Actualización epidemiológica sobre el estudio de la lepra como enfermedad infecto contagiosa

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica, en el perfil de Higiene y Epidemiología con el objetivo de dar a conocer la lepra o enfermedad de Hansen que es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad, es infecciosa difundida por todo el mundo, causada por una bacteria con forma de bastón, el Mycobacterium leprae. Este bacilo fue descubierto por Gerhard Armauer Hansen en 1873 en Bergen, las micobacterias. Mycobacterium leprae nunca se ha logrado cultivar, se produce solamente en vivo en los macrófagos de la piel (histiocitos) y en el de los nervios (células de Schwann).Estas células que habitualmente constituyen una de las barreras de defensa del organismo contra las infecciones, fracasan en el paciente de lepra por causas desconocidas en la actualidad.

Palabra clave: lepra, enfermedad de Hansen, enfermedades infecciosas

Introducción

La lepra ha infundido miedo en los seres humanos durante miles de años, y fue una enfermedad bien reconocida en las antiguas civilizaciones de China, Egipto y la India. Nunca podrá calcularse el número de personas que, a lo largo de milenios, sufrieron la evolución crónica de desfiguraciones incurables y discapacidades físicas. Desde la antigüedad, ha sido considerada una enfermedad contagiosa, mutilante e incurable. (1)

En numerosos países de Asia, África y América Latina existe un número elevado de casos. En 1997, unos 2.100 millones de personas viven en países donde la prevalencia de la enfermedad es mayor de un caso por 10.000 habitantes. En este mismo año se estima que entre uno y dos millones de personas tienen discapacidades visibles e irreversibles causadas por la lepra y requieren atención de la comunidad donde viven.(2) Sin embargo, la imagen social de la lepra ha cambiado en los últimos decenios. Se considera cada vez más como cualquier otro problema de salud pública, en la medida en que se hace más frecuente la atención de estos enfermos en servicios generales de salud. Todos los países han adoptado oficialmente el tratamiento ambulatorio y han cerrado progresivamente los antiguos y estigmatizados leprosorios. Este enfoque optimista merece el más fuerte apoyo, tanto del personal de salud como de otros sectores en todos los niveles, con el objeto de garantizar un tratamiento adecuado y mejorar la auto-estima de los pacientes.(3) El propósito que se persigue con esta revisión bibliográfica es elevar el nivel de conocimientos sobre la Lepra, siendo el elemento esencial los tipos de nervios que se afectan y las fases en que se puede encontrar el daño neural de dicha enfermedad infecciosa.(4)

Desarrollo

La lepra o Enfermedad de Hansen es una de las enfermedades más antiguas de la humanidad, es una enfermedad infecciosa difundida por todo el mundo, causada por un bacteria con forma de bastón, el Mycobacterium leprae nunca se ha logrado cultivar, se produce solamente en vivo en los macrófagos de la piel (histiocitos) y en el de los nervios (células de Schwann).(5)

La lepra es la más compleja y crónica de todas las enfermedades bacterianas del hombre. No se conoce la vía de contagio, ni los reservorios, ni los vectores capaces de transmitirla. Se supone que la forma más probable de contagio sea el contacto prolongado e intimo con un enfermo, (persona a persona), la enfermedad afecta principalmente la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y también los ojos, además de algunas otras estructuras. Desde la antigüedad, la lepra ha sido considerada una enfermedad contagiosa, mutilante e incurable.(6)

( DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

El diagnóstico de la enfermedad está basado en el examen clínico de la piel, y nervios periféricos, los frotis cutáneos + de las lesiones. Los frotis de áreas cubitales y auriculares, y la epidemiología también contribuyen al diagnóstico.(7)

( La lepra puede afectar a personas de todas las edades y de ambos sexos.

(La enfermedad tiene un período de incubación o latencia muy prolongado, que suele durar de 3 a 5 años. La lepra es una enfermedad infecciosa transmitida directamente de persona a persona. Sin embargo, se adquiere por la exposición prolongada y afecta sólo a una pequeña proporción de la población.

( La lepra se transmite de una persona no tratada a otra, a través de las vías respiratorias o la piel.

Se afecta la piel y nervios periféricos, aunque tiene un amplio rango de manifestaciones clínicas posibles. Los pacientes son clasificados como lepra paucibacilar o multibacilar.(8)

La enfermedad de lepra paucibacilar (PB) es moderada y se caracteriza por una o más de una macula hipopigmentada, con trastornos de la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa) aunque en ocasiones como ahora después de la campaña de eliminación se debe sospechar en toda mácula aún sin trastornos de la sensibilidad. La lepra multibacilar (MB) se asocia con síntomas cutáneos simétricos, nódulos, placas, dermis adelgazada, y frecuente compromiso de la mucosa nasal, con congestión y epistaxis, (esta última puede preceder años a las lesiones cutáneas).

El diagnóstico diferencial se realizará con las enfermedades de acuerdo a las lesiones que prevalezcan: si son máculas con vitíligo, nevus, pitiriasis alba, pitiriasis versicolor, sífilis secundaria y otros. (9)

El tratamiento de la lepra se basa en la aplicación de terapia multidroga (MDT) supervisada. La terapia multidroga recomendada por la organización mundial de salud ( OMS )es la mejor combinación disponible actualmente para el tratamiento de la lepra multibacilar (MB) y paucibacilar (PB), no solamente cura la lepra, sino que también presenta una relación costo– beneficio muy favorable.(10)

La lepra puede clasificarse basándose en las manifestaciones clínicas y los resultados de los frotis. Sin embargo, en la práctica la mayoría de los programas utilizan criterios clínicos para clasificar y escoger la terapéutica adecuada para cada enfermo. El sistema clínico de clasificación a los efectos del tratamiento se basa en el número de lesiones cutáneas y nervios afectados para agrupar a los pacientes MB o PB.(11)

Es importante asegurar que los pacientes con lepra MB no sean tratados con los regímenes para la forma PB. Por consiguiente, ante cualquier duda en la clasificación, el caso debe ser tratado con el esquema para MB.

Los esquemas utilizados en MDT de la OMS son una combinación de rifampicina, clofazimina y dapsona para la lepra MB y rifampicina y dapsona para la PB.(12)

Pacientes en situaciones especiales

• 1. Tuberculosis: Necesidad de tratar ambas enfermedades simultáneamente (evita riesgo de desarrollo de lepra resistente a la rifampicina). La MDT para la lepra no es apropiada para el tratamiento antituberculoso, debe administrarse tratamiento antituberculoso además de la MDT antileprosa. No obstante no hay necesidad de administrar rifampicina como parte de la MDT para lepra, si se toma diariamente para la TB .(13)

Embarazo: La lepra se exacerba durante el embarazo, es importante no interrumpir la MDT. Los datos hasta el momento indican que el tratamiento con MDT es inocuo durante el embarazo, se aplicará igual esquema.(14)

En la mujer lactando: Los medicamentos se excretan por la leche materna, no se ha informado reacción adversa salvo un ligero cambio de coloración del lactante como consecuencia de la Clofazimina, se aplicará el mismo esquema y no se interrumpirá la lactancia.

• 4. Infección por VIH y Sida: No hay pruebas que sugieran una asociación entre la infección por el VIH y la lepra. La mayoría de los investigadores piensa que manifestaciones clínicas y recidivas no difieren significativamente entre pacientes con lepra seropositivos y seronegativos al VIH, se sugiere que la reversión y la neuritis es más elevada en los MB seropositivos que entre los seronegativos, el tratamiento de los pacientes infectados con VIH es el mismo que el de cualquier otro caso de lepra, incluyendo el tratamiento de las reacciones.

• 5. Recidiva: Una vez terminado el tratamiento la tasa de recidivas es bastante baja según la información disponible de la OMS, de 0.1 % al año para PB y 0.06 % al año para MB y esta se define como la multiplicación de Micobacterium leprae, sospechado por el marcado aumento (por lo menos +2 por encima del valor anterior) del índice bacteriológico en cualquier localización, con evidencias de deterioro clínico: nuevas lesiones cutáneas o nódulos y/o nuevos daños neurales. Si se confirma la recidiva, los casos MB deben recibir un nuevo MDT para enfermos MB y los PB un nuevo MDT para PB si se mantienen como PB, si al recidivar se diagnostican como MB recibirán tratamiento para lepra MB.

Reacciones en lepra

Las reacciones en la lepra son episodios de aumento súbito de la actividad clínica de la enfermedad. Se acepta que son producidas por una alteración en el estado inmunológico del paciente. Las reacciones son la causa principal de lesiones nerviosas y discapacidades en la lepra. Por tanto, deben ser diagnosticados precozmente y tratadas de inmediato, comúnmente ocurren durante el período inicial de la enfermedad, algunas veces las reacciones pueden presentarse después de concluido el tratamiento. La ocurrencia de reacciones no significa que la MDT sea inefectiva, y por tanto, no debe suspenderse durante la reacción. Las reacciones forman parte de la evolución natural de la enfermedad y pueden ocurrir frecuentemente, causando lesiones graves en casos sin tratamiento. El tratamiento con MDT reduce significativamente la frecuencia y gravedad de las reacciones. Debe explicarse al paciente que es posible que ocurran reacciones, ya que sus signos y síntomas pueden ser erróneamente interpretados como efectos adversos de los medicamentos, llevando al enfermo a pensar que el tratamiento lo está perjudicando.(15)

Tipos de nervios que se afectan.

• En los enfermos de Lepra se afectan 3 tipos de nervios:

• Nervios dérmicos (finas terminaciones nerviosas).

• Nervios cutáneos (son más gruesos y están situados inmediatamente por debajo de la piel).

• Grandes troncos nerviosos (son nervios de gran tamaño y en materia de prevención de incapacidades son los de mayor importancia).

Los nervios más afectados son:

Nervios: facial, radial (superficial y profundo), mediano, cubital, peroneo común y tibial posterior.

Fases en que se puede encontrar el daño neural

Casi todas las discapacidad se deben a la afectación de los troncos nerviosos por la enfermedad y éstos se pueden encontrar afectados en tres fases, dependiendo de la evolución de la enfermedad en: afectación, lesión o destrucción.(16)

Fase I: Afectación. Los nervios se encuentran engrosados, lo que provoca dolor espontáneo y a la palpación, sin embargo no hay indicio de pérdida funcional.

Fase II: Lesión. En esta fase hay lesión del tronco invadido y hay pérdida de sus funciones. Hay pérdida de la sensibilidad o déficit sensitivo o anestesia, y ausencia de la sudoración. Los músculos que dependan del tronco afectado pierden fuerza o quedan paralizadas (parálisis motriz). Esta fase se diagnostica cuando hay una parálisis incompleta o completa en el caso de que esta tenga entre 6 y 9 meses de evolución, a pesar de esto es posible el restablecimiento del nervio

Fase III: Destrucción. Cuando el nervio ha estado paralizado completamente por lo menos durante un año. En esta fase, ni el tratamiento puede restablecer la función del nervio

Deficiencia de la sensibilidad:

En la primera fase de la lesión nerviosa solamente una parte de la zona inervada por el nervio se seca y pierde sensibilidad, además ésta pérdida afecta a ciertas modalidades como dolor y temperatura, es decir, hay una pérdida incompleta de la sensibilidad.

Ocurren sensaciones anormales, como por ejemplo: hipersensibilidad, sensación de quemadura, acorchamiento o sensación de hormigueo. Por último se pierde la capacidad de percibir toda clase de sensaciones, inclusive el tacto y la totalidad de la zona cutánea inervada por el nervio queda completamente insensible (anestesia). El médico de atención del enfermo debe preocuparse en detectar esta deficiencia en el momento del diagnostico, por ser la mas frecuente y de hecho la que desencadena discapacidades, si no se toman las medidas preventivas. (17)

Con este trabajo se aporta un adecuado conocimiento sobre la educación que se le debe dar al enfermo:

Para lograr la prevención de las discapacidades, se necesita la colaboración activa tanto del enfermo, como del médico y de sus familiares. (17)

El enfermo será el primero en darse cuenta del daño neural por el dolor, por la pérdida de sensibilidad y por la disminución de la fuerza muscular. Para que el enfermo pueda reconocer que estos síntomas son provocados por la lepra hay que tenerlos bien informados para que cuando se presenten, de inmediato asistan al Médico de la Familia y sean ínterconsultados con el dermatólogo, pero antes que se presenten tan pronto como se llegue al diagnostico de lepra, el médico debe interesarlo y enseñarle como realizar algunas de las técnicas de prevención de discapacidades.(18)

Prácticas sencillas: Cómo prevenir incapacidades en las Manos. (18)

• 1. Colocar las manos en agua tibia durante 5 o 10 minutos. Abra y cierre su mano durante 10 minutos varias veces al día (encogiendo y estirando sus dedos) Esto impide la retracción de las articulaciones.

• 2.  Friccionar las manos con aceite o crema.

• 3. Si fuma utilizar boquilla con un tamaño de 8 cm.

• 4. Cuidarse de los golpes con las herramientas de trabajo, y pulir la superficie de las mismas para evitar traumatismos o heridas.

• 5. Evitar las quemaduras usando guantes largos en la cocina.

• 6. Evitar salpicaduras líquidos caliente.

• 7. Usar mangos de madera para los utensilios de cocina.

• 8. Observar constantemente sus manos, para detectar tempranamente alguna lesión y si aparece, reposar la manos y de inmediato consulte a su médico de familia.

Cómo prevenir incapacidades de los pies. (19)

1. Introducir los pies en agua tibia durante 5 o 10 minutos.

2. Friccionar los pies con aceite o crema.

3. Presione con el dedo sobre el pie para detectar lesiones.

4. Camine con calzado cómodamente.

5. Revise sus medias y si hay manchas, consulte a su médico de la familia.

6. Revise bien sus zapatos diariamente en busca de rugosidades.

7. De pasos cortos y lentos, fijándose bien por donde camina, no permanezca mucho tiempo de pie.

8. Haga caminatas cortas.

9. Revise sus pies diariamente, con un espejo y presione con los dedos para detectar lesiones, si tiene lesiones repose y consulte a su médico de familia.

Cómo prevenir discapacidades de los ojos. (19)

• 1. Cierre bien los ojos fuertemente y cuente hasta 5. Repítalo 10 veces y hágalo 3 veces por día.

• 2. Pestañee mucho, varias veces al día.

• 3. Cubra sus ojos de noche para evitar el polvo y la sequedad, con paños o mosquiteros, siempre que los techos suelten polvo.

• 4. Use espejuelos obscuros, sombrillas y sombreros, para protegerse del sol.

• 5. Si tiene picazón ocular, no se rasque, utilice gotas de suero fisiológico, para humedecer las conjuntivas.

• 6. Observe sus ojos diariamente, buscando alteraciones, como enrojecimiento, o siente dolor o alguna lesión consulte de inmediato a su médico de familia.

Vigilancia Epidemiológica de la lepra

Diagnóstico de lepra:

Se define como caso de lepra a la persona que tiene una o más de las características siguientes y que aún no ha terminado un ciclo completo de tratamiento:16

• Lesiones cutáneas características, hipopigmentadas hiperpigmentadas o rojizas, con perdida definida de la sensibilidad.

• Afección de los nervios periféricos, demostrada por un engrosamiento definido con pérdida de sensibilidad y de fuerza en los músculos de las manos, pies y cara.

• Presencia de bacilos ácido- alcohol resistente en frotis o biopsia de piel

Esta definición incluye a los pacientes que comenzaron MDT pero no han recibido tratamiento durante doce meses consecutivos (pacientes que abandonan el tratamiento) y posteriormente presentan síntomas de enfermedad activa, o pacientes que presentan recidivas después de finalizar un ciclo de tratamiento. Se excluye a las personas curadas con reacciones tardías o discapacidades.17

La lesión cutánea puede ser única o múltiple, habitualmente menos pigmentada que la piel normal que la rodea. En algunos casos, la lesión es rojiza o de color cobrizo. Pueden verse distintas lesiones cutáneas, pero son corrientes las máculas, las pápulas o los nódulos La lesión cutánea puede presentar pérdida de sensibilidad térmica, dolorosa y/o

Las primeras manifestaciones neurológicas son sensaciones de hormigueo (parestesias o acroparestesias), sobre todo en las extremidades. En ocasiones se manifiesta por lesiones en placa eritematosa- papulosa, de bordes bien definidos

El diagnóstico de lepra se basará en: El examen clínico fundamentalmente, Bacteriología, histología, epidemiología.

Será necesario tener muy en cuenta que el elemento principal para el diagnóstico de un caso de lepra es la presencia de síntomas clínicos, por tanto la ausencia de otros elementos positivos no descarta el diagnóstico. Sobre este aspecto es necesario insistir en que en ocasiones la confirmación histopatológica o el antecedente epidemiológico pueden no estar presentes o estar presente pero no coincidir la Histopatológica con la forma clínica, en esta última situación se hará la notificación y tratamiento por la clínica.19

Los casos se clasificarán siguiendo la clasificación de Madrid en

• Lepra lepromatosa (LL)

• Lepra dimorfa ( LD)

• Lepra indeterminada ( LI )

• Lepra tuberculoide ( LT)

Para los fines de tratamiento no es necesario la clasificación anterior, sin embargo tanto la lepra lepromatosa como la limítrofe o dimorfa de la clasificación de Madrid y la lepra.

Conclusiones

• contactos de casos de Lepra (Vigilancia por 5 años posteriores al diagnóstico del enfermo).

• Población de riesgo (es aquella población con tasa de prevalencia mayor de 1 por 10 mil hab. En los CMF donde se diagnóstica un caso se mantendrá la vigilancia por 5 años posterior al diagnóstico del enfermo realizándose Examen dermatoneurológico (EDN) a la población anualmente).(20)

Bibliografía

1-Rev Cubana Med Gen Integr. ene.mar 2009 ;25 (1). 2009:23

2- http://boletinaldia.sld.cu/aldia/2013/01/27/solo-uno-de-cada-tres-pacientes-con-lepra-accede-al-tratamiento-2/enero 27, 2013

3-http://medicentro.vcl.sld.cu/paginas%20de%20acceso/Sumario/a0202011/v15n1a11/005lepra.htm Medicentro. 2011;15 (1):12

4. Van Veen NH, Roberts AE, Mahato ME, Velema JP. Evaluation of simplified tests for the diagnosis of nerve function impairment in leprosy: the Sensory Motor Screening (SMS) study. Lepr Rev. 2009;80(1):51-64.    

     5- Amaral EP, Lana FCF. Análise espacial da Hanseníase na microrregião de Almenara. Rev Bras Enferm .2008; 61:701-707.         

6- Sobrinho RAS, Mathias TAF. Perspectivas de eliminação da hanseníase como problema de saúde pública no Estado do Paraná, Brasil. Cad Saude Publica .2008; 24:303-314.         

7- Freitas RM, Oliveira EL. Hanseníase: avaliação diagnóstica a partir dos dados do SINAN em Itaperuna-RJ. In: Encontro Nacional de Estudos Populacionais. Caxambu: Anais XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais; 2008. p. 1-21

8- Penna GO, Pinheiro AM, Nogueira LSC, Carvalho LR, Oliveira MBB, Carreiro VP. Estudo clínico-epidemiológico dos casos de hanseníase do Hospital Universitário de Brasília: 20 anos – 1985 a 2005. Rev Soc Bras Med Trop 2008; 41:575-580.         

9- Lima LS, Jadão FRS, Fonseca RNM, Silva Jr GF, Neto RCB. Caracterização clínica-epidemiológica dos pacientes diagnosticados com hanseníase no município de Caxias. Rev Bras Clin Med. 2009; 7:74-83.         

10- Imbiriba EB, Basta PC, Pereira ES, Levino A, Garnelo L. Hanseníase em populações indígenas do Amazonas, Brasil: um estudo epidemiológico nos municípios de Autazes, Eirunepé e São Gabriel da Cachoeira (2000 a 2005). Cad Saude Publica .2009; 25:972-984.  2007; 78:131-136

11- Ministério da Saúde. Informe Epidemiológico. Situação epidemiológica da hanseníase no Brasil .2008. Brasília: Secretaria de Vigilância em Saúde; 2008. Disponível em www.saude.gov.br/

12-. Van Brakel WH, Saunderson P, Shetty V, Brandsma JW, Post E, Jellema R, et al. International workshop on neuropathology in leprosy: consensus report. Lepr Rev. 2007;78(4):416-33.         

13-  Ferreira SMB, Ignotti E, Senigalia LM, Silva DRX, Gamba MA. Recidivas de casos de hanseníase no estado de Mato Grosso. Rev Saude Publica. 2010;44 (4):650-7:10. 

14- Khambati FA, Shetty VP, Ghate SD, Capadia GD. Sensitivity and specificity of nerve palpation, monofilament testing and voluntary muscle testing in detecting peripheral nerve abnormality, using nerve conduction studies as gold standard: a study in 357 patients. Lepr Rev. 2009;80(1):34-50.

15-   Queiroz JW, Dias GH, Nobre ML, Sousa Dias MC, Araújo SF, Barbosa JD, et al. Geographic information systems and applied spatial statistics are efficient tools to study Hansen's disease (leprosy) and to determine areas of greater risk of disease. Am J Trop Med Hyg .2010; (82):306-14.

 16-. Rodrigues AF, Escobar AL, Souza-Santos R. Análise espacial e determinação de áreas para controle da malária no Estado de Rondônia. Rev Soc Bras Med Trop .2008; 41:55-64.

17- 23. Penna ML, Oliveira ML, Penna GO. The epidemiological behaviour of leprosy in Brazil. Lepr Rev .2009; 80:332-44.         

18- Amaral EP, Lana FC. Análise espacial da hanseníase na microrregião de Almenara, MG, Brasil. Rev Bras Enferm. 2008; 61(n.spe):701-7.

19- Imbiriba EN, Silva Neto AL, Souza WS, Pedrosa V, Cunha MG, Garnelo L. Social inequality, urban growth and leprosy in Manaus: a spatial approach. Rev Saúde Pública .2009; 43:656-65.  

20- . Silva DR, Ignotti E, Souza-Santos R, Hacon SS. Hanseníase, condições sociais e desmatamento na Amazônia brasileira. Rev Panam Salud Pública .2010; 27:268-75.  

21-Rivero Reyes E, Barrios Martínez Z, Berdasquera Corcho D, Tápanes Fernández T, Peñalver Sinchay A G. La lepra, un problema de salud global. Rev Cubana Med Gen Integr [revista en la Internet]. 2009 Mar [citado 2011 Feb 09]; 25(1): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci arttext&pid=S0864-21252009000100010&lng=

Autor:

Dra. Orelis Manzanares Ramírez (1),

Ing. Arquímedes Noa Tabera (2),

Lic. José Alviño García (3),

Lic. Aleiris Calzadilla Elías (4).

(1) Dra. Veterinaria, Master en Enfermedades Infecciosas, Profesora Asistente, Filial de ciencias médicas, Guantánamo. Cuba

(2) Ingeniero Pecuario, Master en Enfermedades Infecciosas, Profesor Asistente, Filial de ciencias medicas, Guantánamo. Cuba.

(3)Licenciado, Especialista en Bioestadística, Profesor Asistente, Filial de ciencias medicas, Guantánamo. Cuba.

(4)Licenciada en Biología, Filial de ciencias medicas, Guantánamo. Cuba.