Principio de Justicia

Enviado por manujuan

Concepto de justicia:

El principio de justicia comprende el uso racional de los recursos disponibles que permita el ejercicio pleno del derecho a la salud, que apunta no solo a los ciudadanos necesarios con base en la dignidad de la persona, sino a las obligaciones de una macrobioética justa de la responsabilidad frente a la vida amenazada y los derechos de futuras generaciones.

Justiniano caracterizó la justicia como el deseo constante y perenne de entregarle a cada uno de los que es debido. La dificultad estriba en establecer que se debe a quién y por qué. Este principio es básico por tener en cuenta al encarar la salud pública de una comunidad y múltiples son las interpretaciones de las que de éste se derivan.

El principio de Justicia exige una distribución justa de los recursos en la procura del bien "salud". A lo largo de un par de décadas ha ido discurriendo la Bioética sobre el significado y el peso de cada uno de estos principios para lograr una buena práctica asistencial e investigadora. Temas tan centrales para la vida humana como el consentimiento informado, las directrices anticipadas o la confidencialidad han ido viendo la luz, pero parece que en nuestros días sean las cuestiones referentes al principio de justicia las que reclaman una especial atención, porque se encuentra en una situación de "alto riesgo" en distintos países, y muy especialmente en el nuestro. Las acusaciones de ineficiencia y despilfarro de que está siendo objeto el sistema de sanidad pública reclaman, sin duda, reformas que apuesten por una mayor eficiencia en la gestión de los recursos, pero conviene aplicar bien este discurso de la eficiencia y no acabar tirando al niño con el agua de la bañera.

En realidad, la gestión sanitaria sólo será verdaderamente eficiente si se encuadra dentro de un marco de justicia social que se comprometa a cumplir al menos dos requisitos: cubrir unos mínimos universales de justicia sanitaria a los que no pueden renunciar un Estado social y una sociedad que se pretenda justa, y percatarse de que para satisfacerlos no bastan las reformas del sistema sanitario en sentido estricto, no bastan las medidas económico-políticas, sino que es también necesario que la sociedad en su conjunto apueste por nuevas formas de vida. De igual modo que la educación es asunto de la sociedad toda, de igual modo que puede hablarse de una "educación formal" transmitida a través de la Escuela y de una "educación informal", propiciada por la familia, los medios de comunicación y el entorno social, también la sanidad es cuestión de la sociedad en su conjunto. Por eso el discurso de la eficiencia, verdaderamente ineludible en sanidad, debe cobrar todo su sentido en un marco de justicia que reclama la satisfacción de unos mínimos irrenunciables y la transformación de la vida social. En efecto, recordemos cómo fue el nacimiento de los Estados sociales, en forma de Estados del bienestar, el que trajo de la mano la convicción de que la asistencia sanitaria es un asunto de justicia social, un asunto público, y no una cuestión privada. Razones diversas abonaron una convicción semejante, desde las puramente economicistas hasta el reconocimiento de dos hechos morales: la salud es un bien tan básico que la atención sanitaria no puede quedar al juego del mercado, y a mayor abundamiento, la financiación privada de la sanidad aumenta las desigualdades injustas. La atención sanitaria se reconoce como un derecho humano al menos desde 1948, y el Estado social de derecho se juega su legitimidad, entre otras cosas, en procurar atención sanitaria a todos sus miembros. Habida cuenta de que la mayor parte de países de la Unión Europea han tomado la forma política del Estado social, la universalidad de la atención sanitaria debe ser una de las exigencias en su concepción de la justicia médica.

Principales teorías de la justicia:

Utilitarismo:

Inspirada en la tradición inaugurada por Bentham, el utilitarismo postula como principio de justicia la maximización de la utilidad del colectivo. Entendiendo por este principio que el bienestar se corresponde con el placer, esta teoría propone la siguiente fórmula: así como el bienestar de una persona resulta de la suma de sus placeres, también el bienestar de cualquier grupo de personas puede ser entendido como la suma de los placeres de sus miembros. En su introducción a Utilitarianism and Beyond (Cambridge, 1982), Sen y Williams definen al utilitarismo como la combinación de consecuencialismo, bienestarismo y sum-ranking. Por el consecuencialismo, las líneas de acción a tomar deben elegirse sobre la base de los estados que de ellas resultarían como producto, con lo que el juicio de una acción no contempla quién hace qué a quién sino solamente las eventuales consecuencias que implica. El bienestarismo consiste en la evaluación de los estados sociales atendiendo al bienestar, la satisfacción o la obtención de aquello que las personas prefieren, de modo que toda la información relevante para la toma de una decisión social se reduce a la utilidad que las personas involucradas en un estado social dado obtienen. Finalmente, por el sum-ranking, se juntan todas las unidades de utilidad en una masa total única, y en el proceso se pierden las identidades y la individualidad de las personas así como las características distributivas de la utilidad. De esta intersección, "el utilitarismo, en su versión primaria, recomienda la elección de una acción en función de sus consecuencias y una valoración de las consecuencias en términos de bienestar".

La prescripción de maximización de la utilidad no es unívoca, sino que abre paso a divergencias que resultan en parte de disquisiciones internas al utilitarismo, pero que también reconocen un origen en la confrontación con otras teorías. Nos encontramos entonces, con una serie de distinciones que dan lugar a una suerte de utilitarismos alternativos. Hay un utilitarismo de acción y otro de reglas. Desde la perspectiva del primero, lo correcto o incorrecto de una acción es juzgado por las consecuencias, buenas o malas de la acción en sí misma; mientras el utilitarismo de reglas evalúa en primera instancia, no las acciones individuales, sino las reglas generales que las gobiernan. Hay un utilitarismo hedonista –el de Bentham– que define las funciones de utilidad social e individual en términos de sensaciones de placer y dolor; y que siendo igual la cantidad de placer, las distintas experiencias son equivalentes. En el polo opuesto, se halla, otro utilitarismo ideal –el de Moore– conforme al cual algunos estados de conciencia tienen un valor intrínseco, independientemente de lo placenteros que puedan ser. Existe un utilitarismo que atiende a todas las preferencias y otro que, en la búsqueda de resguardos contra las preferencias ilegítimas –caras, ofensivas o externas–, propicia medidas del bienestar que atiendan solamente a preferencias idealizadas –las preferencias perfectamente prudentes de Hare, o las preferencias verdaderas de Harsanyi. También hay un utilitarismo de suma de utilidades y otro de utilidad media que si bien reconocen definiciones matemáticamente equivalentes, conducen a criterios de decisión diferentes cuando se juzgan políticas de población alternativas.

Igualitarismo:

La igualdad como justificación de una distribución justa encuentra un terreno fértil de reflexión en el pensamiento liberal igualitarista. Éste es igualitario hacia los recursos naturales o externos tanto como respecto a las capacidades de cada uno, en oposición al libertarismo, y a través de la crítica al principio de la autopropiedad –base de la explicación de la injusticia por la categoría de la explotación– pretende superar el alcance igualitario del marxismo.

En A Theory of Justice (Cambridge, 1971) Rawls inaugura el debate igualitarista al discutir los supuestos que conciben el bienestar de la sociedad como el agregado del bienestar de los individuos sin considerar la distinción entre las personas. Arraigado en la tradición contractualista, apela a la noción de contrato –que supone la igualdad de los participantes en el acuerdo– como idea regulativa que refleja la aspiración igualitaria de su teoría. Para Rawls, el objeto de una teoría de la justicia es la estructura básica de la sociedad o, más exactamente, el modo en que las instituciones sociales fundamentales –la constitución política y las principales disposiciones económicas y sociales– distribuyen derechos y deberes, y determinan la división de las ventajas provenientes de la cooperación social. Su objetivo no consiste en señalar principios de justicia para aplicar en situaciones específicas, sino descubrir aquellos principios generales que orientan la distribución de los recursos básicos de la sociedad.

La teoría de la justicia de John Rawls es una teoría acerca de la distribución de los bienes sociales primarios.

Sus célebres principios de justicia, elegibles bajo las condiciones de la hipotética posición original, concilian el derecho al conjunto más amplio de libertades fundamentales iguales, con la compensación de las desigualdades originadas en circunstancias moralmente arbitrarias. En esta concepción, nadie merece sus talentos o capacidades, y el esquema de justicia no se resuelve con la estricta igualdad de oportunidades. Esta teoría de la justicia se preocupa por regular las desigualdades que afectan las oportunidades en la vida de la gente, y no las desigualdades derivadas de sus elecciones de vida, porque los individuos son finalmente responsables de sus elecciones.

Hay dos fuentes de impugnación contra las ideas –y las prescripciones políticas– de los liberales igualitaristas. Desde el libertarismo, se denuncian un individualismo y un liberalismo insuficientes, limitados por un exceso de intervención estatal. Del otro lado de la crítica, desde el comunitarismo se repudia la neutralidad de los liberales con respecto a la elección de los modos de vida, defendiendo la revitalización de los valores tradicionales y una intervención que propicie determinadas conductas en los ciudadanos.

Derecho a la atención de la salud:

Cuando hablamos de salud no estamos definiendo un simple concepto, estamos abordando mucho más que una palabra. Muchas veces no alcanzan las palabras para una simple aproximación a lo que ella significa para la vida. A toda entidad biológica le compete por excelencia, pero aún más allá, la salud pertenece también al ámbito de lo social, cultural y espiritual en el ser humano.

La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.

Los principios bioéticos resultan receptados -aunque con su impronta propia- en el derecho argentino. Así, el de beneficencia se relaciona, básicamente, con la promoción del "bienestar general" (Preámbulo de la Constitución Nacional) en materia de salud y con el derecho a la preservación de la salud -contemplado por diversas normas, de fuente originariamente internacional (Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU), Declaración Americana de los Derechos y los Deberes del Hombre (OEA), Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ONU), Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica), Convención sobre los Derechos del Niño (ONU), Convención sobre Eliminación de toda forma de Discriminación de la Mujer (ONU) y otras)-, así como también con la protección del usuario de los servicios de salud (art. 42, Const. Nac.).

Por su parte, la mayoría de las constituciones provinciales contienen cláusulas expresas que obligan a cubrir el derecho a la salud. La Constitución de Santa Fe "tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la colectividad-" (Art 19). La Constitución de Tucumán asegura el goce de un derecho a la integridad psicofísica y la protección del discapacitado (art. 35) ; la de Córdoba reconoce un derecho a la vida, la salud, la integridad psicofísica (art. 19). Las constituciones más modernas definen la salud como un derecho inherente a la vida, sin perjuicio de resaltar que se trata de un bien social (Salta, art. 40). Las de Jujuy (art. 21) y San Luis (art. 57), definen la salud con un criterio amplio, partiendo de una concepción del hombre como unidad biológica, psicológica y cultural en relación con su medio social. Con el mismo sentido, enuncia el concepto de salud la de San Juan. El Estado garantiza el derecho a la salud a través de medidas concretas y mediante la creación de condiciones económicas, sociales, culturales y psicológicas favorables. Igualmente, asigna a los medicamentos el carácter de bien social básico y tiene que garantizar por ley el fácil acceso a los mismos. La actividad de los profesionales de la salud debe considerarse una función social (art. 61)., y así entre otras….

La ley 23.661 (sancionada junto con la anterior, el 29 de diciembre de 1988) ha creado el Sistema Nacional de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de procurar "el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país, sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. El seguro se organizará dentro del marco de una concepción integradora del sector salud, donde la autoridad pública afirme su papel de conducción general del sistema, y las sociedades intermedias consoliden su participación en la gestión directa de las acciones en consonancia con los dictados de una democracia social moderna" (art. 1°). El seguro tendrá como objetivo fundamental "proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y que garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo de nivel de prestación, eliminando toda forma de discriminación sobre base de un criterio de justicia distributiva" (art. 2°). La normativa aludida establece: a) un derecho a la salud; b) fija un límite a su ejercicio en relación a la calidad disponible (desarrollo progresivo en relación a los recursos); c) otorga una garantía mínima al mismo tipo de prestación; d) rigen los principios de justicia distributiva. Esto determina a distinguir: 1. derecho fundamental a la salud; 2. el ejercicio de ese derecho; 3. la garantía otorgada" .

Es obvio que "del hecho de que haya legislaciones de avanzada no se sigue que el problema moral esté resuelto", así como tampoco lo estará el problema jurídico -siendo una ilusión creer que su solución ha de provenir tan sólo de la ley, con lo que se la mistifica-, ya que, por un lado, la materia justiciable es siempre contingente, móvil y variable, por lo que debe atenderse, siempre y forzosamente, a las peculiaridades fácticas propias de cada caso a resolver y, por el otro, porque las concepciones "estáticas" del derecho nada solucionan, pues también acontecen conflictos entre valores y/o principios y/o normas jurídicas de distinto o de igual grado que las leyes no pueden "obligar" a que los órganos jurisdiccionales resuelvan aplicando simplemente alguna norma jurídica previamente establecida.

Selección de pacientes para transplantes:

"El transplante de un órgano es la sustitución de uno que ya no funciona, por otro lado que si lo hace, con el objeto de restituir las funciones perdidas. En muchos pacientes, el trasplante es la única alternativa que puede salvarle la vida y recuperar la calidad de la misma. Los trasplantes de órganos constituyen un logro terapéutico, vinculado históricamente al propio desarrollo cultural de la humanidad, al deseo irrefrenable de perpetuarse y de alcanzar la inmortalidad."

Se selecciona a los receptores que tienen un tipo de tejido y de grupo sanguíneos más parecidos al del órgano donado. Se extraen los órganos del donador, con el debido respeto, mediante un procedimiento quirúrgico. En el caso de tratarse de un donador cadavérico, los órganos son preservados y preparados para ser transportados a los lugares en donde se encuentran los receptores. Se prepara a los receptores para la cirugía, mientras se transportan los órganos. El equipo de trasplante extrae el órgano que no funciona y lo reemplaza por el del donador.

Existen listas de pacientes que esperan los órganos que les permitan recuperar la salud y/o salvar la vida. Estas listas son inmodificables y sólo controladas por el organismo oficial responsable de estas bases de datos. Esta información se actualiza permanentemente con los nuevos pacientes proporcionados por los equipos médicos que asisten enfermos con indicación de transplante. La compatibilidad y la urgencia son los elementos básicos por los que se realiza la selección e identificación del receptor de un órgano.

Una vez que se determina que un paciente necesita de un transplante, el paso que se debe seguir es la obtención del órgano adecuado. Para el caso del transplante renal, el órgano se puede obtener de un donante vivo relacionado (esto es, de un familiar que en forma voluntaria permite la extracción de uno de sus riñones) o de un donante cadáver. Infortunadamente, sólo 10% a 15% de los enfermos en diálisis tienen un donante vivo apto. Entre 85% y 90% necesitan un riñón de donante cadáver. Los transplantes de hígado y corazón exigen de un donante cadáver. Aunque se puede utilizar una parte del hígado de un familiar para implantarlo a un niño, la experiencia con este método, a nivel mundial es aún precaria.

La selección de los receptores de hígado y corazón depende de tres factores: el grado de urgencia, la compatibilidad de grupo sanguíneo y el tamaño de la persona (peso y talla). Para escoger los receptores renales se analizan los tejidos del donante y se comparan con todos los pacientes que se encuentran en lista de espera, con un grupo sanguíneo compatible. Cada riñón se implanta a un receptor diferente.

Selección de pacientes para diálisis:

Niños:

-Cuando sea posible, se debe iniciar la diálisis de forma temprana, para prevenir el desarrollo de malnutrición severa o de sintomatología urémica del niño. -Habitualmente se inicia cuando la depuración de creatinina se encuentra entre 9 y 14 ml/min, que sería lo que le queda de función al riñón. Se puede presentar entonces sobrecarga de líquidos, inestabilidad cardiovascular o hipertensión, que obligan a restringir tanto el aporte de líquidos que se corre el riesgo de desnutrir al paciente o llevarlo a estados de desequilibrio de líquidos y electrolíticos. -Otras indicaciones se derivan de la sintomatología urémica como somnolencia, fatiga y debilidad general. Es importante contar con varias opciones de tratamiento como hemodiálisis, CAPD o diálisis peritoneal manual y APD o diálisis peritoneal automatizada; en especial ésta última es muy adecuada para el paciente pediátrico.

Adultos:

En general es aceptado que en el enfermo urémico, las siguientes manifestaciones clínico humorales son indicación absoluta para iniciar un tratamiento sustitutivo renal crónico: Encefalopatía, Edema Pulmonar, Hipertensión Incontrolable, Pericarditis, Hiperpotasemia, Acidosis Metabólica, Polineuropatía y Diátesis Hemorragipara. Como indicación relativa de comienzo de diálisis se mencionan: Anorexia, Nauseas o Vómitos, Pérdida de Peso, Malnutrición, Reducción de la Inteligencia, Síndrome de los Pies Inquietos y el Prurito. Los términos " diálisis precoz" y "diálisis tardía" son de empleo habitual, aunque el ideal seria aplicar el de "diálisis en tiempo". El ser oportuno en la elección del momento de iniciar diálisis puede reducir la morbi-mortalidad que se aprecia en los enfermos con inicio tardío de la diálisis(1); ello se relacionaría con la malnutrición proteica debida a restricciones alimenticias, sean éstas espontáneas o por prescripción médica. El inicio tardío, muchas veces es debido a la demora en la derivación al médico nefrólogo situación que debería suceder cuando la creatininemia exceda los 2 mg/dl. Estudios de diversos autores muestran que esta derivación demorada conduce a una mala selección de la modalidad de diálisis, a una falta de acceso para realizarla, a una incorporación tardía al procedimiento, a una mayor morbi-mortalidad, a un mayor tiempo de hospitalización, a una peor rehabilitación y a mayores costos.

Un criterio importante a considerar es el que la restricción proteica alimenticia, espontánea o médica, puede desnutrir al enfermo. Tampoco la diálisis debería posponerse si la albuminemia es menor de 3,5 a 3,7 g/dl. Para definir el momento de comienzo de la diálisis, la determinación del valor del Filtrado Glomerular es de utilidad pero debe aceptarse que el mismo es afectable por causas extrarrenales como la sobre o la deshidratación, la ingestión de drogas antiinflamatorias, la ingesta aguda de excesivas proteínas, la tensión arterial y algunos antihipertensivos.

La medicina siempre trató de disponer de valores y mediciones que respalden los hallazgos clínicos antes citados o mejor, que detecten la necesidad de diálisis antes que se produzcan esas manifestaciones clínicas, pero, desde luego, sin llegar a pretender que la iniciación del tratamiento dialítico crónico descanse exclusivamente en algún valor numérico.

Juan Manuel Carrera

Estudiante de Medicina de la Universidad Buenos Aires.