Prevención de la morbilidad materna crítica como un reto a la maternidad futura

El artículo aborda las principales regularidades de la morbilidad materna crítica determinando las principales complicaciones durante el puerperio, los grupos predominantes, así como las patologías de interés. Entre los datos más importantes se destacan las principales causas de ingreso en la sala de perinatología. Este estudio se centra en un periodo de tiempo comprendido entre el año 2012-2013 en el Hospital materno Infantil del municipio de Banes-Holguín, Cuba.

Palabras claves:

Morbilidad materna, prevención, perinatología.

Introducción

ESTADO DE LA TEMÁTICA A INVESTIGAR

El análisis de la morbilidad materna es una de las actividades más importantes para evaluar el estado de salud de una población y en consecuencia, la Organización Mundial de la Salud (OMS), al igual que distintos organismos internacionales en el campo de la salud, han mostrado en las últimas décadas, un interés especial en el estudio de los problemas de la mujer y en la disminución de la mortalidad materna.

"En la actualidad, en los países en desarrollo, las complicaciones obstétricas son la causa principal de defunción de mujeres en edad de procrear y constituyen uno de los problemas de salud más urgentes y refractarios".[1] Se reconoce que reducir las tasas de mortalidad y morbilidad derivadas de la maternidad es un imperativo moral y de derechos humanos, así como una prioridad de importancia crucial para el desarrollo internacional, acorde con los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

La OMS reconoció que sería posible prevenir la mayoría de esas defunciones y lesiones si se proporcionara un más amplio acceso a la atención por personal capacitado antes, durante y después del embarazo; en consecuencia, se exhorta a los países a ampliar los servicios de salud materna en el marco de la atención primaria de la salud, y a formular estrategias a fin de superar las causas intrínsecas de mortalidad y morbilidad de las madres.

En los países desarrollados la disminución en la mortalidad materna se debe principalmente a las mejores condiciones socio-culturales y económicas, pero también a la mejoría en el cuidado obstétrico, cuidado crítico y anestésico de estas pacientes. En los países más desarrollados a razón de muerte materna actual es de 1-10 por 100 000 nacimientos aproximadamente, sustentada por las condiciones culturales, el nivel educacional y los recursos económicos.

En esas poblaciones se ha implementado una estrategia a nivel hospitalario con el fin de disminuir el riesgo de las complicaciones graves que ponen en peligro la vida de la madre y el hijo. Esto les permite detectar los casos con posibles retrasos diagnósticos y o errores terapéuticos, para luego establecer la necesidad de recursos, programas de adiestramiento y mejoras en la organización institucional. Hay que tener en cuenta que cada año son más las mujeres que pierden la vida al involucrarse en el proceso reproductivo y cada minuto tenemos que lamentar la pérdida de una mujer ya sea por hemorragia, infecciones, complicaciones relacionadas con la Hipertensión Arterial (HTA), o por enfermedades asociadas al embarazo.

Es muy interesante la gran diferencia que existe en cuanto a la salud reproductiva relacionada con el desarrollo de los países, el 99% de las muertes maternas ocurren en países en desarrollo, en estos las mujeres corren un riesgo de morir durante su vida reproductiva de 50 a 100 veces mayor a las que tienen las mujeres de los países desarrollados.

En nuestro país donde la medicina es comunitaria, esta al alcance de todos, donde casi el 100% de los partos son institucionalizados y existe un programa materno infantil bien estructurado no se ha logrado reducir por muchos años la razón de muerte materna manteniéndose en el ultimo trienio (2009 -2011) alrededor de 43.5 por 100 000 nacimientos por lo que el Ministro de Salud Publica planteo: "… Desarrollar una estrategia científica para disminuir la tasa de mortalidad materna la que se ha mantenido en los mismos niveles en los últimos 30 años y que es el único indicador con posibilidades de no ser cumplido por Cuba como parte de los objetivos del milenio suscrito con la OMS para el 2015".[2]

Este año el país logró la segunda tasa mas baja de la historia de 21.5 por 100000 nacidos vivos lo que represento 15 defunciones menos que el año anterior. La muerte materna no puede verse como un hecho aislado, en ella confluyen muchos factores tanto económicos, sociales, culturales y biológicos. Está evidenciado que el 70% de las defunciones maternas ocurren en relación al parto, o el puerperio tanto inmediato como mediato. Es una realidad que en los últimos 20 años hemos estado afectados por el periodo especial que nos ha limitado de recursos, medios diagnósticos y en las posibilidades reales de las pacientes tanto biológicas, sociales como económicas.

La provincia de Holguín por sus características demográficas y por el gran número de partos hace que el número de complicaciones relacionadas con el embarazo parto y puerperio aumenten. En el año 2012 la provincia obtuvo un excelente resultado con una sola defunción materna de causa directa. En nuestro municipio a pesar de exhibir una razón de Muerte Materna (MM) en cero ocurrieron una serie de eventos adversos que pudieron llevar al traste con esta cifra, teniendo en cuenta la baja natalidad en estos momentos y el compromiso nuestro con conservar la maternidad futura de cada una de la pacientes que pudiera estar comprometida por complicaciones o secuelas derivadas de la maternidad se realiza este trabajo. Por lo que es interés de nuestro estudio conocer el comportamiento de las pacientes obstétricas críticas en la Sala de Perinatología (PNT) del Hospital Materno "Luis Mario Cruz Cruz" en el período de enero a diciembre del 2012.

OBJETIVO GENERAL:

Describir el comportamiento de la morbilidad materna crítica en la sala de PNT del "Hospital Luis Mario Cruz Cruz".

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Describir el comportamiento de las siguientes variables en relación con la morbilidad materna crítica: Edad materna, valoración nutricional a la captación antecedentes patológicos personales, obstétricos, factores de riesgo durante la atención prenatal, momento del proceso reproductivo en que se produce la complicación y las causas de ingreso en unidad de cuidados intensivos perinatales.

• Valorar las siguientes variables en la morbilidad materna critica:

• Identificar factores de riesgo asociados al proceso reproductivo.

• Tipo de parto.

• Histerectomías obstétricas por causas.

ASPECTOS GENERALES DEL ESTUDIO:

• Se realiza un estudio de series de casos de las pacientes obstétricas críticas que ingresaron a la sala de perinatología del Hospital Materno "Luis Mario Cruz Cruz", en el año 2012.

DEFINICIÓN DEL UNIVERSO DE ESTUDIO:

• El universo se conformara por el total de pacientes críticas (75) que ingresaron en la sala de PNT del Hospital Materno "Luis Mario Cruz Cruz" en el año 2012.

Métodos

La diversidad metodológica que presenta la investigación permite realizar exámenes cruzados de los datos obtenidos en las historias clínicas de los pacientes; el investigador conoce el campo a estudiar y se acerca a él con reflexiones y presupuestos teórico-prácticos, realizando una observación intensiva y participante en contacto con la realidad.

Esta investigación es un estudio de caso de tipo evaluativo, desde la perspectiva metodológica, la que implica descripción, explicación y juicio. Por lo que se realizó un análisis retrospectivo de una serie de casos de pacientes obstétricas criticas que requirieron ingreso en la sala de perinatología del hospital materno de Banes durante el año 2012.

De forma general, los principales métodos de investigación empleados son:

El histórico-lógico: permitió comprender el objeto de estudio en su desarrollo, su historia y lógica, mediante el conocimiento de las distintas etapas del objeto en su sucesión cronológica; evolución y desarrollo.

Encuesta: el diseño de modelos en forma de encuesta, (se aplicaron 75), se utilizó para la recogida de la información acorde a los intereses de la investigación, con las historias clínicas individuales de las pacientes como fuente principal de datos. Se realizó estudio retrospectivo de una serie de casos en pacientes obstétricas críticas que requirieron ingreso en la sala de perinatología del Hospital Materno "Luis Mario Cruz Cruz", durante el año 2012, por complicaciones asociadas al embarazo, parto o puerperio para evaluar los elementos relacionados con el comportamiento de la morbilidad materna encontrada.

Se consideró como universo los 75 casos con el criterio de morbilidad crítica que ingresaron a la Sala de Perinatología procedentes del servicio de Obstetricia y Ginecología, por complicaciones durante el proceso reproductivo. Se tomó en cuenta además como criterio de selección de la muestra la disponibilidad de los expedientes clínicos completos de cada paciente.

DESARROLLO

Operacionalización de las variables

• Edad materna: se consideró edad en años cumplidos al momento del ingreso en Perinatología. Se dividió para su estudio en grupos con intervalos de 5 años con límite inferior en 15 años y superior en 39 años.

15 – 19 años

20 _ 24 años

25 – 29 años

30 – 34 años

35 – 39 años

• Valoración nutricional a la captación: Se utiliza por el índice de masa corporal (IMC).El IMC=peso en kg/talla en metros cuadrados.

IM C< 18.7 desnutrida

IMC DE 18.7 a 23.6 normo peso

IMC DE 23.6 a 26.5 sobre peso

IMC> 26.5 obesa

• Antecedentes patológicos personales: se recogieron antecedentes de patologías crónicas como: HTA, hipotiroidismo, asma bronquial.

• Hipertensión arterial: Elevación de las cifras de tensión arterial por encima de140/90 en dos tomas consecutivas antes del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación.

• Hipotiroidismo: Síndrome de disfunción de la glándula tiroidea.

• Asma bronquial: Síndrome obstructivo bronquial recurrente que afecta bronquios finos y gruesos.

Antecedentes obstétricos: Se consideraron los antecedentes referidos en historia clínica:

• Nulíparas: mujeres sin historia de partos anteriores.

• Cesárea anterior: cuando se refería antecedente de parto operatorio, o histerotomía anterior al embarazo actual.

• Abortos provocados: antecedente de interrupciones de embarazo por métodos quirúrgicos o medicamentosos en el primer o segundo trimestre.

• Abortos espontáneos: antecedentes de pérdidas de embarazo en el primer y segundo trimestre sin que mediara ninguna acción médica o personal para ello.

• Partos instrumentados: se recogió la historia de partos con la aplicación de instrumentos durante el período expulsivo.

• Multíparas: con historia de tres o más partos.

Factores de riesgo durante la atención prenatal: A los efectos de este estudio se consideró como factores de riesgo durante la atención prenatal a un grupo de condiciones morbosas que se describen a continuación, en el total de gestantes que arribaron al parto antes o durante la complicación que motivó su ingreso en Perinatología (n =62):

• Anemia: se recogió el antecedente de cifras de hemoglobina por debajo de 110 gramos por litro o de hematocrito menos de 0.33 L/L

• Infección vaginal: se adoptó el antecedente de infección vaginal por diagnóstico clínico o humoral

• Ganancia insuficiente de peso: se tomó como criterio los determinados según manual de procedimientos en obstetricia y perinatología, considerando de forma general como adecuada una ganancia entre 8-12 kg de peso, a los efectos de esta investigación.

• Aumento brusco o excesivo de peso: se consideró el aumento de más de 0,5 Kg por semana a partir de la semana 16 del embarazo.

• Infecciones del tracto urinario: se describió el antecedente de uro sepsis en cualquiera de sus formas clínicas durante la gestación.

• Momento del proceso reproductivo en que se produce la complicación: se dividió para su estudio en las siguientes categorías.

• Embarazo en el I trimestre: período comprendido entre la implantación y las 13,6 semanas de gestación.

• Embarazo en el II trimestre: embarazo entre las 14 semanas y las 27,6 semanas de gestación.

• Embarazo en el III trimestre: entre las 28 semanas y el nacimiento.

• Parto: expulsión o extracción manual o instrumental del feto y sus anejos, en una época del embarazo en que el feto es capaz de vivir fuera del claustro materno.

• Puerperio: período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo materno al estado normal pre gravídico, a los 42 días como mínimo, subdividiéndose en:

.- Inmediato: durante las primeras 24 horas.

.- Mediato: a partir de las 25 horas hasta los 10 días.

.- Tardío: entre el décimo y los 42 días después del parto.

• Causa de ingreso en sala de cuidados perinatales, se describió el principal diagnóstico que determinó su morbilidad crítica y con ello el criterio de ingreso en Perinatología.

.- Causas hemorrágicas:

Se consideró todo sangramiento, capaz de producir inestabilidad hemodinámica o que amenaza con causar esta, además el que produce disminución del hematocrito en más del 10 % o que determina la necesidad de transfusión de sangre, dentro de estas encontramos atonía uterina, hematoma retroplacentario, aborto hemorrágico, acretismo placentario y otras.

.- Causas sépticas:

Endometritis puerperal: Es la infección uterina puerperal que compromete en especial el sitio de implantación de la placenta y el endometrio o más exactamente la decidua y el miometrio adyacente.

Peritonitis puerperal: Proceso séptico severo que aparece luego de un proceder obstétrico con diferentes vías de diseminación y etiología variada, con depósito de pus y fibrina dentro de la cavidad abdominal.

Identificación de los factores de riesgo reproductivo: se describió la identificación de los riesgos recogido en carnet de atención prenatal o historia clínica individual, antes del ingreso en Perinatología:

.- Riesgo reproductivo: Se define como la probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de reproducción, que afectará principalmente a la madre, al feto o al recién nacido. El enfoque de riesgo reproductivo debe empezar antes de la concepción; en esta etapa se denomina riesgo preconcepcional; durante la gestación y en el parto se denomina riesgo obstétrico; y desde las 28 semanas de gestación hasta la primera semana de vida del neonato se denomina riesgo perinatal. La unificación de estos tres conceptos da al enfoque de riesgo un panorama más coherente e integrador.

.- Riesgo obstétrico: Cuando el embarazo es capaz de producir la muerte o daño permanente, tanto a la madre como al recién nacido.

.- Riesgo preconcepcional: Probabilidad que tiene una mujer no gestante, de sufrir daño, ella o su producto, si se involucra en el proceso reproductivo.

.- Riesgo Peri natal: Cuando se asocian un conjunto de condiciones clínicas de alto riesgo, como son las maternas, las fetales, y las del trabajo de parto y parto, así como las neonatales inmediatas.

.- Sin riesgo aparente: cuando no fue identificado ningún factor de riesgo.

• Tipo de parto

.- Eutócico: Proceso fisiológico complejo que lleva a la expulsión del feto desde el útero hasta el mundo exterior

.- Por cesárea: Nacimiento de un feto a través de incisiones de la pared abdominal y en el segmento uterino.

.- Instrumentado: Parto realizado con un instrumento destinado a tomar la cabeza fetal y realizar extracción del feto siguiendo las vías naturales y cumpliendo los tiempos y mecanismos del parto.

• Histerectomía obstétrica: Es la que se realiza en el puerperio por una causa aguda casi siempre séptica o hemorrágica.

Procesamiento de la información

La información obtenida se procesó con el paquete estadístico EPINFO 2000, utilizándose el por ciento como medida de resumen, calculado con el mismo paquete estadístico.

PLANIFICACIÓN DE LAS TAREAS DE LA INVESTIGACIÓN:

(Cronograma)

Análisis y discusión de los resultados

Al analizar el comportamiento de la edad materna se obtiene una edad media de 29,6 años (± 2,9 años), con desviación porcentual hacia el grupo de pacientes entre 30 y 34 años y del grupo de 20 a 24 años (Tabla 1). Llama la atención que cerca del 36 por ciento de la muestra corresponde a mujeres en los extremos de la vida reproductiva, menores de 20 años y mayores de 35, edades estas que incrementan el riesgo de una mujer cuando se involucra en el proceso reproductivo.

Las adolescentes, con su inadecuada reserva orgánica para asumir la formación de un nuevo organismo, sufren frecuentes depleciones de nutrientes que incrementan el riesgo de anemia refractaria a tratamiento convencional, infecciones, sangramientos, presentaciones viciosas, partos distócicos, hipertensión inducida por el embarazo, aparte de tener muy bajo la percepción o conciencia del riego al que se someten y por ende muy poca colaboración con las acciones de salud que se recomiendan.

En el otro extremo, las pacientes añosas, tienen riesgo incrementado de descompensación de enfermedades crónicas que aparecen mayormente en la madurez, el riesgo de hipertensión inducida por el embarazo, por el endurecimiento arterial fisiológico, riesgo de partos distócicos, gestorrágias y presentaciones viciosas por el agotamiento de la fibra muscular uterina.

"A nivel internacional se comenta del marcado incremento de la maternidad después de los 35 años, a predominio en los países desarrollados donde la situación socioeconómica imperante y la incorporación de la mujer a la vida laboral activa retrasa la maternidad, y constituye el reto actual de la medicina perinatal, al multiplicarse la incidencia de complicaciones tanto maternas como perinatales".[3] Reportes desde el Instituto Nacional de Perinatología de México han planteado edades entre 26 y 30 años, que coinciden con el momento del período reproductivo de más intensa actividad, cuando se refieren al comportamiento de los ingresos por año en las unidades de cuidados intensivos.

En Colombia el embarazo en jovencitas se ha visto en asocio con resultados pobres tanto para la madre como para el feto y, en consecuencia, son muchos los esfuerzos por reducir la frecuencia de embarazos en adolescentes. (Tabla 1).

Tabla No. 1. Morbilidad materna crítica en Perinatología según grupo de edades.

Llama poderosamente la atención que a pesar de predominar el grupo de las pacientes normo peso, al analizar la valoración nutricional a la captación (Tabla 2) representando casi el 50 % de la muestra, que las pacientes con alteraciones nutricionales tanto por exceso como por defecto aparecen de forma representativa en nuestro estudio criterio esto que coincide con los investigaciones de Cabezas, E. (2006) y Donoso, E. (2004), es necesario señalar que las alteraciones nutricionales por defecto están relacionadas con estados carenciales que hacen que las pacientes enfrenten el embarazo con desventajas, en el mismo caso esta la obesidad que predispone a la paciente a desarrollar complicaciones como el síndrome preeclampsia eclampsia y la diabetes mellitus gestacional, por solo citar dos patologías de alto impacto cuando se habla de morbilidad materna critica.

Tabla 2 .Valoración nutricional a la captación y morbilidad materna critica el sala de PNT.

En sentido general fue baja la incidencia de enfermedades no transmisibles, predominando la HTA crónica con cinco casos (6.6%), seguida por el Asma Bronquial, con cuatro pacientes (5.3%), conjuntamente con esto el hipotiroidismo aportó dos casos y la epilepsia aportó un caso. Específicamente este aspecto requiere una reflexión profunda, sobre el control con las pacientes de riesgo preconcepcional, para lograr que arriben al embarazo en las mejores condiciones posibles, y de esta forma evitar complicaciones severas que puedan dar al traste con la vida de la paciente.

De forma general la hipertensión, el asma bronquial y el hipotiroidismo son las patologías crónicas que acompañan con mayor frecuencia al embarazo, y que inciden negativamente en la morbilidad materna crítica a pesar que en nuestro estudio tengan poca significación estadística.

Tabla No. 3. Antecedentes patológicos personales y morbilidad materna crítica en PNT.

Los antecedentes obstétricos de las pacientes en estudio se describen en la Tabla 4. Predominó el antecedente de abortos provocados, 37 casos para un 49,3 % del total coincidiendo esto con estudios nacionales Cabezas, E. (2004), y en estudios realizados en otros países, donde el aborto constituye un delito lo que propicia que se realicen maniobras abortivas sin las mínimas condiciones de asepsia y antisepsia poniendo esto en peligro la vida de muchas mujeres.

El incremento del aborto provocado como método anticonceptivo es una de las alarmas que han planteado los organismos internacionales que señalan las prácticas no seguras entre las primeras causas de mortalidad de mujeres en edad de concebir. En Cuba el aborto es una práctica garantizada como segura, a pesar de lo cual no deja de aportar complicaciones maternas críticas, por el elevado riesgo que lleva implícito. Es tarea de todos, y en este acápite se incluye a las organizaciones no gubernamentales y comunitarias, disminuir este perjudicial indicador para la salud femenina en general.

Llama la atención de sobremanera que en nuestro hospital el 70% de las pacientes que se practican abortos farmacológicos están dentro del grupo de 15 a 18 años, más vulnerables a las complicaciones y a las secuelas psicológicas que esto pueda derivar.

En orden de frecuencia en este estudio le continúan las pacientes con cesáreas anteriores es para todos conocidos los riesgos que representa una cesárea, evidenciado en este trabajo donde un alto numero de estas operaciones influyeron en las pacientes muy criticas que incluimos en el estudio, de nueve pacientes extremadamente criticas siete eran cesáreas anteriores.

La nuliparidad es en ocasiones obviada como factor de riesgo, sobre todo cuando se analiza el pronóstico perinatal. Este grupo particular incide selectivamente en el riesgo de partos distócicos, por alteraciones de la contractilidad uterina o del progreso de la presentación por pelvis no probada, sin olvidar el estrés psicológico que implica el parto como experiencia.

Otros antecedentes obstétricos como la multiparidad, los abortos espontáneos y los partos instrumentados aparecen en menores proporciones respectivamente, no por esto dejando de ser menos importantes. En estudios nacionales e internacionales se ha reconocido la multiparidad como un evento de altísimo riesgo al aumentar la posibilidad de atonías uterinas, placenta previa, presentaciones viciosas y traumas del canal del parto.

Tabla No.4. Antecedentes obstétricos y morbilidad materna crítica en PNT.

Existen durante la atención prenatal un grupo de situaciones que hacen posible con su tratamiento adecuado disminuir la incidencia de morbilidad materna crítica (Tabla 4). Cuando se analiza el grupo de patologías que a los efectos de este estudio se han considerado como factores de riesgo en la atención prenatal, tomada en las 62 gestantes que arribaron al tercer trimestre del embarazo, se encuentra una prevalencia de la anemia, que alcanza el 56.4% por ciento de la muestra, si bien es importante señalar que en ninguno de los casos se trató de anemia severa, lo que debe llamar a la reflexión sobre la importancia del tratamiento adecuado de la anemia y más aún la implementación de estrategias de planificación familiar, que mejoren o completen las reservas fisiológicas en cada mujer antes de enfrentarse al embarazo.

Las infecciones cérvico-vaginales durante la gestación se han reconocido involucradas en la génesis de la infección puerperal. La elevada incidencia de estas patologías en los últimos años se ha explicado por el incremento de las enfermedades de transmisión sexual, la promiscuidad y mala higiene sexual. La invasión y colonización de los anejos ovulares por diferentes patógenos, complican el embarazo, provocando abortos sépticos, partos pre-términos y corioamnionitis que favorecen la aparición de morbilidad infecciosa en el puerperio. La sepsis es una de las tres primeras causas de muerte materna a nivel mundial, por lo cual debe ponerse especial atención en el tratamiento adecuado de las sepsis durante la gestación en cualquiera de sus localizaciones. En este estudio más de la mitad de las pacientes presentaron alguna infección registrada durante su atención prenatal y las deficiencias nutricionales se observaron en más del cincuenta por ciento de los casos. Aquí se recoge explícitamente aquellas pacientes con ganancias de peso excesivo o insuficiente durante la gestación como marcadores de riesgo en primer lugar para la hipertensión inducida por el embarazo y en segundo caso por la desnutrición materna y las condiciones a ella asociadas.

Tabla No. 5 Factores de riesgo y morbilidad materna crítica en PNT.

Cualquier momento del proceso reproductivo es factible para que se desencadene una patología o estado morboso crítico que lleve a la muerte a una paciente. En la tabla 6 se refleja el momento de dicho proceso en que apareció la morbilidad crítica. Se encontró que se complicaron nueve pacientes durante el primer trimestre (12%), mas de un 50% relacionadas con complicaciones derivadas del aborto, cuatro gestantes ingresaron en la sala de PNT durante el segundo trimestre (5,3%) y 10 en el último trimestre del embarazo (13,33%) en casi todos los casos por complicaciones relacionadas con la preeclampsia .

El parto, momento decisivo de la vida de una mujer, aportó 14 casos con riesgo severo para la vida (18,67%). A pesar de lo antes referido el grupo que mayor morbilidad crítica aportó, fue el puerperal con 34 pacientes representando casi el 50% de todos los casos

Dentro del puerperio predominaron las complicaciones del puerperio mediato, con 21 casos (28%). En particular las complicaciones sépticas, constituyeron el principal contratiempo en estas pacientes.

Tabla No. 6. Momento del proceso reproductivo y morbilidad materna crítica en PNT.

El diagnóstico que motivó el ingreso en Perinatología se encuentra en la Tabla 7. El mayor número de casos lo representó la infección con 26 casos (32.6%) siendo la endometritis puerperal la primera causa, aunque no se tuvo que lamentar ningún caso de sepsis severa con disfunción de órganos múltiples por el accionar enérgico y oportuno, parámetros estos comparables con estudios realizados en países en desarrollo porque las causas de morbilidad crítica en naciones desarrolladas son otras como las enfermedades trombo embolicas, las cardiopatías y los accidentes, siguen en orden de prioridad las complicaciones hemorrágicas y las relacionadas con la hipertensión y el embarazo .coincidiendo esto con un importante estudio en el hospital de Camaguey "Manuel Ascunce Doménech" por Basalto, M. y Pérez, A. (2002).

En Cuba la pérdida masiva de sangre ha constituido la principal causa de muerte directa desde 1999 hasta el presente, comportamiento similar en casi todo el mundo donde estas causas las sépticas e hipertensivas, constituyen las tres primeras causas de muerte materna.

Tabla No.7. Causa de ingreso y morbilidad materna crítica en Perinatología.

En la Tabla 7a se realiza un análisis mas detallado de las causas hemorrágicas de ingreso en la sala de PNT, coincidiendo con estudios nacionales e internacionales la atonia uterina continua siendo la causa más común de ingreso en los servicios de medicina critica, a pesar que muchas veces no tiene una etiología muy clara, si esta muy relacionada con el abuso de oxitócica, el parto precipitado, el hematoma retro placentario y otras causas prevenibles, en nuestro estudio no escapan otras causas comunes como los traumatismos del canal del parto, las complicaciones derivadas del aborto y del embarazo ectópico complicado, con alta prevalencia en nuestro medio por la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica aguda representando un problema ya en nuestro país con compromiso de la fecundidad.