Tratamiento de la disfagia en pacientes con Parálisis Cerebral (página 2)

La deglución es un proceso complejo y requiere la coordinación de los nervios craneales, el tronco cerebral, la corteza cerebral y 26 músculos de la boca, la faringe y el esófago. Los principales pares craneales involucrados en la deglución son el nervio trigémino (V), el facial (VII), el glosofaríngeo (IX), el vago (X) y el hipogloso (XII). Estos nervios canalizan las sensaciones y movimientos relacionados con la deglución. Cualquier anomalía que afecte a estos nervios, a la corteza cerebral, cerebro medio o cerebelo puede repercutir negativamente en la capacidad de deglutir.

Las cuatro fases de la deglución son: fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y fase esofágica

Fase preparatoria oral: Fase voluntaria. El líquido y la comida son manipulados para formar el bolo alimenticio. Durante esta fase el bolo se queda entre la lengua y el paladar duro, y el paladar blando desciende para evitar que el bolo acceda a la faringe. Las vías aéreas se encuentran abiertas.

Fase oral: Fase voluntaria. El paladar blando se eleva y la comida se mueve mediante movimientos peristálticos hasta la faringe. Se cierra entonces de forma simultánea la naso-faringe.

Fase faríngea: Fase voluntaria e involuntaria. El bolo alimenticio se transporta a través de la parte posterior de la faringe. La laringe se cierra para proteger las vías aéreas y entonces se abre la parte superior del esfínter esofágico.

Fase esofágica: Fase involuntaria. Esta fase sigue a cada fase faríngea. El bolo alimenticio es transportado al estómago mediante movimientos peristálticos.

La disfagia se refiere a la dificultad para deglutir que puede resultar de una lesión o de una enfermedad neurológica. La mayoría de los síntomas o complicaciones que se derivan se debe a la alteración sensorio-motriz de la fase oral y faríngea de la deglución; lo que significa que la disfunción neurológica de la cavidad oral o de la faringe puede interrumpir las acciones musculares que normalmente sirven para pasar el bolo desde la cavidad oral al esófago sin penetrar en la nasofaringe o en la laringe. Los tipos de disfagia son: leve, moderado o severo.

En algunas enfermedades neurológicas, como es el caso de la parálisis cerebral, se alteran tanto la función esofágica como la orofaríngea. La presencia de movimientos anormales en el patrón de deglución altera el movimiento de la comida desde la zona anterior de la boca a la posterior. En muchos casos tienen dificultad para controlar la lengua y para manipular el bolo alimenticio, y presentan problemas para mover la comida desde la boca hasta la faringe, lo que incrementa el riesgo de aspiración por desprotección de las vías respiratorias.

La disfagia ocurre frecuentemente de manera paralela al desarrollo deficiente y retrasado, incluyendo habilidades cognitivas, motoras orales, motora gruesa y fina Su manejo requiere de la profesionalidad de un equipo multidisciplinario que debe incluir un neurólogo, un médico pediatra, un logopeda, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un dietista y una enfermera. El conocimiento de la deglución normal y de las técnicas terapéuticas es fundamental para el manejo de la rehabilitación de un niño con disfagia. [6]

Las afecciones motoras son muy comunes en niños con disfagia pudiendo afectar la capacidad para controlar la cabeza, cuello, tronco y por tanto afectar la capacidad para deglutir y alimentarse por si mismos.

Algunos neurolépticos y otras medicaciones antiepilépticas pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para deglutir. También puede verse afectada esta en niños con espasticidad y que tomen relajantes.

La presencia de distonía y disquinesia afecta a la capacidad de masticación, la manipulación del bolo alimenticio dentro de la boca y su deglución. Los niños que sufren hipotonía pueden experimentar una débil coordinación de la parte posterior de la lengua que cause dificultades durante la fase faríngea de la deglución.

Signos de baja nutrición, escasa ganancia de peso, o un fracaso en el crecimiento, pueden indicar que el niño sufre una disfagia.

El reflujo gastroesofágico se asocia a la disfagia con una incidencia alta en niños con parálisis cerebral. Sus signos son irritabilidad, intolerancia a las tomas largas, saciedad temprana y vómitos frecuentes.

En el CIREN, y específicamente en la Clínica de Neurología Infantil, la logopedia como especialidad concibe entre sus objetivos generales el de contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes, existiendo en el programa y las orientaciones metodológicas concebidas para dicha clínica el objetivo específico de desarrollar en los pacientes que lo requieran hábitos correctos de alimentación y dentro de esta los procesos que se trabajan son la masticación, deglución y el control de la sialorrea.

Ante la presencia de un niño con Parálisis Cerebral donde se acentúa el cuadro motor por la presencia de una disfagia, el logopeda debe realizar una evaluación que incluya la exploración de las partes motoras de la boca, siendo capaz de detectar cualquier anomalía estructural de la lengua, paladar y mandíbula, dificultades en cualquiera de las cuatro fases de la deglución, así como anomalías en los movimiento orales laríngeos y faríngeos.

El presente trabajo realiza un estudio comparativo en 50 pacientes con Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) para demostrar la mejoría alcanzada en la alimentación.

Signos y síntomas de la disfagia en niños

• Babear excesivamente.

• Problemas al masticar y deglutir.

• Expulsar la comida de la boca por una falta de control de la lengua.

• Escupir y rechazar la comida.

• Aumento de la duración de la alimentación, por ejemplo más de 45 minutos.

• Signos de aumento del esfuerzo, fatiga y disminución del estado de alerta.

• Dificultad para controlar líquidos, semisólidos y sólidos.

• Signos de distress respiratorio durante la alimentación: cambios en los patrones normales de la respiración, respiración con esfuerzo, respiración ruidosa.

• Signos de aspiración: ahogo, tos, atragantamientos y sibilancias.

• Historia clínica recurrente de infecciones respiratorias.

• Sensibilidad oral al tacto extrema. Signos: sensibilidad de contacto extrema dentro y alrededor de la boca, rechazo de la comida o muecas faciales, intolerancias a ciertas texturas de alimentos.

Aspectos importantes a tener en cuenta durante el tratamiento de un niño con parálisis cerebral y disfagia:

Terapia utilizada

En sentido general ayuda a mejorar la alimentación las técnicas para reducir el aumento patológico del tono muscular y para aumentar o disminuir, según el caso, las aferencias sensoriomotoras.

1.- Adopción de posturas que favorezcan el proceso de deglución.

En niños con parálisis cerebral y problemas de alimentación, la posición para alimentarse depende del grado de disfagia y de si el problema está en la fase oral y faríngea.

El objetivo principal es el de mantener alineado el cuerpo. Esto se consigue trazando una línea media simétrica, con una flexión neutra y estable de la cabeza, un alargamiento del cuello, hombros caídos pero estables y el tronco extendido, la pelvis en posición neutra en 90 grados con la cadera y los pies en ligera dorsiflexión.

Los niños con escaso control de la cabeza y escasa estabilidad del tronco requieren técnicas de posicionamiento apropiadas e individualizadas.

Podría ser efectivo, para evitar la aspiración en niños con grandes problemas de la deglución en la fase oral, colocar al niño de la siguiente manera:

• bajar la barbilla, reclinar 30 grados y flexionar la cadera.

En niños con ligeros problemas para deglutir en la fase oral, pero grandes problemas en la fase faríngea, se recomienda:

• colocar al niño en posición recta con el cuello y la cadera flexionados.

• no se debe extender el cuello ya que podría incapacitar el movimiento laríngeo y despejar la faringe, poniendo al niño en riesgo de aspiración.

Si no es posible hacer una valoración visual correcta de la posición segura para colocar el niño puede ser necesario realizar un estudio mediante videofluroscopia.

2.- Aplicación de masaje facial, del cuello e intrabucal para estimular la movilidad de los órganos que participan en el proceso de deglución.

Figura 1

Facial (Figura 1)

• 1. Se realizarán movimientos en el cuello, desde el mentón hacia la región del pecho, por los laterales de la tráquea, con mucho cuidado de no presionar o golpear por ser una zona rica en ganglios.

• 2. Desde el mentón hacia los oídos

• 3. Tomar la mitad entre el mentón y las orejas y amasar perpendicularmente hacia la nariz.

• 4. Con la yema de los dedos sobre las mejillas en forma circular en ambos sentidos.

• 5. Con el dedo pulgar alrededor de los labios en ambos sentidos.

• 6. Amasar estirando el músculo de los labios (superior e inferior).

• 7. Colocar los dedos índice y pulgar a cada extremo de los labios y estimular afuera y adentro.

• 8. Presionar con los dedos un labio contra otro.

Figura 2

Intrabucal (Figura 2).

El masaje intrabucal se realizará con el dedo índice de la mano enguantada o con un depresor (utensilio de madera o plástico, de forma alargada, estrecha y de puntas semiovalada).

Pasos a seguir:

• 1. Realizar movimientos circulares en la musculatura interna de las mejillas.

• 2. Realizar movimientos circulares de la lengua, combinando arriba y abajo.

• 3. Realizar movimientos de la lengua de atrás hacia delante si esta permanece en retracción (siempre dentro de la boca) y de forma inversa si por el contrario esta permanece en protusión (siempre fuera de la boca).

• 4. Estimulación de la respuesta velar: se requiere de un mayor cuidado o precaución de no lastimar esta zona tan delicada acariciando de alante hacia atrás con la yema del dedo índice o pulgar el velo del paladar para provocar la contracción de este e instaurar reflejo nauseoso en caso de que no esté presente.

• 5. Realizar masaje mecánico con el vibrador por medio de transmisión utilizando el depresor.

• Seguidamente continuar con la gimnasia pasiva: tomar la lengua con una gasa, toallita o paño, se coge por la punta y se lleva arriba, abajo, a la izquierda, a la derecha. Si no es posible, podemos presionar o empujar la lengua en distintas direcciones, con el dedo o depresor.

• Luego de repetir el ejercicio anterior varias veces pasar a la gimnasia activa: se puede apoyar con el uso de caramelos, colocándolos delante del labio inferior para lograr la proyección lingual (que el niño saque la lengua afuera y la mueva de un lado a otro) mientras se coloca el caramelo un poquito más alejado se le exige al niño mayor proyección.

3.- Realización de ejercicios respiratorios de diferenciación nasal-bucal para contribuir al cierre del velo del paladar y al movimiento de la epiglotis.

En posición sentada o de pie:

– tomar el aire por la nariz lenta y profundamente, retención del aire y expulsión por la nariz lenta y profunda

– tomar el aire por la nariz lenta y profundamente, retención del aire y expulsión lentamente por la boca

Para la realización de cada ejercicio descrito anteriormente se tendrá en cuenta la posición del niño, la forma de respirar, la duración de cada ejercicio (6 segundos para tomar el aire, 2 segundos para retenerlo y 8 segundos para expulsar el aire) y el número de repeticiones que no debe exceder 10.

4.-Incorporación paulatina de alimentos de diferentes texturas para aproximar al niño a la norma de deglución según sus posibilidades reales.

Incorporar paulatinamente alimentos en la dieta del niño. Inicialmente se deben introducir alimentos que requieran de pocos movimientos masticatorios (como las galletas dulces que rápido se deshacen en crema) y posteriormente otros tipos de galletas que requieran más movimientos masticatorios.

Durante este trabajo, es importante colocar los alimentos para que el niño muerda o troce el pedazo y mucho mejor cuando de manera independiente pueda llevarlos solo a la boca.

Debe mantenerse una vigilancia constante sobre la nutrición que incluye:

– valoración dietética por un dietista experto en pediatría

– balance de líquidos (entradas y salidas, incluyendo vómitos y pérdida de saliva)

– registro de la ingesta oral de alimentos y de su ganancia de peso, incluyendo alimentación no oral complementaria (la cantidad debe registrarse e incluirse en el balance de líquidos y en el registro de alimentos)

– monitoreo sobre a duración de las comidas del día.

OBJETIVO

Realizar un estudio comparativo en pacientes con Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) para demostrar la mejoría alcanzada en la alimentación.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo en donde se revisaron los expedientes logopédicos de pacientes ingresados en el CIREN, específicamente en al Clínica de Neurología Infantil, entre enero/2007 y diciembre/2008.

Se recogió el diagnóstico neurológico, la edad cronológica, el sexo, el tiempo que recibieron tratamiento en nuestra clínica y los datos de la evolución inicial y final realizada por el Departamento de Logopedia.

La muestra estuvo compuesta por 50 pacientes, en cuanto a sexo 32 masculinos y 18 femeninos.

En cuanto al período de tratamiento los 50 pacientes fueron sometidos a un proceso de estimulación diaria (5 y medio días a la semana), recibiendo 2 ciclos (56 días) de terapia logopédica de 1 hora diaria, en la cual recibieron tratamiento para la disfagia, en cada una de las sesiones, por un tiempo no mayor de 30 minutos.

En relación con la edad cronológica, la muestra estuvo distribuida de la siguiente forma: 24 pacientes entre1 y 5 años, 18 pacientes ente 6 y 10 años, 6 pacientes entre 11 y 15 años.

Se evaluaron comparativamente al inicio y al final las características los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea, para lo cual se aplicó la Escala de Evaluación de Praxis Articulatorias. Con este propósito nos acogimos a los modelos propuestos por el test ¨BOBATH-LENGUAJE¨

Para el análisis de los resultados utilizamos la estadística descriptiva (media, mediana) y el test de pares igualados Wilcoxon Signed por grupo y por prueba.

El programa que se utilizó se apoya desde el punto de vista teórico en el Programa y Orientaciones Metodológicas elaborados en el CIREN, concebidos para la atención logopédica a niños con afecciones neurológicas, así como también en los principios de rehabilitación del Concepto Bobath, prestando especial atención a la facilitación de patrones normales de postura, movimiento y a las características individuales de cada caso en particular.

Análisis de los resultados

Resumen de la Estadística descriptiva y el test de pares igualados y señalados de Wilcoxon por grupo y por prueba.

En todos los casos que integraron la muestra (50) se observó afectación en todas las pruebas, con el correspondiente compromiso de los procesos evaluados (masticación, deglución y control de la sialorrea).

El análisis de los disfágicos arrojó como resultados los datos que se muestran en las tablas 1, 2 y 3.

Estadísticamente se calcularon la media y mediana inicial y final por grupo y por prueba.

La frecuencia observada en la presencia de disfagia en niños con Parálisis Cerebral demuestra la necesidad de mantener en la terapia logopédica el objetivo de mejorar la alimentación, una vez que esto resulta además una condición indispensable para la mejoría del lenguaje oral.

En la tabla 1 se recogen los datos referentes al proceso de masticación, la tabla 2 lo referente a la deglución y la tabla 3 al control de la sialorrea; donde se pueden observar los resultados iniciales de cada grupo (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) y la evolución de los pacientes luego de ser sometidos a terapia como resultados finales.

Tabla 1 Resultados iniciales y finales del proceso de masticación.

Tabla2 Resultados iniciales y finales del proceso de deglución.

Tabla 3 Resultados iniciales y finales del control de la sialorrea.

Cuantitativamente se aprecia más favorecido el grupo de espásticos e hipotónicos, y en menor grado discinéticos, atáxicos y mixtos, por este orden. Resultados que pueden estar avalados por la presencia de distonía y disquinesia que afectan la capacidad de masticación, la manipulación del bolo alimenticio dentro de la boca y su deglución y que algunos neurolépticos y otras medicaciones antiepilépticas pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para deglutir.

Gráfico 1 Resultados iniciales y finales de todos los casos por prueba.

El gráfico 1 muestra los resultados iniciales y finales de todos los casos por prueba, donde se puede apreciar cuantitativamente más favorecida la deglución, masticación y el control de la sialorrea en este orden. Cualitativamente se constataron mejorías en el reflejo de succión-deglución, lateralización de la lengua, estabilidad mandibular y control del babeo durante la alimentación, así como la capacidad para alimentarse, es decir masticar, colocar y deglutir el bolo alimenticio de forma segura.

Discusión

Como es referido en la literatura en los pacientes que forman parte de nuestro estudio, se observa que en la Parálisis Cerebral en cualquiera de sus variantes teniendo en cuenta el compromiso motor, se afecta la alimentación, partiendo de las dificultades que se aprecian en mayor o menor grado en los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea que conllevan al establecimiento de la disfagia.

La respuesta positiva a partir de las mejorías evidenciadas en un corto período de tiempo (56 días) en el área de la alimentación, en el 100% de los casos estudiados es un elemento que habla con relación al pronóstico favorable en dirección a la mejoría de los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea; planteamiento que hacemos apoyándonos en la respuesta observada y en las referencias bibliográficas que señalan que el daño cerebral también puede ocasionar afectaciones de la alimentación.

Como habíamos referido con anterioridad el proceso más beneficiados con el tratamiento logopédico resultó ser la deglución, y a continuación la masticación y el control de la sialorrea por este orden. Consideramos que en estos casos la respuesta pudiera estar asociada a mejoría de los la estrecha relación que existe entre estos procesos y que la mejoría de uno depende de los avances obtenidos en los otros y viceversa.

Conclusiones

La detección de la disfagia y la incorporación a terapias que contribuyan a mejorar el tono muscular de la musculatura orolinguofacial, del cuello y la respiración, que incorpore paulatinamente diferentes tipos de alimentos teniendo en cuenta las posturas que facilitan la deglución, favorece, aunque no en igual medida, la alimentación del niño con parálisis cerebral, viéndose más favorecidos los espásticos e hipotónicos, y en segundo lugar discinéticos, atáxicos y mixtos, por este orden.

Referencias

• 1- Rye H, Donath M. Guía para la educación de los niños afectados con parálisis cerebral grave: Cuaderno de Educación Especial. París: Ed. UNESCO; 1990.

• 2- Sanpedro Tobón OL. Rehabilitación de niños con parálisis cerebral. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds Rehabilitación en Salud: Medellín: Ed. Universidad de Antioquia; 1995, p. 195-207.

• 3- Muzaber L, Schapira I. Parálisis Cerebral y el concepto Bobath de neurodesarrollo. Rev. Hos. Mat. Inf. Ramón Sardá, 1998, vol 17 No. 2.

• 4- Dahl M, Thommenssen M, Rasmussen M etal. Fedding and nutricional characteristics in children with multiple moderate or severe cerebral palsy. Acta Paediatr, 1996; 85-697.

• 5- Griggs CA, Jones PM, Lee RE. Videofluroscopic investigation of feeding disorders in children with multiple handicap. Dee Med Child Neurol., 1989; 31- 203.

• 6- Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia in individuals with Neurological Impairment. The Joanna Biggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review No.8.

Autor:

Lic. María del Carmen Padín Hernández

Lic. Marianne Sánchez Savigñón

Lic. Roberto Díaz Márquez

Lic. María del Carmen Padín Hernández

Licenciada en Logopedia. Especialista en Neurorehabilitación de la Clínica de Neurología Infantil del CIREN.

Lic. Marianne Sánchez Savigñón

Licenciada en Educación Especial. Defectóloga.

Lic. Roberto Díaz Márquez

Licenciado en Cultura Física. Especialista en Neurorehabilitación. Rehabilitador Físico.

FILIAL: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).

[1] Rye H, Donath M. Guía para la educación de los niños afectados con parálisis cerebral grave: Cuaderno de Educación Especial. París: Ed. UNESCO; 1990.

[2] Sanpedro Tobón OL. Rehabilitación de niños con parálisis cerebral. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds Rehabilitación en Salud: Medellín: Ed. Universidad de Antioquia; 1995, p. 195-207.

[3] Muzaber L, Schapira I. Parálisis Cerebral y el concepto Bobath de neurodesarrollo. Rev. Hos. Mat. Inf. Ramón Sardá, 1998, vol 17 No. 2.

[4] Dahl M, Thommenssen M, Rasmussen M etal. Fedding and nutricional characteristics in children with multiple moderate or severe cerebral palsy. Acta Paediatr, 1996; 85-697.

[5] Griggs CA, Jones PM, Lee RE. Videofluroscopic investigation of feeding disorders in children with multiple handicap. Dee Med Child Neurol., 1989; 31- 203.

[6] Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia in individuals with Neurological Impairment. The Joanna Biggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review No.8.