Revisión bibliográfica del hepatocarcinoma, en el período Enero 2009 a Enero 2014

Enviado por Margarita Antonia Ramirez Segura

Partes: 1, 2

Abreviaturas

CHC- Carcinoma Hepatocelular

VHB- Virus de Hepatitis B

VHC- Virus de Hepatitis C

DNA- Acido Desoxirribonucleico

RX- Radiografía

TAC- Tomografía Axial Computarizada

RM- Resonancia Magnética

Baaf- Biopsia De Aguja Fina

AFP- Alfafetoproteína

LFTs- Pruebas de la función Hepática

PT- Tiempo de Protrombina

BUN- Nitrógeno de Urea en Sangre

TACE- Quimioembolización

TAE- Embolización Transarterial

El hígado es la glándula más voluminosa de las vísceras y una de los más importantes por su actividad metabólica. El hígado se localiza en el receso subfrénico derecho del abdomen. Es una de las más importantes por su actividad metabólica, el hígado almacena glucosa, proteínas, factores de la coagulación y secreta la bilis. Su peso es de aproximadamente 1.5 gr y constituye el 2.5% del peso del cuerpo en el adulto. Consta de dos lóbulos principales: izquierdo y derecho, éste último de mayor tamaño, y uno de menor tamaño denominado caudado. (1)(2)

El hígado se localiza en el receso subfrénico derecho que está limitado por el diafragma superiormente, lateralmente por el colon trasverso y el mesocolon trasverso inferiormente y la región celíaca medialmente, en casi la totalidad de la región del hipocondrio derecho, está en el epigastrio y una porción del hipocondrio izquierdo. Su consistencia es firme y depresible y se deja deprimir por los órganos vecinos. (2)

El tejido hepático es un tejido estable, presenta una gran capacidad de regeneración en respuesta a estímulos externos, como lesiones o procesos tumorales. Sin embargo son las lesiones crónicas que son producidas por factores como el alcoholismo y las infecciones hepáticas las cuales implican una pérdida constante y prolongada del parénquima, sin la proliferación compensatoria necesaria; en consecuencia, el parénquima hepático es reemplazado por tejido fibroso y acúmulos de grasa, produciendo así cáncer y cirrosis.

Dependiendo del origen de las células cancerígenas se diferencian dos grupos de cáncer de hígado: cáncer de hígado primario y cáncer de hígado secundario. El cáncer de hígado primario aparece cuando el tumor maligno se forma a partir de células propias del hígado.

El cáncer secundario se forma, cuando las células degeneradas no proceden propiamente del hígado si no que se dirigen a él por trasporte (metástasis).

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un cáncer hepático que constituye aproximadamente el 80-90% de los tumores hepáticos malignos primarios. Su incidencia es más frecuente en los hombres que en las mujeres, generalmente en personas entre los 50 y los 60 años de edad. Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Su incidencia está en una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Este tumor se debe a una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos y se descubre en el 3-4% de los estudios necrósicos de pacientes cirróticos.

En el continente Americano y Europeo la incidencia es mucho menor, mientras que el Africano y el Sudeste Asiático constituyen áreas de alta incidencia. La causa de estas diferencias geográficas no se conoce, aunque se supone que está relacionada con los diferentes factores oncogénicos que pueden intervenir en el desarrollo del tumor. (3)

Objetivos

Objetivo general

Revisión bibliográfica del hepatocarcinoma, en el período Enero 2009 a Enero 2014.

Objetivos específicos

Describir los factores de riesgo asociado a la patología.
Conocer los tratamientos utilizados para el hepatocarcinoma.
Identificar las complicaciones más frecuente del tratamiento de última generación (Sorafenib).
Ver la eficacia del sorafenib.
Analizar la supervivencia de los pacientes con tratamiento de sorafenib.

Marco Teórico

Hígado

El hígado es el mayor órgano del cuerpo después de la piel y la mayor glándula del organismo, es una de las más importantes por su actividad metabólica, el hígado almacena glucosa, proteínas, factores de la coagulación y secreta la bilis. Este constituye el 2.5% del peso del cuerpo en el adulto y hasta el 5% en el feto. (1)(2)

Localización

Generalidades

Coloración: Rojo oscuro.

Consistencia: bastante firme; sin embargo, es fiable y frágil y se deja deprimir por los órganos vecinos.

Sus dimensiones: en el adulto mide aproximadamente 28 cm de forma trasversal, y 16 cm de forma vertical o en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho o de Soulié, es la zona más voluminosa.

Su peso es de aproximado: 1,500 g, en el cadáver. (2)

Anatomía, Superficies y Caras

El hígado se localiza principalmente en el cuadrante superior derecho del abdomen, donde es protegido por la caja torácica y el diafragma. El hígado normal se sitúa por debajo de las costillas 7 a la 11, del lado derecho y atraviesa la línea media hacia el pezón izquierdo. Por ello, el hígado ocupa la mayor parte de hipocondrio derecho y el epigastrio superior, y se extiende hasta el hipocondrio izquierdo. (1)

El hígado tiene una cara diafragmática convexa (anterior y superior y algo posterior) y una cara visceral (postero-inferior) relativamente plana, o incluso cóncava, que está separado anteriormente por el agudo borde inferior que sigue el reborde costal derecho, inferior al diafragma.

La cara diafragmática del hígado es lisa y con forma de cúpula en la parte donde se relaciona con la concavidad de la cara inferior del diafragma, que lo separa de la pleura, los pulmones, el pericardio y el corazón. Los recesos (espacios) subfrénico, que son extensiones superiores de la cavidad peritoneal (saco mayor), se localizan entre las caras anterior y superior de la superficie diafragmática del hígado y el diafragma. Los recesos subfrénico están separados por el ligamento falciforme. (1)

El receso hepatorrenal (bolsa de Morrison) es la extensión posterosuperior del espacio suprahepático situado entre la parte derecha de la cara visceral del hígado, el riñón y la glándula suprarrenal derechos. El receso hepatorrenal es una parte de la cavidad peritoneal y se comunica anteriormente con el receso subfrénico derecho.

La cara diafragmática del hígado está cubierta por peritoneo visceral, excepto posteriormente, en el área desnuda del hígado, donde se encuentra en contacto directo con el diafragma.

El área desnuda está delimitada por la reflexión del peritoneo desde el diafragma hasta ella como las hojas anterior y posterior-inferior del ligamento coronario. Estas hojas se encuentran en el lado derecho para formar el ligamento triangular derecho y divergen hacia la izquierda para englobar el área desnuda triangular. La hoja anterior del ligamento coronario se continúa a la izquierda con la hoja derecha del ligamento falciforme, la hoja posterior se continúa con la hoja derecha del omento menor, cerca del vértice en el extremo izquierdo de la cuña que forma el hígado, las hojas anteroposterior de la parte izquierda del ligamento coronario se encuentra para formar el ligamento triangular izquierdo. La VCI cruza el profundo surco de la vena cava situado en el área desnuda del hígado. (1)

La cara visceral del hígado se halla cubierta por peritoneo, a excepción de la fosa de la vesícula biliar y el porta hepático, una fisura transversa que deja paso a los vasos (la vena intrahepática, la arteria hepática propia y los vasos linfáticos), el plexo nervioso hepático y los conductos hepáticos que entran y salen del hígado. A diferencia de la cara diafragmática que es lisa, la cara visceral presenta numerosas fisuras e impresiones por el contacto con otros órganos. Dos fisuras orientadas sagitalmente, unidas centralmente por la porta hepática transversos, forman la letra H sobre la cara visceral. La fisura portal principal (sagital derecha) es el surco continuo formado anteriormente por la fosa de la vesícula hiliar, y posteriormente por el surco de la vena cava inferior. La fisura umbilical (sagital izquierda) es el surco continuo formado anteriormente por la fisura del ligamento redondo y posteriormente por la fisura del ligamento venoso. El ligamento redondo del hígado es el vestigio fibroso de la vena umbilical, que transporta sangre oxigenada y rica en nutrientes desde la placenta hasta el feto. El ligamento redondo y las pequeñas venas paraumbilicales discurren por el borde libre del ligamento falciforme. El ligamento venoso es el vestigio fibroso del conducto venoso fetal, que desviaba la sangre desde la vena umbilical hacia la VCI. (1)

Lóbulos anatómicos

El hígado se divide en dos lóbulos anatómicos y dos lóbulos accesorios por las reflexiones que forma el peritoneo en su superficie, por las fisuras que se forman en relación a dichas reflexiones, y por los vasos que irrigan el hígado y la vesícula biliar.

Estos lóbulos superficiales en realidad no son lóbulos en el sentido en que este término se utiliza habitualmente al referirse a glándulas y solo se relacionan de forma secundaria con la arquitectura interna del hígado. (1)

En la cara viveral inclinada, la fisura portal principal y umbilical discurren a cada lado de dos lóbulos accesorios (que forman parte del lóbulo derecho anatómico) separados por el porta hepático, el lóbulo cuadrado (anterior e inferior) y el lóbulo caudado (posterior y superior). El lóbulo caudado no se llama así, porque su posición sea caudal el cual no lo es, sino porque a menudo emite una cola en forma de proceso papilar alargado. Los lóbulos caudado y derecho están conectados por un proceso caudado que se extiende hacia la derecha, entre la VCI y el portal hepático. (1)

Subdivisión funcional

Internamente, donde el parénquima hepático se muestra continua, no están delimitados de manera clara, existen dos hígados (porciones o lóbulos portales) funcionalmente independientes, que son el derecho y el izquierdo. Las porciones hepáticas derecha e izquierda están más equilibradas en cuanto a su masa que los lóbulos anatómicos, aunque la porción derecha sigue siendo algo mayor, cada porción tiene sus propias ramas primarias de la arteria hepática propia y de la vena porta hepática, y su propio drenaje biliar. El lóbulo caudado podría considerarse de hecho, una tercera porción, su vascularización es independiente de la bifurcación del triado portal y es drenado por una o dos pequeñas venas hepáticas, que desembocan directamente en la VCI, distalmente a las venas hepáticas principales. El hígado puede subdividirse adicionalmente en cuatro divisiones y estas en ocho segmentos hepáticos resecables quirúrgicamente, cada uno de ellos irrigado independientemente por una rama secundaria o terciaria, respectivamente en la triada portal. (1)

Segmentos hepáticos (quirúrgicos) del hígado

Exceptuando el lóbulo caudado (segmento l), el hígado se divide en porciones (lóbulos) derecha e izquierda según la división primaria de la triada portal en ramas derecha e izquierda; la fisura portal principal, en la cual se sitúa la vena hepática media, es el plano que delimita las porciones derecha e izquierda. En la cara visceral, este plano está delimitado por la fisura portal principal (sagital derecha). En la cara diafragmática, el plano es delimitado por la extrapolación de una línea imaginaria (la línea de Cantlie (Cantlie, 1898) que discurre desde la escotadura para el fondo de la vesícula biliar hacia la VCI. Las porciones derecha e izquierda se subdividen verticalmente en divisiones mediales y laterales por las fisuras portal derecho y umbilical, donde se sitúan las venas hepáticas derecha e izquierda. (1)

Cada una de las cuatro divisiones recibe una rama secundaria de la triada portal. La división medial del hígado división medial izquierda forma parte del lóbulo anatómico derecho; la división lateral izquierda es lo mismo que el lóbulo anatómico izquierdo. El plano hepático transverso, a nivel de las porciones horizontales de las ramas derecha e izquierda de la triada portal, divide tres de las cuatro divisiones (todas menos la división medial izquierda) creando así seis segmentos hepáticos, cada uno de los cuales recibe ramas terciarias de la triada.

La división medial izquierda también se considera un segmento hepático, por lo que la parte principal del hígado, tiene siete segmentos (segmentos II a VIII). El lóbulo caudado (segmento I, lo que hace un total de ocho segmentos) reciben ramas de ambas divisiones y es drenado por sus propias venas hepáticas menores. (1)

Irrigación del Hígado

La irrigación funcional del hígado está dada por la arteria hepática y la vena porta que es el vaso funcional.

El hígado, al igual que los pulmones, recibe sangre por los vasos aferentes de dos fuentes: una fuente venosa, dominante, y otra menor, arterial. Por la vena porta hepática circula el 75% a 80% de la sangre que llega al hígado. La sangre portal contiene acerca de un 40% más de oxígeno que la sangre que regresa al corazón por el circuito sistémico, y es la que riega el parénquima hepático (células hepáticas o hepatocitos). La vena porta hepática transporta prácticamente todos las nutrientes absorbidos en el tubo digestivo a los sinusoides del hígado; a excepción son los lípidos, que son absorbidos por el sistema linfático y no pasan por el hígado. La sangre arterial de la arteria hepática propia, es únicamente el 20% a 25% de la sangre que recibe el hígado, se distribuye inicialmente por las estructuras extra-parenquimatosas, en particular por los conductos biliares intrahepática. (1)

La vena porta hepática, corta y ancha, se forma por la vena mesentérica superior y esplénica posteriormente al cuello del páncreas. Asciende anterior a la VCI en el ligamento hepatoduodenal formando parte de la triada portal.

La arteria hepática común, una rama del tronco celiaco, se extiende desde el tronco celiaco hasta el origen de la arteria gastroduodenal, y la arteria hepática propia, desde el origen de la arteria gastroduodenal hasta la bifurcación de la arteria hepática. En el porta hepático, o cerca, la arteria hepática propia y la vena porta hepática terminan dividiéndose en ramas derecha e izquierda; estas ramas primarias irrigan las porciones hepáticas derecha e izquierda. (1)

Dentro de cada porción, las ramificaciones secundarias simultaneas de la vena porta hepática y de la arteria hepática propia irrigan las divisiones mediales y laterales de las porciones derecha e izquierda del hígado; tres de las cuatro ramas secundarias sufren una nueva rarificación terciaria para irrigar de manera independiente siete de los ocho segmentos hepáticos. Entre los segmentos se encuentran las venas hepáticas derecha, intermedia (media) e izquierda, cuya función y distribución son intersegmentarias, y que drenan partes de los segmentos adyacentes.

Las venas hepáticas, formadas por la unión de venas colectoras que a su vez drenan en las venas centrales del parénquima hepático, desembocan en la VCI inferior al diafragma. La unión de estas venas a la VCI ayuda a mantener el hígado en su posición. (1)

Material y método

Para realizar éste trabajo se tomó en cuenta el material bibliográfico obtenido de libros como son Medicina Interna De Harrison 18 Edición Español; Farreras. Rozman Medicina Interna, Anatomía con Orientación Clínica Moore; Medicina Anatomía, Rouviere Tomo II. Además de diversas revistas científicas tales como New England Journal Medicine. A lo que se le sumó los datos recaudados por Internet a través de los buscadores: PubMed, Uptodate, Instituto Nacional del Cáncer, Medline y Google.

Se realizó un estudio de tipo retrospectivo, observacional debido a que comprende de las revisiones bibliográficas de los pacientes con carcinoma hepatocelular primario en el periodo de Enero 2009 a Enero 2014.

Universo

El universo estuvo constituido por los artículos y revisiones encontradas en los diferentes medios, en el periodo Enero 2009 a Enero 2014.

Criterio de inclusión

Se incluyeron las publicaciones en el periodo de estudio con referencias de los artículos encontrados de carcinoma hepatocelular primarios.

Criterio de exclusión

Se excluyeron las publicaciones de los artículos encontrados que presentaban carcinoma hepatocelular el cual no eran de carácter primario, sino que eran a causas de metástasis.

Procesamiento de la información

Los datos fueron procesados mediante el programa de Microsoft Word.

Resultados y Discusión

Carcinoma Hepatocelular

El carcinoma hepatocelular representa aproximadamente el 80-90% de los tumores hepáticos primarios malignos. A escala mundial constituye la sexta neoplasia en frecuencia. (3) Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. Su incidencia está en una tasa bruta de 10,8/100.000 habitantes. Este tumor se debe a una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos y se descubre en el 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos.

El carcinoma hepatocelular (CHC) o hepatocarcinoma es un cáncer del hígado que su incidencia es más frecuente en los hombres que en las mujeres, existe un predominio del sexo masculino, con una relación varón/mujer de 3-4:1, generalmente en personas entre los 50 y los 60 años de edad. (3) Sin embargo la edad varía en diferentes partes del mundo.

El norte de Europa y el continente Americano poseen una incidencia menor, aunque en los últimos años se ha constatado un aumento progresivo. Finalmente, en África Subsahariana y el Sudeste Asiático constituyen áreas de alta incidencia. La causa de estas diferencias geográficas no se conoce con exactitud, aunque se supone que está relacionada con los diferentes factores oncogénicos que pueden intervenir en el desarrollo del tumor. (3)

Etiología

Las causas de hepatocarcinoma son aquellas que pueden producir una cirrosis hepática, infección por el virus de la hepatitis C, el virus de la hepatitis B, el alcoholismo, hemocromatosis, hormonas sexuales, sin que se conozca la razón de esta preferencia, aunque el desarrollo de este tumor tras la administración prolongada de andrógenos apoya un posible papel de estas sustancias. (3)

La incidencia anual de CHC en portadores del VHB es de 0,5 a 1% por año en pacientes no cirróticos y de 2,5% por año en pacientes cirróticos. El riesgo relativo de CHC es de 100 (es decir, los portadores de VHB tienen 100 veces más probabilidades de presentar un CHC que las personas que no están infectadas). (5,6)

En un estudio único, prospectivo de población que incluyó a 12.008 pacientes, la presencia de positividad para anti-VHC confirió un riesgo veinte veces mayor de CHC que en personas anti-VHC negativas. (7) El CHC se puede presentar en pacientes infectados por el VHC con fibrosis en puente, incluso en ausencia de cirrosis se manifiesta. (8) Sin embargo, el riesgo es mayor entre aquellos pacientes con cirrosis establecida relacionada con el VHC, que tiene una tasa de incidencia anual de CHC de 2 a 8% por año. (9)

La aflatoxina B1 es producida por hongos del género Aspergillus y es un contaminante común de los cereales, frutos secos y verduras en algunas partes de Asia y África. La aflatoxina B1 también se ha señalado como un cofactor en la etiología del cáncer primario de hígado en los portadores del VHB porque aumenta el riesgo neoplásico al triple. (10)

Se han propuesto un número de sistemas para predecir el pronóstico para el carcinoma hepatocelular, ninguno de los cuales ha sido adoptado universalmente. Estos esquemas variables incorporan cuatro características que han sido reconocidos como importantes factores determinantes de la supervivencia; y son la gravedad de la enfermedad hepática subyacente, el tamaño del tumor, la extensión del tumor a estructuras adyacentes, y la presencia de metástasis. (11)

La población en riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular está compuesta por personas con algunas de las siguientes características:

Cirrosis hepática secundaria a hepatitis B, hepatitis C, alcohol, cirrosis biliar primaria o déficit de alfa-1-antitripsina.
Portadores del virus de la hepatitis B: varones asiáticos de más de 40 años, mujeres asiáticas de más de 50 años o mujeres de origen africano de más de 20 años.
Historia familiar de hepatocarcinoma y de alcoholismo.
Cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohólica o a hepatitis autoinmunitaria. (10)

Patogénesis

El hepatocarcinoma como cualquier otro tipo de cáncer, se desarrolla cuando aparece una mutación en el mecanismo celular, provocando que la célula se reproduzca a un ritmo más elevado y/o genere una célula sin apoptosis. En concreto, las infecciones crónicas por hepatitis B y/o C pueden favorecer el desarrollo de hepatocarcinoma al provocar que el sistema inmunológico ataque repetidamente a las células del hígado, algunas infectadas por el virus y otras no, este constante proceso de daño y reparación puede llevar a errores durante la reparación que acabarían desembocando en una carcinogénesis.

El hepatocarcinoma se ha clasificado en función de su aspecto, en tres formas: nodular, masivo y difuso. Asimismo, se ha propuesto una clasificación que atiende a su forma de crecimiento en tres tipos: expansivo, infiltrativo y multifocal. El carcinoma de tipo expansivo posee una seudocápsula reticulínica, que permite una distinción entre el tumor y el parénquima vecino; a medida que el tumor progresa se pueden detectar pequeños nódulos satélites cercanos al nódulo inicial.

En el tipo infiltrativo, los márgenes del tumor son más indefinidos y los nódulos de regeneración de la hepatopatía subyacente son sustituidos progresivamente por parénquima tumoral. Los tumores multifocales se caracterizan por la presencia de múltiples nódulos neoplásicos de tamaño similar distribuidos por todo el hígado lo que, según se ha sugerido puede apoyar su posible origen multicéntrico.

La progresión tumoral da lugar a infiltración de la vena porta en un porcentaje elevado de pacientes, incluso si se hallan asintomáticos; la invasión portal microscópica ya puede aparecer en tumores de pequeño tamaño, como son inferiores a 2cm. La infiltración de la vía biliar es infrecuente.

Esta situación es más probable en casos de hepatitis C, que ocasionaría el hepatocarcinoma tras una fase de cirrosis. En el caso de la hepatitis B, sin embargo, las últimas investigaciones apuntan, a que la integración del gen viral en células infectadas puede llevar a un hígado no cirrótico a desarrollar la enfermedad. Alternativamente el consumo continuado de grandes cantidades de etanol puede tener un efecto similar. Además, la cirrosis es causada frecuentemente por el alcoholismo y las hepatitis B y C crónicas. (12)

Síntomas

Habitualmente el hepatocarcinoma es asintomático, puesto que la mayoría de ellos se desarrollan sobre un hígado cirrótico y el paciente puede padecer los síntomas propios de la cirrosis. (3,4)

En menos del 1% de los casos la primera manifestación es en el hemoperitoneo, secundario a la rotura del tumor en la cavidad peritoneal o un dolor mecánico debido a metástasis óseas. (3) La descompensación de un cirrótico debe hacer pensar en la aparición de un hepatocarcinoma entre otras causas de descompensación.

Un porcentaje mínimo de pacientes, cuyo hepatocarcinoma se desarrolla sobre un hígado sano, puede presentar síntomas inespecíficos como son:

Asintomático.
Dolor abdominal, malestar en general.
Inapetencia y pérdida de peso.
Diarrea acuosa que se produce por secreción de péptidos intestinales vasoactivos del tipo de las prostaglandinas.
Síntomas cutáneos diversos (raros) como son la dermatomiositis, pénfigo, queratosis seborreica, pitiriasis, porfiria cutánea tarda, entre otras.
Sensibilidad o dolor abdominal, particularmente en el cuadrante superior derecho.
Distención abdominal (ascitis).
Tendencia al sangrado o a la formación de hematomas.
Ictericia, coloración amarillenta de la piel y los ojos. (4,13)

Diagnósticos

Para el diagnóstico de hepatocarcinoma se necesita lo siguiente:

Antecedentes médicos y examen físico

El médico hará preguntas sobre los antecedentes médicos del paciente para determinar los factores de riesgo y obtener más información sobre los síntomas, también hará una serie de exámenes para detectar signos de cáncer de hígado y otros problemas médicos, prestará atención especial al abdomen y examinará la piel y la parte blanca de los ojos para saber si presenta ictericia.

Si los síntomas y/o los resultados del examen físico sugieren que cualquier persona pudiera tener sospecha de cáncer hepático, se realizarán más pruebas, donde estas pruebas pudieran incluir estudios por imágenes, pruebas de laboratorio entre otros procedimientos. (3,4)

Estudios por imágenes

Los estudios por imágenes utilizan rayos X, campos magnéticos u ondas sonoras para obtener imágenes del interior del cuerpo. Los estudios por imágenes se realizan por numerosas de razones, como son:

Ayudar a encontrar áreas sospechosas que pudiera ser cancerosas.
Para ayudar al diagnosticar.
Para ayudar al profesional a guiar una aguja (biopsia) en un área sospechosa con el fin de tomar muestra.
Para ayudar a guiar ciertos tratamientos en el hígado.
Ayudar a determinar si el tratamiento ha sido eficaz.
Para identificar una posible recurrencia del cáncer.

Este estudio utiliza ondas sonoras y se puede usar para buscar tumores en el hígado.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada (computed tomography, CT o TAC) es un estudio de radiografía que produce imágenes transversales detalladas del cuerpo. Una CT del abdomen es muy útil para identificar muchos tipos de tumores del hígado. Puede proporcionar información precisa sobre el tamaño, forma y posición de cualquier tumor que se encuentre en el hígado o en cualquier lugar en el abdomen, así como de los vasos sanguíneos adyacentes.

Las tomografías computarizadas se usan también para guiar con precisión una aguja de biopsia a las áreas en las que se sospecha hay un tumor (biopsia con aguja guiada por tomografía computarizada).

Imágenes por resonancia magnética

Al igual que la tomografía computarizada (TC), las imágenes por resonancia magnética (RM) o magnetic resonance imaging (MRI) proveen imágenes detalladas de los tejidos blandos del cuerpo. Sin embargo, la RM utiliza ondas de radio e imanes potentes en lugar de rayos X. Se absorbe la energía de las ondas radiales y luego se libera en un patrón formado por el tipo de tejido corporal y por ciertas enfermedades. Cuando se utiliza una RM para descubrir tumores de hígado, se pueden tomar varios conjuntos de imágenes. Después de tomar el primer conjunto de imágenes, se inyecta en una vena un material de contraste, llamado gadolinio, para mostrar con más claridad los detalles. Luego se toman otros grupos de imágenes en los próximos minutos a medida que el contraste pasa a través del hígado y otras partes del cuerpo. Esto se conoce como RM dinámica potenciada con agentes de contraste.

Las imágenes por resonancia magnética pueden ser muy útiles para observar los tumores de hígado. En ocasiones se puede distinguir un tumor benigno de uno maligno. También se pueden usar para examinar los vasos sanguíneos que están en o alrededor del hígado, y pueden ayudar a mostrar si el cáncer de hígado se ha propagado a otras partes del cuerpo.

Biopsia

Una biopsia es la extracción de una muestra de tejido para ver si es cáncer.

Sin embargo, en algunos casos los especialistas pueden estar bastante seguros de que una persona tiene cáncer de hígado basándose en los resultados de los estudios por imágenes, tal como una TC y una RM. En estos casos, puede que no sea necesario realizar una biopsia. A los especialistas les preocupa que colocar una aguja en el tumor o afectarlo de cualquier otra forma sin extirparlo totalmente pueda ayudar a que las células cancerosas se propaguen a otras áreas.

Ésta es una preocupación importante cuando el trasplante de hígado puede ser una opción para tratar de curar el cáncer, ya que cualquier propagación del cáncer puede ocasionar que la persona deje de cumplir los requisitos para un trasplante. Por esta razón, algunos expertos recomiendan que los pacientes que podrían ser candidatos para trasplantes sólo se hagan las biopsias en un centro donde se realizarían los trasplantes.

Si es necesaria una biopsia, se puede realizar de varias maneras:

Biopsia con aguja: se coloca una aguja hueca a través de la piel en el abdomen hasta llegar al hígado. Se pueden usar agujas de diferentes tamaños.

Para realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (fine needle aspiration, FNA), se succionan células tumorales en una aguja muy delgada con una jeringa. Una biopsia por punción con aguja gruesa usa una aguja un poco más grande para obtener una muestra más grande (FNA). Existen ventajas y desventajas con ambos tipos de biopsias con aguja. Por lo general, la FNA puede confirmar un cáncer, aunque algunas veces no provee suficiente información para asegurar el tipo de cáncer.

Algunos médicos prefieren una biopsia por punción con aguja gruesa en lugar de una FNA, ya que provee una muestra más grande, y por lo tanto, más información sobre el tumor. Sin embargo, el riesgo de complicaciones es menor con la FNA, especialmente cuando los tumores están cerca de los vasos sanguíneos grandes.

El médico puede usar una ecografía o una TC para guiar la aguja hacia el tumor. En este método, el médico va avanzando lentamente la aguja mientras verifica su posición con uno de estos estudios por imágenes. Cuando las imágenes muestran que la aguja se encuentra en el tumor, se extrae la muestra.

Biopsia laparoscópica: las muestras de la biopsia también se pueden tomar durante una laparoscopia. Esto le permite al médico observar la superficie del hígado y tomar muestras de áreas que parezcan anormales.

Biopsia quirúrgica: en algunos casos, no se obtiene una muestra de biopsia hasta que se hace la cirugía para tratar el tumor. Durante una operación quirúrgica se puede hacer una biopsia incisional con la finalidad de la extracción de un pedazo del tumor o se puede hacer una biopsia escisional que es la extracción del tumor en su totalidad con algo de tejido normal del hígado adyacente.

Angiografía

Una angiografía es un estudio radiológico para examinar los vasos sanguíneos. Se inyecta un medio de contraste o tinte en una arteria para delinear los vasos sanguíneos mientras se toman las radiografías. La angiografía se puede usar para mostrar las arterias que suplen sangre a un cáncer de hígado, lo que puede ayudar a los médicos a decidir si un cáncer se puede extirpar y ayudara planear la operación. Además, se puede usar para ayudar a guiar algunos tipos de tratamientos no quirúrgicos, tal como las embolizaciones.

La angiografía puede causar molestias dado al que el especialista que realice el estudio tiene que insertar un pequeño catéter en la arteria que conduce al hígado para inyectar el contraste. Usualmente el catéter se coloca en una arteria en la parte interna del muslo y se guía asía la arteria del hígado.

Además, la angiografía se puede hacer con un explorador de TC (angiografía por TC) o un explorador RM (angiografía por RM). Estas técnicas se usan a menudo en lugar de la angiografía por rayos X porque pueden proveer información sobre los vasos sanguíneos en el hígado sin la necesidad de un catéter en la arteria, puede que aún necesite una vía intravenosa.

Gammagrafía ósea

Una gammagrafía ósea puede ayudar a detectar cáncer que se ha propagado a los huesos, no ordenan este estudio a personas con cáncer de hígado a menos que haya síntomas, tal como dolor de hueso, o si existe una probabilidad de que el paciente reúna las condiciones para un trasplante de hígado como tratamiento.

Para la primera prueba, se inyecta una pequeña cantidad de material de baja radiactividad en la vena, la sustancia se asienta en las áreas dañadas de los huesos de todo el esqueleto en el transcurso de un par de horas.

Otros procedimientos

Se pueden ordenar otros tipos de pruebas que el médico crea necesarias para el paciente con cáncer de hígado.

El médico ordenara una serie de pruebas de laboratorio por múltiples razones:

Para ayudar a diagnosticar el cáncer de hígado, o para ayudar a determinar qué pudo haberlo causado.
Para saber cuán bien están las funciones hepáticas, lo que puede influir en los tipos de tratamientos.
Para obtener una idea de su estado de salud general y cuán bien están funcionando sus otros órganos, lo que también puede influir en los tipos de tratamientos.
Para saber cuán bien está funcionando el tratamiento.
Para identificar signos de que el cáncer ha vuelto a aparecer después de un tratamiento.

Análisis de sangre de la alfafetoproteína (AFP)

La fetoproteína alfa es un marcador tumoral sérico en el HCC. A un nivel bajo o normal en esta prueba significa que existe una menor probabilidad de que el paciente tenga cáncer de hígado, mientras un nivel alto aumenta la probabilidad. Sin embargo, esta prueba no siempre es precisa ya que puede salir elevada solo en el 50% de los casos, de modo que también se tienen que tomar en cuenta los resultados de otras pruebas y exámenes. (4)

Esta prueba también puede ser útil en las personas que han sido diagnosticadas con cáncer de hígado. Además, el nivel de AFP puede ayudar a determinar qué opciones de tratamiento pudieran ser adecuadas. Durante el tratamiento, se usa la prueba para ayudar a dar una idea de cuán bien está funcionando el tratamiento, ya que el nivel de AFP debe bajar si el tratamiento es eficaz. La prueba también se usa después del tratamiento para identificar posibles signos de que el cáncer ha regresado.

Otros análisis de sangre como son:

Pruebas de la función hepática como son tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT).
Pruebas de coagulación de la sangre.
Pruebas de hepatitis viral.
Pruebas de la función renal: como son nitrógeno de urea (BUN) y los niveles de creatinina.
Recuento sanguíneo completo.
Pruebas químicas de sangre como son albúmina, transaminasas, glutamil gamma transpeptidasa y fosfatasa alcalina, vitamina B 12, ferritina entre otras pruebas. (4)

La escala de Child-Pugh

La escala o clasificación de Child-Pugh es un sistema de estadificación usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis. La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática, cada criterio medido del 1-3, siendo el número 3 el que indica más severidad.

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Una puntuación total de 5-6 es considerada grado A (enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significativo); y 10-15 es grado C (enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con una sobrevida del paciente al año ya los 2 años.

La Interpretación se hace mediante el daño hepático crónico secundario a cirrosis u otra enfermedad hepática, se clasifica en las clases A, B o C según Child-Pugh, usando la sumatoria de la puntuación de la escala.

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Esta escala está basada en un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte, (14) con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. Posteriormente fue modificada por Pugh, (15) en el año 1972 al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta escala la vigente en la actualidad.

Es un score, por tanto, derivado empíricamente al nacer para estratificar riesgo quirúrgico, sin embargo es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatías, (16) siendo validado como buen predictor pronóstico para las complicaciones de la hipertensión portal.

Tratamiento

En esta enfermedad hoy en día están disponibles terapias para todas las etapas del tumor y este está dado según el estadio en el que se encuentre el tumor.

Los distintos tratamientos disponibles actualmente son:

1. Para los pacientes que presentan un tumor pequeño de 1-2 centímetros, y con una cirrosis con función totalmente normal, lo indicado es la resección hepática quirúrgica, siempre que la localización lo permita. (3,4)

2. Para aquellos pacientes que presentan cirrosis, con hasta tres tumores pequeños, la mejor opción es el trasplante de hígado.

3. En los pacientes con tumores más grandes sin diseminación extrahepática la opción es la quimioembolización, la radioembolización, y la embolización arterial, este tratamiento logra reducir el tumor y luego, dependiendo del caso el paciente se puede trasplantar o resecar.

4. Cuando el tumor desarrolla metástasis o es muy grande puede tratarse con un medicamento de nombre sorafenib, que logra reducir el tumor y mejorar la esperanza de vida de los pacientes. (3,4)

Resección hepática