Delirios tóxicos, metabólicos y endocrinológicos en UCI

Si bien la mayor parte de los delirios que se detectan en UCI por sustancias administradas o inhaladas suelen ser por medicamentos, administrados por los propios facultativos. No debemos obviar que cada día se consume, con mayor asiduidad, drogas de abuso. Muchas de estas sustancias o drogas se extraen de plantas que crecen en nuestro medio y se caracterizan por sus efectos anticolinérgicos como la Atropo Belladona, la Datura stramonium, la Hyoscyamus albus y la Hyoscyamus niger. Estas plantas no son ilegales, son fáciles de conseguir y su cultivo es económico. Menos difundido es el uso de hongos alucinógenos.

Las sustancias productoras de delirio, en los consumidores de estas plantas, son la atropina, la escopolamina y la hiosciamina. Su actividad fármaco-toxicológica es por bloqueo de los receptores muscarínicos.

Normalmente, se ingieren las hojas o sus semillas por vía digestiva, en forma de infusiones, absorbiéndose bien a nivel gastrointestinal y en pocos minutos aparecen manifestaciones centrales y periféricas anticolinérgicas.

Estos cuadros delirantes ceden aproximadamente en una hora, en casos de agitaciones severas se pueden utilizar las benzodiacepinas, en lugar de los neurolépticos. El antídoto específico, en este tipo de intoxicaciones, es la fisostigmina pero debido a la brevedad del cuadro y su reversibilidad sólo se utilizará en casos muy severos. Hay que tener en cuenta que este antídoto, como ya hemos comentado anteriormente, puede producir bradicardia severa, por lo cual debe realizarse monitorización cardíaca en caso de decidir su prescripción y, debe tenerse en cuenta que su uso está contraindicado en asmáticos, enfermedades obstructivas pulmonares severas o trastornos de la conducción.

Existen otras plantas que pueden provocar cuadros de delirio sin actividad anticolinérgica, como son la cannabis sativa y el solanum nigrum. En el primero de los casos, el principio activo es el cannabis, que puede llegar a producir cuadros confusionales agudos severos y algo más prolongados que con el uso de otras plantas. En el segundo de los casos, la solanina y la saponina son los principios activos. La solanum nigrum es conocida en el argot cotidiano como tomatillo del diablo o hierba mora. Estas plantas crecen en los descampados y los síntomas sólo aparecen cuando se ingieren los frutos verdes y en cantidades abundantes. No hay tratamiento específico, en caso de severa agitación también se pueden utilizar las benzodiacepinas. La duración de estos cuadros es breve.

Para concluir todas las drogas ilegales provocan cuadros de delirio, más severos cuanto mayor es su consumo, su falta de habituación y su pureza. En todos estos casos, también los delirios se tratarán con benzodiacepinas.

Sin embargo, en las UCIs, son los productos medicamentosos administrados, por los propios facultativos, los responsables de la mayor parte de estos cuadros delirantes secundarios a productos químicos. Y pueden ser un agente desencadenante o predisponente de delirio en enfermos en estado crítico, por los efectos anticolinérgicos colaterales que poseen muchos principios activos.

La toma de tres o más fármacos se considera un factor de riesgo independiente. Siendo las familias farmacológicas más frecuentemente asociadas a cuadros confusionales agudos los psicótropos, los anticolinérgicos, los sedantes, los antiarrítmicos cardíacos, el litio, los analgésicos opiáceos, los antagonistas H2 y los anestésicos. Los fármacos con acción anticolinérgica central definida son la amitriptilina, amoxapina, bezotropina, clorpromacina, clozapina, difenhidramina, doxepina, hidroxacina, hioscinamina, imipramina, bromuro de ipratropio inhalado, loxapina, meperidina, nortriptilina, paroxetina, tioridacina . Dentro de los fármacos con posible acción anticolinérgica central se encuentran: alprazolam, bupropión, captopril, cimetidina, clortalidona, cloracepato, codeína, colchicina, cumarínicos, diazepam, digoxina, dipiridamol, disopiramida, furosemida, hidralacina, hidrocortisona, isosorbida, nifedipino, olanzapina, prednisolona, quinidina, ranitidina y teofilina.

El hábito alcohólico es otro factor que contribuye al desarrollo del delirio, al igual que el cese brusco de su consumo al ingresar el enfermo en un centro hospitalario, o, la no prescripción de fármacos sedantes y/o hipnóticos, que el paciente tomaba con asiduidad. Su clínica, en estos casos, está marcada por un comienzo brusco y por aparecer típicamente a los 2 ó 3 días del ingreso.

Existen tres tipos de síndromes desencadenados por fármacos que requieren una especial atención por lo florido del cuadro y porque muchas veces estos enfermos ingresan en UCI en el contexto de intentos autolíticos. En estos cuadros, el deliro no se tratan con neurolépticos, sino con benzodiacepinas:

• El síndrome serotoninergico

• El síndrome neuroléptico maligno

• Intoxicación por litio

El síndrome serotoninérgico

Se debe a la ingesta, normalmente con fin suicida, de fármacos que provocan liberación de serotonina y/o estimulación patológica de los receptores 5 HT. Otras veces el motivo de ingreso en UCI son las sobredosis por consumo de drogas ilegales (L-Dopa, Trazadona, Anfetaminas, Cocaína, MDMA o extasis, LSD, meperidina).

La serotonina es un neurotransmisor secretado por neuronas del núcleo rafe en un 2% y por células enterocromafines del tracto gastrointestinal en un 90%, y por plaquetas en un 8%. El receptor 5 HT actúa como un modulador de las funciones cerebrales tales como el estado de ánimo, afectos, personalidad, apetito, ciclo sueño-vigilia, función sexual, termorregulación y percepción del dolor.

La clínica aparece en las primeras 24 horas, manifestándose con hipertermia, diaforesis, agitación, delirio, midriasis e hiperreflexia y convulsiones. En estos casos el tratamiento consiste en:

1.- La hipertermia por rigidez muscular se tratará con medidas físicas y benzodiacepinas.

2.- Las convulsiones con benzodiacepinas.

3.- Se hidratará al enfermo y se le inducirá la diuresis para evitar fracaso renal por rabdomiolisis y mioglobinuria.

4.- Deben considerarse también el uso de fármacos antiserotoninergicos, en casos graves, dentro de ellos los que más efectividad han demostrado son:

• Propanolol administrado por vía intravenosa.

• Nuevos antipsicóticos para el delirio tipo ziprasidona.

Síndrome neuroléptico maligno

Los fármacos que pueden producirlo son neurolépticos, hidroxazina, antidepresivos, anticonvulsionantes y la suspensión brusca de antiparkinsonianos (L-Dopa, bromocriptina, amantadina) y Litio.

Este síndrome se debe a un bloqueo dopaminérgico o a la depleción de dopamina en el SNC. Esto lleva a contracción y rigidez muscular, delirio por el papel modulador que la dopamina tiene sobre la acetilcolina y alteraciones autonómicas. Las contracciones musculares generan hiperpirexia. Otras manifestaciones clínicas son disfagia, hipertensión, diaforesis, taquicardia, taquipnea y es característica la rigidez en rueda dentada.

El diagnóstico es sobre todo clínico, y apoya la sospecha clínica una leucocitosis >15000 y una CPK >1000.

El tratamiento consiste en medidas generales, retirada del neuroléptico y dantroleno. Mientras estos fármacos hacen efecto y en caso de que las manifestaciones delirantes sean graves, se tratarán con benzodiacepinas.

Intoxicación por litio

El tratamiento con litio se indica en las manías agudas, profilaxis del trastorno bipolar y, en algunas ocasiones en los trastornos psicóticos y de la personalidad graves.

La intoxicación aguda puede ser fortuita o con fines autolíticos. Independientemente de ello es una emergencia médica, cuando debuta con un síndrome clínico severo o por litemias superiores a 3 milimoles.

La clínica de estas intoxicaciones cursa con alteraciones neurológicas, dentro de las cuales el delirio, las alucinaciones, la confusión, el estupor, el temblor, la ataxia, la irritabilidad o la disartria, son los más relevantes. Dentro de los síntomas sistémicos destacan las nauseas, los vómitos, la diarrea y el fracaso renal.

El tratamiento de la intoxicación por litio consiste en inducir su eliminación mediante aumento de la diuresis con aportes de suero fisiológico a 150-200 ml/h y, en caso de litemias>3 tratamiento con diálisis. Si la agitación es muy severa, mientras se controlan los niveles plasmáticos de litio, ésta se puede tratar con benzodiacepinas.

TEMA 2

Delirios en patologías asociadas al alcohol

Las enfermedades relacionadas con el alcohol que cursan con delirio son:

• La encefalopatía de Wernicke-Korsakoff

• La encefalopatía hepática

• El delirium tremens

LA ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF

El cuadro clínico completo consiste en delirios y/o estados comatosos, ataxia y anomalías oculomotoras (oftalmoplejía). Frecuentemente se asocia polineuropatía.

Su causa es el déficit de tiamina; por ello todo paciente alcohólico, desnutrido o que vaya a recibir sueroterapia con glucosado y, que presente alguno de estos síntomas o simplemente un delirio de causa no aclarada, debe recibir tiamina. Su administración se hace por vía intramuscular al menos 100 mg durante 3 días, aunque en las UCIs se asocia a la fluidoterapia, sin que aparezcan efectos secundarios, luego se pasará a su administración por vía oral a dosis de 150-300 mg/día.

Este aporte vitamínico debería hacerse de forma preventiva y obligatoria en todo enfermo con hábito o sospecha de consumo enólico o estigmas alcohólicos (retracciones fibrosas en manos, aumento de las parótidas, telangiectasias, hipergammaglobulinemia IgA, ascitis, hepatomegalia, esplenomegalia o aumento del volumen corpuscular medio de los hematíes), que ingresen en nuestras unidades.

Si no se corrige este déficit nutricional la encefalopatía progresará y desembocará en un síndrome de Korsakoff, que suele ser irreversible y que cursa con incapacidad permanente para memorizar hechos recientes y confabulación para cubrir los vacios mentales.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Es un conjunto de signos y síntomas neuropsiquiátricos originados por la acumulación sanguínea de sustancias nitrogenadas que no pueden metabolizarse en el hígado por insuficiencia hepatocelular o que obvian este paso al existir comunicaciones porto-sistémicas provocadas por cirugías o por colocación de TIPS. Su prevalencia en enfermos cirróticos oscila entre el 30 y el 75% de los casos. Habiéndose descrito múltiples factores precipitantes.

Las sustancias neurotóxicas implicadas son el amoniaco, el manganeso, las endorfinas, el aumento de los aminoácidos aromáticos en decrimento de los ramificados, la presencia de falsos neurotransmisores o la hiperactividad del sistema inhibidor GABA. No obstante, todos los estudios apuntan a señalar a la hiperamonemia, como el principal factor desencadenante. Esta elevación del amoníaco plasmático en la insuficiencia hepática se debe a múltiples mecanismos, entre los cuales el más importante es la incapacidad del hígado para sintetizar urea a partir del mismo.

La gravedad de la encefalopatía hepática se clasifica en cuatro grados:

• GRADO I: Existe confusión leve, euforia o depresión del nivel de atención, bradipsiquia y alteraciones del sueño. A veces aparece asterixis.

• GRADO II: Aparece desorientación temporo-espacial, letargia, somnolencia, alteraciones del comportamiento, alteraciones de la memoria, disartria y asterixis.

• GRADO III: Confusión marcada, estupor con respuesta a estímulos dolorosos o verbales intensos, la desorientación temporo-espacial es más marcada. Hay incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia, Banbinski e incontinencia esfinteriana.

• GRADO IV: El paciente se encuentra en coma

La encefalopatía hepática es potencialmente reversible. Su tratamiento consiste en evitar la formación y el paso a la circulación de sustancias nitrogenadas y, asegurar el mantenimiento del estado general del paciente, evitando complicaciones:

• MEDIDAS GENERALES: Control de constantes e hidratación para reducir la concentración plasmática de amoníaco. Sonda nasogástrica en encefalopatías grado III y IV. Nutrición parenteral total y, sólo si es absoluta-mente indispensable, medidas de contención física

• TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE: Antibióticos si se trata de una infección. Laxantes y paramomicina si existe sobrecarga proteica. Tratamiento específico si se trata de una hemorragia digestiva alta. Suspensión de diuréticos de asa o tiazidas.

• DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DE COMPLEJOS NITROGENADOS: Mediante dieta pobre en proteínas (0,4 gramos/kilo/día), durante las primeras 72 horas. Esto no se debe prolongar durante mucho tiempo para evitar la desnutrición y pérdida de masa muscular; no obstante la reintroducción de las proteínas debe ser lenta y gradual, no debiéndose sobrepasar los 0,8 gramos/kilo/día. Se deben administrar antibióticos no absorbibles como la paramomicina o la neomicina y, disacáridos no absor-bibles como la lactulosa, hasta conseguir 3 ó 4 deposiciones al día. Los aminoácidos ramificados ayudan a corregir el disbalance aminoacídico, por ello se aconseja añadir 1000 ml/ día de Aminosteril a la sueroterapia habitual.

• SISTEMAS ARTIFICIALES DE SOPORTE HEPÁTICO: Como el MARS

• TRANSPLANTE HEPÁTICO: En estados evolutivos avanzados, con clínica no corregible con las medidas habituales y siempre que el enfermos haya logrado superar su dependencia del alcohol.

DELIRIUM TREMENS

El delirium tremens aparece en enfermos con hábito de alcoholismo severo, a los cuales se les depriva de la ingesta del mismo. Se presenta entre el 15-20% de los alcohólicos que ingresan en centros hospitalarios por distintas causas y, que durante su ingreso no ingieren esta sustancia ni se previene su aparición con tratamiento médico.

Es una emergencia médica que puede ser mortal. Cifrándose la mortalidad entre el 5 y el 15%.

El alcohol estimula los receptores GABA y NMDA. La deprivación de alcohol produce un brusco cese de esta estimulación. A nivel GABA, esto, ocasiona temblores, diaforesis, ansiedad, taquicardia y convulsiones. A nivel NMDA causa delirios y convulsiones. Las alucinaciones que acompañan a este síndrome suelen ser características, consistiendo en pequeños animales o personas (alucinaciones liliputienses) que reptan por la piel y otras sensaciones táctiles. El delirium tremens aparece en el 2º o 3º día de deprivación. Pero la clínica es prodrómica: A las 6 u 8 horas después de la última ingesta el paciente presenta ansiedad, irritabilidad, temblor, nauseas, vómitos e insomnio. A partir de la 8ª hora y hasta el tercer día, de la última ingesta aparecen delirios con alucinaciones visuales, táctiles y auditivas. El delirium tremens persiste hasta una semana desde que aparece y, a los síntomas anteriores se le unen convulsiones, fiebre, hipertensión y taquicardia.

Los factores de riesgo para el desarrollo del delirium tremens son:

• Patología crónica concomitante

• Larga ingesta alcohólica previa

• Convulsiones previas

• Delirium tremens previo

• Sintomatología severa desde el inicio

El tratamiento de este tipo de delirio tan grave consiste en:

• Tranquilizar al paciente y tratarlo en una sala bien iluminada.

• Reposición del volumen con suero fisiológico entre 4 -10 litros en las primeras 24 horas.

• Si existe hipoglucemia suero glucosado al 5%.

• Administración de tiamina 100 mg iv cada 8 horas para evitar deterioros neurológicos persistentes.

• Benzodiacepinas de acción larga, entre las cuales las más utilizadas son el clordiazepoxido y el diazepam.

• Fenobarbital en dosis de 60-120 mg en las convulsiones

• Atenolol en el manejo de las manifestaciones autonómicas.

• Corrección de las desnutriciones asociadas

A todo enfermo con delirium tremens se debe realizar analítica completa, hemograma, gasometría para descartar acidemias y radiografía de tórax (ya que muchos de ellos presentan broncoaspiraciones y neumonías). Ante la mínima duda también se practicará TAC cerebral, para descartar otras patologías asociadas (como un posible hematoma subdural o epidural secundario a una caída en un previo estado de embriaguez).

Independientemente de todas estas medidas terapéuticas, lo más importante es la prevención, para lo cual es necesario hacer un diagnóstico de alcoholismo al ingreso del paciente en UCI. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo define como la ingesta diaria de más de 50 gramos de alcohol en caso de las mujeres y de 70 en caso de los hombres.

El alcohol de consumo, también llamado etanol o alcohol etílico, se encuentra en distintas proporciones en cada tipo de bebida: 0,9 a 5% en las cervezas; del 10 al 12% en los vinos naturales y del 40 al 50% en las bebidas destiladas. La densidad del alcohol es del 0,8. Esto significa que 1 mililitro de alcohol pesa 0,8 gramos. La siguiente fórmula nos calcula la cantidad consumida en función del volumen de alcohol y del grado alcohólico del mismo.

Alcohol consumido= Grado alcohólico bebida×0,8×volumen÷100

Existen instrumentos y escalas para valorar la dependencia de este hábito, como es la de CAGE. Ésta consiste en un cuestionario de cuatro preguntas, sencillas y cerradas (las respuestas son SI ó NO). Una respuesta positiva equivale a un diagnóstico "posible" dos o más positivas a un diagnóstico "probable". Las cuatro positivas equivalen a un diagnóstico seguro de alcoholismo.

Estas preguntas son:

-¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos?

– ¿Le molesta que la gente critique su forma de beber?

– ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber?

– ¿Alguna vez lo primero que ha hecho al levantarse es ir a beber?

Existen también marcadores de laboratorio que nos apuntan a un consumo crónico excesivo de alcohol, estas son:

• GGT: Es el marcador más sensible y específico. No aumenta en la ingesta aguda de alcohol por lo cual refleja consumo crónico. Se normaliza entre la 2º y la 8º semana de abstinencia.

• VCM o volumen corpuscular medio: Se debe al efecto tóxico crónico del alcohol sobre el hematíe. Tarda más en normalizarse que la GGT.

• Transferrina deficiente en hidratos de carbono o desialo-transferrina: Es un nuevo marcador, con una especificidad muy elevada, próxima al 90%, aunque todavía no se usa lo suficiente.

En casos en que se sospeche consumo severo de alcohol se intentará prevenir el delirium tremens con la cooperación familiar, facilitando el contacto con la misma, ubicando al paciente en un lugar silencioso, tranquilo y con luz natural; así como intentando que esté lo más confortable posible (gafas, audífonos, radio, televisión, revistas, etcétera). Se le hidratará y nutrirá administrando tiamina y se comenzará a pautar ansiolíticos de forma profilácticas, dentro de los cuales el más utilizado es el clometiazol (producto derivado de la vitamina B1).

TEMA 3

Delirio debido a trastornos endocrinos

Los trastornos endocrinos que con mayor frecuencia producen cuadros confusionales agudos son:

1.- Las complicaciones metabólicas agudas de la diabetes mellitus:

• Hipoglucemia

• Cetoacidosis diabética

• Síndrome hiperglucémico hiperosmolar

2.- Enfermedades del tiroides:

• Crisis tiroideas

• Crisis mixedematosas

3.- Crisis suprarrenales

COMPLICACIONES DE LA DIABETES:

HIPOGLUCEMIA:

La hipoglucemia o descenso agudo de los niveles de glucemia por debajo de los 50 mg/dl, es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la diabetes. Si bien, una hipoglucemia, la puede sufrir cualquier persona que reduzca la toma de carbohidratos o en el ayuno prolongado, también es frecuente su aparición en el contexto de consumo excesivo de alcohol o en la insuficiencia hepática (donde no se produce glucosa a partir de otros nutrientes) y en la insuficiencia renal (donde la eliminación de insulina es más lenta).

Clínicamente el enfermo puede tener síntomas leves de origen adrenérgico como sensación de hambre, taquicardia, palidez, sudoración, temblor o debilidad, cuando los niveles de glucemia están alrededor de 70 mg/dl, en caso de diabéticos y, en niveles inferiores en personas sin este trastorno. Cuando los niveles descienden por debajo de 50 mg/dl existen síntomas de neuroglucopenia, en la mayor parte de las personas, consistentes en cefaleas, dificultad para la concentración, diplopía, visión borrosa, somnolencia o síntomas leves confusionales, pero que permiten al diabético o a la persona normal el autotratamiento (ingesta de azúcar). Los síntomas son severos cuando las glucemias están por debajo de 40 mg/dl, el enfermo presenta delirios, psicosis, convulsiones e incluso focalidad neurológica y coma.

El tratamiento en UCI de las hipoglucemias severas se basa en la administración intravenosa de 50 ml de glucosado al 50%, de forma inmediata. Los enfermos con hipoglucemias insulínicas podrán ser dados de alta tras varias horas de observación. Sin embargo, las hipoglucemias inducidas por sulfonilureas, sobre todo las de vida media larga como la glibenclamida, o, las hipoglucemias secundarias a la ingesta de alcohol requieren al menos 24 horas de observación con infusión de glucosa al 5 o al 10% y monitorización frecuente de los niveles de glucemia.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Es una complicación metabólica aguda de la diabetes tipo mellitus, habitualmente de la tipo 1, siendo a veces la forma de debut de la enfermedad. Es la consecuencia de una deficiencia absoluta o relativa de insulina junto con una elevación de las hormonas contrarreguladoras, lo que origina alteración en el metabolismo de las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono. Todo ello, contribuye a provocar hiperglucemia, deshidratación, cetonemia y acidosis metabólica.

La cetoacidosis diabética se caracteriza por la existencia de hiperglucemia (generalmente >250-300 mg/dl), acidosis metabólica (pH<7,30) y/o bicarbonato <15 mEq/l, cuerpos cetónicos positivos en sangre y orina, deshidratación e hiperosmolaridad plasmática.

Las manifestaciones clínicas incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso por deshidratación, debilidad, alteraciones visuales, somnolencia y distintos grados de cuadros confusionales agudos, en dependencia del grado de hiperosmolaridad. Y si el paciente no es tratado adecuadamente llegará al coma presentando respiración de Kusmaul, aliento cetónico, hipotensión, oliguria, taquicardia, etcétera.

El tratamiento consiste primero en la reposición de líquidos. Se comenzará con suero salino 0,9% a ritmo de 15-20 ml/kg/h, durante las primeras horas (1000-1500 ml) y, posteriormente la infusión de líquidos se hará dependiendo de los electrolitos, la diuresis y el estado de deshidratación. Es recomendable restaurar el déficit de agua estimado en las primeras 24 horas, evitando un descenso de la osmolaridad plasmática mayor de 3 mOsm/Kg/h. Cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl se debe añadir suero glucosado al 5% para mantener las glucemias.

Se administrará insulina, debiendo emplearse la vía intravenosa y, antes de iniciar la insulinoterapia hay que comprobar que no existe hipopotasemia, que se podría agravar con la infusión de insulina con el riesgo de producir arrítmias, insuficiencia cardíaca y fallo respiratorio. Se debe iniciar el tratamiento con un bolo iv de 0,15 U/kg de insulina regular y se seguirá de infusión continua a 0,1U/Kg/h. La glucosa debería disminuir a un ritmo de 50-75 mg/dl para suprimir la lipólisis y la cetogénesis. Si no se aumentará la dosis a 0,2 U/Kg/h; no obstante, hay que tener en cuenta que, son peligrosos descensos bruscos de la glucemia o la excesiva rapidez en alcanzar niveles normales (evitar, por ello, descensos superiores a 100 mg/dl de glucosa por hora). Cuando se alcancen niveles de glucemia de 250 mg/dl se irá reduciendo la perfusión hasta pasar a vía subcutánea. Para evitar rebotes, la infusión de insulina debe mantenerse hasta que el bicarbonato plasmático sea superior a 15 mEq/l, aunque los niveles de glucemia sean normales y, hasta 1-2 horas después de la primera dosis de insulina subcutánea.

El control analítico debe ser estricto, se realizará reposición de potasio y de fósforo en casos necesarios y, no se administrará bicarbonato de forma sistemática. Su uso se limitará a los siguientes casos: pH<7,1.Bicarbonato < 5 mEq/l, K>6,5 mEq/l, hipotensión severa que no responde a la reposición de líquidos, depresión respiratoria, insuficiencia ventricular izquierda grave y acidosis hiperclorémica tardía. Incluso en aquellos casos en que su prescripción esté indicada, se administrará sólo la dosis necesaria para lograr un bicarbonato plasmático de 10-12 mEq/l (pH 7,1-7,2).

Una corrección rápida de la cetoacidosis diabética puede contribuir también a crear síndrome confusional agudo, cuya causa suele ser un edema cerebral, que se diagnosticará mediante TAC y se tratará con manitol al 20%, a dosis de 1 gr/kg de peso e hiperventilación hasta conseguir una PC02 en torno a 28 mmHg. Otras complicaciones no neuro-psiquiátricas de la cetoacidosis diabéticas, pero que pueden redundar en la presentación de cuadros confusionales agudos son el infarto agudo de miocardio, las infecciones, la resistencia a la insulina, la gastroparesia, la hipoglucemia, la hiper o hipopotasemia, las trombosis vasculares, etcétera.

SÍNDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOTICO

Se caracteriza por hiperglucemia grave (cifras que en muchas ocasiones superan los 600 mg/dl), deshidratación y elevación de la osmolaridad plasmática con afectación neurológica que va desde cuadros confusionales agudos hasta coma. Otra característica es la ausencia de cetosis y acidosis. La mortalidad en esta patología es elevada oscilando entre el 15 y el 40%.

Los factores desencadenantes son cualquier agresión sistémica severa, como procesos infecciosos respiratorios o urinarios principalmente, fármacos (esteroides, inmunosupresores, glucosa hipertónica utilizada en la preparación de la nutrición parenteral total, diuréticos tiazídicos), traumatismos, intervenciones quirúrgicas, etcétera. En algunos casos no se objetivan factores desencadenantes, siendo el debut de una diabetes tipo 2 antes desco-nocida.

Las manifestaciones clínicas consisten en la aparición en una persona de edad avanzada de polidipsia, poliuria, náuseas, vómitos y alteraciones neurológicas que van desde cuadros confusionales a coma, deshidratación grave, taquipnea, ausencia de aliento cetónico, temperatura normal o hipotermia y los signos y síntomas de la enfermedad desencadenante.

Los hallazgos detectados en las analíticas de estos enfermos son: glucemias >500-600 mg/dl, osmolaridad plasmática >340 mOsmoles/Kg, urea >100 mg/dl, Na>145 mEq/l y K generalmente alto. Si no se conoce el factor desencadenante deberá realizarse determinación de amilasa, CPK y troponina I para descartar pancreatitis e infarto agudo de miocardio, respectivamente.

El tratamiento de esta patología va orientado a la hidratación y corrección de la hiperglucemia y alteraciones electro-líticas.

La administración de líquidos se realizará en función del déficit hídrico calculado (entre 6 y 9 litros). La reposición se hará con suero salino isotónico (0,9%) y si los niveles de sodio en sangre están muy elevados se recurrida al suero salino hipotónico (0,45%). Se recomienda un mínimo de 5 litros en las primeras 12 horas.

La insulina, se administrará intravenosamente, una vez se haya comenzado a corregir la deshidratación. Es necesario administrar un bolo de 0,15 U/Kg/ iv y luego una perfusión continua a 0,1 U/Kg/h, doblándose la dosis cada hora si no se consiguen reducir los niveles de glucemia 50 mg/dl/h, manteniendo esta actitud hasta lograr niveles de glucemia de 250-300 mg/dl, momento en el que se empezará a utilizar insulina subcutánea.

ENFERMEDADES TIROIDEAS

CRISIS TIROTÓXICA

En la actualidad se trata de una complicación infrecuente. Generalmente la presentan pacientes afectos de la enfermedad de Graves, no diagnosticados o indebidamente controlados. Tiene una mortalidad elevada, que oscila en torno al 20-30% de los casos.

Dentro de los factores desencadenantes se describen: infecciones, cirugía tiroidea (incluida la palpación energética del tiroides), abandono del tratamiento antitiroideo, administración de fármacos con yodo (contrastes yodados y amiodarona), ingesta de hormonas tiroideas, procesos graves intercurrentes, estrés emocional, traumatismo, parto, toxemia gravídica (situación en la que se produce un factor estimulante del tiroides similar a la TSH hipofisaria).

La clínica comienza de forma súbita, desarrollándose un estado catabólico con aumento del consumo de oxígeno y de la activación del sistema nervioso adrenérgico. Típicamente se describe una triada consistente en hipertermia de hasta 41ºC, taquicardias rítmicas o arrítmicas y alteraciones del estado mental que va desde la agitación inicial hasta el estupor y el coma si el cuadro no es tratado.

El diagnóstico es principalmente clínico pues los niveles de hormonas tiroideas no difieren de cualquier hipertiroidismo no adecuadamente controlado.

El tratamiento requiere seguir los siguientes pasos: el primer paso consiste en bloquear la síntesis de las hormonas tiroideas con antitiroideos. Es preferible el propiltiouracilo al metimazol, puesto que inhibe también la conversión periférica de T4 a T3. El segundo paso a seguir (y siempre al menos después de 1 hora de haber administrado antitiroideos) es bloquear la liberación de hormona tiroidea por parte del tiroides con yoduro inorgánico: yoduro potásico por vía oral o SNG o con contrastes yodados: Ácido iopanoico. Los betabloqueantes inhiben la conversión periférica de la T4 a T3 y mejora los síntomas adrenérgicos, por lo cual se utilizarán inmediatamente. El propanolol ha sido el más utilizado. El empleo de glucocorticoides se ha asociado con mayor supervivencia, debido a que en estos enfermos la demanda de corticoides es mayor.

La mejoría clínica comienza a las 12-24 horas, siendo el mejor parámetro clínico de buena respuesta al tratamiento la desaparición del cuadro confusional o la recuperación del nivel de conciencia en aquellos casos más evolucionados.

El tratamiento definitivo consiste en cirugía o radioyodo, pero no está indicado hasta corregir el cuadro agudo de hipertiroidismo.

COMA MIXEDEMATOSO

Es la expresión menos frecuente pero más severa del hipotiroidismo. Suele presentarse en mujeres de edad avanzada con hipotiroidismo no diagnosticado o infratratado y sobre todo en los meses de invierno. La mortalidad es muy alta, aunque en la actualidad debido al mejor y más rápido tratamiento ha descendido al 20%.

Son factores desencadenantes la exposición al frío, la infección pulmonar o urinaria (en un 35%), fármacos como sedantes, narcóticos, antidepresivos, betabloqueantes y amiodarona y, otros procesos patológicos que supongan un estrés severo.

La instauración de la clínica es progresiva observándose edema que no deja fóvea, piel pálida, zonas de calvicie, disminución de la sensibilidad del centro respiratorio con hipoxemia e hipercapnia, hipotonía del tracto gastrointestinal hasta alcanzar el íleo, retención urinaria y, la familia suele relatar un cuadro inicial con apatía, confusión, cuadros psicóticos y/o bajo nivel de conciencia.

Los factores asociados a mal pronóstico incluyen: edad avanzada, temperatura <33ºC que no responde tras tres días de tratamiento, frecuencia cardíaca <44, hipotensión, sepsis e infarto agudo de miocardio.

El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y analíticamente existen datos compatibles con hipotirodismo.

El tratamiento consiste en calentamiento pasivo y gradual, oxigenoterapia, relleno vascular con cristaloides o coloides, corregir la hipoglucemia si existe, evitar sedantes, hipnóticos y narcóticos, buscar la causa y administración parenteral de hormonas tiroideas. Es preferible la administración de T4, con una dosis de carga de 300-400 mg, que se puede repetir a las 6-12 horas y luego de 50-100 mg iv/24 horas, hasta que el paciente se haya estabilizado. Se recomienda también la administración de hidrocortisona a dosis de 100 mg/8horas, se administrará antes que la hormona tiroidea para prevenir una crisis adrenal.

CRISIS SUPRARRENALES

Las crisis suprarrenales pueden darse en enfermos con Addison sometidos a situación de estrés, en enfermos bajo tratamiento crónico con esteroides que se suspende bruscamente (dosis de 30 mg/día durante 7 días son supresoras del eje hipotálamo-hipofisario), hemorragia masiva suprarrenal bilateral (traumatismos graves, meningo-encefalitis fulminantes, sepsis graves, pacientes con enfermedad tromboembolica anticoagulado, toxemia gravídica, pacientes con coagulación intravascular diseminada, etcétera). Hay que tener en cuenta que las suprarrenales tienen tendencia al sangrado por su alto flujo arterial que es aportado por una única arteria central que se expone a las más altas concentraciones de catecolaminas de todo el organismo y al aumento de la ACTH que en situaciones de estrés puede aumentar más la vascularización.

Las manifestaciones clínicas consisten en dolor abdominal fiebre alta en un 50%, hipotensión y alteraciones neuropsiquiátricas (cuadros confusionales agudos, agitación, estupor, coma e incluso convulsiones). El laboratorio pone en evidencia la existencia de hiponatremia, hiperpotasemia, insuficiencia renal por deshidratación, hipoglucemia, anemia y eosinofilia.

Ante un paciente con hipotensión severa y sospecha de insuficiencia suprarrenal se iniciará tratamiento esteroideo antes de la confirmación diagnóstica. Se puede administrar, si no se puede realizar inmediatamente la extracción de sangre, dexametasona, que no altera la posterior determinación del cortisol.

Para el diagnóstico inicialmente mediremos los niveles de cortisol, si son inferiores a 20 mg/dl debemos realizar el test de estimulación de ACTH que es el gold standard para confirmar el diagnóstico. Para ello se administra por vía intravenosa 0,25 mg de ACTH sintética y se miden los niveles de cortisol:

-Basal: Previo a la administración de ACTH

– A los 30-60 minutos: Los niveles de cortisol deben ser >20 mg/dl o al menos haber ascendido 7 mg/dl sobre los valores previos.

Si en la primera determinación analítica los niveles de cortisol sanguíneos son de 9 mg/dl o inferiores, el diagnóstico está establecido y no es necesario hacer el test de estimulación.

El tratamiento consiste en fluidoterapia agresiva y si persiste la hipotensión se añadirán vasopresores. Como ya hemos mencionado anteriormente se obtendrá la muestra de cortisol basal y si no es posible e incluso mientras se confirma el diagnóstico se puede administrar dexametasona (es el único derivado corticoideo que no altera posteriormente la determinación de cortisol en sangre) a dosis de 8-16 mg iv. Una vez el diagnóstico esté confirmado se administrará hidrocortisona a dosis de 100 mg/6 horas el primer día y posteriormente se irá disminuyendo hasta las dosis de mantenimiento de 20-30 mg/24 horas. Cuando se alcance la dosis de mantenimiento se debe administrar un mineralocorticoide (0,1 mg de 9 alfa-fluorhidrocortisona). Se tratará la hipoglucemia si ésta existe y se tratarán los factores desencadenantes del proceso. Una vez que todos los parámetros se normalicen desaparecerán los signos y síntomas, entre ellos los delirios o cuadros confusionales agudos.

TEMA 4

Delirio por encefalopatía hiponatrémica

La hiponatremia se define como valores plasmáticos de sodio menores de 135 mEq/l. Esta anomalía analítica aparece en el 2,5% de los pacientes hospitalizados y, de ellos, 2/3 partes se desarrollan dentro del hospital por motivos iatrogénicos.

MEDICIÓN DEL SODIO PLASMÁTICO

En un litro de plasma existen unos 930 ml de agua, donde se ubica el 98,5% del sodio, en los restantes 70 ml existen proteínas y lípidos y se encuentra sólo un 1,5% del sodio plasmático.

Existen dos formas de medir la natremia:

1.- Por fotometría de llama: mide el sodio en relación al volumen total de plasma y es el método más utilizado en la clínica.

2.- Electrodo ión selectivo: mide la actividad del sodio en el agua plasmática y está indicado cuando se sospecha pseudo-hiponatremia secundaria a aumento de proteínas (por ej.: mieloma) y/o lípidos (dislipemia) que son asintomáticas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPONATREMIA

En la hiponatremia aguda se produce edema cerebral difuso con reducción del volumen de los ventrículos, aplanamiento de las circunvalaciones y obliteración del espacio subaracnoideo, todo ello con tumefacción de las estructuras gliales y evidencia de hernias uncales y amigdalinas. Merece la pena reseñar que no se han encontrado lesiones desmielinizantes en animales sometidos a hiponatremia aguda y crónicas no tratadas, mientras que sí se han encontrado en aquellos casos en que se realiza una corrección de la hiponatremia demasiado rápida, pudiendo producir en estos casos mielinolisis en el SNC.

En experimentación animal se ha demostrado que existen mecanismos de adaptación cerebral frente a la hiponatremia:

1.- Salida de sodio y cloro desde la célula cerebral, asociado con la entrada de protones y bicarbonato, debido al aumento del flujo desde el líquido intersticial al espacio raquídeo y por alteración en la regulación del pH intracelular.

2.- Aumento del flujo desde el líquido intersticial hacia el líquido cefalorraquídeo, debido al aumento de la presión hidrostática del intersticio por la tumefacción celular

3.- Salida de potasio cerebral, que se inicia a las 4 horas y llega a su máximo a las 24 horas, llegando a una disminución de un 20% del contenido intracelular. Esta adaptación acompañada a la pérdida de sodio es capaz de mantener el contenido cerebral de agua normal frente a concentraciones séricas de sodio de 115 mEq/l.

4.- Pérdida de otros solutos cerebrales, mecanismo que se inicia a las 24 horas, alcanzando su máximo a las 72 horas. En este proceso se pierden aminoácidos como la taurina, la glutamina y el glutamato disminuyendo hasta la mitad el contenido cerebral total de aminoácidos y sustancias como la fosfocreatina y el mioinositol. Estos solutos son los mismos que participan en la adaptación frente a la hipernatremia y podrían constituir los llamados "osmoles idiogénicos".