La ventilación mecánica un reto para la enfermería en la emergencia móvil año 2008/2009

Resumen

En la emergencia médica móvil el uso de la ventilación mecánica constituye un factor determinante en la evolución satisfactoria ante la insuficiencia respiratoria aguda donde la enfermería en las últimas décadas ha logrado incorporar en sus multifacéticas actividades un papel principal en el manejo y cuidado del paciente ventilado. Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo de corte longitudinal, en el que se analizó el total de pacientes trasladados con ventilación mecánica por la emergencia móvil. En el periodo comprendido entre Enero del 2008 a Diciembre del 2009. Se examinaron las Historias clínicas de traslados de todos los móviles intensivos y de emergencia de la Provincia La Habana sin criterio de exclusión. Se evaluaron las variables edad, sexo, causas, total de ventilados, modalidades ventilatoria, utilización de sedantes y bloqueadores neuromusculares y las principales dificultades en la atención de enfermería durante el traslado en la emergencia móvil El uso de la ventilación artificial mecánica fue significativa (p< 0,05), siendo el sexo femenino el de mayor incidencia para un 50,9% El adulto mayor aporto el 52,2% de los pacientes que necesitaron soporte ventilatorio. Siendo las enfermedades cerebrovasculares la causa que más propició la utilización de dicha técnica para un 46,5% Durante el traslado la modalidad ventilatoria más usada fue la Ventilación con Presión Positiva Intermitente en un 68,32 % El 83,8% de los ventilados se traslado bajo sedación siendo los medicamentos más usados las benzodiacepinas. En el 49,7 de los traslados no se registraron los eventos ocurridos y en el 21,8 se realizaron de forma inadecuada los cuidados de enfermería. Los resultados se reflejaran en tablas y los valores expresados en porciento Se reflejan métodos y datos estadísticos respetando las consideraciones éticas del personal implicado en la investigación, además apoyado en la base de datos categorizados, conclusiones y referencias bibliográficas.

Palabras Claves: Ventilación artificial mecánica, Ventilación con Presión Positiva Intermitente, enfermedad cerebrovascular, emergencia móvil

Introducción

En 1997 se creó en Cuba el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) que consta de: Sistema de Socorrismo, Policlínicos Principales de Urgencias que incluyen terapias municipales, Departamentos de Emergencias en los hospitales y el Sistema de EM. Ahora estableciendo una comparación entre el manejo que recibían los pacientes con afecciones que ponían en peligro la vida antes y después de instalarse el servicio de Emergencia se llega a la conclusión de que el mismo era inadecuado, puesto que los pacientes se trasladaban en ambulancias que no contaban con ningún tipo de equipamiento y no tenían personal especializado, además eran trasladados al centro hospitalario mas cercano aunque en el mismo no se les fuera a dar los cuidados definitivos; Varios años atrás empezaron a circular algunas ambulancias que contaban con equipos para tratar estas patologías a las cuales la población las llamó ambulancias cardiovasculares y cuyo nombre ha llegado hasta nuestros días, pero en aquellos momentos todavía estos móviles no contaban con un personal especializado fijo en las mismas que supiera enfrentar los cuadros de inestabilidad propios de estas afecciones que pueden poner en peligro la vida del paciente.

Alrededor del año 2000 llegaron a la provincia una nueva generación de ambulancias de emergencias de marca Ford Ecoline con una excelente tecnología, aunque la ventilación estaba limitada puesto que el ventilador que estas ambulancias poseían (Ambu Mater) ofertaba una sola modalidad controlada por volumen, lo que obligaba a mantener al paciente sedado y relajado para lograr una buena sincronía paciente ventilador. Esta situación traería como consecuencia la dificultad de obtener una correcta evaluación neurológica del paciente, era imposible detectar cualquier esfuerzo ventilatorio del mismo. En general, todos los agentes sedantes que usamos en los pacientes en VM poseen un efecto depresor cardiovascular. El compromiso cardiovascular puede ser secundario a la droga misma o a efectos indirectos derivados de una disminución del nivel de catecolaminas. También el empleo de estos fármacos puede producir un retardo en el despertar y una prolongación en la estadía en ventilador. En ocasiones, pudiera enmascarar síntomas como dolor o peritonismo que pudiera dificultar el diagnóstico de una complicación, especialmente en presencia de relajantes musculares, en otros casos pueden aumentar el consumo de oxígeno cerebral produciendo isquemia.

Hoy en día es aceptado que el objetivo principal de la ventilación mecánica, es mantener la vida y mantener la homeostasis respiratoria y circulatoria, sin provocar daño a los pulmones, lo cual no siempre resulta fácil de lograr, ya que con las estrategias protectoras, usted evita la sobre distensión pulmonar y el daño o lesión del pulmón sano inducido por el ventilador, pero no siempre resuelve los problemas de oxigenación, ya que estos provienen del pulmón enfermo, que es perfundido pero mal ventilado.

No hay ninguna formula mágica, ni ningún modo de ventilación, que garantice de forma absoluta la solución del intercambio de gases, de un paciente con Insuficiencia Respiratoria que requiera VAM, ya que ello es muy individual para cada paciente; el conocimiento de la fisiopatología, los cambios constantes y dinámicos en la estructura del pulmón, de su función bioquímica, de la mecánica pulmonar y del intercambio de gases, hacen que constantemente, día a día, deban analizarse los requerimientos ventilatorios del paciente, para no hacer daño y para ganar tiempo en la solución de la causa que provocó la Insuficiencia Respiratoria; nosotros podemos tener algún control sobre la afectación alveolar, mediante los procederes ventilatorios, pero en la fase vascular o de afectación de la perfusión pulmonar, nuestros mecanismos de control son menos eficientes y menos predecible.(1,2,3)

Con la incorporación en el 2006 de ambulancias del tipo Mercedes Benz la VM en la EM dió un salto gigante al equiparse estos móviles con ventiladores mixtos de la marca DRAGGER, los cuales ofrecían varias modalidades ventilatorias, una monitorización de las variables respiratorias lo cual permitía una fácil adaptación del ventilador a las necesidades del paciente y disminuía el uso de sedantes y/o miorelajantes. Todo este crecimiento pondría al personal de enfermería en un difícil reto pues exigía de ella un mayor conocimiento de VM y de la fisiológica de la ventilación. Todo esto ha sido la motivación de nuestro trabajo para lo que se hace indispensable describir el comportamiento de la VM en la provincia La Habana con el objetivo de promover acciones de enfermería durante el empleo de la ventilación artificial mecánica en la emergencia móvil e identificar las principales dificultades en la práctica de esta actividad lo que se traduce, en una mayor seguridad y calidad en la asistencia al paciente críticamente enfermo. (4)

Material y método

Se realizó un estudio de tipo descriptivo, retrospectivo y de corte longitudinal, donde se describirá a través de datos estadísticos (cuantitativa y cualitativa, matemáticos) el comportamiento del empleo de la ventilación mecánica artificial y de nuestra provincia en el período enero-2008 a diciembre-2009. El universo de estudio fueron 4931 pacientes que requirieron del servicio de emergencia móvil. Se tomaron como muestra 161 pacientes con necesidad de soporte ventilatorio durante el traslado. Incluyéndose en la investigación total de pacientes que necesitaron VAM sin ningún tipo de distinción.

Para ello se analizaron las historias clínicas de traslados del 100 % de los móviles destinado al servicio de emergencia durante dos años calendario.

Se evaluaron las variables edad, sexo, causas, total de ventilados, modalidades ventilatoria, utilización de sedantes y relajantes musculares y principales dificultades en la atención de enfermería. Los resultados de la investigación se ofrecen en tablas con valores porcentuales. Para este proceder estadístico se empleó calculadora y PC Pentium IV, utilizando el sistema Word XP para la confección de textos y gráficos.

Consentimiento ético: para el desarrollo de la investigación contamos con el consentimiento ético de las tripulaciones de los móviles de emergencias y de los coordinadores municipales del sistema (SIUM)

Discusión y resultados

En la Tabla 1 se muestra la relación entre el número de traslados de emergencia y los ventilados trasladados. En el periodo de estudio se realizaron un total de 4931 traslados de emergencia, regulados por el centro coordinador provincial, 161 con necesidad de ventilación mecánica, para un 3.27% con respecto al total de traslados de emergencia.

En la Tabla 2 se analiza los pacientes trasladados ventilados según el sexo lo que hace referencia al sexo biológico. De los pacientes trasladados ventilados hubo una mayor incidencia en el sexo femenino con 82 pacientes para un 50.9 % del total de casos.

En la tabla 3 se realiza una clasificación de los pacientes según grupos de edades en los que se realizó división según menores de 12 años, adolescentes hasta 20 años, adulto más de 21 años hasta 60 y adulto mayor a los mayores de 60 años. Al analizar los grupos de edades se obtuvo que el 52.2 % de los ventilados correspondieron al adulto mayor, guardando relación este resultado con la primera causa de ventilación artificial mecánica que fue la enfermedad cerebro vascular, frecuente en estas edades de la vida. Los menores de 12 años fueron los que menor porciento de VAM necesitaron con un 1.3% y como causa principal, en este grupo de edades, las enfermedades respiratorias graves no traumáticas.

La Tabla 4 analiza las diferentes causas básicas de ventilación artificial mecánica. Se pudo constatar que las E.C.V constituyeron el 46.5% de los ventilados, demostrando la alta incidencia de estas entidades como causa de ventilación artificial mecánica y los pacientes Politraumatizados complejos ocuparon el segundo lugar con 18.6% del total de ventilados traslados. Mientras que las enfermedades pulmonares como el estatus asmático y las neumonías complicadas tuvieron un similar comportamiento (0.6%) representando las enfermedades que menos necesitaron VAM durante el traslado. (5, 6,7)

La tabla 5 hace referencia a la utilización de medicamentos sedantes y/o relajantes musculares para garantizar una ventilación de traslado con parámetros programados del respirador acorde a la causa o enfermedad que llevó al empleo de la misma y por supuesto, mejor sincronía paciente-ventilador. Del total de pacientes ventilados el 83.85% se utilizaron medicamentos de tipo sedantes siendo los más utilizados las benzodiacepinas como midazolan, diazepán y los hipnóticos como el propofol que según la bibliografía consultada deben usarse conjuntamente con los opiáceos pero estos últimos no están incluidos en el stock de medicamentos de nuestros móviles de emergencia. Solamente en el 6.83% se emplearon únicamente relajantes musculares, el más utilizado de ellos fue el bromuro de pancuronio. En otro grupo de pacientes ventilados durante el traslado, se utilizaron combinados, sedantes y relajantes para el 9.32%.(2,8)

En la tabla 6 hacemos referencia a las diferentes modalidades ventilatorias más utilizadas durante la ventilación de traslado en nuestros móviles de emergencia. La modalidad ventilatoria más utilizada fue, con un 68.32%, la del tipo IPPV ventilación mandatoria controlada donde el paciente no participa de la ventilación, siendo el respirador mecánico el encargado de garantizar y suplir todas funciones respiratorias para garantizar la ventilación alveolar y la hematosis. Este tipo de modalidad respiratoria, sin duda alguna, guarda estrecha relación con el uso de sedantes pues es necesario un adecuado nivel de neurosedación en el paciente para prevenir respiraciones de lucha contra el ventilador causando altas presiones y riesgo de complicaciones como el barotrauma.

En la tabla 7 hace referencia a las principales dificultades identificadas en la atención de enfermería a los pacientes que necesitaron el uso de la ventilación mecánica artificial durante el traslado, siendo lo más significativo que en el 49, 7% de los traslados no se registro en las historias clínicas los eventos ocurridos en los mismos y además en el 21,8% de los traslados se aplicaron de forma incorrecta las normas de asepsia y antisepsia elemento muy importante en la prevención de la sepsis asociada a la ventilación, patología que sin duda alguna pude prolongar la estadía en las U.C.I. El 8,7% de los enfermeros tiene criterios diferentes con respecto al manejo del paciente ventilado en la emergencia móvil.

Propuesta de acciones de enfermería para elevar la calidad y la seguridad de la atención al ventilado en la emergencia móvil

• 1) Profundizar el nivel de conocimiento de los enfermeros sobre las características técnicas y el uso de lo ventiladores de traslados mediante talleres, conferencias, paneles, etc.

• 2) Elevar el cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia durante la aspiración endotraqueal con el empleo de guantes estériles o pinzas, cambio de tramo de gomas para cada paciente, así como el uso de soluciones bactericidas en el frasco colector de las secreciones. Además cambio de la solución de cloruro de sodio al 0,9 % para lavar la sondas en cada traslado y desechar la jeringuilla cada ve que se instile para asegurar la esterilidad en este proceder.

• 3)  Prevenir las complicaciones al administrar medicamentos sedantes y/o miorelajantes aplicando los 5 correctos (paciente, vía, dosis, hora y fármaco correcto).

• 4) Identificar las reacciones adversas más frecuentes a la utilización de los fármacos sedantes y/o relajantes musculares manteniendo una correcta monitorización de todas las funciones vitales del paciente y haciendo un correcto empleo de los métodos para el examen físico.

• 5) Garantizar que el móvil cuente con un equipo de Air Viva o Ambu el cual pueda utilizarse si se presentan desperfectos en el ventilador u otras situaciones que así lo requieran.

• 6) Mantener una estrecha vigilancia de la mecánica ventilatoria del paciente. Cerciorándose que ambos hemitórax se expanden de forma simétrica, realizando auscultaciones frecuentes para detectar la presencia de complicaciones como (Neumotórax, Atelectasia, intubación selectiva del bronquio derecho, derrame pleural, etc.

• 7) Controlar de forma constante la colocación del tubo endotraqueal.

• 8) Detectar la presencia de cianosis, enfisema subcutáneo, distención abdominal, hipotensión severa, alteraciones del nivel de conciencia, arritmias cardiacas, etc. Actuando en cada caso de forma precisa, rápida y corrigiendo la causa de dichas alteraciones.

• 9) Crear protocolos de actuación que garanticen la uniformidad de criterios en la atención de enfermería al paciente ventilado mediante la discusión previa con todo el personal de enfermería de la EM en provincia La Habana y con la Emergencia Nacional para su aprobación.

• 10)  Enfatizar en el paciente consiente el apoyo emocional y psicológico, estableciendo un lenguaje sencillo de fácil compresión para el, no realizar comentarios acerca de su estado o decirles cosas que no comprendan, recordando siempre que estos pacientes no conocen los equipos de los que dependen y no entiende el lenguaje técnico. Actuando siempre con serenidad y ofreciéndole confianza.

• 11)  Garantizar un correcta limpieza y esterilización, aplicando métodos en los que se impliquen todas las partes del sistema de ventilación después de cada traslado como :

• Limpiar el cuerpo del ventilador aplicándole una solución desinfectante (Hibitane—- Gluteraldehido—- Cetavlón) en todas sus partes y superficies y luego secándolo con un paño limpio preferiblemente estéril.

• El sistema de tubuladuras, nebulizadores, conjunto de la válvula espiratoria se friegan con agua y detergentes, garantizando la limpieza del interior con un hisopo largo posteriormente se escuren y se secan.

• Para la esterilización de estos componentes debemos sumergir en una solución de hibitane alcohólico al 0,5 % o Glutaraldehido al 2%, durante 1hora, después el material debe manipularse con guantes estériles y lavándolo posteriormente con agua destilada para quitar el químico remanente. Para guardarse de cubrirse los extremos con un tapón o torunda estéril.

• 12)  Registrar en la historia clínica de traslado de forma estricta todos los eventos ocurridos durante el traslado, modalidades de ventilación, medicamentos utilizadas durante el traslado, procederes realizados y llevar en ella un control minucioso de los parámetros vitales del paciente.

Anexos

Tabla 1. Necesidad de soporte ventilatorio artificial mecánico en pacientes graves durante el traslado. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

Tabla 2. Comportamiento según el sexo de los pacientes con necesidad de soporte ventilatorio artificial mecánico durante el traslado. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

Tabla 3. Comportamiento según grupo de edades de los pacientes con necesidad de soporte ventilatorio artificial mecánico durante el traslado. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

Tabla 4. Causas básicas de ventilación artificial mecánica durante el traslado. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

TABLA 5. Utilización de sedantes y/o relajantes musculares durante la ventilación de traslado. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

TABLA 6. Modalidades ventilatorias más usadas en la ventilación de traslado. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

TABLA 7. Dificultades más comunes en la atención de enfermería al paciente con necesidad de soporte ventilatorio artificial mecánico durante el traslado en la emergencia móvil. La Habana. Enero-2008 a diciembre-2009.

Fuente: Historias clínicas de traslado. Sistema de emergencia móvil.

Referencias bibliográficas

1. Caballero López A. Sistemas de valoración pronostica y escalas evaluadoras en medicina intensiva. En: Caballero López A. Texto de Terapia Intensiva, Tomo I. Edit Ciencias Médicas, La Habana 2006: 48-71.

2. Puga TM, Padrón SA, Peña DR, Bravo PR. Aplicación de un protocolo para la retirada rápida de la ventilación mecánica. Rev Cub Med Milit 2001; 2(Supl.)12-19.

3. Pinsky MR. Cardiovascular issues in respiratory Care. Chest 2005; 128: 592S-597S.

4. Gordo VI, Delgado AC, Calvo HE. Lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. Med Intensiva 2007; 31(1):18-26.

5. Farías JA, Frutos VF, Casado FJ, Siaba A. Factores asociados al pronóstico de los pacientes pediátricos ventilados mecánicamente. Med Intensiva 2006; 30(9):425-31.

6. Padrón SA, Puga TM, Peña DR, Bravo PR, Quiñones ZA. Escala Pronóstica del Enfermo Crítico (EPEC). Propuesta de una nueva escala predictiva. Rev Cub Med Intensiva y Emergencias 2003; 1(1):11-6.

7. Reverón FR, Padrón SA. Aplicación del Modelo Probabilístico de Mortalidad II adaptado (MPM II) a un grupo de pacientes en estado crítico. Rev Cub Med Milit 2003; 2:12-19.

8. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Phisiology Score (SAPS II) based on a European/north American multicenter study. JAMA 1998; 270:2959 63.

9. Knaus WA, Drapper EA, Wagner DP, Simmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13(10):818-29

10. 10-.García VE. Predicción de mortalidad y ventilación mecánica prolongada en la lesión pulmonar aguda. Med Intensiva 2007; 31(6):1-8.

11. Densa RJ, Pérez KB, Metcalfee A, Gómez CF. Factores asociados con la mortalidad hospitalaria en pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos en Colombia. Arch Bronconeumol 2002; 38:117-22.

12. Roca O, Sacanell J, Laborde C, Pérez M, Sabater J, Burgueño MJ, Domínguez L. Estudio de cohortes sobre incidencia de SDRA en pacientes ingresados en UCI y factores pronósticos de mortalidad. Med Intensiva 2006; 30(1):6-12.

13. Frutos F, Alía I, Valverdu I, Benito S, Esteban A, en representación del grupo español del internacional mechanical ventilation study group. Pronóstico de una cohorte de enfermos en ventilación mecánica en 72 unidades de cuidados intensivos en España. Med Intensiva 2003; 27(3):162-8.

Autor:

Lic. José Ángel Sánchez Pérez.l,

Lic. Carlos Vivanco Conde.ll,

Dra Maite Ramírez Mazola.lll

Licenciado en enfermería, Diplomado en cuidados intensivos, Profesor instructor Hospital General Docente "Iván Portuondo". San Antonio de los Baños. Artemisa, Cuba.

Licenciado en enfermería, Diplomado en cuidados intensivos, Profesor instructor Hospital General Docente "Iván Portuondo". San Antonio de los Baños. Artemisa, Cuba.

Especialista de I Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor Instructor. Hospital General Docente "Iván Portuondo". San Antonio de los Baños. Artemisa, Cuba.

Enviado por:

Laura Diaz