NARCISISMO
"Oddie… me he dado cuenta que en verdad podemos ser buenos amigos y compartir muchas cosas… además, ambos amamos a la misma persona… A MÍ…" Garfield Sin duda no es una tarea sencilla sintetizar un concepto de narcisismo que sea abarcativo de los propios desarrollos de Freud, y que incluya algunos aportes de otros autores, aunque de ha llegado a cierto consenso al definirlo como la investidura libidinal del yo. "Introducción del narcisismo" (1914) es la propuesta que hizo Freud para sistematizar sus ideas con respecto al narcisismo. El término "narcisismo" fue tomado por Freud de P. Näcke, o de Havelock Ellis, o quizás de ambos… Lo que sí sabemos es que refiere al joven Narciso, personaje de la mitología griega, quien al descubrir su reflejo en el agua, se deslumbró con la belleza de la imagen, y al tratar de besarla se precipitó de cabeza en la fuente, siendo esto la causa de su inmediata muerte. Freud no se interesa tanto en el narcisismo como perversión ("[…] conducta por la cual un individuo da a su cuerpo propio un trato parecido al que daría al cuerpo de un objeto sexual […]"[1]), sino que su interés se centra en el narcisismo como una "colocación de la libido" (conjetura de Otto Rank). Se distingue en este texto la libido (en tanto energía sexual) yoíca de la libido de objeto, distinción importante para comprender la diferenciación entre narcisismo primario y secundario. El narcisismo como "(…) estadio intermedio entre autoerotismo y amor de objeto (…)"[2] sería el narcisismo primario, que se puede observar mediante la actitud de los padres hacia el niño. Estos atribuyen al niño todas las perfecciones, y este hecho reflejaría que ellos están viviendo una reaparición de su propio narcisismo primario, que esta vez se manifiesta trasmudado al amor de objeto.
El narcisismo secundario en tanto, "(…) nace por replegamiento de las investiduras de objeto (…)"[3] por lo que es necesario que el niño haya alcanzado el amor objetal.
Con respecto al narcisismo primario, Garbarino aporta que "(…) la fusión inicial (narcisismo primario), será seguida por una difusión que permitirá distinguir paulatinamente el cuerpo propio del cuerpo ajeno (…)"[4], lo que resulta interesante para elucidar el proceso de distinción yo – no yo.
En 1936, Lacan postula su concepción teórica del estadio del espejo, el cual se ubicaría entre los 6 y los 18 meses de edad, en que se da la experiencia del infans frente al espejo. Se presenta a este una imagen unificada sobre sí mismo, como una gestalt que, en palabras de Lacan "es más constituyente que constituida", ya que contribuirá a que el yo pueda asumir una imagen, ya no fragmentada, y constituirse como tal. En este estadio el yo "(…) se precipita en una forma primordial antes de objetivarse en la dialéctica de la identificación con el otro y antes de que el lenguaje le restituya en lo universal su función de sujeto."[5]. Esta identificación con el otro será la base para las identificaciones secundarias. A su vez la presencia del Otro va a ser determinante en el proceso de unificación de ese mosaico de zonas erógenas que había en un principio, lo que para Freud sería la unificación de pulsiones parciales en tanto nueva acción psíquica.
Es interesante articular esto, con los desarrollos de Winnicott, en los que resulta ampliada la concepción de la vivencia del bebé frente al espejo y se introduce la importancia del papel que ha de desempeñar la madre en su función de espejo, de sostén. El amor en esta fase sólo puede expresarse en términos de cuidados corporales, lo que no tiene en todo caso exclusiva ligazón con la satisfacción de las necesidades básicas para la supervivencia. La función de sostén está dada en términos de handling, holding y presentación objetal.
Me he centrado básicamente en el yo y su constitución (en relación al narcisismo) ya que es lo más relevante en relación a la organización fronteriza de la personalidad.
PSICOPATOLOGÍA Y NARCISISMO
Los dos términos de este subtítulo no son, en forma alguna, excluyentes. En diversas descripciones nosográficas de la psicopatología están presentes aspectos narcisistas. También se debe aclarar que el narcisismo no necesariamente es patológico, sino que en su forma normal es esencial en la constitución del aparato psíquico.
Para comenzar a elucidar sobre el narcisismo y la psicopatología me remitiré nuevamente a "Introducción del narcisismo". Aquí Freud plantea que el neurótico ha investido a tal punto al objeto que su yo se empobrece. En esta
elección de tipo narcisista del objeto el yo busca "(…) desde su derroche de libido en los objetos, el camino de regreso al narcisismo, escogiendo (…) un ideal sexual que posee los méritos inalcanzables para él."[6]
Concerniente a la psicosis, Freud describe características de los "parafrénicos" relacionadas al narcisismo, tales como el delirio de grandeza o la falta de interés con respecto al mundo exterior. La explicación de Freud sobre el mecanismo del delirio de grandeza es que al investir objetos irreales, lo que hace el yo es conducir la libido hacia si mismo, provocando un estancamiento de esta, por lo que el delirio de grandeza sería un intento de manejar ese excesivo volumen de libido.
Por otra parte, en el trastorno narcisista de la personalidad tal como se describe en el DSM IV, aparecen numerosos rasgos de la personalidad que en el niño (mientras se está constituyendo el yo) no nos llamarían la atención, sin embargo al estar presentes en el adulto son la causa de diversos inconvenientes.
En cuanto a la imagen de sí y el papel del otro en la psicopatología es interesante hacer notar que "(…) cabe plantearse si el psicótico no estará en la búsqueda de una imagen de sí mismo, a diferencia del neurótico cuya búsqueda del otro apunta a la complementariedad"[7]
En un tiempo ulterior a los desarrollos teóricos de Freud sobre las neurosis, se ha comenzado a conceptuar (principalmente desde el psicoanálisis) aquello que excede a la psicosis y a la neurosis, por no ser ni una ni la otra. En este sentido Ricardo Bernardi destaca las descripciones clínicas de Kohut, Kernberg y Rosenfeld, en cuanto a un grupo de trastornos vinculados básicamente a la organización inadecuada de aspectos narcisistas de la personalidad.
¿ORGANIZACIÓN FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD, BORDER LINE, TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD?
Considero oportuno hacer alguna consideración acerca de a qué nos referimos cuando hablamos de organización fronteriza de la personalidad. Asimismo es interesante plantearnos si los componentes de este subtítulo son distintas formas de nombrar lo mismo, o si hay diferencias significativas entre unas y otras. Se dificulta la cuestión al encontrar más descripciones psicopatológicas como "desórdenes fronterizos" o "trastornos del narcisismo", denominaciones para las cuales, paradójicamente se complejiza la tarea de encontrar un límite entre unas y otras… Sin embargo podemos adelantar que se trata de diferentes concepciones teóricas que intentan explicar ciertos trastornos, y cada una de estas, toma y enfatiza algunos aspectos psicopatológicos de estas "personalidades". Se ha tomado principalmente en este trabajo, la idea de "organización" fronteriza de la personalidad, ya que a la neurosis y a la psicosis se las considera estructuras, mientras que a los aspectos fronterizos entre ambas, no se los estima como una estructura propiamente dicha, sino como una especie de zona intermedia.
La psicopatología clásica ha distinguido dos grandes estructuras psicopatológicas, a saber, neurosis y psicosis. Esta distinción se efectúa principalmente desde la línea de pensamiento de la escuela francesa, y para ilustrar esto transcribiré algunas palabras del Tratado de Psiquiatría de Henry Ey: "Es más real y más claro decir que en las psicosis los trastornos negativos o deficitarios, la debilidad del yo, la regresión de la actividad psíquica, son importantes hasta el punto de constituir lo esencial del cuadro clínico, y que el "psiquismo restante" se organiza a un nivel inferior; mientras que en las neurosis los trastornos negativos están menos marcados, la regresión es menos profunda y el psiquismo restante se organiza a un nivel más elevado, próximo al normal. Todo esto justifica el mantenimiento de la distinción entre neurosis y psicosis sin llevarla a un punto muerto"[8]
Desde la escuela americana de psiquiatría ni siquiera se menciona la neurosis, aunque se tiene en cuenta su sintomatología al hablar de ciertos trastornos de la personalidad. Por su parte, Henry Ey, en sus desarrollos sobre la estructuración neurótica se basa casi exclusivamente en los desarrollos de Freud al respecto.
A grandes rasgos y en sentido estructural, podríamos decir que en la neurosis el conflicto es de carácter intersistémico (ello, yo y superyó), mientras que en la psicosis el núcleo del mismo se da entre el yo y la realidad. En tanto en las personalidades fronterizas el conflicto es intrasistémico, ya que atañe básicamente al yo.
En cuanto a la sintomatología en los trastornos de las personalidades fronterizas, Otto Kernberg propone una serie de síntomas característicos. Entre ellos se incluyen: ansiedad, fobias, síntomas obsesivo – compulsivos, síntomas de conversión, hipocondría, tendencias paranoides, tendencias sexuales perverso – polimorfas (con cierto grado de promiscuidad sexual), estructuras de la personalidad prepsicóticas (paranoide, esquizoide, hipomaníaca), episodios impulsivos, adicciones (alcoholismo, drogadicción, cleptomanía…). Además de un cuidadoso análisis de estas manifestaciones sintomáticas, también analiza Kernberg el aspecto estructural y dinámico de la organización fronteriza de la personalidad.
La escuela americana de psiquiatría (DSM lV) plantea un grupo de síntomas muy similar al antes mencionado, al hablar de trastorno límite de la personalidad, así como también al hablar de los trastornos histriónico, narcisista y antisocial de la personalidad. Estos tres trastornos pertenecen al mismo grupo de trastornos de la personalidad (grupo B).
Podríamos "ubicar" la organización fronteriza de la personalidad en una especie de límite entre la neurosis y la psicosis, por lo que este trastorno tiene aspectos patológicos tanto de una, como de otra estructura. Por un lado el yo conoce la realidad exterior y la tiene en cuenta, y por el otro lado la ignora y la rechaza.
"En los paciente fronterizos, hay también una escisión del yo que se evidencia por sus modos distintos de funcionamiento: uno, más arcaico, similar al del psicótico (…) que apunta a lo fusional; otro, más maduro, que se acerca al del neurótico, con una capacidad restringida de represión y que tiende a la discriminación."[9]
Realizado este acercamiento a lo que es la personalidad fronteriza, podremos pasar a la parte principal de este trabajo.
UN INTENTO DE ARTICULACIÓN
Propongo aquí elucidar la correspondencia existente entre la organización fronteriza de la personalidad y el narcisismo, y en esta tarea se presentan ciertas dificultades, ya que es variada la postura que toman los diferentes autores, y la terminología utilizada es sutil y disímil, por lo que tratará de evitarse caer en un forzado sincretismo.
Podríamos preguntarnos: ¿qué correlación existe entre la organización fronteriza de la personalidad y el narcisismo inicial?… o… ¿sería lo mismo hablar de trastornos del narcisismo y de trastornos fronterizos?
Ante la primera pregunta, aunque no haya una respuesta completamente satisfactoria, se podría establecer ciertos puntos de contacto. La organización fronteriza de la personalidad es ante todo una patología del yo, a su vez el yo se ha constituido como tal en base al narcisismo. Por otra parte, es conocida la fragilidad yoíca en las personalidades fronterizas, fragilidad que muy probablemente tenga que ver con la etapa de formación del yo. Al respecto de ese período Garbarino señala: "(…) si bien nos parece que puede ser útil reservar el término narcisismo en sentido estricto a la catexis libidinal del yo, todo lo previo a la constitución de este se halla esencialmente impregnado de narcisismo. Hay una dialéctica entre esa atmósfera narcisista inicial y la formación del Yo."[10]
Para la segunda pregunta planteada anteriormente puede decirse que los trastornos provocados por "una inadecuada organización de los aspectos narcisistas de la personalidad" o trastornos del narcisismo, posee vinculaciones con los trastornos propios de la organización fronteriza de la personalidad "(…)problemáticas y discutidas (separadas por algunos y aproximadas por otros)"[11] Kernberg por ejemplo, señala que la mayoría de las personalidades narcisistas (entre las que incluye la antisocial y psicopática), presentan una organización fronteriza subyacente.
Por su parte, Dinorah Nocetti, al analizar la obra de Kernberg plantea que la organización fronteriza de la personalidad estaría determinada por una fijación o regresión a la etapa en que el niño integra en una totalidad las representaciones buenas y malas de sí mismo y las del objeto. Este proceso de discriminación se va dando en base a la interacción de aspectos libidinales y agresivos y contribuye a que los límites del yo se hagan más firmes, ya que previamente había dificultad para diferenciar adentro – afuera, yo – no yo. A esta etapa le sigue la de consolidación de estas representaciones (ya en el tercer año) y el período edípico, en el que quedarán constituidas las estructuras del ello, yo y superyó. "Una deficiente condensación de estas estructuras intrapsíquicas y la regresión a la (…) etapa anterior (…) determina la patológica estructura narcisista".[12]
Ya que se han mencionado los aspectos agresivos, insertaré la agresividad como una de las características fundamentales, que está en juego en la organización fronteriza de la personalidad. Hay un conflicto con la alteridad, una dificultad para reconocer al otro como tal y un rechazo hacia el otro. En este caso la falta de investidura de los objetos exteriores sería provocada por los sentimientos hostiles por lo que el narcisismo sería consecuencia de la agresividad. Sin embargo Lacan propone que la agresividad es el correlato del narcisismo: "(…) la agresividad es correlativa del narcisismo en la medida en que ambos son expresión de la estructura paranoica que liga imaginariamente al yo (moi) con sus objetos especulares:"[13]
Acerca de la génesis de esta agresividad, kernberg señala que es exceso de esta, proviene de la agresión pregenital, especialmente la agresión oral, que "(…) tiende a inducir el prematuro desarrollo de tendencias edípicas, como consecuencia de una particular condensación patológica de objetivos pregenitales y genitales, causada por el predominio de las tendencia agresivas:"[14]
ACERCA DEL TRATAMIENTO
Permítaseme agregar algo referente al tratamiento y pronóstico de los pacientes con organización fronteriza de la personalidad. El tratamiento psicoanalítico es sin duda privilegiado para el diagnóstico y la terapia de estos pacientes. La transferencia y la contratransferencia son aspectos fundamentales a tener en cuenta. Con respecto a la transferencia, el paciente se debate entre la fusión y la discriminación con el analista. La huida y conductas agresivas hacia el terapeuta puede ser la defensa ante esa fusión (que es deseada y a su vez rechazada ambivalentemente). Asimismo, para no caer en la dependencia del vínculo surgen las defensas primitivas, como la idealización, la identificación proyectiva o el control omnipotente.
El mantenimiento del vínculo transferencial en estos pacientes es difícil (en las personalidades narcisistas) ya que hay un rechazo al objeto, y sólo hay amor para ellos mismos. Hay una reedición de las relaciones primitivas, en las que predominaba "(…) la rabia oral, la envidia narcisista, la culpa paranoide y la desesperada necesidad de una fuente de amor que no fuera amenazada por el odio:"[15]
Por su parte Kohut, hace toda una clasificación de los tipos de transferencia en los pacientes con trastorno narcisista de su personalidad, al diferenciar la especular de la idealizada, y subdividiendo la especular en transferencia gemelar, fusional y especular propiamente dicha, y plantea que el reconocimiento del tipo de transferencia será útil para el manejo contratransferencial.
La contratransferencia deberá ser tenida en cuenta de una manera especial, en los pacientes fronterizos el terapeuta tendrá que estar dispuesto a atender las demandas de afecto y protección y deberá tener actitudes continentes y empáticas como aceptar la necesidad del paciente de ser el centro de atención y considerarse grandioso. Por otro lado, el analista o terapeuta tendrá que sufrir la agresión que se le pueda impartir cuando no se lo considera un objeto independiente. "La agresividad que se da tanto al principio, como al fin del tratamiento, puede implicar un sufrimiento al terapeuta."[16]
También Kernberg desarrolla ampliamente el tema de la contratransferencia en el tratamiento de las personalidades fronterizas, advirtiendo algunos problemas que pueden surgir en el analista, como las "contraidentificaciones", la "fijación contratransferencial crónica" y el estado de preocupación en el analista, y destacando la posibilidad de discernir las pautar transferenciales de los pacientes fronterizos a través de la contratransferencia.
En el pronóstico de estos pacientes no hay diferencias tan significativas como en otros aspectos, desde las distintas concepciones teóricas. Desde la psiquiatría americana, tanto para el trastorno límite (border line) de la personalidad como para el narcisista, se plantea que los rasgos de la personalidad (como la impulsividad) van a continuar durante toda la vida, sin embargo hacia la cuarta y quinta década los sujetos presentan una mayor estabilidad en sus relaciones y actividades, y también se admite que el tratamiento puede contribuir en gran medida a la mejoría.
Quizás el principal peligro en estos trastornos sea el riesgo de suicidio, que al decir de Bernardi, consiste no tanto en el deseo de muerte, sino en la muerte del deseo.
El buen pronóstico estará dado por el incremento de la capacidad para tolerar la frustración, la depresión y las separaciones. Dependerá también el pronóstico de las posibilidades sublimatorias del sujeto y de que pueda llegar a "(…) un grado de integración superyoíca que les permita un compromiso auténtico con valores que trasciendan los intereses narcisistas."[17]
UNA SÍNTESIS A MODO DE CIERRE
Habiendo realizado este recorrido, se puede sintetizar que más allá de las diferentes denominaciones (especialmente de los trastornos y síndromes psicopatológicos) que se efectúan desde los distintos enfoques teórico – técnicos, como decía… más allá de este panorama un tanto enmarañado, se puede hablar de aquello que excede a la psicosis y a la neurosis, como una organización de la personalidad fronteriza entre ambas. Y en esta organización de la personalidad hay una importante fragilidad yoíca con características similares al narcisismo del niño. También se puede decir que probablemente en la fijación y/o regresión a este narcisismo arcaico se puede encontrar la génesis de la organización fronteriza de la personalidad.
Al finalizar, también es oportuno señalar que este trabajo no pretende ser un análisis acabado de la temática ni mucho menos, sino un primer acercamiento para su comprensión.
BIBLIOGRAFÍA
- Autores varios; "Grupo de investigación sobre pacientes fronterizos"; versión XEROX sin más datos de edición.
- Bernardi, Ricardo; "Concepción Actual del Narcisismo. Hallazgos Clínicos y Dificultades Teóricas"; en Revista AUDEPP, Tomo 2, No. 2; abril/1987.
- Crismariu de Rostkier, Sandra; "Un enfoque kohutiano del rol del terapeuta"; en Revista AUDEPP, Tomo 2, No. 2; abril/1987.
- DSM – IV – TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Masson, S.A. Barcelona, 2002
- Ey, Henry; Tratado de Psiquiatría. Edición CEUP, Montevideo, 2003
- Freud, Sigmund; "Introducción del narcisismo" (1914) en Obras Completas Amorrortu Editores; 1975.
- Garbarino, Héctor; Estudios sobre narcisismo: APU; Biblioteca uruguaya de psicoanálisis, vol. 2; 1986.
- Kernberg, Otto; Desórdenes fronterizos y narcisismo patológico. Piados, Buenos Aires, 1979.
- Lacan, Jacques; "El estadio del espejo en la constitución del yo tal como se nos revela en la experiencia psicoanalítica"; en Escritos; versión XEROX, sin más datos de edición.
- Nocetti, Dinorah; "Narcisismo Patológico: Otto Kernberg" en Revista AUDEPP, Tomo 2, No. 2; abril/1987.
- Winnicott, Donald; Realidad y Juego; Ediciones Granica; Buenos Aires, 1972.
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