una eficacia variable en el manejo del acné y la tasa de recaídas posterior al tratamiento es alta.
2. El uso de láser de 1.450 nm ha reportado resultados positivos en los pacientes con acné.
3. El tratamiento fotodinámico con fotosensibilizadores se puede usar en el manejo del acné.
4. El uso concomitante de tratamiento con luz y tratamiento médico podría ser de utilidad en el manejo del acné (nivel de evidencia
Tratamiento con láser y luz.
El interés por nuevas opciones terapéuticas para el manejo del acné, como los tratamientos a base de luz o láser, es creciente. Si bien aún se trata de tratamientos con sustento limitado, las investigaciones en este tema son cada vez más populares. Las investigaciones publicadas cobijan un rango amplio de tratamientos entre los cuales se cuentan la luz visible, la luz pulsada (Intense Pulsed Light, IPL), el láser fraccionado y el tratamiento fotodinámico con agentes fotosensibilizadores o sin ellos. Sin embargo, los estudios existentes a la fecha ofrecen ciertas falencias en su diseño, como la ausencia de controles pequeñas. Además, son escasas las comparaciones de los resultados de estos tratamientos con los obtenidos con los fármacos tradicionales. En particular, la luz azul ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del acné. Sin embargo, la eficacia es muy variable en los diferentes estudios y las tasas de recaída observadas son altas. Por otro lado, se han reportado resultados positivos con el uso de láser de 1.450 nm en pacientes con acné, mientras que los resultados observados con el láser de 585 nm han resultado contradictorios. Sin duda alguna, el tratamiento fotodinámico con fotosensibilizadores tiene los mejores resultados dentro de este grupo de alternativas. Infortunadamente, no es posible concluir con respecto a los esquemas precisos de tratamiento ni a la metodología más aceptada, debido a la variabilidad observada en este sentido, en los diferentes estudios revisados .Finalmente, es claro que no sólo los hallazgos son aún limitados en relación con estas opciones terapéuticas, sino que también la experiencia, en especial en nuestro medio, es bastante escasa. El grupo de estudio ha generado un consenso con respecto a las recomendaciones para el uso de tratamientos emergentes, como los tratamientos con luz y láser, y considera que aún es necesario tener más información para poder determinar de una manera más precisa su verdadera indicación y potencial terapéutico.4
Los andrógenos juegan un papel crucial en la patogénesis del acné. En general, el acné no se desarrolla en ausencia de estas hormonas. Para que se presenten lesiones inflamatorias en el acné deben ocurrir algunos eventos posteriores a la presencia de los andrógenos, que incluyen factores que afectan la adhesión de los queratinocitos, el aumento de crecimiento de P. acnes y la acción de mediadores inflamatorios. No obstante, estos factores no se presentan sin el efecto inicial de los andrógenos. En las mujeres existen tres posibles fuentes de producción de andrógenos
1. Los ovarios: los andrógenos son producidos bajo la influencia de la folitropina (FSH) y la lutropina (LH), las cuales son secretadas por la glándula pituitaria.
Recomendaciones para el manejo del Acné fulminans
1. Se recomienda el tratamiento con la combinación de esteroides e isotretinoína oral.
2. En casos en los que el uso de la isotretinoína oral esté contraindicado, se recomienda el tratamiento con sulfonas.
Recomendaciones para el uso de láser y luz para el acné
1. La luz azul ofrece una eficacia variable en el manejo del acné y la tasa de recaídas posterior al tratamiento es alta.
2. El uso de láser de 1.450 nm ha reportado resultados positivos en los pacientes con acné.
3. El tratamiento fotodinámico con fotosensibilizadores se puede usar en el manejo del acné (nivel de evidencia IV). . El uso concomitante de tratamiento con luz y tratamiento médico podría ser de utilidad en el manejo del acné.
Recomendaciones para el manejo del acné fulminans. Recomendaciones para el uso de láser y luz para el acné. Debido a la acción de la LH, las células de la teca del ovario producen androstenediona, que puede ser convertida posteriormente en testosterona.
2. Las glándulas suprarrenales: son estimuladas por la hormona corticotropina (ACTH), también secretada por la pituitaria, y producen sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA). Ésta puede ser metabolizada hacia andrógenos más potentes, como la androstenediona y la testosterona.
3. La piel: en ella están presentes todas las enzimas necesarias para convertir compuestos, como la DHEA, en andrógenos más potentes como la dehidrotestosterona (DHT). El tratamiento hormonal puede usarse como una alternativa a los ciclos repetidos de tratamiento con antibióticos o isotretinoína, o como complemento de los mismos. Está indicada en pacientes con seborrea intensa, alopecia androgénica, síndrome SAHA (seborrea-acné-hirsutismo- alopecia), acné de iniciación tardía o con exacerbaciones premenstruales. Igualmente, puede ser utilizada cuando se ha documentado hiperandrogenismo de origen ovárico o suprarrenal. La paciente típica es una mujer adulta con pápulas inflamatorias y nódulos persistentes usualmente muy dolorosos, que se localizan principalmente en la parte inferior de la cara y en el cuello, y que suelen exacerbarse con la menstruación. La piel puede ser grasosa o no serlo y se presentan comedones en la frente y el mentón. Evaluación previa al tratamiento con agentes hormonales. Debido a la etiología del acné, el tratamiento hormonal es benéfico independientemente de la presencia de elevación de los andrógenos circulantes. Puede iniciarse tratamiento hormonal con base en la evaluación clínica, sin estudios de laboratorio previos, en pacientes sin signos de virilización u otras anormalidades endocrinológicas. En caso de sospecha de hiperandrogenemia, ésta sería como la producida por un tumor y es, por lo tanto, suficiente con medir la testosterona total y el sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
En mujeres con acné que presentan hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, así como infertilidad, obesidad, acantosis nigricans o diabetes, debe hacerse una evaluación más completa, con un perfil que incluya: testosterona libre, 17-hidroxi-progesterona, lutropina (LH), folitropina (FSH), prolactina, prueba de tolerancia a la glucosa y prueba de estimulación con corticotropina. Las mediciones de insulina en sangre permiten estimar el grado de resistencia a la misma por medio de fórmulas complejas. Se considera resistente a la insulina a aquella paciente con elevaciones superiores a tres veces el límite superior, una hora después de la administración de una carga de glucosa de 50 g por vía oral. Una medición de DHEAS elevada indica que la alteración está en la corteza suprarrenal. Por otro lado, cuando el problema está en el ovario se encuentra una elevación de la testosterona y debe medirse la relación LH/FSH, con la cual se puede diagnosticar un síndrome de ovario poliquístico. La elevación de la 17-hidroxiprogesterona es indicativa de hiperplasia suprarrenal congénita. Cuando la DHEAS está entre 4.000 y 8.000 ng/ml, se debe pensar en hiperplasia suprarrenal congénita. Si es mayor de 8.000 ng/ml, debe sospecharse neoplasia suprarrenal. La elevación en la testosterona total hace pensar que el trastorno procede del ovario. Cuando los niveles están entre 150 y 200 ng/dl (520-700 nmol/L) o cuando la relación LH/FSH es mayor de 2 a 3, debe pensarse en síndrome de ovario poliquístico. No hay unanimidad de criterio sobre el momento preciso para la toma de las pruebas de laboratorio. Unos autores conceptúan que debe hacerse durante la fase folicular (día 1 a 7 de la menstruación) 169, y otros recomiendan la fase de luteinización (dos semanas antes de la menstruación). Cuando la paciente ha estado recibiendo anticonceptivos orales, las pruebas deben tomarse dos meses después de su suspensión.
Medicamentos usados en el tratamiento hormonal del acné
Objetivos terapéuticos
• Supresión de la producción de andrógenos por los ovarios: anticonceptivos orales.
• Bloqueo de los receptores de andrógenos: espironolactona y su derivado, drospirenona, flutamide, ciproterona.
• Supresión de la producción de andrógenos por las glándulas suprarrenales: corticosteroides.
• Inhibición de las enzimas que están comprometidas en el metabolismo de andrógenos en la piel: no hay alternativas específicas actualmente.
Anticonceptivos orales Los estrógenos y los gestágenos son los componentes activos de los anticonceptivos orales. Algunos gestágenos pueden reaccionar en forma cruzada con los receptores de testosterona lo cual puede tener un efecto androgénico y agravar el acné. Los anticonceptivos reducen la producción de andrógenos por los ovarios inhibiendo la LH y la FSH. Un efecto antiandrogénico secundario de los anticonceptivos es el aumento que se produce debido a los estrógenos, en la globulina transportadora (SHBG), lo cual baja los niveles circulantes de testosterona libre. Puede, también, alterar el metabolismo de los lípidos y aumentar la glucosa sérica debido a que pueden aumentar la resistencia a la insulina. Actualmente, se usan anticonceptivos con dosis bajas de estrógenos (0,02 a 0,035) y gestágenos con menor capacidad androgénica, como el desogestrel, el gestodeno y el norgestimate (tercera generación). Éstos tienen una mayor afinidad por los receptores de progesterona que por los de testosterona, haciéndolos más selectivos en su actividad. Hay controversia en la literatura sobre si hay mayor riesgo de tromboembolia venosa asociada con estos gestágenos. Lo que sí es claro es que el riesgo de infarto es menor con estos que con los gestágenos de segunda generación, como el etinodiol, la noretindrona y el levonorgestrel. La drospirenona es un gestágeno con actividad antiandrogénica y mineralocorticoide. La actividad anti-aldosterona de 3 mg de drospirenona es, aproximadamente, equivalente a 20 a 25 mg de espironolactona. Esto se debe tener en cuenta cuando se van a dar los medicamentos combinados en un paciente. La ciproterona es un gestágeno que es un bloqueador de los receptores de andrógenos, lo mismo que la clormadinona.
La clormadinona es un derivado de la progesterona (17a-acetoxi-6-cloro 4,6 pregnadieno-3,20, diona) que se utiliza como anticonceptivo oral, combinada con estrógenos. Tiene un importante poder antiandrogénico sin efectos mineralocorticoides. Su capacidad antiándrogénica es el resultado de la inhibición competitiva de los receptores andrógenos y de la 5a-reductasa. Se utiliza en dosis de 2 mg combinada con 30 µg de estrógenos. Aunque la evidencia es limitada (nivel III), la anticoncepción con clormadinona y estrógenos parece tener un mejor efecto contra el acné que cuando se utiliza levonorgestrel y estrógenos. El acné puede ser agravado por anticonceptivos que contienen sólo gestágenos, como las inyecciones de medroxiprogesterona o los implantes de levonorgestrel.
Las contraindicaciones absolutas para los anticonceptivos son: embarazo, historia de tromboembolia o enfermedad cardiaca, enfermedad hepática y tabaquismo en mujeres mayores175.Entre tanto, condiciones como la hipertensión, la diabetes, la migraña, la lactancia y algunos cánceres, como el de hígado y el de mama, constituyen contraindicaciones relativas del tratamiento. Al menos tres metanálisis en las últimas décadas han mostrado que no hay un aumento en la incidencia de cáncer de mama con el uso prolongado de los anticonceptivos orales.
Espironolactona
Es un bloqueador de los receptores de andrógenos. Compite con la testosterona y la dihidrotestosterona por los receptores de andrógenos y no es claro si tiene un efecto sobre la 5-alfa reductasa. Se usa, principalmente, en países donde no hay acceso a la ciproterona o a la clormadinona. La dosis usual es de 50 a 100 mg al día, pero pueden usarse hasta 200 mg al día. Su tolerabilidad a largo plazo es buena. Cuando se usa en mujeres mayores o en dosis altas, debe hacerse control de los electrolitos séricos. La respuesta clínica se observa entre el primer y el tercer mes de tratamiento y no se ha demostrado un aumento del riesgo de carcinoma de mama.
Flutamida Es un bloqueador de los receptores de andrógenos con menor afinidad que la espironolactona, por lo cual hay que dar una dosis más alta, de 250 a 500 mg al día. Las dosis mayores de 500 mg al día se han asociado a un riesgo de hepatotoxicidad del 1% al 5%. Su principal indicación es en hirsutismo.
Ciproterona
Es el bloqueador de andrógenos más importante. También es un gestágeno y, por lo tanto, se ha usado en anticonceptivos orales en dosis de 2 mg combinado con
0,035 mg de estrógenos. Cuando se usa como bloqueador de receptores de andrógenos, la dosis es de 50 a 100 mg al día. Se han reportado casos de hepatotoxicidad con las dosis altas. Inhibidores de la 5-alfa reductasa Aún no es claro que tengan una acción dentro del arsenal terapéutico para el acné. Algunos gestágenos, como el norgestimato y el desogestrel, han demostrado alguna actividad in vitro como inhibidores de la 5-alfa reductasa.
Agonistas de las hormonas liberadoras de gonadotropinas
El nafarelin, el leuprolide y el buserelin inhiben la producción de andrógenos por los ovarios, bloqueando la liberación cíclica de LH y FSH por la pituitaria. El efecto neto es la supresión de la génesis ovárica de esteroides. Se administran en aerosol por vía nasal o en inyección. Son muy costosos. Debido a que también suprimen la producción de estrógenos, tienen efectos secundarios como la manifestación de síntomas de climaterio, osteoporosis y cefalea.
Corticoides
Se usan en el hiperandrogenismo de origen suprarrenal, especialmente en la hiperplasia suprarrenal congénita de inicio tardío causada por la deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa. Puede haber hiperplasia suprarrenal congénita en hombres y en mujeres, y se asocia con acné recalcitrante. El mecanismo de acción de los corticosteroides consiste en la supresión de la liberación diurna de corticotropina, lo cual inhibe la génesis suprarrenal de esteroides y su secreción. Se pueden usar en hombres y mujeres. La dosis diaria recomendada es de 5 a 10 mg de prednisona o de 0,25 a 0,5 mg de dexametasona. La dexametasona tiene un mayor riesgo de supresión suprarrenal. Si se confirma el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal, el tratamiento debe instaurarse de por vida. Para probar si hay supresión suprarrenal, se hace una prueba de estimulación con ACTH que consiste en administrar ACTH y medir los niveles de cortisol plasmático 30 minutos después; si ocurre una elevación en forma apropiada, se puede descartar la supresión suprarrenal183. La respuesta se puede monitorear con los niveles de DHEA-S. Metformina Está indicada en pacientes con síndrome de ovario poliquístico para reducir la resistencia a la insulina e, indirectamente, también la producción de andrógenos por las células de la teca. No hay datos a largo plazo ni estudios bien diseñados que demuestren su efectividad en la reducción del hirsutismo o del acné, por lo tanto, no está considerada como terapia de primera línea. La dosis diaria inicial es de 850 mg y se incrementa
Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal para el acné
1. El tratamiento hormonal es una alternativa recomendable para mujeres que requieren anticonceptivos orales.
2. Se recomienda su uso en pacientes con síndrome SAHA (seborrea-acné-hirsutismo-alopecia).
3. Es recomendable en mujeres con acné de inicio tardío.
4. Indicaciones generales para el manejo con tratamiento hormonal en mujeres con acné:
• Necesidad de anticoncepción
• Signos clínicos de hiperandrogenismo
• Hiperandrogenemia probada
• Acné de comienzo o exacerbación en la edad adulta
• Acné del área mandibular, porción inferior de la cara o el cuello
• Seborrea extensa.
• Exacerbación perimenstrual de la enfermedad Recomendaciones para el uso de tratamiento hormonal para el acné. Progresivamente cada semana a dos veces al día hasta alcanzar una dosis final entre 1.500 y 2.000 mg por día. Los efectos secundarios son: intolerancia gastrointestinal –diarrea acuosa, náuseas, dolor abdominal, distensión y flatulencia–, sabor metálico y anorexia. Se presenta en 10 a 50% de los pacientes y mejora con los días. Se disminuye con el inicio gradual de la medicación. Sólo el 5% de los pacientes no la toleran. Puede causar mala absorción de vitamina B12 y se recomienda controlar la función hepática y renal al inicio del tratamiento y luego cada año. Las contraindicaciones son la insuficiencia renal (Creatinina mayor de 1,4), la insuficiencia hepática, la falla cardiaca congestiva y el alcoholismo en pacientes con predisposición a desarrollar acidosis láctica. Se debe suspender el medicamento antes de la administración de medios de contraste yodados, procedimientos quirúrgicos o exceso de ingestión de alcohol.
Existen pocos estudios clínicos que evalúen directamente la efectividad de recomendar restricciones en la dieta en los pacientes con acné. Si bien se han conducido algunos estudios con este objetivo, sus intentos por sustentar una relación entre el acné y el consumo de alimentos, como el chocolate y el azúcar, en general, han fallado. Por lo tanto, se considera que no se puede concluir con respecto al papel de la dieta en el acné. Algunos grupos étnicos como los esquimales presentan acné poco frecuente. Lo mismo ocurre en poblaciones de Nueva Guinea y en Aché (Paraguay). Probablemente, la causa obedezca a diferencias genéticas, factores ambientales y a su dieta con un menor índice glucémico, además de una mayor actividad física. A pesar de la poca información con respecto a la relación causal entre condiciones o componentes específicos de la dieta y el desarrollo de acné, los estudios recientes han permitido hacer observaciones interesantes al respecto. La dieta promedio de los países occidentales ha demostrado ser insulinogénica. Por otro lado, los pacientes con predisposición genética para el desarrollo de resistencia periférica a la insulina, pueden presentar hiperinsulinemia en presencia de una dieta hiperinsulinémica.
La hiperinsulinemia, a su vez, desencadena la cascada de cambios hormonales que se asocia con la elevación de andrógenos en el ovario y en el testículo, el síndrome de ovario poliquístico, el aumento del factor de crecimiento insulínico libre (IGF-1 libre), y la inhibición de la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). Esto produce un aumento de la disponibilidad de andrógenos circulantes a los tejidos, lo que altera la actividad de los receptores de retinoides y se manifiesta como acné, fibromas blandos, acantosis nigricans, miopía y algunos carcinomas. En mujeres con síndrome de ovario poliquístico y acné se ha observado la importancia de los cambios en la dieta, ya que la pérdida de peso se asocia con una mejoría en la sensibilidad a la insulina y disminuye los niveles de androgénos.
Por otro lado, la ingestión excesiva de lácteos también se ha asociado a enfermedades en tejidos y órganos sensibles a las hormonas, como la piel, los senos y la próstata. Hay una contribución hormonal exógena demostrada por determinación cualitativa y cuantitativa de esteroides presentes en los lácteos. La leche puede contener prolactina, somatostatina, factor de liberación de hormona de crecimiento (GHRF-like), hormona liberadora de gonadotropinas, hormona luteinizante, hormona estimulante de tiroides, factor de crecimiento insulínico 1 y 2, prostaglandinas, lactoferrina, vitamina D, eritropoyetina, péptido intestinal vasoactivo, casomorfinas y otros. De 75 a 90% de la leche se deriva de vacas preñadas, con contenido en progesterona y precursores de la dihidrotestosterona, que genera acné. El dermatólogo debe recomendar, por lo tanto, una dieta balanceada, rica en ácidos grasos con omega-3, rica en frutas y verduras. Además, debe incluir preferiblemente lácteos con bajo contenido en grasa, con menor contenido hormonal. Es recomendable, también, limitar la ingestión de alimentos grasosos (fritos), comidas rápidas, sodas y alimentos con alto índice glucémico, así como el exceso de lácteos, chocolates, cereales de caja y barras, jugos y bebidas enlatadas.
Las cicatrices del acné son verdaderos estigmas que pueden llevar a depresión profunda, pérdida importante en calidad de vida, cambios en el comportamiento social y trastornos psicológicos. Uno de los objetivos terapéuticos en el manejo del acné es, precisamente, evitar la aparición de secuelas físicas y emocionales y, por esta razón, hace parte de las recomendaciones del grupo la instauración precoz de un manejo agresivo del acné extenso. Sin embargo, en aquellos casos en que la prevención no fue posible el médico y el paciente se ven enfrentados a propuestas terapéuticas que, lamentablemente, no son completamente satisfactorias y aún tienen una baja posibilidad de mejorar la apariencia física de la piel afectada. Múltiples revisiones en la literatura proponen diferentes tratamientos tópicos y quirúrgicos, sin lograr uniformidad de resultados que permitan definir protocolos de acuerdo con los niveles de evidencia adecuados, ya sea porque los estudios no son calificados o porque los resultados muestran demasiada variabilidad.
Métodos de tratamiento de las cicatrices por acné:
1. No quirúrgicos
• Relleno dérmico o subcutáneo
• Quimioexfoliación
• Dermoabrasión y microdermoabrasión
• Reepitelización
• Fotodermólisis selectiva
• Radiofrecuencia
2. Quirúrgicos
• Láser
• Escisión en elipse
• Escisión en sacabocado
• Elevación con sacabocado
• Injertos con sacabocado
• Injertos dérmicos
• Incisión subcutánea ("subcisión")
El tratamiento de las cicatrices de acné debe ser individualizado para cada paciente y, muy probablemente, será necesaria la combinación de técnicas y procedimientos múltiples para lograr los mejores resultados. Es esencial tener en cuenta en cada caso el tipo de piel, las tendencias de cicatrización del paciente, la historia médica, el uso reciente o permanente de medicamentos y, en general, todos aquellos datos que puedan ser de riesgo en el manejo de protocolos para su mejoría estética.
Métodos de tratamiento
Rellenos dérmicos o subcutáneos: se encuentran disponibles en diferentes materiales según su longevidad, temporales, semipermanentes o permanentes; origen, humanos, animales o sintéticos; sitio de aplicación y costo. Han evolucionado el campo de la dermatología cosmética y tienen un lugar de elección para el manejo de cicatrices deprimidas del acné. Según el tipo de cicatriz y su profundidad, se pueden elegir rellenos como la grasa autóloga, el fibrel, el colágeno bovino, el colágeno humano, el ácido hialurónico, las microesferas de polimetil-metacrilato.
Primera línea en queloides y alternativa en cicatrices hipertróficas IV
Para algunos es la primera línea terapéutica y el patrón de comparación Geles de Silicona Cicatrices hipertróficas IV
Tratamiento con láser.
Las cicatrices del acné se pueden manejar con láser de diferente longitud de onda e intensidad, siendo útiles en su remodelación y en reducir el eritema que se presenta alrededor. La elección del sistema láser más adecuado depende de las características de la lesión y del paciente, tales como la profundidad de las cicatrices, el grado de fibrosis, el área anatómica afectada, el fototipo de piel, las expectativas y la aceptación del paciente. Es importante evitar su uso ante la presencia de inflamación o infección.
El láser ablativo, aunque efectivo en la remodelación de las cicatrices, está asociado con excesiva reacción tisular, como eritema, edema, hiperpigmentación, o lipopigmentación, quistes de milium, infección y cicatrización, y es poco recomendado para pieles de fototipo V y VI. Actúa estimulando y remodelando el colágeno. El láser de dióxido de carbono (CO2) mejora las cicatrices atróficas, aproximadamente, entre el 50% y el 80%, vaporiza la epidermis y la dermis papilar con una profundidad de 200 a 500 µm, pero produce necrosis térmica adicional, en unas 200 a 500 µm; está indicado en cicatrices hipertróficas y en cicatrices en U. El láser de CO2 ultrapulsado de alta energía produce mejoría clínica inmediata y prolongada en el tono, la textura y la apariencia de las cicatrices, en el 75%, como lo demostró un estudio realizado en 60 pacientes, por Waslia, Alster et al.199 El láser pulsado Er: YAG (erbium: yttrium-aluminumgarnet), es más selectivo para el agua que el anterior, produce una mejor vaporización tisular, pero con una penetración más superficial, lo cual conlleva un menor daño colateral y una cicatrización más rápida; actúa en 100 a 200 µm, con una necrosis térmica adicional, menor de 150 µm. Se aplica en tres sesiones, con un intervalo de tres semanas, y se obtiene una mejoría del 50%; es poco doloroso y no requiere anestesia. Tiene menos efectos secundarios pero, también, menor efectividad; se recomienda para cicatrices atróficas leves.200 Puede ser usado en modo pulsado corto y en modo pulsado dual; las dos modalidades son efectivas, en cicatrices en V y en cicatrices en U superficiales, requiriéndose en modo pulsado largo para cicatrices en M y en U profundas, como lo demostró un estudio realizado por Woo y Park en 158 pacientes. El láser no ablativo es un método menos invasivo y con menores efectos secundarios; produce una estimulación térmica selectiva del colágeno, respetando la epidermis. Está más indicado en cicatrices atróficas en M e hipertróficas que en las en V, U y queloides. Es más utilizado en pieles oscuras por tener menor riesgo de discromía. Los láseres neodimio : YAG de 1.320 nm y el diodo, 1.450 nm, han demostrado efectividad en cicatrices atróficas leves. Se recomiendan tres sesiones con un intervalo de un mes.5
En un estudio comparativo de los dos en 20 pacientes con cicatrices leves a moderadas, se lograron mejores resultados con el láser de 1.450 nm. Se obtiene mayor efectividad cuando se combina con otros procedimientos, como cirugía o dermoabrasión química. La luz pulsada intensa también mejora las cicatrices atróficas, al penetrar en la dermis e inducir neoformación de colágeno.
El láser de colorante pulsado de 585 nm produce mejoría clínica de cicatrices eritematosas e hipertróficas, al producir fototermólisis de los vasos, ruptura de los enlaces disulfuro de las fibras del colágeno, induciendo su reorganización y realineamiento.
Cicatrices faciales atróficas, leves a moderadas IV Mejoría hasta del 75% en 90% de los pacientes
Recomendaciones para el uso de láser y fototermólisis en el manejo de cicatrices por acné mastocitos que afectan el metabolismo del colágeno.
La fototermólisis fraccionada, utilizando fibras de erbio (Fraxel®) con una longitud de onda de 1.550 nm y usando el agua como cromóforo, produce heridas térmicas microscópicas e induce desnaturalización del colágeno dérmico, con lo que se genera neocolagénesis significativa, con importante remodelación de las cicatrices atróficas, sin efectos secundarios significativos. En un estudio, Alster et al. Trataron 53 pacientes (fototipos I-V) con cicatrices faciales atróficas de leve a moderadas, con tres sesiones, con intervalos de un mes, y obtuvieron una mejoría del 51% al 75% en 90% de los pacientes, sin que se presentara despigmentación, ulceración, ni cicatrización. Sin embargo, se trata de un tratamiento costoso.
Métodos quirúrgicos
Pretenden la remoción de la cicatriz para reemplazarla por una cicatriz primaria nueva más cosmética o por un injerto. Se puede realizar con elipse o con sacabocado, o simplemente mediante la elevación del área cicatrizada para eliminar el efecto sombra de la depresión.
El acné es un problema común entre los adolescentes y adultos jovenes, puede observarse impacto considerable en la salud mental, por lo tanto, para que el tratamiento tenga éxito, es necesario un enfoque favorable de los médicos y personal de salud, para el tratamiento psicosomático básico y farmacológico. El acné es un padecimiento que suele cronificarse por lo tanto puede provocar daño a la epidermis en forma de cicatrices que posteriormente requerirá una inversión que en ocasiones no puede solventar el adolescente o el adulto joven y que le puede provocar gran impacto psicosocial. El saber orientar y manejar desde el inicio de los signos y síntomas puede facilitar la prevención del daño irreversible de la dermis. Estudios recientes nos orientan al manejo de los diferentes grados de afectación: Leve, moderado y severo, para el uso de las diferentes terapéuticas locales o sistémicas que la combinación de un retinoide tópico más un agente antimicrobiano es la conducta inicial más recomendada para casi todos los pacientes con acné, porque actúa sobre tres de los cuatro aspectos fisiopatológicos actualmente aceptados para esta enfermedad. Los retinoides son anticomedogénicos y comedolíticos, y han demostrado un efecto antiinflamatorio. El peróxido de benzoilo, por su parte, es antimicrobiano con algunos efectos queratolíticos y minimiza el riesgo de resistencia bacteriana. Por su parte, los antibióticos tópicos tienen efecto antiinflamatorio y antimicrobiano. Las combinaciones fijas de antimicrobianos y retinoides están indicadas en aquellos pacientes con acné leve a moderado. De hecho, el adapaleno ha demostrado ser el retinoide mejor tolerado. Actualmente, existen hallazgos que sustentan el uso de retinoides, como el adapaleno y la tretinoína, asociados a un agente antimicrobiano tópico. Frente a esta recomendación, debe limitarse la duración del antibiótico tópico, incluso al usarlo en combinación con retinoides, a menos que se use peróxido de benzoilo. Por otro lado, no se recomienda el uso del antibiótico tópico como monoterapia, se recomienda el uso de tretinoína en gel al 0,025% más clindamicina en gel al 1%, al haberse demostrado que es superior a la tretinoína sola y significativamente superior al antibiótico como monoterapia. De la misma manera, se recomienda la combinación de adapaleno en gel al 0,1% y de clindamicina en gel al 1% en pacientes con acné leve a moderado. En los casos con mayor compromiso inflamatorio, en pacientes con acné moderado a medianamente extenso, se recomienda el uso de retinoides, como el adapaleno, la tretinoína o el tazaroteno, asociados a un antibiótico oral. Actualmente, el adapaleno es el único retinoide tópico formulado en combinación fija con peróxido de benzoilo. Se han visto excelentes resultados para recomendar el uso de esta combinación para los pacientes con acné leve a moderado. En diversos estudios la combinación demostró una eficacia superior en cuanto a la mejoría de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, al compararse con cualquiera de sus dos componentes en monoterapia. El uso de adapaleno asociado a la combinación antibiótico-peróxido de benzoilo se recomienda por su importante reducción en el número de lesiones.
1.-Guías colombianas para el manejo del acné Rev. Asoc. Colomb. Dermatol. 2011; 19. 129-157.
2.-Pruthi G K , Babu N. Physical and psychosocial impact of acne in adult females Department of Clinical Psychology, Indian Journal Dermatology; 2012 Vol. 57: 26-29.
3.-Chiou W L. l. Tetracyclines may not be effective in treating acne: dominance of the placebo effect International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol. 50 – No. 3/2012 (157-161).
4.-Agarwal S, Besarwal R K, Bhola K . Oral isotretinoin in different dose regimens for acne vulgaris. Indian Journal of Dermatology, Venereology and Leprology. 2011, Vol. 77 (668-695).
5.-Godse K, Shakjia Jagdish. Triple Combination and Glycolic Peels in Post-Acne Hiperpigmentation of Cutaneous. Journa and Aesthetic Surgery. 2012 (60-64).
Autor:
Gonzalo Pèrez Lòpez
RESIDENTE
MEDICINA FAMILIAR
SEGUNDO GRADO
MAYO DEL 2012
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