Comportamiento de los factores de riesgo en el parto pretermino (página 2)

Además de los factores mencionados, que nos hacen sospechar cuáles son las gestantes con alta probabilidad de desencadenar un trabajo de parto pretérmino, existen ciertos criterios bioquímicos y ultrasonográficos que se han considerado como predictores de dicha situación. Dentro de los primeros el más destacado es la fibronectina fetal, una glucoproteína que se encuentra en la matriz extracelular y cuyo hallazgo en vagina o cérvix respondería a una activación coriodecidual. Habitualmente la dosificación de fibronectina en las secreciones cérvico- vaginales es negativa desde las 20 semanas hasta el término. La detección de niveles cervicovaginales de fibronectina fetal está fuertemente asociada con un aumento del riesgo de parto de pretérmino (58).

Por otro lado, a medida que el trabajo de parto avanza se producen modificaciones cervicales que pueden ser registradas por la ecografía vaginal. En mujeres asintomáticas, los cambios cervicales descritos mediante esta técnica, como la tunelización y el acortamiento, tienen un valor predictivo positivo para el parto pretérmino. Okitsu y colaboradores (59) describieron que las alteraciones en la longitud del cuello son detectables por ecografía aproximadamente 10 semanas antes del parto, sin embargo por tacto vaginal se detectan 3 o 4 semanas antes.

Después de haber revisado ampliamente la bibliografía sobre el parto pretérmino, podemos afirmar que los conocimientos existentes hasta la actualidad, en cuanto a etiología, fisiopatogenia, exámenes predictivos y tratamiento son bastante inciertos y contradictorios. No queda más que continuar los estudios encaminados a la prevención apoyándonos en los factores riesgo de cada área de salud, con el fin de identificar las circunstancias de mayor influencia desde la atención primaria de salud, que constituye el primer y más contundente eslabón preventivo.

• Resultados y discusión

Teniendo en cuenta la información estadística de nacimientos del área de salud Máximo Gómez, se encontró que en el periodo del 2007 al 2009 hubo un total de 258 nacimientos, de los cuales 22 fueron nacidos pretérminos.

Gráfico No 1 Comportamiento de la prematuridad por años estudiados en el área de salud Máximo Gómez.

Fuente: Tabla 1 (Anexo 5)

Leyenda

Total de nacimientos Pretérminos

Podemos decir que estos resultados coinciden con lo que muestran los estudios realizados en Cuba e incluso los que existen a nivel mundial (10, 11, 12, 13, 14, 15), los cuales aseveran que la prematuridad sigue constituyendo el gran reto para obstetras y neonatólogos, pues a pesar de los múltiples adelantos científico- técnicos, las tasas de prevalencia aumentan cada día más.

Tabla No 2 Nivel de conocimiento de las gestantes sobre prematuridad.

Fuente: Encuesta aplicada *p=0.0198

En la Tabla No 2 se observa que el 81,9% de la muestra, representado por 18 mujeres tenía un nivel de conocimiento inadecuado, y solo el 18,1% calificó para uno correcto. Queda señalado además que esta variable alcanzó significación estadística con p=0.0198. Esto pone de manifiesto que el nivel de conocimiento de las gestantes en cuanto a la entidad en estudio es bajo, lo cual podría estar relacionado con la alta prevalencia de prematuridad en el área, pues por falta de información, las gestantes no están involucradas en el proceso de prevención del parto pretérmino. Dicho resultado lo podríamos hacer dependiente a que el nivel de escolaridad predominante encontrado en la muestra fue bajo y medio, además de que la investigación se llevó a cabo en un área rural.

Tabla No 3 Comportamiento de la mortalidad en el Policlínico Máximo Gómez en los años estudiados

Fuente: Registro de nacimientos Policlínico Máximo Gómez.

Otro de los resultados obtenidos fue que de un total de 22 nacimientos pretérminos, 2 recién nacidos fallecieron en los servicios neonatales, un el año 2008 y otro en el 2009.

Las causas de muerte estuvieron directamente relacionadas con las complicaciones inmediatas de la prematuridad (Hemorragia o Isquemia del Sistema Nervioso Central, Enterocolitis necrotizante, Síndrome de Distress Respiratorio, Retinopatía) (60).

Estos resultados demuestran que en nuestro país, a pesar del arduo y sacrificado esfuerzo de los médicos cubanos; la implementación de un programa de atención materno infantil que asegura desde antes de la concepción hasta el termino del puerperio, la atención priorizada a la embarazada y su bebe; además de los excelentes cuidados perinatales que ofrece nuestras unidades intensivas neonatales; la prematuridad en el área continua aportando a la mortalidad infantil, representando el 100% de las causas de muerte en nuestro estudio. Este resultado es superior a los valores registrados por otros autores (16, 17, 19), que hacen al parto pretérmino responsable de hasta el 80% de las muertes en menores de un año. Esta superioridad la hacemos dependiente de que gracias a la pesquisa activa de malformaciones congénitas y el adecuado cuidado prenatal, no se reportan en nuestra área, otras causas de muerte perinatal.

Tabla No 4 Factores de riesgo sociodemográficos según edad materna para el nacimiento de recién nacidos pretérminos en área de salud Máximo Gómez entre 2007- 2009.

Fuente: Cuestionario aplicado.

En la Tabla No 4 se aprecia como la edad materna inferior a los 20 años fue la de más prevalencia, con un porcentaje de 36,4%. Además es preciso señalar que la edad superior a los 35 años también tuvo alta prevalencia y entre los dos grupos (Menores de 20 años 36,4% y Mayores de 35 años 31,8%) representan más de las tres cuartas partes de la muestra (78,2%). En cada uno de los grupos predominantes se incluyen las madres de niños que resultaron fallecidos en el periodo estudiado. Tras el análisis estadístico se obtuvo una moda de 18 años y una mediana de 22 años entre un rango de edades de 18 y 40.

Nuestros resultados concuerdan con lo expresado por los autores quienes señalan que las madres adolescentes y las añosas tienen un riesgo mayor de presentar adelantos del trabajo de parto normal (2, 4, 11, 25, 36), incluso otros proponen como de riesgo, edades inferiores a los 17 años (37).

No está claro por qué las mujeres menores de 20 años tienen una tasa mayor de parto pretérmino. Quizá la causa sea un insuficiente desarrollo uterino, dado que la incidencia de parto pretérmino disminuye a medida que aumenta la edad en gestaciones sucesivas. La causa que desencadena el parto pretérmino en estas gestantes pudiera estar relacionada con el hecho de que éstas se encuentran en su primer embarazo, o bien tienen un desarrollo inadecuado del útero. Se señala que en estas gestantes, el parto pretérmino puede ser debido a un fallo del útero en el cambio de su forma esférica a elíptica, lo cual lleva a trastornos en la circulación fetoplacentaria, pudiendo estar más en relación con la edad que con alteraciones físicas (2).

Otros autores expresan que la desnutrición materna suele ser más común entre las madres menores de 20 años, muchas de las cuales no han completado aún su crecimiento y madurez nutricional y ginecológica. Además las adolescentes suelen tener hábitos nutricionales inadecuados, lo cual unido a la intensa actividad propia de este período de la vida puede favorecer la deficiencia nutricional (61).

Con respecto a las añosas se comenta que las madres en la tercera década de la vida son las que tienen más prematuros, pues son también las que más nacimientos presentan, por ser ésta la etapa de mayor función reproductiva en la mujer (62). Esto genera debilidad del aparato ginecológico de la madre y pérdida de la capacidad uterina para llevar la gestación hasta el término. Además la mujer de esta edad frecuentemente padece de alguna enfermedad crónica a lo que se añaden los cambios fisiológicos propios del embarazo en todos los sistemas del organismo, que ponen a prueba sus reservas corporales y que empeoran el pronóstico y los resultados de la gestación (63, 64). Unas de las más importantes modificaciones se producen en el aparato cardiovascular. En ella la circulación se adapta a la existencia de un nuevo lecho vascular, la placenta, a la que se derivan de 500 a 1 000 mL/min de sangre. Se presenta un aumento del gasto cardiaco en 1,5 L/min con relación a 5 L/min de valor basal. Este incremento se debe a un aumento de la frecuencia cardiaca (de 70 a 85 latidos/min) y a un aumento del volumen de eyección (de 64 a 71 mL). Estos cambios se establecen entre el 2do. y el 3er. mes, y se mantienen hasta el parto. La compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior y sobre las ilíacas determina un aumento de la presión venosa en los miembros inferiores, prolonga el tiempo de circulación pie-ingle y contribuye a la producción de edema (65).

En la gestación aumenta progresivamente el consumo de oxígeno hasta incrementarse en 33 mL/min al final del embarazo, el aumento de masa del útero dificulta los movimientos del diafragma. El aumento de la ventilación pulmonar se debe a la acción de la progesterona, incrementando el esfuerzo ventilatorio a través de un efecto directo sobre el centro respiratorio (65).

El flujo plasmático renal y la fracción de filtración se mantienen durante toda la gestación por encima de los valores de la mujer no embarazada. Se produce una retención de iones y agua (4 a 6 litros) que expande el volumen extracelular (65).

El embarazo produce una serie de adaptaciones metabólicas para garantizar los sustratos que el feto demanda. Entre las gestantes con edad avanzada es frecuente encontrar el antecedente o el diagnóstico durante el embarazo de diabetes mellitus donde la disponibilidad excesiva de glucosa al feto ocasiona sobrepeso fetal y complicaciones a la madre (62).

Tabla No 5 Factores de riesgo sociodemográficos según nivel escolaridad.

Fuente: Cuestionario aplicado.

La escolaridad, como medida del nivel cultural, fue representada en su mayoría por el nivel medio, con un 54,5% (7 pacientes con preuniversitario y 5 con técnico medio), seguido del nivel bajo con un 45,5% (10 pacientes con secundaria) y 0% con nivel escolaridad alto. Observamos, por tanto, prevalencia del nivel bajo y medio de escolaridad en las mujeres estudiadas. También mostramos en la tabla el comportamiento de la mortalidad infantil en dependencia del nivel de escolaridad. Encontramos que ambos fallecidos son hijos de madres con nivel de escolaridad bajo y medio.

Esta variable ha sido reportada como factor de riesgo por diversos autores (2, 10, 11, 25), estando estrechamente ligada al nivel socioeconómico, mantienen ambas una relación directamente proporcional. Es decir, a medida que desciende uno lo hace el otro como consecuencia.

Cuando existe bajo nivel de escolaridad, intelectual y por tanto socioeconómico; la higiene, la dieta, las condiciones culturales y de acceso a los servicios médicos suelen estar por debajo de los estándares normales. En nuestro medio el factor escolaridad se relaciona más con los ingresos económicos y estilo de vida que con el acceso a los servicios médicos, que son gratuitos.

Además este factor se relaciona con la ocupación y los ingresos, que a su vez se asocia al grado de actividad física durante el embarazo (2). Dos trabajos recientes vuelven a mostrar que estas diferencias en la frecuencia de prematuridad en relación con el nivel socioeconómico persisten. En el estudio Noruego (15), publicado en el 2006, se muestra como la tasa de prematuridad es mayor en las mujeres que presentan un nivel educativo bajo cuando se comparan con las mujeres con niveles educativos altos. En el área de salud de Trent en el Reino Unido (66) se valoró la frecuencia de nacimientos con una edad gestacional < 32 semanas. La frecuencia de nacimientos muy prematuros fue de 1,64 % en las clases sociales más desfavorecidas frente a 0,85 % en las clases sociales más favorecidas. Por tanto, no solo la prematuridad de forma global es significativamente más frecuente en las mujeres con menos recursos, sino que también el nacimiento de niños muy prematuros (niños con una edad gestacional < 32 semanas) es dos veces más frecuente en las mujeres pertenecientes a las clases sociales más bajas. Si a esto se añade el hecho de que uno de los determinantes de la evolución a corto y medio plazo de los niños muy prematuros es el nivel educativo materno (67), nos encontramos que los niños más inmaduros suelen nacer en familias de pocos recursos y que además esta situación familiar, sobre todo el bajo nivel educativo de la madre se asociará a una peor evolución.

Tabla No 6 Factores de riesgo sociodemográficos según estado nutricional materno.

Fuente: Cuestionario aplicado.

Con respecto a la variable expuesta anteriormente se puede decir que el estado nutricional fue medido teniendo en cuenta la valoración ponderal de la mujer al inicio del embarazo y analizado según tablas que existen al efecto (68). El estado de mayor prevalencia fue el bajo peso materno, con un 36,4%. Además observamos que existió un número considerable de mujeres que fueron evaluadas como sobrepeso y obesas, encontrándose por tanto, el 72,7% de la muestra con estados de nutrición inadecuados. Con respecto al comportamiento del factor en la mortalidad, la tabla muestra que uno de los fallecidos provenía de madre bajo peso y el otro de madre normo peso.

Los inadecuados estados nutricionales al inicio del embarazo han sido encontrados en investigaciones como relacionados con el parto pretérmino (2, 25, 38). Esto se debe a que tanto en la gestante desnutrida, como en la sobrepeso y obesa hay un inadecuado intercambio feto materno, así como un metabolismo anormal de proteínas, lípidos, carbohidratos y minerales en la madre, que propician la utilización insuficiente de los nutrientes por el feto y afectan su desarrollo (61).

Según existencia de hábitos tóxicos, en las gestantes estudiadas, podemos decir que el 68,1% de la muestra, representado por 15 mujeres no consumieron durante el embarazo ningún tipo de sustancia tóxica. Solo 7 de ellas sí tenían, representando el 31,8%. Ninguna de las dos madres de los fallecidos tenía hábitos tóxicos. Es preciso aclarar que el tabaquismo fue el único tóxico que se presentó en nuestras gestantes, no existió ningún caso de alcoholismo o drogadicción. Por tanto podemos decir que en nuestra población no predominan los hábitos tóxicos, a pesar de que ha sido un factor de riesgo importante asociado a la prematuridad por los autores, debido a la hipoxia fetal que produce (2, 10, 11, 25, 39, 40).

Tabla No 7 Factores de riesgo preconcepcionales según antecedentes patológicos personales maternos.

Fuente: Cuestionario aplicado.

En la Tabla No 7 se destaca que el 45,5% de las madres encuestadas carecían de antecedentes patológicos personales que pudieran contribuir al parto pretérmino, aunque las enfermedades de mayor prevalencia fueron la hipertensión y asma bronquial con 22.7% y 18,1% respectivamente. A pesar de que la mayoría de las madres no presentaron antecedentes patológicos personales positivos, es preciso destacar que uno de los recién nacidos procedía de madre hipertensa.

Los padecimientos crónicos maternos son reconocidos por los autores como factores de riesgo para la prematuridad debido, en el primer caso, a la complicación con hipertensión gestacional que puede llevar a la preclampsia y/o eclampsia, que a su vez trae consigo la terminación iatrogénica del embarazo. Así llaman los autores a ciertos factores que por indicación médica llevan al nacimiento de recién nacidos con menos de 37 semanas de gestación (2, 11, 25).

En el caso del asma bronquial, este ha sido asociado a prematuridad porque la gestante con asma grave puede presentar serias complicaciones si tiene alteraciones notables de la función respiratoria (hipoxemia e hipercapnia progresivas) o complicaciones de la misma (infecciones respiratorias). La alcalosis materna puede provocar una hipoxemia fetal aún antes de que se comprometa la oxigenación materna. El compromiso fetal resulta de una combinación de factores, incluidos una disminución del flujo sanguíneo uterino, un retorno venoso disminuido y una desviación hacia la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina inducida por la alcalinidad. Al producirse una hipoxemia en la madre, el feto responde con:

1. Disminución del flujo sanguíneo umbilical.

2. Aumento de las resistencias vascular sistémica y pulmonar.

3. Disminución del volumen/minuto.

Esto trae consigo complicaciones fetales dentro de las que se han descrito el parto pretérmino (2).

Tabla No 8 Factores de riesgo preconcepcionales según antecedentes ginecológicos.

Fuente: Cuestionario aplicado.

Con respecto a los antecedentes ginecológicos maternos se puede observar en la tabla anterior que el 63,6% de la muestra carece de estos. Debemos resaltar que una de las madres de los fallecidos tenía antecedentes de miomas uterinos. Aunque los antecedentes ginecológicos no resultaron ser frecuentes entre nuestras gestantes, en otros estudis se consideran factores desfavorables asociados a la entidad en estudio (2, 4, 42, 43, 44).

Tabla No 9 Factores de riesgo preconcepcionales según antecedentes obstétricos.

Fuente: Cuestionario aplicado. *p=0.0249

La Tabla No 9 muestra la existencia de abortos previos, como principal antecedente obstétrico en nuestra área, representado por el 45,5% de las mujeres, teniendo además a su favor que fue una de las variables que se identificó en una de las madres de los fallecidos en el periodo. Se muestra al pie de la tabla que esta variable alcanzó significación estadística en el estudio con p=0.0249. Dicho antecedente fue seguido por el período intergenésico corto con un 31,8% y el antecedente de parto prematuro con un 27,3%.

En nuestro país, a pesar del incremento del nivel intelectual, la labor preventiva del médico de familia, el amplio uso de los métodos anticonceptivos y los programas de planificación familiar puestos en práctica a diario en nuestras comunidades; la no restricción legal del aborto provocado, ha conllevado en muchos casos al uso deliberado de este como método de control de la natalidad por muchas parejas. Queda entonces demostrado en nuestro trabajo la alta prevalencia de este en nuestro municipio y área de salud. Restaría entonces determinar en estudios futuros la posible asociación entre dicho antecedente y la ocurrencia de un parto pretérmino, pues existen autores que expresan que los antecedentes de aborto de más valor son los del segundo trimestre, pues los abortos espontáneos o inducidos durante el primer trimestre no aumentan el riesgo de prematurez (27, 35).

Sin embargo existen otros estudios de prevalencia y casos y controles realizados que demuestran fuerte asociación de los mencionados abortos previos con la producción de parto precozmente (2, 45). Esta relación ha sido explicada por los autores debido a que las interrupciones voluntarias de la gestación requieren una considerable dilatación del cérvix. Por otro lado, existen quienes lo hacen dependiente a defectos en la fase lútea que pudieran producir abortos espontáneos y que en algunos casos permiten el avance de la gestación produciendo entonces parto pretérmino. Esto ha sido comprobado en estudios en que la resección del cuerpo lúteo, productor de progesterona, a inicios del embarazo, causa aborto y la reposición de la hormona permite su continuación (38). Además se relaciona con esto el hecho de que las habituales pérdidas del embarazo en la pareja crean una predisposición y aumentan el estrés psicológico durante el embarazo, que a su vez también se ha vinculado a la prematuridad. Esta teoría se ha demostrado a través de estudios que han aplicado psicoterapia en mujeres con abortos espontáneos previos evidenciándose disminución del parto pretérmino es estas (61).

Tabla No 10 Factores de riesgos prenatales según ganancia de peso materna durante la gestación. Área de salud Máximo Gómez.

Fuente: Cuestionario aplicado.

En la Tabla No 10 se presentan los factores prenatales según ganancia de peso, que fueron incluidos en el estudio. La ganancia de peso como factor prenatal de riesgo ha sido reportada por muchos autores tanto si es insuficiente (5) como exagerada (25). En nuestro trabajo hemos encontrado una alta prevalencia de ambas condiciones, pues solo el 31,8% de las madres encuestadas tuvo durante su embarazo una ganancia normal de peso, viéndose un mayor predominio de las que presentaron una ganancia exagerada (40,9%). En cuanto a la identificación de la variable en las madres de niños fallecidos, la tabla de muestra que una de ellas tuvo ganancia exagerada, mientras la otra fue normal.

Los autores establecen la ganancia de peso transgestacional adecuada en dependencia del índice de masa corporal y la valoración ponderal de la gestante al inicio del embarazo (1). De forma general dicen que si la ganancia de peso es inferior a 16 lbs (7,2 Kg) en el curso del embarazo, existe un 11% de probabilidad de tener un pretérmino. Sin embargo, estos factores son difíciles de apreciar, ya que el peso aumenta a medida que el embarazo progresa y al ocurrir el parto antes del término se produce, por tanto, una interrupción de la ganancia de peso. En estudios de gestantes bajo peso, se ha encontrado que las tasas de parto pretérmino aumentaban en dichas gestantes, teniendo un 15% de estos pretérmino una edad gestacional entre 30 y 37 semanas (2, 61).

González Merlo sugiere que el aumento inadecuado de peso, especialmente en el segundo trimestre, puede afectar de modo negativo los valores plasmáticos maternos y reducir la transferencia de nutrientes al feto (7).

Tabla No 11 Factores de riesgos prenatales según enfermedades asociadas al embarazo.

Fuente: Cuestionario aplicado. *p=0.0278

La Tabla No 11 muestra como condición más frecuente asociada al embarazo la hipertensión gestacional con un 36,4%, seguida de la enfermedad febril y la infección del tracto urinario ambas con un 22,7%, pudiéndose destacar que solo el 13,6% de las mujeres no sufrió ninguna de las complicaciones propias de la gestación que fueron estudiadas. Es necesario destacar que precisamente la afección que con más frecuencia se encontró en el estudio fue la que se manifestó en una de las madres de los recién nacidos fallecidos y fue la que alcanzó significación estadística con p=0.0278. Las entidades prevalecientes han sido asociadas por muchos autores a la prematuridad (2, 4, 10, 11, 25, 47, 48, 49).

En el caso de la hipertensión gestacional los autores refieren que constituye una de las causas iatrogénicas del parto pretérmino y por tanto nada dicen de los mecanismos fisiopatológicos de este. Se trata de una de las situaciones más frecuentes en que al obstetra decide que la terminación del embarazo ya sea por cesárea o inducción es lo más apropiado para la salud de la madre o del feto (61).

La enfermedad febril y la infección del tracto urinario durante el embarazo han sido explicadas como factores de riesgo del parto pretérmino debido a la misma causa. Las bacterias producen endotoxinas y ponen en función mediadores químicos capaces de poner en marcha un parto. Se han identificados nuevos mecanismos de infección crónica y de respuesta inflamatoria sistémica resistente a antibióticos en infecciones del tracto urinario, incluso persistentes hasta el momento del parto. La explicación más aceptada para este fenómeno sería que los gérmenes tienden a organizarse en comunidades o biofilms encapsulándose en una matriz de polímeros por ellos mismos desarrollada. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) estima que hasta un 65% de las infecciones bacterianas en humanos tienen un componente de biofilm que contribuye a infecciones crónicas como periodontits, infecciones del tracto urinario, endocarditis y otras. A pesar de ello, si solo esto aumenta el riesgo de parto pretérmino aún no esta confirmado y se necesitan más estudios al respecto (4, 7, 10, 12, 48, 49).

Tabla No 12 Factores de riesgos prenatales según alteraciones del líquido amniótico.

Fuente: Cuestionario aplicado.

Las alteraciones del liquido amniótico no resultaron ser prevalentes, solo el 36,6% de las madres las presentaron (22,7% oligoamnios y 13,6% polihidramnios). Además se evidencia que en ninguna de las 2 gestaciones que culminaron con fallecimiento del niño se demostró alteración alguna del líquido amniótico. Esto demuestra que a pesar de que muchos autores han relacionado las alteraciones del liquido amniótico con la prematuridad, debido a la sobredistensión uterina que produce (2, 4, 25, 51), este no es un factor uniforme en todas las áreas.

Tabla No 13 Otros factores prenatales estudiados.

Fuente: Cuestionario aplicado. *p=0.00396

En la Tabla anterior se muestra que de los otros factores prenatales estudiados en nuestras gestantes los de mayor prevalencia fueron, en primer lugar, el síndrome de flujo vaginal con un 100% de existencia, alcanzando un nivel de significación de acuerdo a p=0.00396, como muy significativo en nuestro estudio. Este fue seguido por las situaciones de estrés mantenido con un 63,6% y la rotura prematura de membranas, con un 54,4%, pues se presentó en 12 mujeres de un total de 22 estudiadas. Debemos señalar que en los tres casos mencionados se ubicaron las madres de los recién nacidos fallecidos, 2 en el caso del SFV, 1 en situaciones de estrés y 1 en la RPM. Estos resultados coinciden con lo encontrado en otros estudios y con lo que existe plasmado en la literatura en cuanto a factores de riesgo para la prematuridad (1, 2, 10, 11, 19, 25, 52, 53, 55, 56, 57, 69, 70).

A pesar de que las alteraciones placentarias y el sangramiento en las primeras 26 semanas del embarazo no resultaron ser importantes en cuanto a prevalencia en nuestra área, estas si han sido asociadas a la prematuridad por numerosos autores (2, 4, 25). La discordancia de resultados en cuanto a alteraciones del líquido amniótico, placentarias, existencia de sangrado en el primer trimestre de embarazo, solo nos reafirma lo expresado sobre la etiología del parto pretérmino, donde los factores de riesgo para su producción están en relación con las características propias de la gestante, del medio ambiente en que ella se desarrolla y bajo que condiciones se produce y tiene su termino el embarazo.

La infección genital ha sido considerada en el presente trabajo como síndrome de flujo vaginal, el cuál se reportó en el 100% de las gestantes, pues las 22 mujeres de la muestra refirieron haber presentado infección vaginal diagnosticada por clínica o por medios complementarios. Es imprescindible aclarar que en nuestro estudio solo se tuvo en cuenta la existencia del SFV, no se estudió como variable la presencia de corioamnionitis, la cual está estrechamente ligada a dicha infección y es reportada por los autores como factor de riesgo importante. La razón por la cual no fue incluida es porque requiere un diagnóstico certero concerniente al nivel secundario y terciario de atención.

De esta forma queda demostrada la alta prevalencia de dicha variable en nuestro medio y se corrobora lo detectado en numerosos estudios donde se ha observado elevada frecuencia de infección genital en correspondencia con la prematuridad (1, 2, 25, 53, 69). Existe cada vez más evidencia que la infección de la decidua, de las membranas ovulares y del líquido amniótico se asocia con el parto de pretérmino. La corioamnionitis clínica complica el 1 al 5 % de los embarazos de término y casi el 25 % de los partos pretérmino, existiendo varios estudios que demostran mayor incidencia de corioamnionitis histológica y en cultivos de líquido amniótico en partos de pretérmino que en aquéllos de término. Los organismos que se han relacionado con la corioamnionitis histológica incluyen: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococo y Bacteroides (25). En la mayoría de los casos de parto pretérmino la infección no es clínicamente aparente. Sin embargo, la evidencia de inflamación histológica en la decidua, en las membranas fetales o en el cordón umbilical es relativamente frecuente. Dos inferencias se desprenden de estos hallazgos, por un lado los fenómenos inflamatorios podrían activar en forma temprana la cascada normal de eventos que conducen al parto, mediadores pro-inflamatorios como los prostanoides y citoquinas; y por otro lado, la inflamación podría indicar un proceso infeccioso local o sistémico, muchas veces no detectable en cultivos habituales (7, 10, 33).

Se considera que la tercera parte de los partos pretérmino espontáneos puede ser provocada por una infección intra o extrauterina, especialmente en aquellos embarazos que terminan en el segundo trimestre o en el inicio del tercer trimestre. Bajo estas condiciones pueden identificarse en el líquido amniótico productos bacterianos como los polisacáridos y citoquinas segregadas por el huésped en respuesta a la infección. Estas citoquinas (interleucinas 1-6-8 y el factor de necrosis tumoral) son productos resultantes de la activación de los macrófagos. Existe, además, un incremento en la formación de metabolitos del ácido araquidónico (eicosanoides), lo que promueve la irritabilidad uterina, la maduración del cérvix y ruptura de las membranas. La producción bacteriana de enzimas proteolíticas (proteasas, mucinasas y colagenasas) puede posiblemente superar la defensa de las membranas, debilitando el tejido conectivo de las mismas y del cérvix (2).

Otras hipótesis estudiadas tuvieron que ver con vaginosis bacteriana, sin embargo, estudios con tratamiento antibiótico orientado a las mismas no mostraron mejorías en la tasa de nacimientos pretérminos. Cabe destacar que la eficacia del tratamiento antibiótico para erradicar tales infecciones no se acompaña, como se aclaró, de una mejoría en la tasa de partos pretérmino lo que sugiere que la infección aislada no es suficiente como único agente causal de parto pretérmino (10).

Lo que si esta claro que en muchas ocasiones la infección vaginal, es el antecedente inmediato de una rotura prematura de membranas. Esta ha sido un factor importante involucrado a su ocurrencia en numerosas investigaciones (1, 2, 4, 7, 19).

El parto pretérmino suele manifestarse en muchas ocasiones por ruptura de las membranas. Se dice que no es posible decir a ciencia cierta si en tales casos las fuerzas que participan en el parto, como son una mayor contractilidad uterina con borramiento del cuello, son consecuencia de la RPM o si son el factor causal primario (2).

La RPM ha sido considerada por su alta frecuencia como responsable del 25 al 40% de los partos pretérminos llamados espontáneos, es decir aquellos en que no se puede determinar una causa etiológica definida y directa del desencadenamiento del trabajo de parto antes de las 37 semanas de gestación. Estos a su vez representan el 85% del total de partos prematuros (19). En el presente trabajo se detectó una prevalencia de más del 50% de esta complicación, es decir, superior a lo encontrado en la mayor parte de las investigaciones (2, 19, 69). Esto lo hacemos dependiente de la alta prevalencia de síndrome de flujo vaginal que encontramos, pues los autores coinciden en que al parecer la infección intraamniótica es el factor causal común para RPM del pretérmino e inicio de su trabajo de parto, lo que no se ha aclarado es por qué en unas mujeres la infección produce RPM y en otras trabajo de parto pretérmino. No obstante la infección también puede ocurrir con membranas íntegras, de ahí que en los últimos años se haya estudiado tanto la vaginosis bacteriana (causa frecuente de síndrome de flujo vaginal) demostrándose relación entre esta y parto pretérmino, por lo que se ha propuesto el tratamiento enérgico de la misma como una medida importante en la reducción del parto pretérmino (1, 52, 53).

En cuanto a la existencia de situaciones de estrés psíquico en las gestantes estudiadas, se recoge el dato de que el 63,6% de gestantes (14 mujeres) refieren haber sentido estrés psíquico durante el embarazo, no existiendo este en solo 8 mujeres, que representaron el 36,4% de la muestra. Es preciso señalar que ninguna de las gestantes requirió atención especializada por psicólogos o psiquiatras, ni tratamiento específico para dicha situación. En cuanto al análisis de los fallecidos se encontró que una de las madres refirió situaciones de estrés y la otra no. Esto concuerda con las investigaciones realizadas en que se ha asociado el estrés con la prematuridad (11, 55, 56, 57). Los primeros estudios sobre el estrés resultaron contradictorios, pero posteriormente una mejor definición de este y la utilización de instrumentos más efectivos para su medida han puesto de manifiesto su importancia en la prematuridad (11). Los autores explican dicha relación posiblemente por una menor respuesta de inmunidad celular mediada por el estrés lo cual podría aumentar la agresividad de las infecciones asintomáticas y por efecto de las catecolaminas liberadas bajo el efecto del estrés se estimularían los receptores alfa del útero aumentando la contractibilidad uterina (70).

En otro estudio se encontró el doble de riesgo en mujeres que percibieron estrés, fundamentalmente determinado por situaciones crónicas como dificultades económicas, problemas sociales y de pareja. Los mecanismos psicofisiológicos posibles por los que el estrés podría incidir en la interrupción prematura de la gestación, a través de las situaciones estresantes crónicas se explicó porque este llegaría a erosionar la resiliencia personal o la capacidad de resistencia de las gestantes, dado su nivel de autoestima, optimismo y su confianza en poder cambiar las cosas. Cuando eso ocurre, se elevan los niveles de hormona liberadora de corticotropina con acciones directas en útero y cérvix facilitando el parto pretérmino (56).

Podemos decir que de las variables estudiadas las de mayor prevalencia en nuestra área de salud fueron: la edad materna de riesgo (menos de 20 años y mayor de 35 años), la escolaridad media, los antecedentes de abortos previos, la ganancia anormal de peso durante la gestación (ya sea insuficiente como exagerada), la hipertensión gestacional, la RPM, el síndrome de flujo vaginal y las situaciones de estrés psíquico. Estos resultados hacen sospechar que con la aplicación de estrategias específicas, en el área de salud, con el objetivo de disminuir y prever la aparición de dichas entidades, se lograría disminuir los niveles de prematuridad y de mortalidad infantil en menores de 1 año.

• Conclusiones

• El nivel de conocimiento de nuestras gestantes con respecto a la prematuridad es pobre.

• La prevalencia de recién nacidos pretérminos en el área de salud Máximo Gómez en el período 2007- 2009 es elevada.

• De las variables sociodemográficas analizadas las más frecuentes fueron la edad materna de riesgo (menor de 20 años y mayor de 35 años), el bajo nivel de escolaridad y el estado nutricional fuera del rango normal establecido.

• El factor de riesgo preconcepcional de mayor significación en el área de salud Máximo Gómez en el tiempo analizado fue el antecedente obstétrico de abortos anteriores.

• La ganancia anormal de peso durante el embarazo, la rotura prematura de membranas, el síndrome de flujo vaginal y las situaciones de estrés mantenidas fueron los de mayor importancia como factores prenatales en el período estudiado en nuestra área.

• Recomendaciones

• Hacer extensivo a todo el personal médico y paramédico del área de salud Máximo Gómez, los resultados de este trabajo, con el fin de que se mantenga la vigilancia y control estricto de los factores de riesgo que más prevalecieron, con el fin de reducirlos y lograr así disminuir la prevalencia de parto pretérmino y así la mortalidad infantil en el área.

• Elevar el nivel de conocimiento de las gestantes y de las mujeres en edad fértil en general, para lograr la contribución consiente de estas en el problema de salud tratado.

• Realizar estudios de casos y controles y multivariados de regresión logística, teniendo en cuenta los factores de riesgo de mayor prevalencia, con el fin de establecer asociaciones entre factores de riesgo específicos y el parto pretérmino y esclarecer la influencia relativa de cada uno de ellos en la incidencia de la patología en cuestión.

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• Anexos

Anexo No. 1 Consentimiento de participación voluntaria en la investigación:

Yo: ___________________________________________ hago saber por este medio que estoy totalmente de acuerdo en contribuir con esta investigación. Después de habérseme informado las características de la misma, entiendo debo someterme a responder cada una de las preguntas con la mayor sinceridad y precisión posible. Sabiendo que mi aprobación es completamente voluntaria y que mis respuestas solo se utilizarán con fines investigativos, doy mi consentimiento.

Por tanto firmo el presente junto al médico que me ha dado las explicaciones, a los _______ días del mes de ____________ del 20____.

_______________________ _____________________

Paciente Médico

Anexo No 2 Encuesta para determinar el nivel de conocimiento de nuestras gestantes sobre prematuridad.

Conteste con sinceridad las siguientes preguntas:

• 1. Conoce usted a que se le llama parto pretérmino?

_____ Sí _____ No

• 2. Sabe usted con que tiempo del embarazo podemos hablar de recién nacido pretérmino?

_____ Sí _____ No

• 3. Tiene usted conocimientos de que factores pueden influir en su aparición?

_____ Sí _____ No

Anexo No. 3 Formulario que será aplicado a las gestantes que tuvieron un parto pretérmino en el periodo comprendido entre Julio 2006 a Julio del 2009 del Policlínico Máximo Gómez.

Antes de contestar el siguiente formulario debió usted ser informada de las características de la investigación de la que forma parte y firmado la planilla de consentimiento informado. Deberá contestar con la mayor precisión posible las preguntas que se le hacen a continuación sobre su embarazo durante (periodo de gestación). Se espera su cooperación.

Marque con una X la respuesta correspondiente:

Bloque A: Aspectos sociodemográficos. (Tenga en cuenta para la respuesta el momento de la captación del embarazo)

• 1. Su edad era: _____

• 2. Su grado de escolaridad era:

____ Primaria ____ Secundaria ____ Pre-universitario

____ Técnico Medio ____ Universitario

• 3. Usted fue considerada según su estado nutricional como:

____ Bajo peso ____ Normo peso ____ Sobrepeso ____ Obesa

• 4. Usted consumió durante su embarazo (cigarrillos, alcohol u otras drogas)?

___ Sí ____ No.

En caso de que la respuesta sea afirmativa, indique cuales:

Bloque B: Aspectos presentes antes del embarazo.

• 5. Marque con una X sus antecedentes obstétricos:

____ Parto prematuro previo

____ Abortos anteriores

____ Incompetencia cervical

____ Período entre otras gestaciones y la estudiada menor 2 años.

____ Ninguno de los anteriores.

• 6. Indique con una X sus antecedentes ginecológicos:

____ Malformaciones uterinas

____ Miomas uterinos

____ Historia de cuello uterino débil o corto.

____ Ninguno de los anteriores.

• 7. Marque con una X si padecía de forma crónica alguna de las siguientes enfermedades:

____ Diabetes mellitus

____ Hipertensión arterial

____ Anemia

____ Asma Bronquial

____ Enfermedades tiroideas

____ Cardiopatías.

____ Ninguna de las anteriores

Bloque C: Factores prenatales (ocurridos durante el embarazo estudiado)

• 8. Su ganancia de peso fue:

____ Insuficiente ____ Excesiva ____ Normal

• 9. Señale si tuvo alguna de las siguientes enfermedades durante su embarazo:

____ Hipertensión durante embarazo

____ Diabetes gestacional

____ Anemia

____ Infección urinaria (asintomática o no)

____ Enfermedad febril

____ Ninguna de las anteriores.

• 10. Presentó usted rotura de las membranas con salida de líquido amniótico antes de su fecha probable de parto:

_____ Sí ____ No

• 11. Tuvo usted alteraciones del volumen del líquido amniótico:

___ Sí ____ No

En caso de respuesta afirmativa indique si:

____ Oligoamnios (líquido amniótico escaso)

____ Polihidramnios (líquido amniótico en exceso)

• 12. Se le diagnosticó a usted durante el embarazo alguna alteración placentarias por sangrado vaginal?

___ Sí ___ No

• 13. Tuvo usted sangramiento vaginal en algún momento durante las primeras 26 semanas del embarazo?

___ Sí ____ No

• 14. Se diagnosticó en algún momento del embarazo un Síndrome de Flujo Vaginal?

____ Sí ____ No

• 15. Se sintió usted durante su embarazo ansiosa, deprimida, es decir con stress psíquico excesivo durante la gestación?

____ Sí ____ No.

䴍UCHAS GRACIAS䴼/font>

Anexo No 4 Aval de expertos

Matanzas, 2 de Febrero del 2010.

Se reúnen en el salón de reuniones del Hospital Ginecobstétrico Provincial de Matanzas, obstetras, neonatólogos, psicólogos, psiquiatras y médicos generales integrales para analizar el formulario propuesto para la presente investigación, que pretende identificar los principales factores de riesgo de la prematuridad en un área determinada. Para su aprobación se tuvo en cuenta la no utilización de términos técnicos y la sencillez de las preguntas para facilitar la compresión y evitar sesgos en la información, por falta de conocimiento de las madres.

Se analizó el porque de los aspectos estudiados y se aprobó el formulario utilizado después de haber sido congeniado entre los especialistas.

Anexo No 5

Tabla 1 Prematuridad por años estudiados en el Área de salud Máximo Gómez.

Fuente: Registro de nacimientos Policlínico Máximo Gómez.

DEDICATORIA

Dedico esta tesis a la memoria de David Alonso,

Médico incansable, padre excelente,

Amigo incondicional

y Abuelo insustituible.

AGRADECIMIENTOS

Sea mi agradecimiento para todos aquellos que de una forma u otra me ayudaron con cariño y desinteresadamente para la culminación de este trabajo. Al Dr Camilo Góngora mi tutor y a los asesores de esta tesis. Al Dr Arnaldo Rodríguez que dedicó parte de su tiempo al análisis estadístico y a la revisión final del documento. A mi familia y amigos por la cooperación y comprensión prestada y a todos mis compañeros médicos, estadísticos, informáticos y enfermeros por su contribución a mi formación como especialista.

A todos MUCHAS GRACIAS.

Autor:

Eileen Alonso Núñez

Tutor: Dr. Camilo Góngora Castillo.

Especialista I Grado Medicina General Integral.

Máster en Atención Primaria de Salud.

Asesores:

Dr. Gonzalo González Rodríguez

Especialista II Grado Ginecología y Obstetricia.

Profesor Asistente.

Master en Atención Integral a la mujer.

Dr. Leonardo Novas Moncada

Especialista I Grado Pediatría

Máster en Atención Integral al Niño

Enviado por:

Dr. Arnaldo Rodríguez León

Especialista de II Grado en Cardiología

Profesor Auxiliar

Proyecto de investigación realizado en opción al Título de

Especialista en Medicina General Integral.

2011

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE MATANZAS

Dr Juan Guiteras Gener