Incidencia de la Neumonía Nosocomial. En Hospital Arnaldo Milian UCI-I de Enero-Junio 2013

Resumen

Se realizó un estudio Descriptivo, Retrospectivo, Longitudinal, con el objetivo de describir aspectos de la morbimortalidad por Neumonía Nosocomial de los pacientes ingresados por esta causa en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Docente Arnaldo Milián Castro desde Enero del año 2013 a Junio del año 2013.

El universo de trabajo estuvo constituido por 214 pacientes atendidos durante este período. La muestra fue conformada por 101 pacientes que recibieron Ventilación Mecánica Invasiva, los cuales se siguieron hasta su egreso de la unidad.

La obtención de la información se realizó en una ficha de recolección de datos creada al respecto donde se extrajo la información de los libros de registro de la UCI I, Historias Clínicas, departamento de archivo en estadística y registro de control de fallecidos. Se creó base de datos y se procesó la información utilizando paquete estadístico SPSS 15.0 y el programa EPIDAT 3.0.

Los resultados se presentaron en tablas donde se concluye que tuvieron un alto riesgo de morir por neumonía asociada a la ventilación mecánica aquellos pacientes con edad mayor de 61 años, Hombres y de raza Blanca en los cuales a medida que aumentaba los dias de ventilación mecánica aumentaron la adquisición de gérmenes causales de Neumonía Nosocomial, siendo la mayor incidencia de Acinetobacter seguido del Staphilococo Áureos y la Klebsiella, solo fallecen el 6% de los pacientes ventilados.

Palabras clave:

Ventilación Mecánica Invasiva:

Neumonía Nosocomial:

Germen:

Introducción

La Neumonía Nosocomial (NN) se define como aquella infección del parénquima pulmonar que se desarrolla durante la estancia hospitalaria, que no se encontraba presente ni en periodo de incubación antes del ingreso al hospital, generalmente se estima un periodo de 48 horas, aunque esta puede ser tan temprana como en las primeras 24 horas en el caso de broncoaspiración. En el caso del paciente que es egresado del hospital, no está bien definido el tiempo para considerar neumonía nosocomial, la mayoría de los autores establecen 5 días posteriores al egreso, pero otros mencionan hasta un periodo de 15 días. (1,2)

Esta entidad se adquiere a través de tres mecanismos: la aspiración, la inhalación de aerosoles y la diseminación hematógena a partir de otro foco de infección. Sin embargo, la microaspiración de bacterias que colonizan la orofaringe y/o están presentes en el estómago se considera el mecanismo más importante. La flora orofaríngea normal está formada principalmente por cocos Gram positivos. La colonización de la orofaringe por bacilos gramnegativos nosocomiales y cocos grampositivos multiresistentes se incrementa en forma directamente proporcional al tiempo de hospitalización y alcanzaría una prevalencia del 60%-75% en enfermos críticos ingresados en unidades especiales. (1,2)

En el enfermo ventilado, microorganismos prevalentes en la comunidad, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae o Chlamydia pneumoniae serían causas menos frecuentes, e incidirían principalmente en las neumonías nosocomiales de aparición temprana. (3)

En algunos pacientes el diagnóstico de neumonía nosocomial puede ser relativamente obvio si se fundamenta en signos, síntomas y una radiografía de tórax concordante. Sin embargo, condiciones no infectológicas (por ejemplo edema pulmonar o insuficiencia cardíaca congestiva) pueden simular la presentación de una neumonía. En estos casos más dificultosos, se deben realizar cultivos a fin de separar causas infecciosas de las no infecciosas. (4)

La neumonía puede tener una progresión rápida pero no puede resolverse rápidamente. Los cambios radiográficos de una neumonía pueden persistir por semanas. Consecuentemente, una resolución radiográfica rápida (<5 días) sugiere que el paciente no tiene neumonía, y que se trata de un proceso no infeccioso.

El diagnóstico de neumonía en el paciente inmunocomprometido puede dificultarse por no presentarse con síntomas o signos habituales. (4,5)

La aparición aislada de esputo purulento o cambios en el carácter del mismo no es significativa, en cambio la persistencia del mismo >24 horas puede ser más indicativa del inicio de un proceso infeccioso. Cambios en las características del esputo se refieren a cambios en color, consistencia, olor y cantidad. (6)

La evaluación de pacientes intubados debe realizarse con mucho cuidado, es preciso la distinción entre colonización traqueo bronquial, infecciones de vías respiratorias altas y neumonía de inicio temprano (7), muestras de secreción respiratoria traqueal o bronquial se consideran válidas para cultivo si provienen de tráquea o bronquios tomadas con cautela, recordando que son obtenidas de un medio no estéril y muy seguramente colonizado como lo es la cánula endotraqueal, por lo que no se podría afirmar que el microorganismo aislado sea el agente causal de la neumonía. (8) Un aspirado endotraqueal es una muestra con alta probabilidad de contaminación. Microorganismos aislados en esputo solo se considerarán como probables patógenos. Un microorganismo se considera como agente etiológico definitivo cuando es aislado de sangre, líquido pleural, o material obtenido por punción pulmonar. (8)

La ventilación mecánica condiciona al huésped a una serie de factores (disminución del reflejo de la tos, disminución de la depuración mucosa por el epitelio respiratorio, barotrauma, toxicidad por oxígeno, etc.) que habitualmente no se hallan presentes en el paciente no ventilado, lo cual tiene implicancias en la etiología de la neumonía. Por otra parte, los pacientes fuera de las unidades de cuidados intensivos están expuestos a otros factores de riesgo que determinan una etiología diferente. Así por ejemplo, la exposición a aerosoles de personal sanitario o visitantes hace que gérmenes habitualmente causales de neumonía comunitaria tengan una importancia mayor que en el paciente intubado en terapia intensiva. (9)

Las neumonías adquiridas en el medio hospitalario difieren totalmente de las de origen extrahospitalario, fundamentalmente en la etiología, población afectada, evolución y pronóstico.

Aparece como complicación en un 0,5-1% de los casos hospitalizados, sin embargo alcanza una mortalidad que oscila entre un 30% y un 50%. Esta elevada mortalidad se debe sobre todo en las UCI a la gravedad de los pacientes, enfermedades predisponentes que se asocian, procedimientos a que son sometidos nuestros enfermos que violan sus defensas fisiológicas (en nuestro medio la ventilación mecánica artificial como principal factor por llevar como condicionante la permeabilidad de la vía aérea) así como que los agentes biológicos que la producen tienen una elevada virulencia y resistencia, siendo los gérmenes Gram negativos aislados con mayor frecuencia (75-85%) aunque en la última década se observa un incremento de los Gram positivos.

Basado en todo lo antes expuesto nos preguntamos.

Problema científico de la investigación.

¿Cómo se comportó en nuestra unidad de atención al grave I la incidencia de Neumonía Nosocomial de Enero a Junio de 2013?

OBJETIVOS

Objetivo General:

Identificar El Comportamiento De La Neumonía Nosocomial en la Unidad De Terapia Intensiva del Hospital Arnaldo Milian Castro de esta Ciudad de Santa Clara de Enero 2013 – Junio 2013.

Objetivos Específicos:

1. Caracterizar la muestra según variables demográficas y epidemiológicas.

2. Determinar los microorganismos que predominan en nuestro grupo de estudio.

3. Describir la evolución final de la muestra estudiada.

Material y método

Se llevó a cabo un estudio de Investigación y retrospectivo, descriptivo y longitudinal; con el objetivo de establecer los factores predisponentes asociados, a la NN, gérmenes más frecuentemente aislados, así como la mortalidad de los pacientes ingresados en la Unidad de Terapia Intensiva I (UTI I) del Hospital Universitario Docente "Arnaldo Milián Castro", de la Ciudad de Santa Clara, en el período de Enero 2013 – Junio 2013.

Universo y muestra.

El universo estuvo constituido por la totalidad de los pacientes ingresados en UTI I (214), y la muestra por 101 pacientes que tributaron de ventilación mecánica invasiva pertenecientes al Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro de Villa Clara en el período de Enero 2013 – Junio 2013.

Excluimos de la muestra aquellos pacientes que tuvieron ventilación mecánica no invasiva.

Plan de Obtención de Datos.

Para la recogida de los datos, se analizó los datos clínicos, y de laboratorio (cultivos microbiológicos correspondiente a los pacientes) recogidos en un modelo en formato papel desarrollado por el autor en colaboración con el tutor existente en base de datos de la sala y corroborada en el departamento de estadísticas y archivo de la institución, que se incluyó posteriormente en un sistema de gestión de datos de diseño personal realizado en Microsoft Office Excel y Access 2010. Se siguió a todos los pacientes hasta la salida de la sala.

La variable de respuesta principal infección ,otras variables que se evaluaron fueron: edad del paciente, sexo, color de la piel, gérmenes que con mayor frecuencia fueron aislados en nuestra serie como responsables del proceso séptico, presencia de más de un germen, necesidad de VAM.

Se incluyó en el presente estudio todos los pacientes ventilados con el diagnóstico de neumonía nosocomial en UCI del Hospital Universitario Clínico Quirúrgico Arnaldo Milian Castro en el período de tiempo comprendido entre el mes de Enero y el mes de Junio del 2013.

Con esta información procedimos a crear una base de datos realizada en el paquete estadístico SPSS v 19.0 para su posterior análisis y conformación de tablas que le dieron salida a nuestros resultados.

Operacionalización de las variables.

Para dar salida al objetivo 1: Precisar la distribución según edad, sexo y si fueron tributarios de VAM; se incluyeron las siguientes variables:

Grupos de edad. Expresada en una escala con intervalos de clase y tomando como valor en cada individuo la Edad en años cumplidos.

• Menos de 20 Años

• De 21 a 40

• De 41 a 60

• Más de 61

Sexo: Diferencia biológicamente determinada entre los individuos, se valoró como:

• Femenino

• Masculino

Color de la piel: Cada uno de los grupos en que se subdividen en algunas especies biológicas y cuyos caracteres diferenciales se perpetúa por herencia.

• Blanca

• Negra

• Mestiza

Necesidad de VAM: Si fue necesario acoplar al paciente a un equipo de ventilación mecánica durante el ingreso.

• Si

• No

Tiempo de VAM: Tiempo que lleva en régimen de VAM

• Menos 24 horas

• Entre 24 y 72 horas

• Entre 3 y 7 días

• Más de 8 a 15 días

• 16 y 30 días

Para dar salida al objetivo 2: Las Variables siguientes.

Gérmenes aislados Todos los gérmenes que fueron aislados mediante cultivo de esputo, secreciones etc.

• Pseudomona

• Acinetobacter

• E. Coli

• Klebsiella

• S. Áureos

Para dar salida al objetivo 3: la variable determinada era

Evolución final del paciente: Evolución que presentó el paciente durante el ingreso.

• Vivo

• Fallecido

Técnicas de procesamiento y análisis de la información:

Se organizó la información en una base de datos, para ellos se utiliza programa MICROSOFT EXCEL, y programa SPSS (Statistical Packed For Social Cience), versión 15.0 para WINDOWS .Para el procesamiento de la información se utiliza además programa EPIDAT (Programa para el análisis epidemiológico de los datos tabulados), versión 3.0.

Código de ética de la Investigación:

En la presente investigación se cumplen con los principios de la ética médica relacionados con:

• Principio de la beneficencia/no maleficencia, Basado en que el presente estudio, es de tipo observacional, no se realizó manipulación del objeto de estudio durante la investigación. Los medicamentos y procederes utilizados son los establecidos por las normas de tratamiento actuales, no existiendo intención experimental. Por otra parte se obtiene un gran beneficio con el aporte al conocimiento científico de la localidad.

• Principio, respeto y la autonomía: Se garantiza la confidencialidad de los resultados individuales, solamente se publicaron los resultados compilados de la totalidad de los datos.

• Principio de justicia: Basado en que el estudio realizado responde a uno de las líneas de investigación de la institución y el municipio como uno de los principales problemas de salud en la población adulta.

Análisis y discusión de los resultados

La Neumonía aún hoy sigue siendo considerada "El capitán de los ejércitos de la muerte" al mantenerse en el primer lugar como causa directa de muerte al poder complicar la evolución de casi cualquier enfermedad. La identificación de los factores que influyen sobre el pronóstico de una enfermedad tan frecuente como la NAVM significa, por lo menos, uno de los pasos hacia la disminución de la muerte por esta causa, lo cual ha sido estudiado por varios autores. (10, 11)

El comportamiento de pacientes con Ventilación Mecánica según edad y sexo puede observarse en la Tabla 1, Con relación a la edad se observó un incremento progresivo en los diferentes grupos de edades, alcanzando la mayor incidencia de pacientes ingresados gravemente enfermos incapaces de respirar por sí mismo de 61 años y más, precisamente ese mismo grupo, aportó casi la mitad de los pacientes incluidos en nuestro estudio con un 42.53% de incidencia. Esto coincide con lo encontrado por Villavicencio (12) y Sinclair (13) demostrado que la edad avanzada constituye un factor de pronóstico adverso. Dellinger (14) muestra que el 68 % de los fallecidos pertenecían al grupo de más de 65 años. Russell (15) y colaboradores también encontraron resultados similares, predomino el sexo masculino con un 62.1% con 63 pacientes y las féminas solo un 37.62% con 38 enfermos, no coincidiendo con García Satué,(16) Sinclair(17) y Dellinger, (14) a pesar de que otros estudios encontraron un mayor riesgo de morir por neumonía en varones,(18, 19 ) atribuyendo a que el hombre está más expuesto a factores tóxicos y medios laborales en condiciones no muy favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular, hoy se sabe que en la mujer estos riesgos están en ascenso continuo igualándose o muy cercano al sexo opuesto, por lo que la mayoría de estudios no lo consideran como un factor pronóstico adverso.(10,20,21), aun así en nuestro estudio se demuestra lo contrario en estos seis meses de trabajo. Las personas de edad avanzada presentan características anatómicas y funcionales muy particulares en su aparato respiratorio (10) son estas alteraciones en la fisiología: la disminución del reflejo tusígeno y de la eliminación de secreciones, menor elasticidad bronquial y cambios en la motilidad mucociliar; e inmunológicos: el deterioro de la inmunidad celular, con menor capacidad de respuesta a infecciones, a la vez que en menos del 50 % de estos pacientes se realiza el diagnóstico del agente etiológico, lo que dificulta la terapéutica adecuada. También estos pacientes tienen una mayor prevalencia de enfermedades crónicas asociadas (diabetes mellitus, cardiopatías, EPOC, insuficiencia renal crónica, neoplasias), además presentan un mayor riesgo de deficiencias nutricionales que se incrementa cuando presentan enfermedades de alto catabolismo como la neumonía, todo esto le confiere una especial labilidad biológica a estos enfermos, lo que contribuye a la elevada letalidad en ellos.(21,22) pero no fue esto objeto de investigación en esta ocasión.

El color de la piel fue demostrada en la Tabla 2, donde se demuestra que los pacientes más afectados fueron los de raza blanca seguida de los mestizos y por último los negros.

Tabla 3 ,Merece especial atención la relación entre ventilación artificial y su duración, pues este fue uno de los factores que tuvieron influencia significativa en el mal pronóstico de los estudiados pues de 101 pacientes 18 tuvieron cultivos positivos para un 17.8 % aumentando proporcionalmente la incidencia de gérmenes con el tiempo esto pudiera deberse a que con un mayor tiempo de ventilación, los enfermos están sometidos a manipulaciones excesivas, durante las cuales pueden fallar las medidas de prevención, facilitan la Neumonía Nosocomial entonces resulta imprescindible incrementar las medidas de asepsia y antisepsia al realizar procederes, mejorar las medidas de higiene, desinfección de locales y equipos, pero sobre todo, efectuar un correcto lavado de las manos para evitar la transmisión. Además la intubación endotraqueal no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino también la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito (cuff) del tubo endotraqueal. Rea-Neto25 relacionó la frecuencia de sepsis en los casos ventilados, con los factores de riesgo a que son expuestos, y coincide con lo expuesto en nuestro trabajo.

Se ha comprobado que la ventilación mecánica, la intubación endotraqueal y la aspiración son procedimientos que lesionan la mucosa bronquial y el parénquima pulmonar, alteran la mecánica mucociliar y facilitan aún más la invasión de microorganismos en pacientes críticamente enfermos.(8,9 ).Además, se plantea que la intubación endotraqueal, por sí sola, incrementa el riesgo de padecer Neumonía Nosocomial, con una incidencia casi 7 veces mayor en pacientes a quienes se les aplica este proceder(10) .Previamente a esta investigación, varios autores(7,8,26,15) habían analizado el valor pronóstico de la duración de la ventilación mecánica en enfermos con EPOC. Excepto Norero (3) ningún otro autor había encontrado relación entre tiempo de ventilación mecánica y mortalidad. Pero a diferencia del estudio de Rotstein, (26) donde un tiempo de ventilación mecánica superior a las 72 horas se asociaba a peor pronóstico, este estudio no dista de lo anterior planteado, siendo el grupo que mantuvo el ventilador por más de 16 dias el que tiene una mayor incidencia de adquisición de infecciones respiratorias nosocomiales con un 66.67% de los casos comprobados por cultivos.

La Tabla 4 en nuestro estudio los gérmenes más frecuentes fueron Acinetobacter, con 12 cultivos positivos, Staphylococcus y Klebsiella para un total de 41 cultivos positivos.

Se sugerido una potente asociación entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la Neumonía Nosocomial principalmente debida a Estreptococos Pneumoniae o Haemophilus Influenzae. Esta elevada incidencia parece explicarse por el deterioro estructural y funcional que sufre el epitelio respiratorio, principalmente en el mecanismo defensivo de arrastre y también alteraciones en la migración de polimorfonucleares al sitio de la infección (alteración de los mecanismos de defensa a nivel pulmonar)(22) .Estos cambios anatómicos en el aparato respiratorio, hacen a estos enfermos más susceptibles no solo a la adquisición de la infección, sino también a la muerte por ella(23) .Esta variable se vio con gran influencia en la muerte en los pacientes estudiados.

Se sabe que el riesgo de colonización con gérmenes nosocomiales, los que por lo general son resistentes a múltiples antimicrobianos, es directamente proporcional al tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, más aún en pacientes inmunológicamente comprometidos, lo que contribuye a un aumento de la letalidad. Jiménez Gerra 9 en su estudio encontró que los pacientes con una VAM superior a los 5 días, tenían una mayor mortalidad. Coincidiendo esto con lo encontrado en esta serie.

Algunos investigadores (27, 28), consideran que la neumonía nosocomial está asociada con la colonización de Gérmenes patógenos hospitalarios del tracto respiratorio inferior y la orofaringe, y que son el resultado de procederes en las vías respiratorias, como la intubación endotraqueal, la traqueotomía y la ventilación mecánica, donde el tubo endotraqueal constituye la fuente fundamental de penetración de los gérmenes en el aparato respiratorio inferior. Se discute la importancia de la colonización gástrica como factor contribuyente al desarrollo de la neumonía nosocomial. La mayoría de los estudios publicados sobre etiología de la NAVM señalan a los bacilos gramnegativos como las principales causas, en particular las especies no fermentadoras (29,30) por ejemplo, en una extensa revisión publicada por Salazar Gonzáles,(8) los bacilos gramnegativos constituyeron, en promedio, 58 % de las neumonías. La presencia de Enterobacter sp predominó en la NAVM, algo semejante a lo publicado por Álvarez-Aleagas.(31 )En una investigación efectuada por González Arias, (22 )se constató en el cultivo de las secreciones traqueobronquiales, que los gérmenes más frecuentes fueron el Enterobacter (42,4 %), la Pseudomona (27,1 %) y el Proteus vulgaris (8,5 %), lo cual coincide con nuestros hallazgos.

Otros autores17,28,32 refieren que más del 75,0 % de las cepas aisladas en pacientes con Neumonía Nosocomial pueden ser bacterias gramnegativos, incluyendo Enterobacterias, Pseudomona Aeruginosa, Serratia sp, y dentro del género del Acinetobacter, como uno de los principales, el Acinetobacter baumanii(12 ).Los aislamientos habituales de este germen ocurren en diferentes muestras, y las infecciones que causan son un verdadero desafío para el personal del equipo de salud por la gravedad del cuadro clínico, la tendencia frecuente de su aislamiento, y el aumento de la resistencia a casi todos los antimicrobianos. García Sauté, (33) publica que la mortalidad por NAVM se ha visto incrementada por gérmenes como Acinetobacter y Pseudomona. En cuanto a la etiología, predominan también los gramnegativos (Escherichia Coli, Pseudomona, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, etc.), Gram positivos como Staphylococcus áureus y Streptococcus, entre los más frecuentes. La etiología polimicrobiana resulta habitual, no así la infección por hongos, virus u otros que son los excepcionales como causantes de NAVM, afectando fundamentalmente a individuos inmunocomprometidos. Rotstein, (26) también describe los mismos gérmenes anteriores como causantes de NAV.

Tabla 5 El envejecimiento o la edad mayor a 61 años fue el factor independiente de mal pronóstico más encontrado en nuestro estudio, coincidiendo con diferentes investigadores. (9,22,23) Se considera que es consecuencia de todos los cambios que sufre el ser humano con el cursar de los años, que no solo ocurren en los aspectos anatómicos, sino también, alteraciones en funciones y mecanismos elementales para combatir la sepsis, incluyendo a la inmunidad. En estos pacientes, la función mucociliar de las vías aéreas superiores e inferiores está disminuida.

En la Tabla 6 podemos distinguir que solo el 5.9% de los pacientes con Neumonía Nosocomial fallecieron en este periodo de tiempo siendo los hombres más susceptibles que las mujeres con una prevalencia de 83.33%.

Conclusiones

Por lo que se concluye que tuvieron un alto riesgo de morir por neumonía asociada a la ventilación mecánica aquellos pacientes con edad mayor de 61 años con un 42.53% de incidencia, Hombres y de raza Blanca en los cuales a medida que aumentaba los dias de ventilación mecánica aumentaron la adquisición de de NN para un 17,8% siendo el germen causal de mayor incidencia de Acinetobacter seguido del Staphilococo Áureos y la Klebsiella, el 5.9% de los pacientes con Neumonía Nosocomial fallecieron en este periodo de tiempo siendo los hombres más suceptibles que las mujeres estas últimas con una prevalencia de 83.33%

Anexos

Tabla. 1 Distribución de los pacientes con Ventilación Mecánica según edad y sexo. UTI I. Hospital Docente Arnaldo Milian Castro. Enero 2013- Junio 2013.

Fuente: Departamento de Archivo y estadísticas. Libro Registro de la UTI I.

Tabla. 2 Distribución de los pacientes con Ventilación Mecánica según Raza y sexo. UTI I. Hospital Docente Arnaldo Milian Castro. Enero 2013- Julio 2013.

Fuente: Departamento de Archivo y estadísticas. Libro Registro de la UTI I.

Tabla 3 Distribución de los pacientes según tiempo de Ventilación Mecánica y aparición de la infección respiratoria UTI I. Hospital Docente Arnaldo Milian Castro. Enero 2013- Julio 2013.

Fuente: Departamento de Archivo y estadísticas. Libro Registro de la UTI I.

Tabla. 4 Distribución de los Gérmenes aislados según tiempo de Ventilación Mecánica en los pacientes de UTI I. Hospital Docente Arnaldo Milian Castro. Enero 2013- Julio 2013.

Fuente: Departamento de Archivo y estadísticas. Libro Registro de la UTI I.

Tabla 5 Mortalidad de pacientes ventilados con NN según edad y sexo de UTI I. Hospital Docente Arnaldo Milian Castro. Enero 2013- Julio 2013.

Fuente: Departamento de Archivo y estadísticas. Libro Registro de la UTI I

Tabla 6: Incidencia de mortalidad en pacientes con Neumonía Nosocomial.

Fuente: Departamento de Archivo y estadísticas. Libro Registro de la UTI I.

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Anexos

Anexo 1. Ficha de recolección de datos.

Nombre y Apellidos: _____________________________________________

Historia Clínica: ___________ Edad: _______ Sexo: ___________

Color de la piel: ________

Fecha de ingreso: ___________ Fecha de egreso: ___________

Diagnóstico al ingreso: ___________

Diagnóstico al egreso: ___________

Uso de VAM Invasiva

Germen aislado en cultivos __________________________________________

Enfermedades asociadas:

Tiempo entre comienzo de los síntomas e ingreso hospitalario______________

Fallecido: Si: ___________ No: __________

Autor:

Msc. Mayra Morejón Méndez.

Policlínico Capitán Roberto Fleites

Lic. Susana Yolanda Chirino Flores.

Banco Provincial De Sangre.

Tutor: Lic. Laura Rosa Lugo Ruiz. Profesor Instructor

Hospital Arnaldo Milian Castro.

Trabajo Para Optar Por Título: Enfermero Diplomado En Terapia Intensiva

UNIVERSIDAD MÉDICA DE VILLA CLARA

¨SERAFÍN RUÍZ DE ZÁRATE RUÍZ¨

HOSPITAL UNIVERSITARIO PROVINCIAL

¨ARNALDO MILIAN CASTRO

Santa Clara

2014.