El Diagnóstico Clínico de la Apendicitis Aguda

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica en la que se definió como objetivo general profundizar en los conocimientos sobre el diagnóstico Clínico de la Apendicitis Aguda. Para lo cual se realizó la revisión de 23 artículos, libros y revistas; y como resultado del estudio concluimos que: El diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Los síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica o atípica, las náuseas, los vómitos y la fiebre. Los Signos que resultan tener mayor valor predictivo son el Bloomberg, Rovsing y la secuencia de Murphy.

Palabras claves: Apendicitis Aguda, Diagnóstico Clínico.

Introducción

La Apendicitis Aguda es la inflamación aguda del Apéndice cecal, producida por la obstrucción de la luz del mismo e infectada por gérmenes del colon, esta continúa siendo la afección, cuyo diagnóstico e intervención quirúrgica se plantea con más frecuencia en los servicios de urgencia de un hospital. (1)

Es una enfermedad tan vieja como la propia vida del hombre. Sus orígenes nos remontan a la época medieval donde aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande con pus la cual fue denominada "Fosa Ilíaca". Ya en 1492 Leonardo Da Vinci ilustra el apéndice cecal en sus pinturas. Sin embargo Vidus fue el primero que llamó a este órgano con su nombre actual en 1561 y la primera intervención quirúrgica del apéndice cecal la realizó accidentalmente Claudius Amyand cirujano londinense en 1735 a un niño de 11 años que tenía una hernia inguinoescrotal derecha con una fístula cecal. (2,3)

En 1848, Hancock drenó un absceso apendicular en una puérpera de 30 años, que se recuperó satisfactoriamente. En 1867 Parker de Nueva York presenta su experiencia con el drenaje de los abscesos apendiculares, trabajo que realizaba desde el año cuarenta y tres. Lawson Tait de Birmingham en 1880 operó a una paciente de 17 años con el apéndice en estado gangrenoso realizando así su primera apendicectomía. (1,2)

Sin embargo el término apendicitis, vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación), lo usó por vez primera el profesor patólogo Reginald Fitz en el año 1886 en una reunión de la Association of American Physicians; celebrada en Washington. En esa misma ocasión expone su trabajo titulado "Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment", donde identifica al apéndice como responsable de la mayoría de los cuadros dolorosos agudos de la fosa iliaca derecha. En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación de la apendicitis se hizo común. (3, 4)

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que al realizar una operación exploratoria temprana con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore era menos dañino que el tratamiento expectante proponiendo su diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico precoz.

En Cuba, el Dr. J. R. Bueno operó en 1892 dos abscesos de la fosa ilíaca derecha y en 1899 el Dr. Julio Ortiz Cano drenó un nuevo absceso sin poder extraer el apéndice de la cavidad. En 1900 el Dr. Enrique Fortún realizó la primera apendicectomía.

En junio de 1902 la apendicitis y su tratamiento se hacen populares debido a que Eduardo VII, primogénito de la Reina Victoria, poco antes de su coronación padeció un cuadro de apendicitis aguda y luego de muchos cabildeos fue operado por Sir Frederik Treves, en el palacio de Buckingham. (2,5)

La técnica quirúrgica para la extirpación del apéndice vermiforme se mantuvo estacionaria en las descripciones iniciales durante años, hasta que Henk de Kok, holandés en 1977, comunicó la extirpación de un apéndice no inflamado con una técnica combinada de laparoscopia con minilaparotomía.

En 1981 el alemán Kurt Karl Stephan Semm practicó la primera apendicectomía por vía enteramente laparoscópica en el transcurso de operaciones de origen ginecológico, y publicó sus resultados en la literatura inglesa en 1982 para algunos autores, según otros en 1983. (3)

A partir de la explosión de la cirugía laparoscópica a fines de los 80, aparece la primera publicación sobre esta modalidad terapéutica en la apendicitis aguda por J.H. Schreiber, H.T. Gangal y M.H Gangal.

Cuba no ajena al desarrollo de la cirugía introduce esta técnica en el año noventa tras la llegada del profesor Frederick Gotz. El Hospital Militar "Octavio de la Concepción y de la Pedraja" de Camagüey inició los procedimientos laparoscópicos el 5 de septiembre de 2001, realizando la primera apendicetomía por esta vía el 1 de noviembre de 2002. (2,3,4)

Justificación del problema:

Motivados por la alta incidencia de la Apendicitis Aguda en nuestro país y lo difícil de su diagnostico ante presentaciones atípicas , que en ocasiones origina el retardo en el diagnóstico y como consecuencia de ello la aparición de complicaciones o la práctica de una cirugía innecesaria constituyendo una carga económica para el sistema sanitario y la integridad del paciente, es que nos hemos decidimos realizar una revisión bibliográfica para profundizar en el diagnóstico Clínico de dicha patología y así poder llegar a conclusiones para un mejor entendimiento y diagnostico clínico oportuno de dicha entidad.

Pregunta del Problema:

• 1. ¿Cómo realizar el diagnóstico clínico de la Apendicitis Aguda?

OBJETIVOS:

General:

• 1. Profundizar en los conocimientos sobre el diagnóstico Clínico de la Apendicitis Aguda.

Específicos:

• 1. Identificar los síntomas presentes en pacientes con Apendicitis Aguda y las características de los mismos.

• 2. Señalar los posibles hallazgos durante el examen físico.

• 3. Describir los signos clínicos presentes en la apendicitis aguda, triada de dieulafoy y la secuencia de Murphy.

Diseño metodológico

Se realizó una revisión bibliográfica donde se revisaron artículos de revistas médicas, tanto en su formato impreso como en el formato digital, para el caso de las revistas en formato online se utilizó el buscador de google.com usando como código las palabras claves: Apendicitis Aguda, Diagnóstico Clínico.

En el caso de las revistas en formato impreso se utilizó el fichero existente, haciendo la búsqueda por títulos de artículo usando las mismas palabras claves.

El total de bibliografías revisadas ascendió a 23 artículos de revistas y de otros tipos de publicaciones periódicas y no periódicas.

Para la recogida de los datos se utilizó una computadora Pentium IV. Los artículos seleccionados se descargaron en formato texto, y luego se incorporaron al trabajo. Fueron procesados mediante la interpretación del contenido usando razonamiento lógico y estableciendo inferencias de los materiales.

DESARROLLO

Diagnóstico

El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos.

Síntomas:

Dolor:

Es el síntoma más característico de la enfermedad. Existe en todos los pacientes con apendicitis, salvo en quienes padecen de mielitis transversa o trastornos semejantes. (5)

Dolor típico:

Inicialmente suele ser un dolor abdominal difuso que se percibe en el epigastrio o en la región periumbilical, no muy intenso y de origen visceral. Puede acompañarse de náuseas y vómitos. A veces adquiere carácter cólico. Surge como causa de una distensión del órgano, asociado con movimientos de peristalsis cuyo estímulo es llevado sobre las fibras aferentes viscerales. Después de una a cuatro horas de iniciado este dolor, se fijará en la fosa iliaca derecha donde se hace constante y estable, por la participación en el proceso del peritoneo parietal que entra en contacto con el apéndice inflamado. Esta sucesión clásica de la aparición del dolor, se encuentra en el 55% de los pacientes con apendicitis y se define como "dolor típico". (1, 6, 7)

Cuando el apéndice ocupa su posición normal, el dolor se localiza con su máxima intensidad en el llamado punto de McBurney, situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, o en el punto de Lanz, situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea trazada entre las dos espinas iliacas anterosuperiores. (7, 8)

Dolor atípico

El "dolor abdominal atípico" es aquel que no sigue la sucesión clásica de tipo visceral y somático, y se presenta en el 45% de los pacientes en los que se presenta la apendicitis. El dolor puede ser totalmente somático, a menudo bien localizado en el cuadrante inferior derecho desde el principio. A la inversa, puede que nunca se localice y siga siendo difuso durante toda la evolución preoperatoria de la apendicitis aguda. Se encuentra dolor atípico más a menudo, en pacientes viejos en los que el dolor siempre es menos intenso y se localiza en fosa iliaca derecha mucho más tarde. También presentan en muchas ocasiones dolor atípico, los pacientes que reciben antibiótico por largo tiempo por algún problema que no tiene relación alguna con el trastorno principal. Shackelford plantea que cuando el paciente ha tenido una crisis previa de apendicitis, el dolor se inicia por la fosa iliaca derecha y que es mínimo en los pacientes vagotomizados. (9, 10)

Cualquier paciente con apéndice de localización anormal, tiende a tener antecedentes atípicos, sobre todo de dolor. El apéndice retrocecal muy alto no suele producir más que dolor difuso en el flanco derecho. Un apéndice inflamado que esté localizado dentro de la pelvis, nunca producirá dolor somático que afecte la pared abdominal anterior, sino, en su lugar, solo tenesmo vesical y malestar vago en la región suprapúbica. En los apéndices de localización subhepática, las molestias serán vesiculares.(11, 12)

Se dice que el dolor de la apendicitis aguda se alivia de inmediato después de la perforación y prosigue con intensidad disminuida durante un tiempo corto, "calma traidora de Dieulafoy", hasta que sobreviene el dolor característico de la peritonitis difusa. El alivio del dolor se atribuye a la disminución de la presión en el apéndice. De hecho, rara vez ocurre alivio del dolor después de la perforación. En la mayoría de los pacientes el dolor prosigue o aumenta la intensidad. Es característico que después de la perforación no esté localizado de manera tan precisa. Además, el paciente está claramente enfermo y comienza a aparecer distensión abdominal.(9, 13, 14)

En los varones, la apendicitis, aun sin perforación, produce algunas veces síntomas testiculares. Puede haber dolor en el testículo derecho, en el izquierdo o en los dos, o el paciente dice que el derecho estaba retraído en cierto período de la enfermedad. El dolor puede ser debido a irritación de los filamentos simpáticos que acompañan a la arteria espermática, pero es más probable que se trate de, un verdadero dolor apendicular referido al testículo, ya que los dos órganos parecen estar inervados por el 10° segmento dorsal. La causa de la retracción testicular pudiera ser la estimulación directa del nervio génitocrural.

Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. (8.9)

Anorexia:

La falta de apetito o la repugnancia por la comida puede ser considerada como un grado menor de la misma sensación y a menudo tiene el mismo valor para el diagnóstico. Toda persona que, estando antes sana, pierda de pronto el apetito y se queje de dolor abdominal debe ser cuidadosamente vigilada por si tuviera una apendicitis. (10)

Náuseas y vómitos:

Las náuseas, ocurren en 9 de cada 10 pacientes con apendicitis. Los vómitos son reflejos y son más variables que las náuseas. Los niños y los adolescentes vomitan a menudo. Quizás no haya vómitos en los pacientes ancianos. Los vómitos de la apendicitis no son persistentes ni prolongados y pueden ser alimentarios o biliosos. La mayoría de los pacientes vomitan una o dos veces. Los vómitos aparecen después de la iniciación del dolor. Si preceden al dolor, deberá ponerse en duda el diagnóstico. Se puede considerar como regla general importante la de que la intensidad y frecuencia de los vómitos al principio del ataque indican el grado de distensión del apéndice y, por consiguiente, el peligro inmediato de que se perfore.(1, 2, 15)

Constipación:

Las características de las evacuaciones tienen poco valor diagnóstico. La constipación puede verse en el 60% de los pacientes. Algunos señalan voluntariamente que la defecación les alivia el dolor.(2, 10)

Diarrea:

Aunque lo corriente es que el enfermo esté estreñido, hay muchos casos en que inmediatamente antes del ataque existe diarrea, sobre todo en niños pequeños y puede ser un signo confundente. (9, 11)

Fiebre:

En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor de 370 a 38,50 C., tan es así que si la sintomatología comienza con fiebre de 390 a 400, algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Cuando ocurre la perforación, la temperatura se eleva por encima de los 38,50 C y se acompañara de escalofríos. Es de gran valor semiológico la diferencia de la temperatura rectal y axilar en más de 1º.(1, 2, 10)

Examen Físico:

En cuanto al examen físico general, podemos encontrar:

Frecuencia Cardiaca:

El pulso suele conservarse normal o aumentado. Al agravarse el proceso y sobrevenir la peritonitis, se hace más acelerado y filiforme. (11)

A la exploración del abdomen tenemos:

Inspección:

En estadíos iniciales el paciente suele estar sin signos de la enfermedad. Al proseguir el proceso, el paciente se encontrará intranquilo, encorvado a veces por el dolor, con las manos aplicadas contra el abdomen inferior o francamente sobre la fosa iliaca derecha. Si deambula, puede encontrarse que el dolor aumenta debido a la compresión de la zona apendicular por la contracción del músculo psoas. Una vez avanzada la apendicitis lo suficiente para que la inflamación afecte la pared abdominal anterior, la postura del paciente se convierte en un signo útil de corroboración. Se evitan los movimientos. Si se le pide al paciente que se vuelva o se siente, lo suele hacer con gran cuidado para evitar el dolor producido por los movimientos súbitos de la pared abdominal. A menudo está ligeramente flexionada la cadera derecha. Se puede observar una limitación de los movimientos respiratorios en la mitad inferior del abdomen. En pacientes con paredes abdominales delgadas puede apreciarse un saliente o relieve en la Fosa Iliaca Derecha, correspondiente a un absceso o plastrón. Un signo que hace sospechar la inflamación peritoneal es cuando se despierta dolor con los golpes de tos. (2, 10, 12)

Auscultación:

Generalmente es normal. Sin embargo se podrá recoger un silencio abdominal o ruidos hidroaereos presentes, de acuerdo con la etapa clínica de la inflamación del apéndice. (2)

Palpación:

Encontraremos dolor en la F.I.D. a nivel de diferentes puntos, en dependencia de la posición del apéndice. Entre los puntos más dolorosos a la palpación tenemos los de: (Anexo 1)

1-Cope: Punto situado en el medio de una línea que va de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo.

2-Jalaguier: Punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la sínfisis del pubis.

3-Lanz: Punto situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores

4-Lenzmann: Punto sensible a 5 – 6 centímetros de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores.

5- Lothlissen: Punto sensible a 5 centímetros por debajo del punto de McBurney.

6-McBurney: Punto situado a unos tres traveses de dedo por encima de la espina iliaca anterosuperior derecha, en la línea que une a esta con el ombligo. Algunos dicen en la unión del tercio externo con el tercio medio de esta línea.

7-Monro: Punto situado en el punto medio de una línea que une la espina iliaca anterosuperior derecha con el ombligo.

8-Morris: Punto situado a unos 4 centímetros por debajo del ombligo, en una línea que va de este a la espina iliaca anterosuperior derecha.

9-Sonnerburg: Punto situado en la intersección de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores, con el músculo recto anterior derecho. (2, 4, 10,14)

Hiperestesia Cutánea:

La hiperestesia local de la piel de la pared del abdomen es un signo frecuente, aunque inconstante, de apendicitis sin perforación. Se la puede demostrar en más de la mitad de los casos. Aunque ocasionalmente es bilateral, de ordinario está limitada al lado derecho. Las zonas en que existe son casi siempre las de los nervios de los segmentos dorsales 10,11 y 12 y 1 lumbar. Aunque a veces se encuentra una zona de hiperestesia que se extiende desde la línea media, por delante, hasta la columna vertebral, por detrás, lo corriente es que sólo esté afectada la parte anterior de la pared del vientre. En algunos casos la zona de hiperestesia tiene la forma del «triángulo apendicular», de Sherren, situado en la fosa ilíaca derecha; en otros sólo ocupa parte de ese triángulo. El sitio en que se la encuentra con frecuencia es una zona circunscrita situada inmediatamente a la derecha y al nivel del ombligo. Algunas veces está un poco más abajo, pero por lo general se halla en el territorio de distribución de los segmentos dorsales 11 y 12. Como hizo notar Shebben, la hiperestesia depende en gran parte del grado de distensión del apéndice. Cuando ha habido peritonitis local en la fosa ilíaca es frecuente encontrar una faja de hiperestesia inmediatamente por encima del ligamento de Poupart y paralela a él. (10,13,14,15)

Defensa muscular local:

Existe a menudo sobre el área inflamada, pero no es un síntoma constante del período inicial. Hay varios grados de rigidez o defensa muscular. El grado extremo es aquel en que la sección particular de la pared abdominal está persistentemente rígida y no se mueve con la respiración; en un grado menor, el músculo se contrae casi tan pronto como se pone la mano sobre la piel, y en el más ligero la rigidez sólo se produce (y es menor) cuando se hunden los dedos más profundamente en la fosa ilíaca o hacia el apéndice. En la mayoría de los casos la defensa muscular extremada coincide con el comienzo de la peritonitis, y aun los grados más leves, cuando son persistentes, se deben a irritación del peritoneo parietal. Es un hecho de experiencia corriente no encontrar defensa muscular local en un caso de apendicitis sin peritonitis. Al hacer esta afirmación debe entenderse que hay que excluir con el mayor cuidado la rigidez que se produce en muchos pacientes nerviosos o aprensivos, o cuando se palpa el vientre con brusquedad o con las manos frías. Con un apéndice no perforado y de situación pélvica la defensa muscular falta casi siempre. Por no tener en cuenta este hecho importante se han operado tarde numerosos casos y se han perdido muchas vidas. Un apéndice puede estar a punto de perforarse en la cavidad general del peritoneo sin una sola adherencia que limite la infección, y al mismo tiempo la pared abdominal puede estar fláccida y permitir la palpación con toda libertad sin que se produzca rigidez. Este hecho debe ser conocido de todo cirujano que posea experiencia, pero lo cierto es que, en general, no es bien apreciado y no suele hablarse de él con claridad en los libros. Se dice y se enseña que la defensa muscular es uno de los signos más precoces de la inflamación aguda del apéndice, cuando la verdad es que falta casi completamente en una proporción bastante grande de los casos en el período inicial y hay algunos que ni siquiera, existe cuando hay ya peritonitis, si ésta se está localizada en la pelvis. (1, 2, 8, 10)

Cuando la inflamación del apéndice ha producido edema de las partes contiguas de las paredes del abdomen (posterior, lateral o anterior), la defensa muscular es la regla. (2,15)

Rigidez del psoas:

Se explora extendiendo el muslo derecho del paciente, estando éste echado del lado izquierdo. (22)

Rigidez del cuadrado lumbar:

En caso de apéndice ascendente debe haber rigidez del cuadrado lumbar; es difícil comprobarla, pero se puede presumir que existe si se nota una resistencia profunda al hacer presión con los dedos debajo del reborde costal en la parte posterior. (21, 22)

Distención del ciego por gases:

Cuando hay inflamación aguda del apéndice es frecuente que el ciego esté distendido por gases; esto se debe, en parte, al desarrollo excesivo de gases por la descomposición bacteriana activa del contenido del ciego y del apéndice, y en algunos casos probablemente, en parte, a la inflamación concomitante del interior del ciego (tiflitis) con atonía intestinal. Es más fácil que exista dicha distensión cuando el apéndice es retrocecal y está incrustado en la pared del ciego. Da lugar a hinchazón local con sonido de percusión timpánico, a borborigmos y, ocasionalmente, a ondas peristálticas dolorosas. Todo esto puede hacer creer que sólo se trata de una dispepsia cecal y la tumefacción del ciego es capaz de enmascarar el apéndice inflamado que se encuentra detrás; otras veces las contracciones dolorosas del ciego distendido que trata de vaciarse pueden hacer pensar en una oclusión intestinal inclusive. (10, 16, 17, 18)

A la palpación podemos encontrar una masa tumoral en F.I.D. que nos hace pensar en la existencia de un plastrón apendicular.

Percusión:

Demuestra aumento de la sonoridad abdominal debido a cierto grado de íleo adinámico que acompaña a la afección. A nivel de la F.I.D. la percusión es dolorosa.

Si se ha establecido un plastrón o un absceso, se apreciará una zona de matidez correspondiente a su presencia y dolor a ese nivel. (2, 13)

Tacto Rectal:

Esta maniobra del examen físico es fundamental realizarla en esta afección siendo su objetivo primario excluir lesiones pélvicas como quistes de ovario o absceso tubario en pacientes femeninas. Un segundo objetivo es descubrir sensibilidad en los casos de apendicitis pélvica y permite comprobar, si el saco de Douglas es doloroso, o está ocupado lo que es muy importante en el diagnóstico.

También si no fuera doloroso, sería de valor pues indicaría, que la localización del apéndice es alta o retrocecal.

La sensibilidad del peritoneo pélvico debe ser bien diferenciada de las molestias que generalmente se sienten durante el tacto rectal. Rara vez existe un trastorno agudo detrás del recto, de modo que puede descubrirse un signo útil de molestia, si palpamos primero el cóccix. (15)

Tacto vaginal:

En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen ya que al igual que el tacto rectal puede comprobarse lo señalado anteriormente, además de comprobar ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnóstico de afectación ginecológica, como sería la movilización dolorosa del cuello uterino que no es signo de la apendicitis aguda. (1, 17)

Signos clínicos en la apendicitis aguda

• Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presión en el punto de McBurney.

• Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha.

• Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

• Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

• Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera derecha.

• Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.

• Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.

• Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales)

• Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

• Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.

• Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 – 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son más notables y extensas.

• Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

• Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

• Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.

• Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.

• Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

• Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.

• Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un dolor intenso).

• Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

• Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.

• Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda.

• Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo (especialmente en la apendicitis aguda).

• Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.

• Signo de Ott: Sensación dolorosa, de "estiramiento", dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito lateral izquierdo.

• Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.

• Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha

• Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne (esfínter de O'Beirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).

• Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.

• Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.

• Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.

• Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado derecho, despierta dolor en este (al desplazarse los gases desde el sigmoides hacia la región ileocecal se produce dolor por la distensión del ciego).

• Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

• Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.

• Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.

• Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de la fosa iliaca derecha.

• Signo de Tejerina – Fother – Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la derecha

• Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra a los intestinos hacia la derecha; de ahí que estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea timpanito y el izquierdo mate.

• Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.

• Signo de Wachenheim – Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.

• Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración. (1, 2, 4, 5, 10, 13, 20, 22, 23)

TRIADA DE DIEULAFOY:

-Hiperestesia cutánea en FID.

-Defensa muscular en FID.

-Dolor provocado en FID. (10, 23)

SECUENCIA DE MURPHY:

El Orden de aparición de los síntomas. Es de suma importancia para el diagnóstico:

1. Dolor, generalmente epigástrico o umbilical.

2. Náuseas o vómitos.

3. Fiebre. (2)

Murphy dijo: «Los síntomas se presentan casi sin excepción en el orden expuesto y, cuando ese orden varia, siempre ponga en duda el diagnóstico. Todo el que haya investigado este punto confirmará el dicho de Murphy, aunque se reconozca que ocasionalmente hay excepciones. Si la fiebre precede al dolor, si hay vómitos al tiempo de iniciarse éste o antes, no se trata, generalmente, de apendicitis. (10)

• Maniobra de Lombardi: Consiste En el desplazamiento del punto doloroso apendicular al desplazar el ciego hacia la línea media. (22)

Conclusiones

El diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Los síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica o atípica, las náuseas, los vómitos y la fiebre. Los Signos que resultan tener mayor valor predictivo son el Bloomberg, Rovsing y la secuencia de Murphy.

Bibliografía

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Autor:

Daryl Rodríguez Denis. *

Ariadna Suárez Palacios. **

*Estudiante de 4º año de Medicina. Alumno ayudante de Cirugía. Hospital general docente Iván Portuondo, Ave 35 final, San A. de los Baños, Artemisa. Teléfono personal: 047382293. Correo electrónico: fabiana[arroba]fbio.uh.cu

**Estudiante de 5 año de Medicina. Alumna ayudante de Neonatología. Hospital general docente Iván Portuondo, Ave 35 final, San A. de los Baños, Artemisa. Correo electrónico: fabiana[arroba]fbio.uh.cu

INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS MÉDICAS DE ARTEMISA.

FILIAL OESTE HABANA.

HOSPITAL GENERAL DOCENTE IVÁN PORTUONDO.

Año 2010

Año Del 52 Aniversario del Triunfo de la Revolución.

Enviado por:

Fabiana Fuentes León