Bioética y Diabetes desde la Perspectiva Psicológica (página 2)

Enviado por Guadalupe Monserrat C�rdenas Cruz

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El diagnostico inicial de diabetes puede tener un impacto emocional en la persona enferma y la gama de reacciones que puede presentar son sumamente diversas, va a influir el como se da el diagnostico, si se esclarecen o no dudas y mitos y sobretodo la historia familiar. Las personas que padecen diabetes tienen que asumir una enfermedad en la que el factor mas importante será el autocuidado, ya que es una enfermedad de estado continuo, en la que se ve al medico para un chequeo constante, pero quien se aplica el medicamento y tiene que mantener un estilo de vida saludable y continuo es el mismo paciente, ya que se incluye la constante de hacer ejercicio, mantener una alimentación sana y equilibrada, la aplicación de medicamentos, análisis y registro de la glucosa.

Debido a que el grado de autocuidado es sumamente alto, con el paso del tiempo el diabético comienza a manifestar ciertas emociones o sentimientos como lo pueden ser: la tristeza profunda llevada a depresión, la ansiedad y el estrés sobre todo laboral o escolar en los estudiantes. A veces el paciente no se percata o no conoce bien su enfermedad ya que los síntomas a veces no son tan alarmantes por lo que su situación patológica no lo alarma hasta que va sintiendo la pesadez del autocuidado. Hay periodos en los que se pasa de un exceso en el autocuidado y de repente aparecen episodios donde el individuo se ve desmotivado a seguir protegiéndose.

En la literatura existente se aborda continuamente lo que le puede sucedes al paciente, desde el aspecto medico, poco se encuentra de los aspectos psicológicos y menos información concerniente en cuanto al aspecto familiar, tanto las repercusiones que se va atener en cada miembro de la familia por estar en contacto continuo con un diabético como la dependencia que se crea a través de vínculos insanos. Una de las metas que se deben plantear en los centros de salud son la autoconciencia y confianza en el propio paciente para que se capaz de llevar lo mejor posible su tratamiento. Son pocos los médicos que realmente valoran las intervenciones que realizan los terapeutas ante el reconocimiento del paciente y en pro de la adquisición y mejora en el autocuidado a través de la concientización de destrezas adquiridas por medio de la patología ya que se pueden presentar también conductas riesgo (impulso de muerte) y cambios severos del actuar diario.

Así mismo otro de los roles que puede tener el psicólogo es el capacitar al personal medico para el manejo de diagnostico, promover el conocimiento de instituciones o grupos en los que se reúnan los diabéticos con distintas finalidades tales como compartir nuevas modalidades de tratamientos y avances o simplemente para adquirir una pertenencia de grupo.

Es claro que este tipo de pacientes deberían contar con el apoyo y asesoramiento de profesionales de la salud, en el que se incluyan: medico, nutriólogo, enfermera y psicóloga sobre todo por los reajustes a los que se enfrenta cuando le es detectada la enfermedad. Hay gente que se puede catalogar como pre diabética debido a sus antecedentes, mas este tipo de población no esta consciente de los riesgos que corre y no asume sus consecuencias hasta con el paso del tiempo y con un diagnostico positivo en mano. Es responsabilidad de los programas de salud hacer campañas sobretodo de prevención, para que los individuos que se catalogan como pre diabéticos o no diabéticos posean un poco de cultura e información en cuanto a esta patología que cobra un inmenso número de vidas a nivel mundial.

Existen tres principales factores psicológicos que influyen para afectar mas aun a la diabetes y son: la depresión, la ansiedad y el estrés, este ultimo es el que mas interfiere con las conductas de autocuidado, es por ello que en fechas recientes se ha apoyado la utilización de estrategias mas que nada comportamentales para el empleo de técnicas de relajación como la musicoterapia, masajes, yoga , etc. para que los diabéticos tengan una mejor forma de enfrentar su patología a través del control y manejo del estrés. Este tiene una gran repercusión para poder aceptar un nuevo estilo de vida, ya que con el solo diagnostico se adquieren nuevas modalidades de vivencia por lo que se adquieren nuevos estresares aunados a los que ya se tenían.

Esto es aun mas complejo en la población adolescente o joven con diabetes, pues como se sabe los adolescentes son aun mas impulsivos y no miden las consecuencias de sus actos, por lo cual les resulta mas fácil traspasar los limites que ahora le han sido establecidos por sus padres y por el personal medico que estará a cago de su tratamiento.

Dentro del ámbito social, es donde mas se nota una rebeldía en la aceptación y manejo de la enfermedad, pues ahora se cargara con una etiqueta que no se ha elegido por voluntad propia, ahora se es diferente de los otros, se adquiere una pertenencia a otro grupo, aunado a esto se encuentran las primeras ideas falsas o fantasías catastróficas que nos es fácil realizar ante este tipo de diagnostico, creo que el ser humano tiende a ser fatalista de acuerdo al contexto social y ciertamente influye la incertidumbre que gobierna el futuro de cada persona. Existe una diversidad de pruebas o baterías psicológicas de las cuales se puede auxiliar el psicólogo para detectar la existencia de estos factores y el grado o nivel en el que se están presentando y así mismo ir replanteando los caminos del trabajo terapéutico.

En cuanto a la depresión y ansiedad se trata, dentro del trabajo clínico es muy común usar el test diseñado por Iván Goldberg, en esta, no solo se ve si esta presente o no la depresión sino que también sirve para poder medir progresos cuando se lleva a cabo un tratamiento médico o terapéutico. Es importante recordar que no solo basta con dar respuesta a este tipo de cuestionarios de evaluación, pues siempre deben ser confirmados con respectivas entrevistas hechas por profesionales de la salud mental. Dentro de esta evaluación se utilizan cinco clasificaciones de la depresión y son: depresión poco probable donde se va a presentar un puntaje de los ítems de los 0 a los 9 puntos, posible depresión menor con respuestas de puntaje de los 10 a los 17, al borde de la depresión con puntaje de los 18 a los 21, depresión menor moderada con puntaje de los 21 a los 35, depresión menor grave de los 36 a los 53 y depresión grave con puntaje de 54.

Este formato consta de dos escalas, una de ansiedad y otra de depresión, tienen 9 ítems cada una de sus partes y a cada una de ellas se da una respuesta de Si o No, después se da una puntuación de forma independiente para cada parte de la escala y al final se suman. Mantiene estrecha relación con un periodo de dos semanas anteriores a la aplicación de esta prueba, entre las ventajas que se pueden encontrar de esta evaluación es que puede ser aplicada por personal que no es médico pero obviamente si hay cambio en la calidad de las entrevistas.

Otra de las pruebas que comúnmente se utilizan con pacientes diabéticos es la escala de Hamilton, esta fue una de las primeras escalas en desarrollarse para los factores de la ansiedad y depresión y actualmente sigue siendo utilizada. Entre sus limitaciones se encuentran que se requiere de cierto entrenamiento por parte del entrevistador, es decir que la persona que la realiza debe contar con cierto entrenamiento, es poco funcional en la relación ansiedad – fobia y para trastornos obsesivos compulsivos. La primera versión contaba con 24 ítems (1960) y fue posteriormente fue modificada por el propio Hamilton (1967) quedando finalmente en 21 ítems. De igual forma que la de Goldberg se debe hacer una comprobación con entrevistas por parte de un terapeuta con la finalidad de una mejora integrativa del diagnostico.

Se dan respuestas como: ausente, dudoso, leve, moderado, grave de acuerdo a la intensidad de los síntomas. Entre los índices que menciona, están los de sensaciones de culpa, alteraciones en el sueño como el insomnio, síntomas somáticos y agitación entre otros. A cada ítem se le otorga un valor que va del 0 a los 2 puntos o 4, según la versión que se trate y posteriormente se realiza una sumatoria, ya que según C. Velazquez (1995) toma parámetros de: 0-6 no hay depresión, 7-17 se presenta una depresión ligera, 18-24 correspondería a depresión moderada y 25- 52 seria una depresión grave; mientras que P. Beach (1996) considera una clasificación de: 0-7 no hay depresión, 8-12 hay depresión mayor, 13-17 correspondería a menos que depresión, 18-29 depresión mayor y finalmente 30-52 a mas que depresión mayor. Un instrumento también utilizado con este tipo de pacientes es la escala de Zung (1971) que mide los grados de ansiedad, la evaluación se subdivide en dos escalas y cada una consta de 20 ítems, se enfocan a síntomas afectivos y a somáticos y se debe contar con un periodo de tiempo con referencia a la presencia de sintomatología de una semana, a cada respuesta se le otorga un valor que va de uno a cuatro puntos de acuerdo a la intensidad, duración y frecuencia de los síntomas, al igual que en las dos valoraciones anteriores es importante el juicio de entrevistas posteriores por parte del aplicador. Al finalizar la aplicación se procede a la sumatoria de puntaje, claro esta que a mayor presencia de puntaje alto mayor será el incremento de la ansiedad.

Evaluación de Beck es otra prueba mas que se suma para el diagnostico de pacientes diabéticos, de igual forma evalúa los aspectos anteriormente mencionados. Este es un inventario de autoaplicación y consta de 21 ítems que describen síntomas de ansiedad, dando mayor relevancia a los aspectos físicos manifiestos (somatizaciones). Se da un valor de los 0 a los 3 puntos, usando como clasificaciones: 0 = en absoluto, 1= levemente, 2= moderadamente, fue muy desagradable pero podía soportarlo y 3= severamente, casi no podía soportarlo.

A continuación se hace una sumatoria de puntos para poder observar los trastornos de ansiedad o cuadros depresivos. Se ha encontrado que son constantes las visitas de los pacientes diabéticos al hospital ya que este cambiar constante sobre su autocuidado hacen sobresaltar a la ambivalencia, no se reconocen como enfermos mas acuden a los servicios de salud debido a su falta de responsabilidad consigo mismos, es común encontrar también aquellos que tienden a perder algún miembro de su cuerpo debido a esta misma razón.

Esta situación se puede presentar de forma constante y convertirse en una forma de vida y circulo vicioso, es importante recordar también cuanto afecta ello a la familia tanto en lo social, económico y afectivo principalmente. Dentro del clima hospitalario esta serie de pruebas pueden ayudarnos a establecer un diagnostico y a marcador el camino del trabajo e intervención terapéutica con la finalidad de no trabajar a ciegas o de manera improvisada.

Programas de Prevención

La Diabetes como primera causa de muerte en México, requiere de campañas que impacten a la sociedad, la cual se ha visto inmersa en otras problemáticas y deja de lado su estado de salud.

Se estima que en México entre 30% y 50% de la población desconoce que padece una enfermedad crónica degenerativa como lo es la diabetes, porque lamentablemente no asiste a chequeos constantes, solo cuando esta presentando ya síntomas avanzados es que decide presentarse al médico, lo que puede ser en ocasiones, con daños irreversibles.

En Michoacán, la Secretaria de Salud, esta realizando campaña a la población en general para prevenir la enfermedad de manera personal y familiar, promoviendo el ejercicio, buena alimentación y educación medica en torno a las implicaciones de este padecimiento, ya que esto redundara también en el aspecto económico de las familias.

Dicha campaña consiste en reforzar los programas de prevención e información, para que la población vaya en tiempo y forma al servicio medico, y no llegue con complicaciones tardías y extremos graves de salud. (Secretaria de Salud, 2009)

El Instituto Mexicano del Seguro Social, como institución gubernamental ha estado trabajando en esta área, reportando que en el año 2008 la Diabetes Mellitus es considerada la principal causa de defunción de acuerdo a sus cifras; sin embargo al no ver respuesta favorable al respecto, se propuso en el mes de noviembre de 2008, un nuevo programa de prevención de esta enfermedad, enfocada a prevenir la Diabetes Mellitus y sus consecuencias, ya que uno de cada diez pacientes la tiene.

Con este propósito principal de difundir la prevención y atención de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones entre la población derechohabiente y sus familias, el Instituto Mexicano del Seguro Social a nivel nacional, se propone difundir dentro de la campaña Prevenimss, actividades que se realizaran en todas las Unidades Médicas correspondientes, campaña que ya viene precedida de otras actividades del mismo tipo, pero que ahora se pretende impactar de manera mas profunda en la ciudadanía.

Esto derivado a que la Diabetes Mellitus se ha convertido en grave problema tanto social como de salud publica, y con estas campañas se pretende reforzar las medidas ya establecidas.

Pretendiendo con lo anterior, identificar y atender desde un primer nivel de atención médica a pacientes con factores de riesgo, predisponentes como lo son la genética y los psicológicos como el estrés, la ansiedad y la depresión, canalizándolos hacia los programas basados en cambios de hábitos alimenticios, la práctica de ejercicio físico y la intervención de un profesional en salud mental.

Ante lo anterior, el Seguro Social trabaja actualmente con el programa DIABETIMSS y en esta nueva estrategia se pretende otorgar al paciente diabético con una evolución menor a los 10 años, un programa donde un grupo multidisciplinario compuesto por médicos, enfermeras, trabajadores sociales, nutriológos y psicólogos le brinden al paciente información acerca de su padecimiento.

El IMSS selecciono a diferentes unidades de medicina familiar en todo el país para poner en práctica este programa, a implantarse tentativamente en el mes de abril de 2009.

Las jornadas de atención serán aproximadamente de 3 horas por mes, con 12 sesiones al año, donde se les brindará una consulta personalizada de acuerdo a su peso, talla, diagnostico de la diabetes y la prevalencia de la enfermedad en su organismo.

Además esta campaña se enfocará a prevenir daños colaterales que la enfermedad ocasiona, como son enfermedades de la vista, riñones, corazón, pulmones, etc. (IMSS, 2009).

Otra de las iniciativas de esta campaña consistirá en entregar guías de auto cuidado de la salud con indicaciones en varios aspectos que pueden ayudar a los pacientes diabéticos a mantener y preservar su salud, ya que contienen información sobre salud bucal, reproductiva, detección oportuna, entre otras.

En otros países como España, las Instituciones de Salud, así como empresas farmacéuticas como Pfizer se interesan por desarrollar programas de prevención de la Diabetes

Celebran convenios con el objetivo tajante de mejorar la salud de los ciudadanos de aquel país. Dichas instituciones los celebran mediante el llamado "Estudio Valencia" para la detección de la Diabetes desde hace dos años, sobre una muestra de 2,800 pacientes. El estudio tiene como meta (al igual que en las campañas de IMSS en México), detectar los factores de riesgo asociados a la presencia de la enfermedad y estimar la frecuencia del síndrome metabólico y de cada una de las alteraciones que lo componen. Realizan muestras aleatorias de la población adulta, los cuales son citados en su centro de salud, donde se les practica una exploración física y de laboratorio. (Sanidad y Pfizer, 2009).

Intervención

En la actualidad las ciencias de la salud han dado la debida importancia a las investigaciones donde se encuentra la vinculación mente y cuerpo, tanto en la salud física como en la psicológica y como esta fusión armónica hace funcionar de manera optima al ser humano.

Debido a esta integración mente y cuerpo se determina y concluye que para cuidar de la salud y que las personas puedan gozar de una vida de calidad en los diferentes aspectos deben intervenir diferentes disciplinas, y obviamente incluir a los profesionales de la salud mental.

El psicólogo comienza a jugar un rol importante en la ayuda para modificar conductas y que estas a su vez dar una calidad de vida mejor en las personas con diabetes. Como en toda enfermedad física el estado psicológico influye en el desarrollo, transcurso y el manejo de esta. Más aun en caso de la diabetes, ya que el paciente debe realizar tareas de autocuidado, las cuales dependen del conocimiento y la motivación que el paciente tenga para realizarlas. El no llevarlas a cabo puede generar complicaciones médicas lo que a su vez puede provocar en el paciente sentimiento de culpa y temor. Padecer una enfermedad crónica como la diabetes provoca estrés y a su vez esto puede desencadenar una depresión.

Actualmente no existe una cura para la diabetes, pero si existen tratamientos para controlar la glucosa en la sangre. El tratamiento para la diabetes consiste en, medicamentos un plan de alimentación y de actividad física y automonitoreo de la glucosa, esto por la parte física. Veamos ahora la parte psicológica, de entrada la noticia de padecer una enfermedad de este tipo tiene un impacto emocional en la persona y su reacción se ve afectada en su personalidad. Es por esto que la forma en que se le comunique al paciente su diagnostico puede ayudar a la aceptación y asimilación de lo que esta pasando, dicho de otra manera es aquí donde se tiene que tomar conciencia del cambio que implica vivir con una enfermedad crónica.

El paciente puede utilizar mecanismos de defensa para no aceptar la enfermedad o simplemente minimizar la gravedad de la diabetes. Es por esta razón que el psicólogo debe ayudar a manejar de manera adecuada el impacto emocional del diagnostico con el fin de comenzar una educación entorno a la diabetes y esto le ayudara a desenvolverse de una manera mas optima. Se cree que el porcentaje más alto en el cuidado de la diabetes es del paciente.

Esta enfermedad representa un estrés que predispone a la depresión. Es importante mencionar que la actitud social y ambiental puede influir en la mejora o de lo contrario en el desarrollo de la diabetes, también el apoyo de la familia es de vital importancia, en ellos también puede recaer, parte de los cuidados que debe seguir un diabético.

Entre mas conozca el paciente acerca de la enfermad es mas fácil que pueda hacerse responsable de su salud y así de esta manera también toma conciencia ya que de el depende la mayor parte de el desarrollo adecuado de el mismo.

Y otra técnica que puede resultar es hacer participe al paciente a que cree su plan de tratamiento de las conductas de autocuidado. Aun cuando los profesionales de la salud, han comentado la importancia del psicólogo como parte de los profesionales que deben participar en el tratamiento de la diabetes en muchas de las clínicas y hospitales no se han tomado como tal.

Aun cuando el psicólogo no ha sido incluido de manera formal al tratamiento de la diabetes hay varias formas en que el psicólogo puede intervenir y apoyar a estos pacientes.

Básicamente las actividades de autocuidado y la educación en diabetes, implica que los profesionales de la salud intervengan con mayor tiempo para trabajar con estos enfermos.

La aceptación de padecer una enfermedad de este tipo genera a su ves el auto cuidado, después del impacto psicológico que genera el diagnostico, puede intervenir el psicólogo. Por otra parte los médicos se encargan de controlar los niveles de glucosa de acuerdo a la situación que s e presente, en este caso la meta en el tratamiento de la diabetes es reducir y mantener a un nivel adecuado el nivel de azúcar en la sangre.

La alimentación es un factor primordial para lograr esta meta, (es aquí donde interviene el autocuidado). El ejercicio, ciertos suplementos nutricionales, y la practica de la relajación y la meditación también ejercen efectos positivos para controlar la diabetes y para evitar los daños ocasionados por la misma.

En esta parte es donde se requiere mayores esfuerzos y cambios de conducta de parte del paciente, se ha mencionado que tener conocimientos sobre la diabetes puede ayudar para tener una calidad de vida mejor, sin embargo no todo radica en el conocimiento, sino que también el paciente tiene que creer en la salud, el bienestar emocional, la motivación, la disposición al cambio y los estilos de afrontamiento hacia el estrés, nuevamente podemos mencionar que en esta parte puede hacer aparición el trabajo terapéutico.

Los programas de educación para esta enfermedad son de gran utilidad, por que en ellos se les da a conocer de qué manera debes enfrentarte a ella y mejorar tu calidad de vida. Son programas de automanejo donde el paciente tiene que aceptar que el control de su diabetes es básicamente de el, finalmente es el quien convive diariamente con la enfermedad.

El propósito primordial del entrenamiento del automanejo de la diabetes es aumentar el conocimiento sobre las destrezas, la autoconciencia y la autonomía y la confianza en si mismo para que este pueda hacerse cargo de su salud.

Las metas para el autocuidado de la diabetes las establece el mismo paciente en consulta con el profesional de la salud y están basadas en las características, fortalezas y debilidades individuales del primero. Los estudios han demostrado que una asociación positiva entre la participación del paciente en el diseño del plan de tratamiento y las conductas de autocuidado en la diabetes (Anderson et, al 2000; Glasgow et, a., 1999)

Los pacientes con diabetes pueden afrontar mejor su enfermedad y calidad de vida mediante técnicas de meditación, psicodrama cognitivo, yoga y cambios psicológicos significativos que afectan su ingesta psicológica de alimentos y la actividad física.

Cuando se diagnostica una enfermedad como la diabetes nos esta indicando parte de la vida que ha llevado la persona enferma, es decir que hay cierto grado de sufrimiento. El diagnostico de una enfermedad crónica como es el caso de la diabetes genera un impacto psicológico que influye en el progreso de esta enfermedad. De acuerdo a la concientización de lo que esto implica, se decide vivir con esta enfermedad, de una manera adecuada o inadecuada.

La primera intervención que se hace ante esta enfermedad básicamente es con fármacos, y dentro de las recomendaciones que se hacen por supuesto esta el cuidado de la dieta, el ejercicio constante.

En los pacientes diabéticos es muy común que se presente la depresión como parte del impacto psicológico al momento de ser diagnosticado, es en este momento donde se puede aplicar la terapia cognitivo conductual, que se enfocara, que consiste en re involucrar a las personas con esta enfermedad en actividades sociales, físicas y sociales que le sean agradables, donde se les donde plantear el problema y la posible solución para resolver circunstancias estresantes y con técnicas cognitivas para identificar patrones de pensamiento distorsionadas o mal adaptados, para reemplazarlos por una perspectiva mas real, útil y adaptativa.

La terapia cognitivo conductual y junto con el programa de auto cuidado del diabético demostró ser un tratamiento no farmacológico efectivo puesto que el alivio de la depresión que también se presenta en estos pacientes, es mayor que en las personas que no se someten a ningún tipo de psicoterapia y además de que no toman conciencia de lo que están viviendo. De esta manera podemos decir que es muy importante que un paciente diabético y además con depresión debe estar bajo terapia, la terapia cognitivo conductual resulta ser eficaz para lograr una mejoría en estos pacientes.

Las intervenciones centradas en adherir a los sujetos al tratamiento ya sea psico o farmacológico como las orientadas a enseñar habilidades para afrontar el estrés que se produce al estar frente a una enfermedad crónica, si las combinan encontraremos resultados mas efectivos.

Conclusión

La comunidad médica y farmacéutica a nivel nacional e internacional, preocupada por la expansión de la enfermedad crónica degenerativa llamada Diabetes Mellitus, se empeña de forma intensiva en el control y manejo adecuado de la enfermedad por parte de los pacientes que la padecen así como de sus familiares, a través de campañas constantes que les permitan concientizarse cerca de la enfermedad, para que esto a su vez les genere una mejor calidad de vida.

Campañas que de tener éxito, permitirán identificar a tiempo la enfermedad sin llegar al extremo inevitable. Las cuales deben estar conformadas por equipos multidisciplinarios para que sea una atención integral, integrados por médicos, enfermeras, trabajadoras sociales, nutriológos y últimamente considerado en las Instituciones Públicas de Salud al profesional de la Salud Mental, quien trabajara los aspectos considerados también predisponentes entre los que esta el estrés, ansiedad y depresión.

Discusión

Para el manejo de la diabetes desde cualquier área, es importante conocer que es esta enfermedad que genera si no se cuida, a lo largo de la investigación coincidimos que la mayor parte de que esta enfermedad progrese depende del autocuidado, si el paciente no percata, es decir no toma conciencia de la situación que implica vivir con una enfermedad crónica no generara el cambio para evitar complicaciones en determinada situación. Básicamente conocer, tener la suficiente información además de hacerse responsable de su autocuidado puede en mucho ayudar a tener una mejor calidad de vida aun padeciendo una enfermedad crónica como la diabetes.