Envenenamiento por arañas

1. Introduccion
2. Morfología
3. Latrodectus Mactans (habitat, toxicidad, efectos, etc)
4. Loxoscelismo (veneno, cuadro clínico, tratamiento)
5. Referencias bibliográficas

Introduccion

Las arañas de verdadero interés médico en el mundo pertenecen a los géneros Phoneutria, Loxosceles, Latrodectus y Atrax, el primero de los cuales se distribuye desde Costa Rica hasta Bolivia. El género Atrax se encuentra en Australia, Nueva Guinea y las islas Salomón. Loxosceles spp y Latrodectus spp son arañas cosmopolitas. El accidente aracnídico en América es un problema de salud pública en países como Chile, Estados Unidos y Brasil, siendo las mordeduras por Loxosceles spp más frecuentes en los dos primeros países y por Phoneutria spp en Brasil. En Colombia no conocemos publicaciones sobre accidentes por Loxosceles spp pero sí por Latrodectus spp en la primera mitad del siglo XX, y relatos recientes (1990s) de accidentes por Phoneutria spp en Antioquia.

La mordedura de araña en humanos se produce en la mayoría de los casos en forma accidental frecuentemente pasa desapercibida el primer momento ya que él accidentando de inmediato lo relaciona con el piquete de algún insecto. En nuestro país se estima que existen más de 1700 especies diferentes de arañas entre las tres más agresivas se encuentra Latrodectus mactans mejor conocida como viuda negra, casampulga, araña capulina, araña del lino, del trigo, del reloj de la muerte. Más de 20000 son venenosas.

En Sudamérica las principales arañas venenosas son

• Latrodectus mactans (araña del trigo, viuda negra)
• Loxosceles laeta (araña de los rincones)

Morfología

Las arañas poseen un esqueleto externo compuesto principalmente por quitina y su cuerpo está dividido en dos regiones o tagmas.

El prosoma o cefalotórax en el que se encuentran de manera externa los quelíceros y los ganchos inoculadores e internamente la glándula venenosa; los ojos son entre 1 y 4 pares y según su posición y número pueden servir para clasificar las arañas por géneros. Los 2 pedípalpos que poseen seis segmentos cada uno, el último de los cuales es el órgano copulador del macho y externamente 4 pares de patas con 7 segmentos articulados cada una.

Los ganchos inoculadores en las arañas en el infraorden Araneomorphae son cruzados como un par de tenazas y la glándula venenosa se encuentra una parte en el cefalotórax y otra parte en el quelícero, mientras que en el infraorden Mygalomorphae los ganchos inoculadores están ubicados de forma vertical oblicua y la glándula venenosa se encuentra totalmenteen el quelícero. La glándula venenosa es una estructura compuesta por una parte muscular, una capa secretora y un conducto secretor que desemboca al gancho inoculador. Soumalainen3 estudió la estructura de la glándula venenosa de 16 diferentes familias de arañas concluyendo que no hay grandes diferencias entre estas.

La segunda región es el opistosoma o abdomen, la cual generalmente no es segmentada y en ella se encuentran los estigmas pulmonares, la hendidura genital, los órganos reproductores, las hilanderas (normalmente seis) y posteriores a éstas, el ano. Todas las arañas deben considerarse como venenosas a excepción de unos pocos géneros. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) considera cuatro géneros de arañas de verdadero interés médico por las manifestaciones clínicas y la letalidad de sus venenos; tres de ellos pertenecen al infraorden Araneomorphae, así: Latrodectus, familia Theridiidae; Loxosceles, familia Loxoscelidae; Phoneutria, familia Ctenidae. El cuarto género pertenece al infraorden Mygalomorphae (Atrax, familia Hexathelidae).

Morfología externa de una araña. Adaptado de Lucas S. Aranhas de Interés Médico. Offset Instituto Butantan, Sao Paulo, 1992.

Fórmula ocular para la identificación del género. A: Fórmula ocular de Phoneutria spp B: Fórmula ocular de Latrodectus spp. C: Fórmula ocular de Loxosceles spp. Adaptado de Lucas S. Aranhas de Interes Medico. Offset Instituto Butantan, Sao Paulo, 1992.

Latrodectus mactans

Hasta  hace  unos años,  se  creía que  la única  especie del  género  Latrodectus de importancia médica era Latrodectus mactans, pero luego del estudio de algunos investigadores en este tema, se consideró a conjunto de cuatro especies integrantes del grupo mactans. En los  últimos trabajos de esta  temática  en  Uruguay se cita  a  Latrodectus mirabilis,  integrante  de este  grupo mactans. De acuerdo con los estudios  actuales de la sistemática de este género, parece que dicho grupo debería ser revisado,  por  lo  cual se  estima  más  conveniente  designar  a  los  ejemplares de Latrodectus hallados en Uruguay como pertenecientes a ese grupo, hasta que estudios ulteriores permitan determinar claramente la o las especies presentes.

DISTRIBUCIÓN GEOGRAFICA:

La viuda negra distribuida a través de casi todo el mundo incluso en zonas de climas extremos.

HABITAT:Habitan en zonas obscuras y húmedas viven al aire libre, a nivel del suelo, en zonas llanas pueden vivir en el pasto ó en algunos cultivos (de ahí su nombre en algunos lugares) ++- en zonas pedregosas se pueden encontrar debajo de piedras sueltas, también pueden instalarse en las proximidades de las casas, bordes de ventanas, escombros.

AGENTE:Proviene de la familia Thriddidae Género Lactrodetus

Especies: mactans, hespeus, variolus, bishopi, geometricus.

La especie localizada desde Canadá hasta la Patagonia y en casi todo nuestro país, en especial en climas húmedos y extremos: L. mactans.

El nombre de viuda negra proviene de la costumbre post-nupcial de las hembras de atacar y comerse al macho después del apareamiento, construyen telas irregulares muy densas y de hilos muy pegajosos. El saco ovígero (ooteca) es de color pardo claro y tiene la forma de una pequeña pera, que puede contener hasta 150 huevecillos que tardan en eclosionar alrededor de 21 –25 días. Estas arañas en edad madura; tienen de color negro lustroso, con el abdomen globoso muy desarrollado en el cual se encuentra en el dorso una o varias manchas de color rojo, y en el vientre una de color rojiza, amarillenta ó blanquecina con forma de copa o reloj de arena. En el momento del ataque en relación ala posición que guarda, la hora del día de la agresión, estación del año, y características físicas de la araña nos hablan del riesgo a desarrollar sintomatología de mayor o menor severidad.

El cuerpo de la araña (cefalotórax) tiene una longitud aproximada de 13-15 mm en las hembras y su veneno es el responsable de la sintomatología de envenenamiento en los humanos, mientras que el macho no llega a medir arriba de 5 mm; menos robusto y su color es mas claro que la hembra, su veneno es inocuo.

Inocula su veneno un fluido amarillento, oleoso, que contiene 6 diferentes sustancias activas, en cantidades variables; desde 0.1 a 0.5 mg a través de una uña larga localizada en los queliceros.

TOXICIDAD:La latrotoxina su principal componente que actúa sobre las terminaciones nerviosas produciendo dolor en el sitio de lesión, en los ganglios linfáticos regionales. Contiene además polipéptidos, enzimas tales como hialuronidasa y ácido D-aminobutírico que actúa sobre la acción placa neuromuscular, alternando la cinética de los iones de sodio y potasio en la sinopsis adrenergica, incrementando su permeabilidad, lo que permite mayor liberación de catecolaminas específicamente, con afección motora por efecto de depleción de acetilcolina.

La alfalatrotexina que es neurotóxico provoca liberación de acetilcolina en la corteza cerebral, placa neuronal y sistema ganglionar, con respecto al calcio con alteración en el metabolismo del mismo.

SINTOMATOLOGIA:En general: se puede tardar hasta mas de 1 hora en presentar síntomas que van desde dolor local, hasta contracturas musculares, temblores finos corporales, delirio, cólicos, taquicardia, arritmias y el llamado abdomen o vientre en madera.

CUADRO CLINICO:

Difuso, con escasa reacción cutánea inmediata, con irritabilidad. , Inquietud, dolor localizado. En los ganglios linfáticos regionales, mal estado general, fiebre, sudoración y epifora considerables, de inicio sin datos importantes de inflamación, con un área pálida circunscrita con una línea eritematosa donde se presenta hipoestesia ó anestesia. Nausea, vómito, constipación intestinal.

DATOS CLINICOS NEUROLÓGICOS.

Tales como inquietud, irritabilidad, angustia que puede llegar a psicosis contracturas musculares, facie latrodectísmica descrita por Maretic; rubefacción facial, gesto de dolor, contractura muscular con trismus y blefaroconjuntivitis. El dolor localizado en cintura escapular y pélvica por la contractura muscular intenso.

DATOS CLINICOS CARDIOVASCULARES

Modificaciones en frecuencia cardiaca de ambos extremos, así como alteración tensional, retención aguda de orina y/o dolor torácico opresivo.

GRADOS DE ENVENENAMIENTO (POISINDEX)

GRADO I ó LEVE:

Dolor en sitio de lesión, eritema, sudoración profusa, dolores generalizados columna lumbosacra, en miembros inferiores mialgias, artralgias y dolores musculares en miembros inferiores, sialorrea diaforesis mareos, astenia, adinamia, hiperreflexia.

GRADO II ó MODERADO

Lo anterior con datos mas acentuados, más diseña, epifora, diaforesis, cefalea, insuficiencia respiratoria leve, espasticidad. Rigidez en extremidades, calosfríos, calambres abdominales, de las extremidades con presencia de espasmos, y contracturas musculares, priapismo.

GRADO III ó SEVERA

Los datos anteriores mas intensos, midriasis, ó miosis, confusión, delirio, alucinaciones, retención urinaria, broncoconstricción severa, espasticidad muscular generalizada, en abdomen (vientre en madera) facies lactrodectísmica, diaforesis, insuficiencia respiratoria más importante, hemólisis, disautonomias con alteraciones tensionales y en frecuencia cardiacas y respiratorias.

EFECTOS INMEDIATOS:

Irritación local, dolor discreto, y/o pasar desapercibido.

EFECTOS LOCALES:

Lesión puntiforme de 1-2 mm de distancia, con dolor, eritema local, área blanquecina y discretamente distérmico.

GRUPOS DE ALTO RIESGO:

Menores DE 5 años

Peso menor de 15 Kg

Cardiópatas, hipertensos, Portadores de otras patologías complicadas Insuficiencia respiratoria, circulatoria previas.

LABORATORIO Y GABINETE:

Ninguno especifico. Se tratara patologías agregadas sistémicas, metabólicas, pero no existe específicamente alguno que nos indique progresión de lesión, la evolución es lo que orienta la progresión del estadio.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Abdomen agudo quirúrgico, Pancreatitis, Víscera perforada, Tetanus, infarto agudo miocardio, cólico renal, intoxicación alimenticia, torsión tresticular.

TRATAMIENTO:

1. ABC (Aeración, Ventilación, Circulación)

   Metamizol 10 mg /Kg día. Paracetamol 10-15 mg/Kg Naproxeno disódico. Meperidina (1-2 mg /Kg/día) Morfina (0.01-0.02 mcg / Kg/día) IM

2. Analgésicos (control del dolor)

   metocarbamol 10 mg / Kg IV en 5 –30 min hasta cada 6 hrs. Diazepam (0.2-0.4 mg /Kg)

3. Relajantes musculares
4. Gluconato de Calcio (1-2 ml/ Kg) sin pasar de 10 ml lentamente y vigilar FC.
5. Antihipertensivos PRN desde nifedipina hasta nitropresiato.

   toxoide tetánico. (0.5 ml IM DU).

6. Protección antitetánica según esquema y edad
7. Antibiótico: Derivados de betalactámicos.
8. FABOTERAPIA: Suero Faboterápico Polivalente antiarácnido: Modificado por digestión enzimática, liofilizado y libre de albúmina con capacidad neutralizante de 6000 DL 50 (Glándulas de veneno de arácnido 1 dosis)

VIAS DE ADMINISTRACIÓN:

Ideal IV directa y diluida. De nos ser posible la vía IM es una alternativa no optima, minimiza efectividad.

La dosis en niños pequeños tiende a ser mayor debido a la concentración mas elevada del veneno por Kg peso corporal o por m2sc.

ANTIVENENO:Dosis variable según grado de lesión, edad del paciente pero principalmente dependiendo de la sintomatología.

Reservado principalmente a pacientes con sintomatología presente desde leve-moderada ó severa, alteraciones respiratorias y sintomatología que no revierta a manejo con calcio, relajantes musculares y analgésicos.

MEDIDAS GENERALES:

• Siempre es importante identificar al ejemplar, corroborar se trate de viuda negra.
• Tranquilizar a la victima y/o familiares
• Mantener al paciente en reposo y en una posición cómoda
• Si en necesario por estados de angustia o nerviosismo inmovilizar la zona afectada en posición funcional.
• Ante la tumefacción ó edema de miembro afectado elevarlo
• Lavar la zona afectada con agua y jabón.
• Retire anillos, pulseras, prendas justas que puedan comprometer la circulación.
• Delimitar midiendo la lesión y control posterior del ascenso continuo de la misma y de signo-sintomatología.

LO QUE NO DEBE HACERSE EN UNA LESION POR MORDEDURA DE VIUDA NEGRA

• NO UTILIZAR DESINFECTANTES O ANTISEPTICOS QUE COLOREEN LA ZONA AFECTADA
• NO EMPLEAR TORNIQUETES DE LA EXTREMIDAD AFECTADA.

Si el paciente tiene torniquete deberá aflojarse lentamente y retirársele mientras se administra la faboterapia.

• NO HACER CORTES O SUCCIONAR SOBRE EL AREA MORDIDA.
• NO ES UTIL Y PODRÍAN CONDICIONAR INFECCIONES AGREGADAS.

Loxoscelismo

• Las arañas están distribuidas ampliamente por el mundo, existiendo varias especies. La más difundida en América del Sur y Chile es la Loxosceles laeta, cuya mordedura es de alto poder patógeno.
• El cuerpo de Loxosceles laeta o "araña de los rincones" o "araña casera" mide entre 8-12mm de largo alcanzando con las patas extendidas hasta 45mm, 4-6mm de ancho.
• Es de color pardo oscuro o canela claro, siendo más claro el cefalotórax en relación al abdomen, con una mancha oscura en forma de violín, con base dirigida hacia delante.
• El cefalotórax tiene aspecto piriforme y en su extremo anterior se ubican 3 pares de ojos simples, 2 laterales y uno anterior, formando un triángulo.
• Las hembras son de mayor tamaño y más corpulentas que los machos, los cuales además, se diferencian fácilmente por la expansión sacciforme que presentan en el segmento distal de los pedipalpos, que corresponde al receptáculo seminal o espermateca.
• Ha sido encontrada en un 41% de las viviendas urbanas y 24% de las rurales en la zona central de Chile.

HÁBITAT

• Son de hábitos domiciliarios y rurales, sedentarias, solitarias, y de actividad nocturna.
• Se las encuentra cohabitando la vivienda humana detrás de los muebles, cuadros u otros objetos que se movilizan ocasionalmente y dentro de roperos o también en las grietas de las paredes. En estos sitios, teje una tela laxa, algodonosa y sucia, que le sirve de refugio durante el día y hacia donde arrastra a las presas que captura. Durante la noche abandona la tela y sale a la caza caminando con cautela por las paredes en pos de las moscas y de otros insectos que reposan a esas horas.
• Los accidentes se producen al vestirse, cuando se encuentra dentro de la ropa, durmiendo cuando la cama está en contacto con la pared o al colocar la mano detrás de muebles u otros objetos.

VENENO

• Es en parte proteico y termolábil.
• Tiene propiedad necrotizante, hemolítica, vasculítica y coagulante.
• En promedio producen 0.1 mg de veneno por estimulación eléctrica en el cefalotórax.
• En la piel provoca graves alteraciones vasculares con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, que llevan rápidamente a la isquemia local y a la constitución de una placa gangrenosa.
• El veneno de Loxosceles laeta induce la producción de β y a quinasas tales como el regulador Expresado y Secretado de la activación de linfocitos T normales (RANTES), la proteína quimioatrayente de monolitos 1 (MCP-1), la IL-8 y el oncogen relacionado a crecimiento de a (GRO-a) las cuales probablemente estén participando en la aparición de la dermonecrosis mediada por neutrófilos y linfocitos T. Además, la activación del complemento lleva a la liberación de C5b el cual es quimioatrayente para neutrófilos y esto genera daño celular en el sitio de la mordedura.
• El veneno de Loxosceles spp. Produce agregación plaquetaria por la unión de la glicoproteína sérica amiloide P a la membrana de la plaqueta en presencia de iones de Calcio, llevando finalmente a una coagulación intravascular diseminada. Todo esto contribuye al daño local por obstrucción vascular, además de la secreción de serotonina por las plaquetas activadas y la inducción de quimiotaxis para los PMN hacia el sitio de la mordedura.
• Otro mecanismo que puede explicar la activación plaquetaria es el daño que sufren las membranas de las células endoteliales por la acción de mataloproteinasa que contiene el veneno, y esto lleva a una activación de la coagulación con un consumo no sólo de factores de la coagulación como el fibrinógeno, sino de las plaquetas.
• La falla renal puede ser inducida por la CID, pero parece también estar ligada a la acción de metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular y dañan la integridad de las membranas basales de los vasos sanguíneos del riñón resultando en hemorragias y en la Insufiencia Renal Aguda.

CUADRO CLÍNICO

• La mordedura de araña es sólo en defensa propia. Puede ocurrir durante todo el año, pero más frecuente en la primavera y verano. Generalmente ocurre al comprimirla contra la piel durante la noche cuando la persona duerme (38%) o al vestirse (32%) con ropa colgada por largo tiempo en armarios.
• La mordedura es frecuente en cara y extremidades.
• La araña es vista en un 80% de los casos e identificada en un 13%.
• Los cuadros producidos adopta 2 formas clínicas:

1. LOXOSCELISMO CUTÁNEO

• Con una frecuencia del 85%.
• Es habitualmente de comienzo brusco y en 3/4 de los casos existe dolor urente, prurito local o dolor indefinido; en el restante se presenta como aumento de volumen. En el transcurso de las horas adquiere características de dolor franco y creciente.
• Existen dos tipos de loxoscelismo cutáneo: el necrótico (más frecuente) y el edematoso (raro).
• El loxoscelismo cutáneo necrótico ocurre en un 75% de los casos y aparece en las primeras 24 horas. Se manifiesta por una placa violácea "livedoide" de contornos y color irregulares, de extensión y profundidad variables, con zonas isquémicas pálidas y áreas hemorrágicas, rodeada de un halo intenso de edema y eritema. El signo "rojo", "blanco" y "azul" es típico del loxoscelismo. Pueden instalarse vesículas y/o bulas hemorrágicas. Se define en el curso de las primeras 24 hrs. de evolución y se transforma, dependiendo del daño, en una costra o en una escara, la que se desprende en un plazo de 3 a 6 semanas dando origen a una úlcera, que terminará de cicatrizar con o sin secuelas, dependiendo del daño inicial, en plazos variables (4-71 días).

Loxoscelismo: Placa livedoide en la cual asientan ampollas y una escara en formación

Loxoscelismo: Extensa escara con desprendimiento parcial de sus bordes.

• En ocasiones no es una placa livedoide la primera manifestación del loxoscelismo, sino una placa eritematosa (20%), que puede evolucionar a loxoscelismo necrótico y más frecuentemente termina en un proceso descamativo. Un signo de pronóstico desfavorable es la aparición de una erupción difusa escarlatiniforme, morfiliforme, urticarial o petequial sobre el área afectada, el tronco o áreas flexurales. 
• El loxoscelismo cutáneo de predominio edematoso ocurre en aproximadamente un 4% de las mordidas. Se caracteriza por un gran edema deformante en la zona de la mordedura, el que es habitulamente en la cara. Tiene el mejor pronóstico de todas las lesiones. Habitualmente en ambos tipos los síntomas generales son poco importantes y frecuentes. Pueden existir febrículas, malestar general y angustia. En general no existe linfoadenopatía regional.
• Las complicaciones incluyen la celulitis, linfangitis, lesiones cutáneas similares a pioderma gangrenoso, trombosis venosa, pérdida de función, rechazo de injertos. Aparentemente no tienen relación con el sitio de mordedura.

1. LOXOSCELISMO CUTÁNEO-VISCERAL

• Con una frecuencia del 15%.
• Es grave y de alta letalidad si no es tratado.
• Se inicia de manera similar al loxoscelismo cutáneo puro, pero alrededor de las 12-24 hrs. posterior a la mordedura, se inician síntomas, signos y complicaciones derivadas principalmente de una hemólisis intravascular masiva: fiebre alta y sostenida, anemia violenta y progresiva, ictericia, hematuria, hemoglobinuria que pueden conducir a insuficiciencia renal aguda (nefrosis hemoglobinúrica), acidosis metabólica, desequilibrio electrolítico, crisis hipertensivas, arritmias.
• Se agrava con compromiso multisistémico, del sensorio y muerte.
• Los exámenes de laboratorio muestran: anemia, plaquetopenia, TP y TTPK aumentados, compromiso hepático, hematuria, hemoglobinuria.
• Es muy importante controlar cualquier tipo de loxoscelismo durante la primeras 24 a 48 hrs.y estar atentos a la aparición de síntomas y signos sugerentes del cuadro visceral.

Según la tesis de Loxoscelismo en niños: manifestaciones clínicas entre los años 1964-1980 encontramos que se han clasificado de acuerdo a la edad, lugar de procedencia, manifestaciones clínicas tanto del Tipo Cutáneo Simple como del Cutáneo-Visceral, entre otras, como lo mostraremos a continuación.

Distribución de los casos de Loxoscelismo según edad y sexo. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

Distribución de los casos de Loxoscelismo según Procedencia. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

Distribución de los casos de Loxoscelismo según las circunstancias en que ocurrió la mordedura. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

Distribución de los casos de Loxoscelismo según la zona corporal comprometida. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

(…) Datos referenciales de la tesis: Loxoscelismo en Hospitales de Trujillo 1980-1989: Aspectos Epidemiológicos y Clínicos.

Distribución de los casos de Loxoscelismo según Manifestaciones Locales. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

Distribución de los casos de Loxoscelismo Cutáneo Simple según Manifestaciones Generales. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

 Distribución de los casos de Loxoscelismo Cutáneo-Visceral según Manifestaciones Generales. Departamento de Pediatría del HGBRDT de 1964 a 1980

Distribución de los casos de Loxoscelismo en los Diferentes Hospitales de Trujillo entre 1980 a 1989

• De 120 casos registrados sólo se tomaron en cuenta los mencionados porque fueron identificados tanto por clínica, identificación de araña y las Historia Clínicas completas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Picadura o mordedura de otros artrópodos.
• Síndrome de Steven Jonson.
• Necrosis epidérmica tóxica.
• Eritema nodoso o multiforme.
• Herpes simple infectado crónico.
• Herpes zóster.
• Úlcera diabética.

LABORATORIO

• No existen exámenes de laboratorio que confirmen el diagnóstico.
• Es importante determinar y monitorizar:
• • Hemólisis, hemoglobinuria (hemograma con recuento de plaquetas).
  • Hematuria (sedimento urinario).
  • Tiempo de Protrombina, Tiempo de Tromboplastina y Test de función renal (úrea / creatinina).

TRATAMIENTO

• El uso de suero antiloxosceles debería ser el tratamiento de elección. El antídoto es una solución inyectable de inmunoglobulinas específicas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos hiperinmunizados con veneno de Loxosceles Sin embargo, en la práctica existen importantes limitaciones: el suero se debe emplear lo más rápido posible, durante las 2 ó 4 horas posteriores al accidente, lo cual no siempre es fácil. La acción del veneno es tan rápida y poderosa, que nada o muy poco se obtiene con la aplicación tardía de la sueroterapia, pues ya está todo el daño establecido y la evolución posterior de las lesiones será el simple progreso de sus secuelas.
• En su reemplazo se emplean antihistamínicos, como tratamiento de base en los casos cutáneos puros, y de antihistamínicos, corticoides y todas las medidas antishock y de restauración eritrocitaria, en los casos viscerales.
• Manejo del dolor con analgésicos.
• En los casos cutáneos puros, se recomienda iniciar el tratamiento con antihistamínicos inyectables (como el maleato de clorofenamina de 0.4 mg/kg/día en 4 dosis o de dextroclorofenamina, en dosis de 0.15 mg/kg/día) durante el tiempo necesario hasta la desaparici6n del dolor y del edema y la delimitación de la necrosis.
• El tratamiento local, con aseo de las lesiones y extracción de los fragmentos necróticos, es el de cualquier úlcera cutánea. En los casos cutáneo-viscerales, el tratamiento implica la hospitalización del paciente y la terapia antishock de urgencia. Las transfusiones sanguíneas, la oxigenoterapia, la hidratación, la corrección de la anuria y el bloqueo renal son necesarios muchas veces. Como tratamiento antitóxico, se ha preconizado el empleo urgente de corticoides inyectables en dosis de 200 a 400 mg de hidrocortisona, seguidas de 40 a 60 mg de prednisona diarios durante 4 ó 7 días y, luego, de antihistamínicos. Entre los tratamientos de urgencia utilizados con buenos resultados está la exanguinotransfusión, que sirve para eliminar los restos celulares y los productos tóxicos provocados por la hemólisis; de esa manera, se bloquea el mecanismo inicial básico de todo el proceso cutáneo-visceral.
• Dapsona: Las sulfonas son potentes inhibidores de la quimiotaxis de los neutrófilos. Su aplicación ha logrado reducir la destrucción masiva del tejido local afectado por la mordedura de Loxosceles spp; sin embargo, sus fuertes reacciones secundarias tales como hemólisis, agranulocitosis y síntomas de hipersensibilidad al medicamento (fiebre, náuseas, vómito, linfadenopatía, leucopenia y síndrome mononucleósico), limiten su uso. La dosis es de 50-100 mg/día, máximo 200 mg 2 veces/día, durante 10-25 días.
• Colchicina: 1,2 mg vía oral, seguido de 0,6 mg c/2 horas por 2 días y luego 0,6 mg c/4 horas por dos días más. Inhibe la infiltración por PMN, y pueden ser efectivas en detener la rápida progresión de la necrosis cutánea.
• Oxígeno hiperbárico: El uso de oxígeno hiperbárico ha sugerido también que el daño local es secundario a la adhesión de los PMN a la pared del vaso sanguíneo. El tratamiento consiste en la aplicación de oxígeno a 2 atmósferas de presión por 60 a 90 minutos dos veces al día (6 sesiones), siendo observada una mejoría en la necrosis cutánea tanto en humanos como en animales.
• Excisión quirúrgica: Como en otros tipos de accidentes animales venenosos que producen necrosis en el sitio de la mordedura, la excisión quirúrgica temprana de la lesión ulcerada es uno de los tratamientos recomendados. Parece que la cicatrización es mejor con el manejo conservador inicial, posterior debridamiento e injerto.

Loxoscelismo: Ulcera a las tres semanas

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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PÁGINAS WEB CONSULTADAS

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[URL 07]: http://www.uninet.edu/tratado/c101202.html

Trabajo enviado por:

David Rodríguez Díaz 1, Julio Mogollón Rodríguez1, Johany Guevara Zavaleta1, Angela Rodríguez Díaz1, Cynthia Eslava Alzamora1, Dr. Fausto Valdivia Mestanza2.

1 Alumnos del VI Año de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada "Antenor Orrego". Trujillo – Perú.

2 Médico Pediatra. Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital IV "Víctor Lazarte Echegaray". Docente de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada "Antenor Orrego". Trujillo – Perú.

Correspondencia a: