Fístulas enterocutáneas (página 2)

Enviado por Walter Edgardo Galvan

Partes: 1, 2

Adquiridas

Espontáneas

Inflamatorias

Enteritis regional
Diverticulitis
Apendicitis
Hernia estrangulada
Osteomielitis de cadera

Parasitarias

Amebiasis
Ascardiasis

Bacterianas

Actinomicosis
Tifoidea
TBC

Tumorales

Provocadas

Radiantes
Traumáticas
Quirúrgicas

De acuerdo a la ubicación anatómica

Esofágicas

Cervical
Toracico
Abdominal

Gástricas

Curvatura mayor (esplenectomia)
Curvatura menor (vagotomia)
Cierre de ulcera
Gastrostomia persistente
Dehiscencia (gastrectomias)

Duodenales

Dehiscencia de suturas
Traumatismos

Accidentales
Quirurgicos

Intestino delgado

Reintervenciones, oblitos
Peritonitis, oclusión
Evisceracion, ostomias

Factores relacionados con la cirugía

a- Uso de capitonaje en el cierre de laparotomía
b- Empleo de prótesis para cubrir defectos parietales
c- Tubos de drenaje
d- Cuerpos extraños en cavidad
e- Deficiente relajación anestésica
f- Técnica quirúrgica incorrecta
g- Estructura quirúrgica inadecuada

Clasificación de las fístulas según sus características anatómicas

Con trayecto fistuloso
Con cavidad intermedia
Labiadas
En el fondo de una dehiscencia parietal

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Características anatómicas de las fístulas enterocutáneas. A, Orificio fistuloso (1) que a través de un trayecto (2) comunica con la pared

abdominal (3). B, Orificio fistuloso que a través de una cavidad intermedi a (2) comunica con la pared abdominal (3). C, Orificio fistuloso (1) labiado en

la pared abdominal. D. Orificio fistuloso (1) en el fondo de unadehiscenc ia laparotómica (2).

FISIOPATOOGIA

Las consecuencias fisiopatológicas más importantes de las fístulas enterocutáneas son la desnutrición, la destrucción parietal y la infección.

Desnutrición. Caracterizada por una pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual, ocurre comúnmente en la mayoría de los pacientes con fístulas enterocutáneas. Se debe a una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio gastrointestinal y al incrementado gasto energético debido a la sepsis. Este hipermetabolismo se asocia a un estado catabólico caracterizado por el balance nitrogenado negativo, producto de la hipoproteinemia resultante de la disminución del aporte, la pérdida excesiva (sobre todo en las fístulas yeyunales proximales) y la proteólisis muscular.

Destrucción parietal. La destrucción eccematosa de la piel alrededor de la boca fistulosa puede ser uno de los problemas más graves asociados con esta patología. El dolor y el prurito causados por el contacto de la secreción digestiva con la piel desprotegida pueden ser prevenidos siempre que el tratamiento se instituya inmediatamente después que aparece la fístula.

Infección. Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede afirmarse razonablemente que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre.

DIAGNOSTICO

Presencia de fístula. Durante el postoperatorio inmediato, antes de la exteriorización de líquido intestinal, por lo general existe fiebre, taquicardia, disminución del ritmo diurético, dolor a la palpación, distensión abdominal y flogosis en la herida quirúrgica. Todos estos signos prenuncian la salida del líquido entérico por algún drenaje o directamente por la herida. No siempre el diagnóstico resulta así de claro, ya que en heridas con supuraciones de olor fétido es difícil descartar la presencia de una fístula entérica, y, por otro lado, los exudados recogidos por el drenaje pueden no ser otros que los derramados durante el acto operatorio.

Además de la necesidad de confirmar la presencia de la fístula, también es imprescindible dilucidar los siguientes interrogantes:

1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?

2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad intestinal?

3) ¿Existe obstrucción distal?

4) ¿Cuál es el débito diario?

5) ¿Existe cavidad intermedia?

6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?

Sitio de origen. Los antecedentes de la cirugía previa y las características del líquido obtenido orientan sobre el sitio de origen. En las fístulas altas la ingestión de sustancias colorantes como el azul de metileno permite corroborar el diagnóstico. Sin embargo, debido a variaciones en la velocidad del tránsito intestinal, la mayor o menor rapidez con que aparece el colorante por la fístula no permite presumir su sitio de origen.

Fistulografía. Resultan de mayor utilidad los estudios radiológicos contrastados, por cuanto permiten establecer las características del asa lesionada y su localización.
Ingesta de bario. Los estudios contrastados con bario son útiles en fístulas de alto débito. La técnica usada depende del problema en estudio. En algunas oportunidades resulta beneficioso combinar la fistulografía con el tránsito por ingesta o por enema.
Endoscopio. Los estudios endoscópicos como la gastroduo- denoscopia, la colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente información tanto de la enfermedad de base como de la fístula.

Magnitud de la solución de continuidad. La inspección visual directa de la fístula en la profundidad de una herida quirúrgica es la primera aproximación de su magnitud. Cuando la exteriorización del débito fistuloso es a través de un drenaje, la cuantificación diaria de éste permitirá inferir la dimensión de la dehiscencia. En general, el débito es directamente proporcional a la solución de continuidad.

Cavidad intermedia. Se denomina así a la presencia de una cavidad entre la piel y el defecto en la pared intestinal. El método más confiable para su demostración es la fistulografía. Su existencia implica un factor desfavorable para el cierre espontáneo de la fístula y obliga al drenaje adecuado de la cavidad.

Obstrucción distal. La presencia de un obstáculo distal a la fístula condiciona la perpetuidad y el incremento del débito fistuloso. Su comprobación por medio de la ingesta de bario o el colon por enema constituye una indicación perentoria de intervención quirúrgica.

Infección. Los métodos diagnósticos mencionados permiten aclarar la anatomía de la fístula, pero no necesariamente la presencia de un absceso asociado. Este puede sospecharse por la clínica y demostrarse por ultrasonido, tomografía computada o estudios con isótopos.

METODOLOGIA DE ESTUDIO

Laboratorio
Fistulografia
Rx de torax
Rx seriada de tubo digestivo
Rx colon por enema
Endoscopia

Gastroduodenal
Colonica
Cistoscopia
ERCP

Apuntan a determinar

Sitio de origen
Continuidad intestinal
Obstrucción distal
Estado del intestino
Cavidad abscedada asociada

Ecografia
TAC
Pielografia descendente
Cistoscopia
Estudios isotopicos
RMN

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PRONOSTICO Y EVOLUCION DE LA FISTULA

BUEN PRONOSTICO

Única
Ileal o ileocolica
Bajo debito
Lateral
Trayecto corto directo
Intestino sano
Ausencia de obstáculo
Distal

MAL PRONOSTICO

Gran solucion de continuidad
Multiple
Eversion de los bordes
Alta yeyunal
Debito alto
Terminal
Complejas
Obstrucción intestinal
Tejido enfermo
Lesiones asociadas

Grandes perdidas de pared
Abscesos, trayectos epitelizados, mallas.

FACTORES QUE CONDICIONAN A LA MORTALIDAD

Fístulas múltiples
Sepsis intraabdominal
Septicemia
Obstrucción intestinal
Infección respiratoria
Hemorragia intestinal o extraintestinal
Enfermedad tromboembólica
Insuficiencia hepática o renal
Reseccion intestinal mayor de 150 cm

TRATAMIENTO

Corregir la volemia
Compensar el balance hidroelectrolitico
Drenaje de abscesos para cultivar y plantear antibioticoterapia
Control de la fístula, protección de piel
Aspirar, coleccionar y cuantificar la perdida
Uso de Bloqueantes H2, somatotastina y octeotride
Comenzar la nutrición parenteral total
Posibilidad de realizar alimentación enteral. Distal a la fístula o por tubo proximal.
Investigación de focos sépticos
Mantener aporte calórico adecuado
Tratamiento quirúrgico

CONCLUSIONES

Las fístulas enterocutáneas ocupan un lugar muy especial en el tratamiento de las complicaciones postoperatorias, como consecuencia de intervenciones quirúrgicas en pacientes sépticos, debilitados, traumatizados y con obstrucción intestinal.

El enfoque inicial irá dirigido hacia la estabilización de las funciones vitales, luego la verificación del problema por estudios de preferencia radiológicos, y la selección de un modelo efectivo de apoyo nutricional. Cuando por una u otra razón no se logra el cierre espontáneo se impone la corrección quirúrgica, a condición de que el enfermo se encuentre en fase anabólica, para evitar riesgos innecesarios que se traducen en fallas anastomóticas, nueva sepsis y nuevas fístulas, más la galopante falla orgánica múltiple responsable de la alta mortalidad

BIBLIOGRAFÍA

CIRUGIA DE MICHANS 5ª Edición 2002. Publicado por Editorial El Ateneo con el título de Patología quirúrgica en 1960, 1987, 1989 y 1994 (1°, 2', 3º y 4a edición).

HUGO AMARILLO – ANTONIO BRAHIN – SIMON LEON. Tomo II. Pubicado por ediciones El Graduado, 1998.

www.ama-med.org.ar/publicaciones_revistas3.asp

FÍSTULAS ENTEROCUTANEAS

Definición.

Se denomina así a las comunicaciones entre el tubo digestivo y la piel, la mayoría de las veces originadas como complicación de una intervención quirúrgica.

Etiopatogenia.

En la tabla 42-3 se detallan los mecanismos patogénicos más frecuentes de las fístulas postoperatorias. También existen factores generales y locales que favorecen su aparición. Entre los factores generales se hallan la edad avanzada, la hipoproteinemia, la anemia aguda, la insuficiencia renal o hepática y la presencia de cáncer. Los factores locales son la enfermedad inflamatoria intestinal, la peritonitis y la enteritis actínica. Tanto los factores generales como locales actúan impidiendo el proceso normal de cicatrización de suturas y anastomosis.

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Las enfermedades inflamatorias por sí mismas pueden ser causa de fístula enterocutánea. En la enfermedad de Crohn, las fisuras que atraviesan la pared intestinal originan perforaciones intraperitoneales localizadas con formación de abscesos (véase Enfermedad de Crohn). El drenaje espontáneo o quirúrgico al exterior de estos abscesos establece la fístula entre el intestino y la piel. Con menor frecuencia en la actualidad, las enfermedades neoplásicas pueden ser causa de fístula (por ejemplo, extensión de un carcinoma de colon a través de la pared abdominal anterior). Finalmente, el drenaje percutáneo de colecciones intraabdominales en ocasiones produce fístulas por perforación accidental del intestino.

Clasificación

Según su débito diario, las fístulas pueden ser de débito alto (más de 500 ml/día) o de débito bajo (menos de 500 ml/día). Según su localización, pueden ser duodenales

(terminales o laterales), yeyunales, ileales o colónicas. Finalmente, según sus características anatómicas, pueden presentarse con trayecto fistuloso, con cavidad intermedia, labiadas

o en el fondo de una dehiscencia parietal (fig. 42-52).

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Fig. 42-52. Características anatómicas de las fístulas enterocutáneas. A, Orificio fistuloso (1) que a través de un trayecto (2) comunica con la pared abdominal (3). B, Orificio fistuloso que a través de una cavidad intermedi a (2) comunica con la pared abdominal (3). C, Orificio fistuloso (1) labiado en la pared abdominal. D. Orificio fistuloso (1) en el fondo de unadehiscenc ia laparotómica (2).

Fisiopatología

Las consecuencias fisiopatológicas más importantes de las fístulas enterocutáneas son la desnutrición, la destrucción parietal y la infección.

Desnutrición. Caracterizada por una pérdida ponderal mayor del 10 % del peso habitual, ocurre comúnmente en la mayoría de los pacientes con fístulas enterocutáneas. Se debe a una inadecuada ingesta calórica, a la pérdida del reservorio gastrointestinal y al incrementado gasto energético debido a la sepsis. Este hipermetabolismo se asocia a un estado cata- bólico caracterizado por el balance nitrogenado negativo, producto de la hipoproteinemia resultante de La disminución del aporte, la pérdida excesiva (sobre todo en las fístulas yeyunales proximales) y la proteólisis muscular.

Infección. Las fístulas pueden ocasionar infección local o general. Puede afirmarse razonablemente que una fístula con infección adyacente es poco probable que cierre.

Diagnóstico

Además de la necesidad de confirmar la presencia de la fístula, también es imprescindible dilucidar los siguientes interrogantes:

1) ¿Cuál es el sitio de origen de la fístula?

2) ¿Cuál es la magnitud de la solución de continuidad intestinal?

3) ¿Existe obstrucción distal?

4) ¿Cuál es el débito diario?

5) ¿Existe cavidad intermedia?

6) ¿Existen abscesos o peritonitis asociados?

Fistulografía. Resultan de mayor utilidad los estudios radiológicos contrastados, por cuanto permiten establecer las características del asa lesionada y su localización. La introducción de contraste yodado en medios hidrosolubles por el orificio de la fístula para observar adonde se dirige proporciona una valiosa información. Da mejores resultados en aquellas fístulas con boca estrecha y bien definida, y es menos valiosa en aquellos casos con herida abierta y elevado débito. El método de cateterización depende del tamaño del orificio de la fístula. Si es muy pequeño, sólo se introduce el extremo de un catéter plástico fino. Si, por el contrario, permite el pasaje de una sonda de Foley pequeña, ésta debe insertarse y el balón inflarse hasta el punto en que el catéter quede fijo y la luz fistulosa ocluida. Se infunde el contraste al mismo tiempo que se observa su progresión radiológicamente. En esta etapa es indispensable la presencia del cirujano ya que el conocimiento directo adquirido puede servir en una futura operación. Es conveniente documentar radiológicamente el relleno de una cavidad intermedia y la entrada al intestino en posiciones de frente, de perfil y oblicua.

Ingesta de bario. Los estudios contrastados con bario son útiles en fístulas de alto débito. La técnica usada depende del problema en estudio. Por ejemplo, la ingesta de bario o de sustancia yodada hidrosoluble gastrointestinal será suficiente para poner de manifiesto una fístula duodenal o de las primeras asas yeyunales. Cuando es más distal, el cirujano debe presenciar el estudio todo el tiempo que sea necesario hasta la aparición del material de contraste a nivel de la lesión intestinal. El enema baritado o con sustancia hidrosoluble es un recurso que puede utilizarse ante la sospecha de una fístula en algún sector del colon. En algunas oportunidades resulta beneficioso combinar la fistulografía con el tránsito por ingesta o por enema.

Endoscopio. Los estudios endoscópicos como la gastroduo- denoscopia, la colonoscopia y la cistoscopia pueden brindar excelente información tanto de la enfermedad de base como de la fístula.

La importancia del examen físico en la detección de abscesos no debería tener que reiterarse, pero no hay duda de que en la actualidad el gran progreso tecnológico lleva a olvidar su valor. El hallazgo de una tumefacción con dolor a la palpación, o simplemente un abombamiento en el abdomen, los flancos, el recto o la vagina, es a menudo un buen indicio de la existencia de un absceso.

En muchas ocasiones se ha comprobado la confiabilidad del examen ultrasonografico para la detección del absceso, pero hay que recordar que un estudio negativo no lo excluye, sobre todo cuando el juicio clínico sospecha su presencia. En tales circunstancias es necesario emplear otros métodos de detección y localización. En este sentido, la tomografía computada es la técnica de investigación más sensible para labúsqueda de abscesos que no se pueden descubrir por palpación o que son dudosos en la ecografía. Además de visualizar la lesión, permite el examen de sus límites anatómicos y la planificación de su abordaje.

Los estudios isotópicos pueden ser valiosos, pero resultan difíciles de interpretar. Deberían usarse cuando los otros métodos descritos han fracasado.

Tratamiento

Cuando se desarrolla una fístula existe la tendencia inicial a no actuar y esperar su evolución espontánea. En el momento en que la repercusión clínica es ostensible, el paciente tiene un cuadro séptico, está anémico, presenta depleción nutricional y una extensa destrucción cutánea. Si se desea evitar esto, debe comenzarse el tratamiento adecuado en el instante en que la fístula es reconocida. E! objetivo fundamental del tratamiento es el cierre de la fístula y la continuidad del tránsito intestinal.

En la primera etapa se corrigen las alteraciones hidroelectrolíticas y las disfunciones

parenquimatosas que ponen en riesgo la vida. Cuando se logran los objetivos iniciales, se ingresa en la etapa de estabilización clínica, en la cual se procede a la búsqueda y tratamiento de las infecciones, la protección de la piel perifistular, la recolección y estudio del drenaje fistuloso, la definición de los requerimientos hidroelectrolíticos y nutricionales y el inicio del apoyo nutricional. Con el paciente clínicamente estable, se efectúa el estudio anatómico y funcional de la fístula a fin de identificar los factores que influyen desfavorablemente para su cierre espontáneo y que pueden obligar a una cirugía temprana (tabla 42-4).

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Aspiración y dirección de la fístula. Protección de la pared. Si bien no existen dos fístulas iguales, con miras al manejo del orificio fistuloso se las puede separar en cuatro tipos.

Tipo I: orificio céntrico que pasa a través de la pared abdominal o de una cicatriz, por lo demás sana, alrededor de la cual la piel es plana y su estado es razonablemente bueno. En estos casos la piel circundante a la fístula debe ser tratada con la aplicación de una preparación a base de silicona o similar en el intento de impermeabilizarla. Tan pronto como la preparación queda adherida debe aplicarse una bolsa colectora adhesiva y plana. El agujero en la parte adhesiva de la bolsa

Fernández y colaboradores (1992) proponen un nuevo enfoque en el tratamiento de las fístulas enterocutáneas posquirúrgicas. Desarrollaron un método de oclusión del orificio intestinal por compactación a muy bajas presiones, que impide la salida del contenido intestinal al formar una verdadera tapa o dique. Ello permite la ingesta oral casi inmediata y la deambulación del enfermo. Denominan al procedimiento sistema por vacío y compactación. (done by 007)

Apoyo nutricional. El adecuad o y sostenid o apoyo nutricional es el factor aislado más importante que contribuye de la fístula a los resultados exitosos. Es esto lo que mantiene al paciente mientras la naturaleza repara los defectos. En los casos en que no ocurre o no puede ocurrir el cierre espontáneo, el tratamiento nutricional detiene el deterioro insidioso que tiene lugar hasta que la fístula es abordada quirúrgicamente.

Es sabido que existen pacientes en quienes el tratamiento nutricional aparentemente no ayuda y la consunción muscular debe ser adaptado lo más estrechamente posible al borde de la fístula con el objeto de lograr una protección completa de la piel. Esto da al paciente libertad de movimiento y evita la necesidad de molestos equipamiento s como los drenajes aspirativos. Si debido a un alto débito el método no resulta satisfactorio, es necesaria una protección cutánea adicional tratando de evitar el escape mediante el uso de pastas protectoras como la de karaya. Esta se puede cargar en una jeringa para luego distribuirla alrededor de los bordes del defecto cutáneo donde se encuentra la bolsa colectora sellando de este modo sus bordes.

Tipo II: orificios únicos o múltiples que pasan a través de la pared abdominal cerca de prominencias óseas, de cicatrices quirúrgicas, de otras neobocas o del ombligo. Este tipo de presentaciones constituyen problemas más difíciles. La búsque• da de un método para recolectar la secreción y proteger la piel sin los efectos deletéreos que provocaría la inmovilización del paciente exige imaginación y esfuerzo del equipo tratante. Si el paciente presenta una piel lesionada en tal grado que es imposible adherir ningún tipo de dispositivo, será útil mantenerlo en decúbito ventral en una cama hendida durante un período de 48 horas con el objeto de permitir la recuperación cutánea, después de lo cual el material adhesivo se adaptará a los diferentes orificios fistulosos de la pared abdominal. Puede usarse pasta karaya para sellar los bordes y luego se aplica una bolsa colectora. En pacientes cuyo abdomen presenta cicatrices por operaciones previas, los surcos y canales resultantes deben ser rellenados con un material de goma adhesivo que se corta en tiras de tamaño apropiado y se moldea en los surcos hasta alcanzar el nivel de la pared abdominal. Una vez lograda una superficie satisfactoria, se aplican los diferentes tipos de bolsas con rebordes que existen en el comercio. En los casos de múltiples orificios pueden requerirse dos o tres bolsas pequeñas.

Tipo III: fístulas que se presentan a través de pequeñas dehiscencias de la herida principal. La protección cutánea asociada a la aplicación de bolsa colectora o drenaje simple aspirativo temporario sigue siendo el mejor método en el tratamiento de estos casos.

Tipo IV: fístulas que se presentan a través de una gran dehiscencia o en la parte inferior de heridas abiertas. La mejor forma de tratarlas es con un drenaje aspirativo a baja presión para eliminar la secreción hasta que la herida se reduzca a un tamaño pasible de ser manejado con las técnicas descritas más arriba. La recolección del líquido es importante para poder medir su volumen y determinar su constitución a fin de permitir una reposición exacta.no cede. Estos enfermos casi siempre son portadores de infección activa. En ellos el tratamiento no será efectivo hasta que la infección sea eliminada. Los objetivos nutricionales surgen del grado de desnutrición del paciente y del nivel de hiperme- tabolismo/hipercatabolismo. Los objetivos de repleción o mantenimiento de la masa proteica corporal se cumplen con el aporte enteral y/o parenteral de acuerdo con las necesidades, pero también con las posibilidades de cada paciente en ese momento particular. La nutrición debe efectuarse según la tolerancia, a los efectos de que el procedimiento se realice sin complicación y evitando la sobrealimentación.

Aunque muchos recomiendan la alimentación a través de una vena periférica como segura y práctica, la vía venosa central sigue siendo de elección. Idealmente se introduce un catéter siliconado mediante punción percutánea en la vena subclavia o yugular interna y se avanza su extremo hasta la vena cava superior. Debe verificarse radiológicamente la posición del extremo del catéter antes de iniciar la perfusión de nutrientes. Es esencial mantener estos catéteres en estado de esterilidad, y es perfectamente posible lograrlo con precauciones de asepsia simples pero estrictas. Además de curar el sitio de entrada con yodopovidona tres veces por semana, deben mantenerse condiciones absolutas de asepsia cuando se desconectan y conectan las soluciones parenterales. Los catéteres no deben ser usados con otros fines, como la obtención de muestras de sangre, transfusiones, administración de antibióticos, etc. Las necesidades nutricionales deben calcularse de acuerdo con normas aceptadas (véase Soporte nutricional, cap. 5).

En pacientes con fístulas de bajo débito o con fístula en el íleon terminal o en el ciego, puede usarse el tubo gastrointestinal como vía de alimentación. También es posible hacerlo en fístulas entéricas proximales. En estos casos es necesario acceder al intestino por debajo de la fístula, y en algunas oportunidades inclusive se puede mantener la ingesta oral o el aporte de nutrientes en ese sector proximal mediante sondas u ostomías. Existen diferentes tipos de dietas entérales: elemental, poliméricas, modular y compleja; su elección dependerá del débito de la fístula, del objetivo por lograr y de la respuesta clínica. Es importante señalar que mientras se tenga un sector del tracto gastrointestinal con capacidad absortiva debe ser utilizado, incluso aunque sólo sea para mantener el trofismo de la mucosa. En algunos pacientes, la reinfusión del débito fistuloso puede mejorar la función digestoabsortiva, disminuir las secreciones digestivas altas y facilitar el manejo hidro- electrolítico.

El tratamiento nutricional se debe diseñar en forma individual para cada paciente. Como enfoque general, las fístulas colónicas se manejan con dieta oral pobre en residuos o enteral; las esofágicas o gastroduodenales, con parenteral y/o enteral posfístula, mientras que en las yeyunoileales la vía se define según el sitio y el débito de la fístula.

Medicación específica. De acuerdo con lo mencionado anteriormente, el control de la fístula incluye la reducción del débito, protección de la piel y provisión de las medidas terapéuticas tendientes a la curación y el cierre espontáneo. Un número significativo de trabajos indican la utilidad de los bloqueadores H2, como la cimetidina o ranitidina, para reducir la acidez y el volumen de la secreción y disminuir el débito de la fístula. Más recientemente se ha difundido mucho el uso de la somatostatina y su análogo el octreótido en el manejo de las fístulas de alto débito. Este péptido intestinal es un potente inhibidor de las secreciones gastrointestinal y pancreatobiliar. Una serie de estudios sostienen que los pacientes tratados con alimentación parenteral y somatostatina, en comparación con la alimentación parenteral sola, muestran un cierre espontáneo más rápido (Geerdsen y col., 1986). El fracaso del tratamiento conservador en lograr el cierre espontáneo puede deberse a distintas causas, como se señaló en la tabla 42-4.

Indicaciones quirúrgicas. Si bien la terapéutica atañe a varias disciplinas, no por ello el cirujano debe delegar el manejo de los pacientes a otros especialistas (internistas, nutricionistas, gastroenterólogos, etc.). Es condición indispensable para el éxito terapéutico la intervención directa y permanente del cirujano, que utilizará con ingenio e imaginación todos los recursos técnicos tendientes a mejorar las condiciones localesy generales del enfermo.

Como premisa básica, no es aconsejable operar antes del mes de establecida la fístula, excepto que existan indicaciones de "necesidad" como peritonitis, obstrucción distal a la fístula o evisceración con exposición de asas.

Las fístulas de alto débito (> 500 ml/día) no deberían constituir una indicación de cirugía perentoria. El actual tratamiento conservador tendría que ser suficiente para contrarrestar esta condición desfavorable. Por ello deben extremarse y reeva- iuarse las medidas terapéuticas implementadas para llevar al paciente a un estado metabólico-nutricional adecuado que permita obtener buenos resultados en el posterior procedimiento quirúrgico.

Después de transcurridas 6 semanas y con el paciente en etapa anabólica (balance nitrogenado positivo, albúmina > 3 g/dl, estabilización del peso corporal, granulación de heridas, buen trofismo de la piel y masa muscular esquelética), ante la falla del cierre espontáneo, se planteará el tratamiento quirúrgico definitivo. En caso de cumplido ese lapso y no haberse logrado los objetivos mencionados, debe reevaluarse el tratamiento conservador, descartar la presencia de sepsis e insistir con la alimentación enteral y/o parenteral hasta que las condiciones generales permitan una cirugía con posibilidades de éxito.

Procedimientos quirúrgicossegúnsu localización.

Duodeno. Las causas más comunes de fístulas duodenales obedecen, en primer término, a dehiscencias de suturas duodenales (piloroplastias, esfinterotomías transduodenales y cierres del muñón duodenal). En segundo lugar están aquellas que se originan por un traumatismo duodenal, ya sea accidental o quirúrgico. Estas últimas constituyen una reconocida com- plicación de la nefrectomía, de la cirugía biliar y de la hemicolectomía derecha, y si no se detectan en el momento de la intervención, se presentan como fístulas en el período postoperatorio.

Todas las fístulas duodenales son difíciles de tratar debido al elevado contenido enzimático de la secreción. En consecuencia, es vital un buen cuidado del orificio fistuloso desde el comienzo, para que la piel no sea digerida. Si bien las fístulas duodenales externas tienen reputación de graves, en su mayoría el cierre puede inducirse con tratamiento conservador. En ese sentido deberían esperarse resultados satisfactorios en la fístulas terminales de un muñón duodenal y en las fístulas duodenales laterales posduodenotomía.

Por el contrario, las fístulas de alto débito que se producen tras la dehiscencia del cierre de una úlcera duodenal y aquellas asociadas con enfermedades neoplásicas tienen pocas probabilidades de cerrar. El tratamiento quirúrgico consistirá en diverticulizar el duodeno drenándolo con sonda, gastroentero- anastomosis o cierre mecánico del muñón gástrico (si no están dadas las condiciones para anastomosar) y gastrostomía. Es recomendable dejar yeyunostomía para alimentación.

Yeyunoíleon. El tratamiento quirúrgico definitivo requiere una laparotomía que permita exponer toda la cavidad abdominal, la liberación de asas intestinales de la peritonitis plástica acompañante, que podrían generar hipertensión endoluminal,

y la resección amplia del asa fistulizada seguida del establecimiento de ia continuidad intestinal. Dado que en general existe un defecto parietal, debe considerarse el empleo de mallas de refuerzo o sustitución.

Colon. La dehiscencia anastomótica es una grave complicación de la cirugía colorrectal, debido a su elevada morbi- mortalidad. Las cifras comunicadas varían entre el 2 y el 51 %, pero su incidencia real es difícil de establecer a causa de los diferentes criterios clínicos y radiológicos empleados para definirla. Son más frecuentes las dehiscencias en las suturas colónicas izquierdas y colorrectales bajas.

La clínica depende de la magnitud de la dehiscencia. Si ésta es pequeña y se encuentra dirigida, se evidenciará salida de materia fecal a través del drenaje. El débito es escaso, no hay repercusión del estado general y el cierre espontáneo puede producirse entre 7 y 15 días. Si la dehiscencia es mayor, ia salida de materia fecal puede ocurrir a través del drenaje, alrededor de éste o por la herida abdominal. Se establecen dos situaciones: peritonitis localizada y peritonitis generalizada.

Se recomienda una conducta terapéutica conservadora en casos de fístula dirigida con escaso débito y tránsito intestinal indemne, sin repercusión general. Cuando hay repercusión general y peritonitis localizada, es recomendable la exploración, el lavado, el drenaje, la ostomía desfuncionalizante o el divorcio de cabos. En ia peritonitis generalizada con importante dehiscencia se procederá al desmantelamiento de la sutura, el divorcio de cabos, el lavado de la cavidad y el drenaje.