Comportamiento epidemiológico de la neumonia grave en la UCI .HGDCP (Cuba)

Resumen

Se realizo un estudio operacional de desarrollo con el objetivo de Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de la Neumonía Comunitaria Grave en la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Docente Comandante Pinares. (2014-2015) para ello nos dimos a la tarea de revisar todas las historias clínicas de los paciente ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital General Docente Comandante Pinares a el periodo comprendido de Enero cel 2014 a Diciembre del 2015 tomando para dicho estudio 159 ingresados con el diagnostico de neumonía donde pudimos comprobar que en la tabla 1 se reflejan las tasa de mortalidad en la UCI siendo de un 34.6% y 42.1% respectivamente en los años 2014 y 2015, al analizar de forma independiente la letalidad por neumonía en estos años resulta que en el 2014 fue de 50.6% y en el 2015 de 37.4% la cual es considera elevada. En la tabla número 2 se distribuyen los pacientes con neumonía según la edad encontrando que de forma general el mayor por ciento tenía 60 años o más. Las condiciones al egreso y lo reflejamos en la tabla 3 encontrando que el mayor por ciento de nuestros pacientes fueron del sexo masculino (57.2%) y egresados vivos (56.6%) analizándolo de forma particular en el caso de los fallecidos fue más frecuente en el sexo masculino con un 55.1%.. La tabla 4 obteniéndose que el mayor número de nuestros pacientes presentó taquicardia polipnea y fiebre con evidente predominio en los fallecidos donde el 100% de ellos presentó taquicardia y polipnea seguido de la fiebre presente en el 77.3%. De un total de 159 pacientes, en solo 31 (19.5%), se logró aislar gérmenes para establecer el diagnóstico de la neumonía, resultados estos que se reflejan en la tabla 6. En el grupo de paciente vivos el germen más frecuente fue el Estreptococo neumoneae y en los fallecidos el estafilococo áureos seguido de los bacilos Gram negativos con un 9.3% y 5.3% respectivamente. En la tabla 7 establecemos una relación entre algunos factores considerados como factores predisponentes de mortalidad y las condiciones al egreso, existiendo condiciones como la edad , el tabaquismo y la EPOC que pueden ser considerados como factores de riesgo

OBJETIVOS:

General

Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de la Neumonía Comunitaria Grave en la Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Docente Comandante Pinares. (2014-2015)

Específicos

• 1. Identificar los grupos de edad y sexo según condiciones al egreso

• 2. Determinar en ambos grupos (egresados vivos y fallecidos) las manifestaciones clínicas más frecuentes, el tipo de alteración radiológica más común y los gérmenes aislados en los cultivos realizados.

• 3. Establecer los factores de riesgo de mortalidad más frecuentemente encontrados.

Introducción

La estabilidad funcional del pulmón tiene una relación estrecha con los mecanismos defensivos propios de sus estructuras y los generales del organismo humano, los cuales poseen una extraordinaria y muchas veces inadvertidas eficacia. El aparato respiratorio está expuesto en cada respiración a innumerables agentes invasores pero, sin embargo, gracias a estos mecanismos de defensa, sólo en contadas ocasiones es asiento de infección. Cuando estas barreras se deterioran se presenta la Infección Respiratoria Aguda (IRA) que se inicia generalmente por la inhalación y colonización de microorganismos en el tracto respiratorio superior, a partir de lo cual, debido a la alteración de las defensas, se aspiran pequeños volúmenes de secreciones contaminadas dentro de los pulmones, afectación pulmonar por contigüidad, o a través de la corriente sanguínea produciéndose la neumonía aguda (1 – 3)

La neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Cuando afecta a la población general se denomina neumonía adquirida en la comunidad o extrahospitalaria (NEH) para diferenciarla de las que aparecen en pacientes ingresados en un hospital, que están expuestos a una flora microbiana distinta y, en general, tienen un peor pronóstico. La NEH no es un proceso único sino un grupo de infecciones causadas por diferentes microorganismos y que afecta a diferentes tipos de personas, lo que condiciona una epidemiología, fisiopatología, un cuadro clínico y un pronóstico específicos. (4)

En el siglo XXI, la NAC se mantiene, al igual que en siglos precedentes, es un problema de salud importante a pesar de las nuevas terapias antibióticas.La incidencia real es difícil de establecer porque la mayoría de los casos no llegan a ser diagnosticados con certeza. Además, la incidencia varía según el área geográfica analizada, siendo más baja en el área mediterránea (en torno a 2 casos por 1.000 habitantes) que en el norte de Europa (6/1.000 habitantes). En Estados Unidos se diagnostican cada año unos 12 casos por 1.000 habitantes, lo que supone cerca del 1% de todas las consultas realizadas al médico general y el 3% de todos los ingresos hospitalarios. En personas mayores de 65 años, la incidencia es de 2 a 6 veces superior que en el resto de la población adulta. Es la causa más frecuente de muerte de origen infeccioso, desde un 0-4% en pacientes tratados ambulatoriamente, hasta un 2-16% en enfermos ingresados en el hospital. La mortalidad es superior al 35% si se precisa atención en unidades de cuidados intensivos (5 – 7)

A pesar de potentes antibióticos la neumonía adquirida en la comunidad se mantiene como la causa más frecuente de mortalidad por enfermedades infecciosas, y la séptima causa de mortalidad total en los Estados Unidos (8-10)

La neumonía adquirida en la comunidad constituye una enfermedad con un alto impacto social. En los EU se diagnostican un total de 4 millones de episodios anuales, que determinan de 485 000 a 1 000 000 de ingresos y un costo total de 5 000 millones de dólares. (1,2) En España, su incidencia es de 162 casos por cada 100 000 habitantes, lo que supone un total de 53 000 ingresos al año con un costo de 115 millones de euros (11)

La neumonía grave es también una causa frecuente de ingreso en UCI, tanto en Cuba como en el resto del mundo, con una alta letalidad, sobre todo, en los casos en que se hace necesario utilizar ventilación mecánica.La neumonia complica del 8 al 28% de los pacientes que reciben ventilación mecánica a nivel mundial. A diferencia de las infecciones del tracto urinario y la piel, en las cuales la mortalidad es de 1 a 4%, en esta entidad puede alcanzar de un 24 al 50%, dependiendo de las causas al ingreso y comorbilidad. El riesgo de neumonía se incrementa de tres a diez veces en los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos cuando reciben ventilación mecánica. Un adecuado tratamiento empírico inicial y una temprana detección de gérmenes causales de la infección así como utilización de técnicas adecuadas para ello pueden tener impacto en la evolución clínica así como en el resultado final (7, 11)

En nuestro país la neumonía adquirida en la comunidad, junto a la influenza, constituyen la cuarta causa de muerte de todas las edades, con una tasa de 64.4 por 100 000 habitantes, con un total de defunciones durante el año en estudio de 7 248 pacientes, y con un ascenso significativo con respecto al 2009 año en que la tasa de defunción por 100 000 habitantes fue de un 43.8 y de 47,5 en el 2010. Este comportamiento en ascenso viene reportándose desde el año 1970 en que comienza el estudio de esta y otras enfermedades transmisibles y no transmisibles (7, 12, 13)Con respecto a los ingresos hospitalarios por esta entidad, la Neumonía adquirida en la comunidad y la Influenza, ocuparon el segundo lugar de egresos hospitalarios, tomando como muestra probabilística 35 hospitales de todo el país. (14)

La NAC es una enfermedad de gravedad variable, y por tanto, no todos los casos van a necesitar ingreso en el hospital. Cuando se revisan las tasas de admisión, se observan resultados variables que van desde un 4.2% hasta un 22% de hospitalizaciones en diferentes paises. La neumonía aguda comunitaria grave (NACG) ha sido definida como una neumonía que requiere monitoreo en una unidad de cuidados intensivos, y la posible utilización de asistenciarespiratoria mecánica (ARM) y/o soporte hemodinámico. Se debe tener en cuenta,sin embargo, que la internación en una UTI depende de políticas específicas de admisión a la unidad,las que pueden variar considerablemente en los distintos centros.En estudio realizado en el Hospital Abel Santamaría donde ingresa un porciento elevado de pacientes graves de la zona occidental encuentran la neumonía grave como tercera causa de ingreso con un 13.43% y la neumonía asociada a la ventilación mecánica como tercera causa de muerte con un 18.8%(15 – 19) En el servicio de cuidados intensivos del Hospital "Comandante Pinares" la neumonía se mantiene en los últimos cinco años como segunda causa de muerte constituyendo un problema de salud

Planteamiento del problema

En los últimos años hemos asistido a cambios importantes en la epidemiología y el tratamiento de la NAC. Nuevos patógenos han pasado a tener protagonismo en la etiología de la enfermedad y patógenos tradicionales han desarrollado nuevos patrones de resistencia a los antimicrobianos. Fruto de la constante investigación, han aparecido también nuevos agentes antibióticos de utilidad en el tratamiento de la NAC. Estos hechos hacen necesaria la aparición y revisión de las normativas destinadas al tratamiento de esta enfermedad tan común y potencialmente grave.La evolución de la NAC es causa de síntomas persistentes, que pueden originar ausentismo laboral, condiciona además una morbilidad significativa. Es conocido que la desaparición de los síntomas requiere una media de 5.4 días desde el diagnóstico, mientras que el tiempo medio para la reincorporación a la actividad habitual es de 23 a 30 días.

Si tenemos en cuenta, quela neumonía e influenza constituyen la cuarta causa de muerte en todas las edades, la cuarta causa de muerte en mayores de 65 años, la segunda causa de egresos hospitalarios, entonces podemos plantear que esta entidad constituye un problema de salud y es el objetivo de este estudio incentivar a buscar los medios, herramientas y acciones para enfrentar esta situación.

Caracterizar el comportamiento clínico epidemiológico de la Neumonía Grave en la Unidad de Cuidados Intensivos en el Hospital General Docente Comandante Pinares. Identificar la letalidad, los factores predisponentes de mal pronóstico o agravamiento, las patologías asociadas que conllevan a empeoramiento de la enfermedad, deben ser los primeros objetivos a cumplimentar y metas a trazar, si queremos reducir la repercusión biosocial de esta patología. La elevada prevalencia de la NAC, junto a sus consecuencias clínicas y también sociales, justifica la realizacion de este trabajo.

•Con el rapido y adecuado diagnostico de la neumonìa aguda comunitaria ¿podríamos disminuir la morbimortalidad de la misma?

•Determinando y actuando sobre los factores de riesgo que favorecen la gravedad de la neumonia de la comunidad

¿Disminuiríamos los índices de complicaciones y fallecidos?

MARCO TEORICO

Roca establece con el nombre de neumopatías inflamatorias agudas (NIA) no tuberculosas, una serie de procesos inflamatorios del pulmón (vías respiratorias terminales, espacios alveolares e intersticio) ocasionados, en más del 90 % de los casos, por microrganismos patógenos (bacterias, virus, hongos, parásitos, rickettsias, micoplasma, clamidias, etcétera) y el 10 % restante, por agentes físicos, químicos y otros. La frecuencia de cada agente varía de acuerdo con la edad del enfermo, el lugar en que se adquiere la infección y el estado de comorbilidad del paciente (1)

Las neumonias agudas comunitarias (NIAC)son aquéllas que se contraen en el medio comunitario, en pacientes no institucionalizados, e independientemente de la enfermedad asociada que padezca, son afecciones muy frecuentes en la práctica médica diaria. Su incidencia se estima entre 3 y 4,5 episodios por año y por 1 000 habitantes; y ya, en la era de la penicilina, la mortalidad se hareducido hasta el 15 %. Suponen el 1 % de los ingresos hospitalarios y el 6 % de los ingresos en los servicios de medicina interna. Afecta a todas las personas, sobre todo a aquellas que tienen hábitos tóxicos, padecen enfermedades crónicas o neoplásicas, sufren de inmunodepresión o tienen edad avanzada (4 15).

Fang y colaboradores establecieron los criterios para definir la neumonía adquirida en la comunidad, que incluyen:

a. Pacientes con diagnóstico clínico de neumonía dentro de las primeras 48 horas de ingreso al hospital, siempre que no hayan estado hospitalizados dentro de las dos semanas que preceden a la admisión actual

b. Hallazgos clínicos confirmatorios de un criterio mayor: tos, expectoración o fiebre de más de 37º8C; o dos criterios menores: dolor pleurítico, disnea, alteración del estado mental, consolidación en el examen físico o leucocitosis de más de 12.000/mm3

c. Un nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, siempre que el mismo no pueda ser atribuido a causas no infecciosas: tromboembolismo pulmonar, edema agudo de pulmón o neoplasia (15)

Es de destacar que las neumonías agudas no deberían ser consideradas como una entidad única, sino preferentemente como un complejo sindromático con múltiples causas etiológicas, pronóstico y opciones terapéuticas. Baste citar la diferencia entre la neumonía comunitaria del paciente joven previamente sano, de la neumonía de un paciente inmunocomprometido, o del anciano internado en una guardería.La neumonía aguda comunitaria grave (NACG) ha sido definida como una neumonía querequiere monitoraje en una unidad de cuidados intensivos, y la posible utilización de asistenciarespiratoria mecánica (6,7)

Determinar los mecanismos implicados en el origen de esta afección e identificar los pasos del proceso que pueden ser modificados, permite adoptar

las medidas necesarias para su control. De ahí la importancia de conocer su patogenia. Resulta complicado definir mediante unos criterios unívocos las NAC que ulteriormente requieren ingreso hospitalario. Distintas sociedades nacionalese internacionales trataron de señalar los diversos factores que, si estaban presentes en los enfermos, nos permitieran identificar este grupo de infecciones (20).

Los principales factores de riesgo que se han asociado con la adquisición de una neumonía comunitaria que requiere ingreso hospitalario son la edadavanzada y la presencia de diversas comorbilidades (alcoholismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía crónica, diabetes y tabaquismo) (6, 21)

Existen diversos índices pronósticos que se puedenaplicar en la toma de decisiones, especialmenteen lo que concierne al ingreso hospitalario de laNAC. Aunque otros autores han publicado otros mássencillos, uno de los más empleados es el PrognosticSeverityIndex(PSI) de Fine. De todas formas,sólo han de ser considerados como una ayuda aun correcto juicio clínico del médico responsableEl conocimiento de los agentes responsables de laNAC que precisa ingreso en el hospital es importantepara poder instaurar tratamientos empíricosadecuados.En torno a un 5% de los pacientes presenta neumonía por aspiración, y en el 40%-60% de los casos no se encuentra el agente etiológico. Existen diversosfactores dependientes del huésped, ambientales o laborales que pueden modificar la etiología de la NAC.La gran mayoría de episodios de NAC van aestar causados por un número pequeño de patógenos. Tanto a nivel de planta de hospitalizacióncomo de UCI, Streptococcuspneumoniaees el principalagente responsable, aunque su porcentaje deimplicación varía ampliamente (Nivel I). Legionellasppsuele ser el segundo o tercer microorganismoidentificado. En los enfermos que precisan ingreso enUCI, se encuentra cada vez con mayor frecuenciaNAC por Staphylococcusaureusy bacilos gramnegativos (7, 15, 22)

La sintomatología clínica, los resultados analíticos y la radiografía únicamente nos permiten realizar un diagnóstico de sospecha. Ni el cuadro clínico ni la imagen radiológica nos permiten predecir de manera fiable la etiología de la NAC. La tomografía axial computarizada (TAC) torácica tiene una sensibilidad mayor que la RxT para el diagnóstico de NAC. Pero, no obstante, su uso ha de reservarse a aquellas situaciones en las que interesa un diagnóstico diferencial preciso, o ante un fracaso en la respuesta terapéutica.En todo paciente con NAC se ha de intentar conseguir el diagnóstico etiológico. Sin embargo, nunca deberá retrasarse el inicio del tratamiento antibiótico para obtener una muestra adecuada en caso de que sea difícil. El diagnóstico de certeza requiere el aislamiento del microorganismo, la detección de sus antígenos o de su genoma en muestras (15, 23) La identificación microbiológica del organismo responsable de la NACG que requiereasistencia en cuidados intensivos está altamente dificultada por la terapéutica antibiótica previa, latoma inadecuada de las muestras del tracto respiratorio y la evaluación subóptima de las mismas. Enlas distintas series, la identificación de un agente causal pudo ser confirmada entre el 15 y el 82% delos casos, dependiendo de la técnica utilizada para identificar el organismo.

La American Thoracic Society (ATS) ha propuesto una serie de criterios para definir laneumonía grave de la comunidad, que han servido para propósitos clínicos y de investigación.

Criterios menores reconocidos a la admisión:

a. Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 respiraciones por minuto.

b. Indice PaO2/FiO2 menor de 250 mm Hg, o una PaO2 50% en presencia de ausencia clínica derespuesta altratamiento o deterioro (infiltrados progresivos).

c. Requerimiento de vasopresores por más de cuatro horas (sepsis severa o shock séptico).

d. Creatinina sérica > 2 mg/dL o aumento en > 2 mg /dL en pacientes con enfermedad renalprevia; o insuficiencia renal aguda que requiera diálisis (15)

Los factores de riesgo para el desarrollo de NAGC han sido evaluados por diferentes autores y han sido considerados tanto para la hospitalización como para la mortalidad. Es obvio que los factores que determinan el ingreso hospitalario están íntimamente relacionados con los que condicionan la evolución final del enfermo.

En el informe reciente de la American Thoracic Society referido a "Guías para el manejo de adultos con neumonía adquirida en la comunidad", se han identificado una serie de factores de riesgo que aumentan las posibilidades de muerte o de un curso complicado. Todos los estudios han sido observacionales, y los factores de riesgo para una evolución desfavorable sólo fueron definidos en pacientes hospitalizados que han recibido antibióticos y cuidados de soporte para su enfermedad.

En la lista siguiente se incluyen los distintos factores de riesgo citados en la literatura:

1. Edad mayor de 65 años.

2. Presencia de una enfermedad coexistente como EPOC, bronquiectasias, enfermedad maligna, diabetes, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad hepática crónica, abuso crónico de alcohol, malnutrición, enfermedad cardiovascular y esplenectomía. Una historia de hospitalización dentro del último año también es un factor de riesgo.

3. Ciertos hallazgos físicos también predicen mortalidad, aumento de la morbilidad, o un curso complicado. Estos hallazgos físicos incluyen una frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, una presión arterial diastólica menor de 60 mm Hg o una presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg, una frecuencia cardiaca mayor de 125/min, fiebre menor de 35°C o mayor de 40°C, confusión o disminución del nivel de conciencia, y evidencia de un sitio extrapulmonar de infección.

4. Los factores de laboratorio que predicen un aumento de la morbilidad o mortalidad son:

a. Recuento de glóbulos blancos de menos de 4.000 o más de 30.000, o un recuento de neutrófilos menor de 1.000.

b. PaO2 menor de 60 mm Hg. o PaCO2 mayor de 50 mm Hg respirando aireambiente.

c. Evidencia de una función renal anormal, manifestada por una creatinina sérica demás de 1,2 mg/dl o una uremia por encima de 30 mg/dl.

d. Presencia de ciertos hallazgos desfavorables en la radiografía de tóraxincluyendo compromiso de más de un lóbulo, presencia de una cavitación,progresión radiológica rápida o presencia de derrame pleural.

e. Hematocrito de menos de 30% o hemoglobina de menos de 9 mg/dl.

f. Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada por acidosis metabólica ocoagulopatía.

g. pH arterial menor de 7,35 (15)

Las condiciones que afectan la respuesta inmune innata pueden aumentar el riesgo de desarrollo de NACG. Por ejemplo, los pacientes con mutaciones en el gen que codifica la lecitina de unión a manosa (MBL) pueden presentar un riesgo sustancialmente aumentado de desarrollar NACG y subsiguiente infección neumónica invasiva. La MBL es un factor mediador de la respuesta inmune innata que activa la vía del complemento y opsoniza directamente algunos patógenos. Los pacientes con una mutación de esta sustancia presentan un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad neumónica invasiva. Del mismo modo, un polimorfismo en el gen del TNFa se asocia con el desarrollo de shock séptico en pacientes con NACG. Por su parte, los portadores del alelo 6 de la SP-B + 1580 (proteína pulmonar del surfactante) presentan un riesgo aumentado de SDRA, shock séptico y necesidad de asistencia respiratoria mecánica cuando desarrollan una neumonía de lacomunidad. Los pacientes con infección por virus VIH y un recuento de CD4 por debajo de 200 células/ml presentan una afectación de la respuesta inmune celular, y se encuentran en riesgo de desarrollar neumonía grave por Pneumocystis jiroveci y otras infecciones oportunistas, mientras que

la neumonía bacteriana severa es prevalente en pacientes VIH con CD4 por encima de 200 células/ml.

Los beneficios de la terapia adjunta o auxiliar en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es evidente por siglos. Muchos de los pacientes sobrevivieron en la etapa pre antibiótico gracias a las medidas de control de la temperatura, la hidratación, la alimentación, y la fisioterapia. El énfasis sobre la terapia adjunta disminuyó con el descubrimiento de la penicilina en los años 40 y la reducción sustancial de la mortalidad por NAC. Las investigaciones sub siguientes se centraron en la búsqueda de antibióticos de mayor espectro y efectividad, especialmente cuando apareció la resistencia bacteriana.Sin embargo, a pesar de los potentes antibióticos, la NAC se mantiene como la causa más común de mortalidad por infecciones y la séptima causa de muerte en general en los Estados Unidos, y el mundo desarrollado. Las tasas de mortalidad por NAC alcanzan un 5.1 % en pacientes ambulatorios y 36.5 % en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los pacientes immunocompetentes mueren por choque, particularmente por bacteriemia pneumococcica y por Staphylococcus Aureus methicillin -resistente. Una explicación probable de la mortalidad por NAC a pesar del uso de antibióticos es que la infección por si sola raramente causa la muerte, particularmente para la neumonía pneumococcica. La mayoría de los pacientes con NAC mueren a pesar de la confirmación microbiológica de que recibieron la terapia de antibiótica apropiada. El desarrollo de una espiral descendente de fracasos de órganos y exacerbación de la enfermedades subyacentes, resultan la muerte a pesar de pulmones estériles (5, 24, 25)

Metodología

Clasificación de la investigación:

Investigación: De desarrollo

Tipo de estudio.

Observacional descriptivo, transversal.

UNIVERSO Y MUESTRA.

En este estudio el universo estuvo constituido por los 1593 pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Adulto de nuestro Hospital, tomándose como muestra aquellos que ingresaron con el diagnóstico de neumonía de la comunidad grave en la UCI que totalizaron 159 pacientes y se seleccionaron teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión

• Todos los pacientes con diagnóstico de neumonía grave como causa de ingreso en UCI en el periodo comprendido de Enero 2014 –Diciembre2015.

Considerando neumonía grave según los criterios de clasificación de la American ThoracicSociety. (14)

Neumonía grave:                                               

-        Necesidad de FiO2> 0.35 para lograr saturación > 90%.

-        Progresión radiográfica rápida, neumonía multilobar o cavitación de un infiltrado pulmonar.

-        Pruebas de Sepsis graves con hipotensión o disfunción orgánica: estado de choque

-        Necesidad de vasopresores durante más de 4 horas

-        Producción de orina < 20 ml/hora (sin otra explicación)

-        Insuficiencia renal aguda con necesidad de diálisis.

Criterios diagnósticos de neumonía Nosocomial en el paciente critico según la declaración del consenso de la American ThoracicSociety (Sección Medica de la American LungAssociation) (7-9)

1. Aparición de nuevos infiltrados en el RX de tórax que no se modifican con la fisioterapia.

2. Secreciones traqueo bronquiales purulentas.

3. Fiebre > 38oC

4. Leucocitosis.

5. Aspirado traqueal con más de 25 leucocitos y menos de 10 células epiteliales.

De acuerdo con estos criterios se distinguen las siguientes posibilidades:

A. Neumonía segura: Criterios 1 y 2 más:

· Evidencia de absceso pulmonar y cultivo positivo del mismo.

· Evidencia histológica de neumonía (por biopsia o postmortem).

B. Neumonía probable: Criterios 1 y 2 más:

· Cultivo cuantitativo positivo de secreciones bronquiales.

· Hemocultivo (+) con germen igual al de las secreciones bronquiales.

· Evidencia histológica de neumonía (biopsias o postmortem).

C. Neumonía poco probable: no es aplicable a nuestro grupo (resuelve el cuadro sin uso antibiótico, ausencia de gérmenes en las secreciones bronquiales, fiebre que

Remite o infiltrado radiológico con otro diagnóstico).

Se excluirá a todos los pacientes que no cumplan con los requisitos antes expuestos o que la neumonía sea considerada de origen nosocomial.

Técnicas y Procesamiento de la información.

Métodos de recolección de la información.

Para la recolección de la información se confecciono un modelo de recolección de datos (ver Anexo 1). Los datos se obtuvieron a través de la revisión de las Historias Clínicas Individuales en el caso de los pacientes ingresados en el Servicio de Atención al Grave y del registro de control de sepsis de dicho servicio.

Análisis estadísticos

Para cumplimentar los objetivos propuestos, se analizó las variables seleccionadas mediante el cálculo del porcentaje (%) y la tasa como medidas de resumen para variables cualitativas. Se utilizó la prueba estadística Chi-cuadrado (X2) como método estándar de análisis para evaluar la posible asociación entre variables con un nivel de significación del 95% (a = 0.05). Los resultados se presentan en forma tabular y gráfica, utilizando para su tabulación, cálculos de indicadores, tratamiento del texto y demás componentes del informe final el paquete Office 2003 (Word y Excel), una PC Pentium III, con ambiente de Windows XP.

Operacionalización de variables.

Aspectos éticos.

Se obtuvo la información previo consentimiento informado (Anexo 2) y nos comprometemos a cumplir con el requisito de guardar la confidencialidad como corresponde, divulgando los resultados encontrados solo por los canales correspondientes, según el Sistema Nacional de Salud.

Resultados y discusión

Tabla 1 – Distribución de pacientes según mortalidad. Unidad de cuidados intensivos Hospital General "Comandante Pinares". 2014- 2015

De un total de 1593 pacientes 159 que representan el 10% ingresaron en la UCI con diagnóstico de neumonía aguda comunitaria grave.

La bronconeumonía bacteriana adquirida en la comunidad es un problema de salud importante que se asocia a una mortalidad nada desdeñable que afecta a todos los países. La mortalidad por bronconeumonía bacteriana en Estados Unidos es alta, es la sexta causa de muerte y la primera dentro de las enfermedades infecciosas. En España afecta a la población adulta, a unas 5-10 personas por cada 100 000 habitantes por año. En Brasil se cita una mortalidad cercana a 18,4 % por cada 1 000 afectados con predominio de las edades extremas de la vida y en Chile la mortalidad promedio es de 13 % que llega al 50 % en los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Cuba la influenza y la neumonía ocupan la décima causa de muerte, posición que se ha mantenido de forma estable (5, 12)

Tabla 2. Pacientes con neumonía según edad y condiciones al egreso. Hospital General Docente Comandante Pinares. 2014- 2015

Fuente: Control de la Unidad de Cuidados Intensivos y Expedientes Clínicas

En la tabla número 2 se distribuyen los pacientes con neumonía según la edad encontrando que de forma general el mayor por ciento tenía 60 años o más, cuando lo desglosamos teniendo en cuenta las condiciones al egreso en los pacientes fallecidos aumenta su porcentaje a medida que aumenta la edad constituyendo por tanto un factor de riesgo de mortalidad lo cual se corresponde con la bibliografía revisada.(11,26-28)

Son múltiples los autores que coinciden en afirmar que la edad, es uno de los factores más frecuentemente relacionado con un incremento de la susceptibilidad a la infección del tracto respiratorio inferior. Diferentes estudios han demostrado que los pacientes ancianos tienen tanto una mayor incidencia de neumonía como de mortalidad asociada a la misma. La edad avanzada se acompaña de una disminución de la elasticidad pulmonar y del aclaramiento mucociliar, que, junto con el aumento habitual de la capacidad residual funcional, provocan la ineficacia de la tos y contribuyen a la aspiración del contenido gástrico también se suma el deterioro de la respuesta inmune e inflamatoria con la edad y las enfermedades asociadas con el envejecimiento, las cuales incrementan la susceptibilidad a las sepsis. (1, 3, 11, 29)

Tabla 3. Pacientes con neumonía comunitaria según sexo y condiciones al egreso. Hospital General Docente Comandante Pinares. 2014- 2015

Relacionamos el sexo y las condiciones al egreso y lo reflejamos en la tabla 3 encontrando que el mayor por ciento de nuestros pacientes fueron del sexo masculino (57.2%) y egresados vivos (56.6%) analizándolo de forma particular en el caso de los fallecidos fue más frecuente en el sexo masculino con un 55.1%.

Los estudios realizados por Candales y colaboradores reportan mayor frecuencia de Neumonía en el sexo femenino sin embargo la mayor parte de la bibliografía revisada por nosotros muestra mayores porcentajes de pacientes masculinos portadores de neumonía tanto comunitaria como nosocomial.Estos resultados pudieran justificarse por el hecho de que el hombre está expuesto a factores tóxicos y medios laborables en condiciones no del todo favorables para el organismo en general y el aparato respiratorio en particular o probablemente una mayor predisposición génica de los hombres a sufrir los episodios de sepsis con mayor gravedad que las mujeres (5, 11, 12, 18, 28)

Tabla 4. Pacientes con neumonía comunitaria según manifestaciones clínicas y condiciones al egreso. Hospital General Docente Comandante Pinares. 2014- 2015

Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas y las condiciones al egreso se confeccionó la tabla 4 obteniéndose que el mayor número de nuestros pacientes presentó taquicardia polipnea y fiebre con evidente predominio en los fallecidos donde el 100% de ellos presentó taquicardia y polipnea seguido de la fiebre presente en el 77.3%

Alfonso Falcón y colaboradores en sus estudios dan como manifestaciones clínicas fundamentales la fiebre alta, escalofríos, dolor pleurítico, disnea y expectoración purulenta en la neumonía típica y comienzo solapado, fiebre, tos seca y expectoración escasa en la neumonía atípica; pero en aquellos donde se evalúa directamente el estado de gravedad la literatura consultada coincide en la taquicardia, polipnea y la fiebre.(20, 22, 30, 31)

Tabla 5. Pacientes con neumonía comunitaria según alteraciones radiológicas y condiciones al egreso. Hospital General Docente Comandante Pinares. 2014- 2015

Al relacionar las alteraciones encontradas en la radiología con el riesgo de mortalidad vemos que el mayor por ciento de nuestros pacientes presentó bronconeumonía con evidente predominio en los pacientes fallecidos con un 62%. El derrame pleural alcanzo mayores por cientos en los pacientes fallecidos.

Estos resultados están en relación con los gérmenes más frecuentemente aislados y que reflejamos en la próxima tabla.

Tabla 6. Pacientes con neumonía comunitaria según gérmenes aislados y condiciones al egreso. Hospital General Docente Comandante Pinares. 2014- 2015

Fuente: Control de la Unidad de Cuidados Intensivos y Expedientes Clínicas

De un total de 159 pacientes, en solo 31 (19.5%), se logró aislar gérmenes para establecer el diagnóstico de la neumonía, resultados estos que se reflejan en la tabla 6. En el grupo de paciente vivos el germen más frecuente fue el Estreptococo neumoneae y en los fallecidos el estafilococo áureos seguido de los bacilos Gram negativos con un 9.3% y 5.3% respectivamente.

Relacionamos los resultados de ambas tablas existiendo correlación entre las mismas. Es por todos sabido que la consolidación de un área del pulmón con evolución a una enfermedad lobar es una manifestación frecuente de la neumonía bacteriana, en particular la producida por Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumoniae. Los microorganismos más virulentos, tales como las especies de estafilococo y Pseudomonas, pueden causar un proceso diseminado y necrotizante a tipo bronco neumónico. En pacientes con bacteriemia, la diseminación hematógena pulmonar puede aparecer radiológicamente como áreas múltiples, mal definida, periférica, de consolidación. Algunas de estas lesiones pueden cavitarse, ves frecuente la presencia de derrame pleural (15)

Desde hace más de 50 años, el Streptococcus pneumoniae (neumococo), es el agente etiológico que más frecuentemente se encuentra como responsable de la neumonía adquirida en la comunidad, alcanzando porcentajes entre 29-76%, según el grado de técnica diagnóstica utilizada en los diferentes trabajos. Hay autores que plantean que esta frecuencia varió con la introducción de la penicilina, si bien con porcentajes muy inferiores, continúa siendo el germen causal más frecuente, aunque con grandes diferencias geográficas, que van desde un 8% en Canadá hasta un 46% en Suecia. En España, el neumococo es el microorganismo responsable de la neumonía en un 7-39% de los casos, según las series (4, 32, 33) Consideramos que estos resultados pueden depender de una respuesta inmune disminuida, favorecida por la senectud y la presencia de enfermedades inmunosupresoras en el mayor por ciento de la muestra

Tabla 7. Pacientes con neumonía comunitaria según factores de riesgo de mortalidad y condiciones al egreso. Hospital General Docente Comandante Pinares. 2014- 2015

En la tabla 7 establecemos una relación entre algunos factores considerados como factores predisponentes de mortalidad y las condiciones al egreso, existiendo condiciones como la edad , el tabaquismo y la EPOC que pueden ser considerados como factores de riesgo

Es de gran importancia que en la evaluación inicial de un paciente con NAC se identifiquen aquellos factores asociados a un mayor riesgo de morir. La NAC se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 65 años, constituyendo un factor de riesgo independiente que participa simultáneamente tanto en la incidencia como en la gravedad de la enfermedad como lo representa en su estudio Álvarez Aleaga y colaboradores que obtienen como resultado en un análisis univariado que la edad mayor o igual a 65 años eleva de forma muy significativa la probabilidad de fallecer (34, 35)

A pesar de no ser en nuestra serie el factor más frecuente el consumo activo de tabaco, e incluso el status de fumador pasivo, representa un factor de riesgo importante. El tabaquismo constituye un factor dañino para el organismo y sobre todo para el aparato respiratorio. En este último produce cambios en el epitelio de las vías aéreas deteriorando los mecanismos de defensa local y de arrastre (epitelio ciliado). Se produce además un efecto tóxico sobre los macrófagos alveolares con menor estimulación de polimorfo nucleares en el sitio de la infección. . La cesación del hábito tabáquico reduciría el riesgo de neumonía hasta en un 50% después de 5 años. Por tanto, la fuerte asociación entre tabaquismo y neumonía, junto a la elevada prevalencia del hábito en la población, hacen recomendable insistir en una decidida intervención sobre este factor de riesgo. Los médicos y las autoridades de salud deben educar a la población sobre los riesgos específicos asociados al consumo de tabaco (34 – 36)

Un estudio sobre neumonía y EPOC, Ruiz muestra que el 75 % de los pacientes sufren neumonía severa y 37 % fallecen. Esto está relacionado con el deterioro estructural y funcional que sufre el epitelio respiratorio, principalmente en el mecanismo defensivo de arrastre y también alteraciones en la migración de polimorfo nucleares al sitio de la infección (5, 37-39)

La insuficiencia cardiaca es otro de los factores que se asocian con mucha frecuencia a la muerte por bronconeumonía. El estado de congestión pulmonar crónica que encontramos en estos pacientes es un elemento favorecedor para el crecimiento bacteriano en este sitio, a su vez las infecciones respiratorias son un factor que conlleva a la descompensación cardiovascular y no en raras ocasiones las hace refractarias al tratamiento, constituyen un círculo vicioso (12, 22)