Infección de vías urinarias: Etiología, sensibilidad y resistencia antimicrobiana

Resumen

Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen en común la presencia de un número significativo de bacterias en la orina. El objetivo fue, Describir la prevalencia bacteriana encontrada en urocultivos de pacientes con diagnóstico presuntivo de infección urinaria, adquirida en la comunidad o de manera intra-hospitalaria en el Hospital III de Chimbote 2010-2011. La población estudiada fue de 992 pacientes de ambos sexos y de edades desde los 15 años hasta más de 90 años.

Las principales conclusiones son: El mayor porcentaje de ITU, es causada por Escherichia coli, con el 74.6% de los casos, el 8.3% es causado por Klebsiella, luego en porcentajes inferiores tenemos: ST B Hem, con 4.8%, ST A hemoliticus con 4.7%, otro agente etiológico encontrado fue: Proteus con 2.7%. En el estudio se encontró que la edad entre los 30 a 45 años son más susceptibles de sufrir ITU, el 22.8% de los casos. Las edades entre los 76 a 90 años con 19.7% ocupó el segundo lugar, el tercer fue para las edades entre 15 a 29 años con 17.4%, las edades entre los 46 a 60 y 61 a 75% tuvieron porcentajes iguales de 16.2%. El ITU, se presentó en mayor frecuencia en mujeres que en los varones con 81.1% y 18.9%, respectivamente.

En la tabla 07, se observa que hay una serie de antibióticos, a los son sensibles las bacterias, el 46.7% son sensibles a Nitrofurantoína, ceftriaxona, ampicilina; el 30% es sensible a Cefatzidima, imipenem, amikacina, GTM, cefuroxima y finalmente el 23.3% es sensible a Cefazolina, Vancomicina, Cefalexina.

En la tabla 08, se observa la distribución de resistencia antibiótica a los diferentes fármacos, el 46.7% es resistente a ciprofloxacino, norfloxacino, CAF, Cefuroxima; el 26.7% es resistente a Nitrofurantoína, Gentamicina, Cefaclor; el 20% es resistente a Ciprofloxacino, ceftriaxona y finalmente el 6.7% es resistente a Meropenem, ac.nalidixico.

La tasa de resistencia de los uropatógenos al ciprofloxacino es mayor al 50% en el Hospital III de Chimbote durante el periodo 2010-2011, por lo que se acepta a hipótesis.

ABSTRACT

Urinary tracts infections are defined as a set of conditions have in common the presence of significant numbers of bacteria in urine. The objective was to describe the prevalence found in bacterial cultures of the patients with presumptive diagnosis of urinary tract infection, community acquired or hospital's way at the Hospital of Chimbote III 2010-2011. The population consisted of 992 patients of both sexes and aged from 15 years to more than 90 years.

The main conclusions are: The highest percentage of UTI is caused by Escherichia coli, with 74.6% of cases, 8.3% is caused by Klebsiella, then we have lower percentages: ST B Hem, with 4.8% ST A hemoliticus with 4.7%, other etiologic agent was found: Proteus with 2.7%. The study found that the age between 30 to 45 years is more susceptible to UTI, 22.8% of cases. The ages between 76 to 90 years with 19.7% ranked second, the third was for ages 15 to 29 years with 17.4%, ages 46 to 60 and 61 to 75% had equal percentages of 16.2%. The ITU, appeared more frequently in women than in men with 81.1% and 18.9% respectively.

In Table 07, shows that there are a number of antibiotics, the bacteria are sensitive, 46.7% were sensitive to nitrofurantoin, ceftriaxone, ampicillin, 30% is sensitive to Cefatzidima, imipenem, amikacin, GTM, cefuroxime and finally 23.3% is sensitive to cefazolin, vancomycin, Cephalexin.

In Table 08, shows the distribution of antibiotic resistance to different drugs, 46.7% resistant to ciprofloxacin, norfloxacin, CAF, cefuroxime, 26.7% resistant to nitrofurantoin, gentamicin, Cefaclor, 20% resistant to ciprofloxacin , ceftriaxone and finally 6.7% resistant to meropenem, ac.nalidixico.The rate of resistance of uropathogens to ciprofloxacin is more than 50% in Hospital III of Chimbote during the period 2010-2011, so that hypothesis is accepted.

Introducción

Las infecciones del tracto urinario se definen como un grupo de condiciones que tienen en común la presencia de un número significativo de bacterias en la orina. Las infecciones agudas de las vías urinarias se pueden subdividir en dos grandes categorías anatómicas: la infección de las vías superiores (uretritis, cistitis y prostatitis) y la infección de las vías superiores (pielonefritis aguda, absceso renal y perinéfrico). En la mayor parte de los casos, el crecimiento de 101 unidades formadoras de colonias/ml, una cantidad menor de bacterias puede ser clínicamente importante, especialmente en niños y en especímenes obtenidos por catéter urinario, cualquier crecimiento patógeno es considerado clínicamente importante si fue obtenido por aspiración supra púbica (5).

La infección del tracto urinario puede ser recidivante, que pueden ser recaídas o re infecciones. La recaída se refiere a la reactivación de la infección con el mismo microorganismo que estaba presente antes de iniciarse el tratamiento, es decir se debe a la persistencia del microorganismo en el tracto urinario. La re infección es un nuevo efecto con un microorganismo diferente de la bacteria original, aunque en ocasiones puede ser el mismo agente bacteriano.

Es importante y necesario conocer la etiología, sensibilidad y resistencia antimicrobiana en pacientes adultos con Infección de vías urinarias.

Definición del problema

1.1. Enunciado del problema

¿Cuál es la etiología, sensibilidad y resistencia antimicrobiana en la infección de vías urinarias en pacientes adultos del Hospital Nivel III Chimbote 2010-2011?

1.2. Antecedentes

Quintero B. et al (1) describen que aproximadamente ciento cincuenta millones de personas en el mundo son diagnosticados Infección Urinaria cada año

Wagenlehner F. et al (2) en Alemania realizaron un estudio desde 1994-2005, se puso a prueba la sensibilidad frente a los antibióticos más importantes para el tratamiento de la infección del tracto urinario (ITU). Los resultados obtenidos fueron: 1) no había una tendencia general de aumento de la resistencia, 2) algunos uro patógenos habían desarrollado resistencia a algunos antibióticos, 3) las tasas más bajas en general de resistencia fueron encontrados con piperacilina / tazobactam y la ciprofloxacina (2).

Rahman F. et al para el año 2007 en la Universidad de Bangladesh observaron que de los 2.379 uro patógenos, Escherichia coli (66,92%) fue el más frecuente aislado seguido de Klebsiella spp. (13,45%), Proteus spp. (6,77%) y Pseudomonas spp. (6,77%). El porcentaje de resistencia a diferentes antibióticos fue mayor en E. coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas spp., aislados en comparación con la de los demás. Entre el número total de aislamientos de la tasa de resistencia de E. coli y Klebsiella spp., a la ampicilina fue 86,09% y 83,33% y al cotrimoxazol fue 67,61% y 59,81%, su tasa de resistencia al ácido nalidíxico fue 83,28% y 61,54%. Todos los demás aislamientos también mostraron resistencia por encima de 80% a la ampicilina y por encima de 50% a cotrimoxazol, mientras que imipenem resultó ser el más eficaz contra la uro patógenos seguido de amikacina (3)

Sánchez-Merino J y cols. (2008) En España observaron que la variación en los patrones de resistencia bacteriana de Escherichia coli obliga a disponer de un conocimiento actualizado de los mismos para adaptar las pautas generales de tratamiento empírico a cada área de salud concreta (4).

Velasco M. España (2009), concluyó que las tasas de resistencia a quinolonas y cotrimoxazol obligan a utilizar cefalosporinas de forma empírica en buena parte de los episodios de infección urinaria. Sin embargo, el importante incremento de las bacterias con betalactamasas de espectro extendido (BLEE), tanto en urocultivos como en hemocultivos hace que la elección de una cefalosporina como antibiótico empírico pueda no ser la adecuada (5).

Hernández E., en España refirió en su Tesis Doctoral en cuanto a Amoxicilina/clavulánico (A/C), obtuvo un 58,7% de cepas sensibles y un 4,8% de cepas resistentes. Llamando la atención el elevado porcentaje de cepas intermedias, un 36,5% (6).

Echevarría-Zarate J et al., refieren que en EE UU, 7 millones de consultas son solicitadas cada año por infecciones Urinarias. Las mujeres jóvenes son comúnmente afectadas, con un frecuencia estimada de 0,5 a 0,7 infecciones por año. Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general, 10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los cateterizados por más de 7 días desarrollan infección, con un riesgo diario de 5%. La Infección Urinaria es la causa más frecuente de sepsis por microorganismos gram negativos (7).

Barragán I y cols., refieren que en Latinoamérica, se observó que Escherichia coli tenía una sensibilidad a trimetoprim sulfametoxazol de 52,3%, ciprofloxacino 85,8%, amikacina 97,2%, ampicilina 40,9%, ceftriaxona 95,6% y cefuroxime 90,6% (8).

Barriga-Angulo G. y cols. (2008) refieren que para la realidad mexicana las infecciones urinarias a nivel comunitario ocupan el tercer lugar de prevalencia después de las infecciones respiratorias y diarreicas, originan 10% de todas las consultas al médico familiar y el segundo lugar en costos de atención (9).

Chávez-Valencia y cols encontraron que E. coli fue el patógeno más frecuente en los pacientes ambulatorios, seguido de enterococos y K. penumoniae, y aunque esta frecuencia es la esperada, su resistencia a antibióticos es preocupante. E. coli mostró resistencia significativa para casi todas las alternativas de tratamiento oral: penicilinas con inhibidor de betalactamasas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y sulfas. K. penumoniae tuvo tendencia a ser resistente a los mismos antibióticos, mientras que los enterococos tuvieron alta resistencia a las fluoroquinolonas, aunque conservaron adecuada sensibilidad para ampicilina y nitrofurantoína (10).

Chiavassa, L. Vaschalde G en Argentina (2009) registraron un aumento de aislamientos de Enterococcus spp y Staphylococcus aureus (p>0,05). Además se observó una disminución de la resistencia a la ampicilina (p< 0,05) mientras que las variaciones en los otros antimicrobianos no fueron significativas. El monitoreo local de microorganismos involucrados en infecciones urinarias y su sensibilidad antimicrobiana facilita la elección responsable del tratamiento adecuado (11).

Gómez, C y cols citaron en la realidad colombiana (2009), E. coli aún es el germen más frecuentemente encontrado en urocultivos de pacientes con sospecha de IU tanto intra como extra-hospitalaria, sin embargo otros gérmenes han aumentado su frecuencia. Las resistencias a trimetropim-sulfametoxazol y quinolonas son dramáticas (mayores al 30%) lo cual obliga a revisar el perfil de resistencia local en cada hospital y seguramente replantear las guías de manejo de IU así como las de profilaxis para procedimiento urológicos (12).

En el país también se ha investigado este tema. Gonzales D documentó en 1992, en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, se encontró 83,5% de urocultivos positivos a Escherichia coli, y 5,8% a Klebsiella spp. En 1999, la susceptibilidad antibiótica de Escherichia coli fue 100% a norfloxacino, 98% a gentamicina, 95% a nitrofurantoína y 94,1% a ácido nalidíxico (13).

En el año 2007 el INS (Instituto Nacional de Salud) realizó un estudio de la resistencia antimicrobiana en Hospitales del Perú en 28 laboratorios de microbiología a nivel nacional llegando a la conclusión de que los microorganismos más frecuentemente reportados como aislados en pacientes hospitalizados son la E. coli, Staphylococcus coagulasa negativa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. La resistencia de la E. coli procedente de pacientes hospitalizados a la cefotaxima es 28.1%, sin embargo, los aislamientos procedentes de pacientes hospitalizados en UCI es más alta, 85.3%. Esta prevalencia puede estar relacionada también a la producción de betalactamasas de espectro extendido. La resistencia a otros antibióticos también es importante: 75% a aztreonam, 72.2% a cefepime, 62.3% a ciprofloxacina.(14)

Luján-Roca et al en un estudio del año 2008 en el país se hallaron en urocultivos positivos Escherichia coli (69.5%), Estreptococos No Hemolíticos (9.5%), Proteus mirabilis (6.7%), Staphylococcus aureus (4.8%) y Estafilococos Coagulasa Negativos (4.8%). En la prueba de susceptibilidad antimicrobiana, los antibióticos ampicilina-sulbactam y amikacina mostraron mayor actividad (80-100%) contra los bacilos entéricos gramnegativos y los cocos grampositivos. El ácido nalidíxico y la nitrofurantoína mostraron actividad variable (32.8-55.4%) para E. coli, ceftriaxona presentó buena actividad (90%) contra esta bacteria (15).

En el año 2010 la Dirección Regional de Salud reportó 81 113 casos de pacientes diagnosticados con Infección del tracto urinario (incidencia de 4,6%) en el Departamento de Piura (16).

En el departamento de Ancash entre las principales causas de morbilidad en pacientes en el año 2010 reportadas como Otras enfermedades del sistema urinario (CIE 10: N30-N39) se encontraron 309 casos en pacientes hospitalizados que representan el 1% y 35 436 casos en pacientes atendidos en C. externa que representan el 3,4% (17).

En la provincia de Chimbote Garcia A. realizó un trabajo titulado resistencia antimicrobiana de cepas de E. coli aisladas de ITU durante los años 2000 a 2002 en el Hospital La Caleta en donde encontraron porcentajes elevados de resistencia a ampicilina, sulfametoxazol /trimetropin y ampicilina/ sulbactam por lo tanto seria inadecuado tratar con estos antibióticos a la población de esta región del país y sugiere nuevas alternativas de tratamiento (18).

1.3. Justificación

Las Infecciones Urinarias representan un desafío para su diagnóstico etiológico y manejo clínico. El riesgo de presentar una Infección Urinaria depende de diversos factores como: el género, edad, actividad sexual, presencia de embarazo, obstrucción del flujo urinario, cateterización o instrumentación urológica. (1) (7) (13)

La forma de verificar su existencia es por medio de un cultivo microbiológico (Urocultivo), el que tarda unas 24 horas en hacerse patente el crecimiento del uropatógeno. Si el cultivo es positivo, se procede a realizar el antibiograma, que demora entre 48 a 72 horas. (7)

Las alteraciones en el sedimento urinario no son motivo para el uso de antibioterapia, dado que el tratamiento de las infecciones urinarias en muchas ocasiones no se asocia a una disminución de morbi-mortalidad y aumenta el riesgo de resistencia a los antibióticos. (9)

Existe diversidad de opinión en la literatura médica sobre las opciones y duración del tratamiento en los distintos procesos infecciosos urinarios, siendo clave el conocimiento clínico – epidemiológico del perfil local de la resistencia bacteriana. (9) Estudios publicados han mostrado una alta variabilidad en la antibioterapia de elección en los servicios de urgencia según el área geográfica de estudio, con un elevado índice de prescripción de antibióticos de segunda línea. (9) (13) (19) (15)

Entre las principales causas de morbilidad registradas en el año 2010 por el Ministerio de Salud en el Departamento de Ancash se encontró un número considerable de pacientes con el Diagnóstico "Otras enfermedades del sistema urinario" (CIE 10: N30-N39) tanto en pacientes hospitalizados (309) como en pacientes atendidos en Consultorio externo (35 4 36). Sin embargo, existen muchos casos de pacientes con ITU que no son registrados y no aparecen en las estadísticas anuales. A pesar de que en Chimbote se ha realizado un estudio en el periodo 2000 a 2002 en el Hospital La Caleta (MINSA) donde se encontraron porcentajes elevados de resistencia de E. coli a amipicilina, sulfametoxazol/ trimetropin y ampicilina/sulbactam, es necesario conocer la actual prevalencia y sensibilidad antibiótica de los microorganismos más comunes aislados en los pacientes atendidos en el Hospital III de Chimbote- Essalud para orientar mejor su manejo clínico (16) (17).

1.4. Objetivos

1.4.1. Objetivos Generales

• Describir la prevalencia bacteriana encontrada en urocultivos de pacientes con diagnóstico presuntivo de infección urinaria, adquirida en la comunidad o de manera intra-hospitalaria en el Hospital III de Chimbote 2010-2011.

1.4.2. Objetivos Específicos

• Describir la etiología bacteriana causante de infecciones urinarias en el Hospital III de Chimbote durante el periodo 2010-2011.

• Describir la sensibilidad antibiótica de gérmenes prevalentes causantes de infecciones urinarias en el Hospital III de Chimbote durante el periodo 2010-2011.

• Describir la tasa de resistencia a antibióticos en pacientes con diagnóstico de infección urinaria en el Hospital III de Chimbote durante el periodo 2010-2011.

1.5. Hipótesis

Ha: La tasa de resistencia de los uropatógenos al ciprofloxacino es mayor al 50% en el Hospital III de Chimbote durante el periodo 2010-2011.

Ho: La tasa de resistencia de los uropatógenos al ciprofloxacino es menor al 50% en el Hospital III de Chimbote durante el periodo 2010-2011.

Marco teórico en relación directa al tema a investigar

• Marco Conceptual

Definición

Se entiende por infección de las vías urinarias a la invasión microbiana de cualquiera de los tejidos de dicho tracto, desde la corteza hasta el meato urinario.

Las infecciones de las vías urinarias son las patologías infecciosas más frecuentes, que afectan tanto a los pacientes ambulatorios como a los internados, sean éstos adultos o niños, hombres o mujeres (1) (7).

Epidemiología

Entre los factores que predisponen la aparición de las infecciones de las vías urinarias tenemos la colocación de sondas o manipulación urológica reciente, la patología urinaria congénita o adquirida, el reflujo vesical, la diabetes mellitus, el embarazo y la terapia con fármacos de amplio espectro; sobre todo, los betalactámicos favorecen la colonización vestibular por uropatógenos.

Además debemos considerar la litiasis renal que predispone a la aparición de ITU, principalmente de las vías urinarias altas. Los gérmenes asociados con mayor frecuencia a esta patología son E.coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y Klebsiella (19). La uro litiasis se encuentra entre las principales causas urológicas de recaída o persistencia bacteriana en las ITU (20).

Otro factor es el bajo nivel socioeconómico ya que se asocia a un mayor riesgo de adquirir enfermedades o infecciones debido a carencias educativas en el ámbito higiénico y al estado de hacinamiento que es frecuente en sus domicilios. En un estudio realizado en Venezuela en el año 2011 se encontró que un 85% de las pacientes que asistieron a la consulta ginecológica conocía la importancia de la higiene genital para evitar las infecciones urinarias (21). Por lo tanto es necesario hacer campañas sobre promoción de la salud en nuestra población.

La bacteriuria, tanto la sintomática como la asintomática, es una complicación frecuente del embarazo; su frecuencia varía de 3% a 10% con posibilidades de recurrencias en un grupo de ellas. (1)

Esta patología alcanza su mayor prevalencia en mujeres, debido a que éstas tienen una mayor cantidad de factores predisponentes, en especial la uretra más corta. La actividad sexual aumenta la posibilidad de contaminación bacteriana de la uretra, así como el uso de diafragma, cualquier modificación de la flora vaginal habitual o el embarazo producen alteraciones anatómicas y hormonales que favorecen el desarrollo de infecciones del tracto urinario (2), (17).También, hay que tener en cuenta el síndrome de flujo vaginal que muchas veces se diagnostica erróneamente como ITU, cursa sin piuria (aunque a veces puede detectarse si la muestra de orina está mal recogida; en esta situación suelen observarse además células epiteliales), debe sospecharse si existe flujo vaginal (22). Se estima que 1 de cada 3 mujeres será diagnosticada de infección de las vías urinarias antes de los 24 años y que el 40 a 50% de las mujeres experimentaran al menos un episodio de infección de las vías urinarias durante su vida (2).

En los hombres jóvenes las infecciones de las vías urinarias son raras excepto en asociación con anormalidades anatómicas o funcionales, aumentando su incidencia después de los 45 años, donde la hipertrofia prostática puede favorecer el desarrollo de esta patología (23).

En cuanto a las ITU en pacientes hospitalizados, son aquellas que aparecen dentro de las 48 a 72 horas posteriores a la internación, generalmente son complicadas y la principal causa es la cateterización u otra manipulación del tracto urinario. Estas patologías pueden presentar complicaciones como las recurrencias o ser causa de bacteriemias nosocomiales.(17).

Fisiopatología (24)

El tracto urinario normal es estéril excepto la uretra, generalmente colonizada por microorganismos que se encuentran también en recto y periné.

El mecanismo común inicial de la infección urinaria es la adhesión de las bacterias a moléculas específicas en la superficie celular del epitelio urotelial seguida por la invasión de éste. El huésped dispone de una serie de mecanismos como son el flujo de orina y moco. La actividad bactericida urotelial. La IgA secretora y antígenos del grupo sanguíneo en las secreciones, que interfieren con la adherencia bacteriana evitando la infección.

La bacteriuria constituye el eje del dinamismo de la infección urinaria y su persistencia explica, de manera racional, la lesión inflamatoria crónica del parénquima renal. Por lo tanto, los estudios epidemiológicos relacionados con infección urinaria se basan substancialmente en la determinación de bacteriuria en grupos importantes de población.

La fisiopatología de la infección urinaria tiene como punto de partida el estudio de los mecanismos mediante los cuales las bacterias alcanzan el árbol urinario y se multiplican en el.

En el adulto, la vía ascendente o retrograda constituye el mecanismo más importante de infección. Los gérmenes, desde el periné y desde la ropa, alcanzan a través de la uretra, la orina vesical. Este fenómeno se repite con relativa frecuencia, pero la bacteriuria no persiste, porque la multiplicación de microorganismos en la orina es la resultante de modificaciones de los mecanismos defensivos del árbol urinario más que de factores dependientes del germen.

Frecdman y Beeson (24), señalaron que la medula renal es el lugar de mayor susceptibilidad a la infección bacteriana. Esto puede estar condicionado por diferencias en el flujo sanguíneo por ser la medula la zona del organismo en la que existe una mayor producción de amonio, una mayor cantidad de tejido conectivo y un mayor número de vasos linfáticos, o posiblemente, por la alta osmolaridad del tejido intersticial a este nivel.

Factores de Virulencia

Las propiedades de adhesión de ciertas bacterias a las células del epitelio de transición del huésped van a determinar la capacidad de colonizar e infectar el tracto urinario normal.

Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de adherencia a células vaginales y uroepiteliales, la resistencia a la actividad bactericida del sujeto, la mayor cantidad de antígeno K, la presencia de "aerobactin" que secuestra hierro y la presencia de hemólisis.

Mobley et al., estudiaron los determinantes de la virulencia de E. coli y Proteus mirabilis, para lo cual aislaron los genes que codificaban estos e indujeron mutaciones específicas en ellos analizando los resultados en medios in vitro e in vivo. Concluyeron que la patogénesis de la infección del tracto urinario y de la pielonefritis aguda es multifactorial, ya que la mutación de genes aislados raramente causa una atenuación significativa de la virulencia del germen.

Las bacterias con mayor capacidad de adherencia a las células vaginales y peri uretrales son las que colonizarán las regiones anatómicas adyacentes al orificio uretral.

Sranborg-Eden et al (25)., demostraron que los aislamientos de E. coli en pielonefritis tenían mayor capacidad de adherencia que los aislados en cistitis.

Así mismo observaron como la E. coli aislada en orina tiende a adherirse mejor a las células uro epiteliales que las aisladas al azar en las heces.

Adhesión

La adhesión de las bacterias gram negativas a las células del epitelio urotelial ocurre gracias a las fimbrias de su superficie, mientras que los microorganismos gram positivos se adhieren más frecuentemente por polisacáridos extracelulares. Las E. Coli producen diferentes tipos de fimbrias con diferentes propiedades antigénicas y funcionales en la misma célula, otras bacterias son capaces de producir solo un tipo de fimbria y en algunos aislamientos no es posible detectar ninguna.

Las fimbrias están definidas funcionalmente por su capacidad para mediar la hemaglutinación de tipos específicos de eritrocitos.

Patogenia

Se ha postulado una teoría sobre la patogénesis de la infección del tracto urinario, que se desarrollaría en dos fases. En una primera, se produciría una colonización del tracto urinario bajo y vejiga gracias a las adhesinas «manosa-sensibles" que presentan la mayoría de las entero bacterias; en un segundo momento las fimbrias P «manosa resistentes» y las adhesinas X jugarían un papel fundamental para alcanzar la pelvis y el parénquima renal.

En un estudio de cistitis en niñas con infección del tracto urinario comparadas con un grupo de niñas sanas, tanto las bacterias que colonizaban el periné como las que causaban infección urinaria tenían clones que eran resistentes al suero, y expresaban hemolisina, aerobactin y fimbrias tipo 1. Sin embargo las E. coli que colonizaban el periné no expresaban fimbrias P, mientras que la mayoría de las que producían infección si que lo hacían. Estos hallazgos sugieren que aunque las fimbrias tipo 1 son importantes en la colonización de la vagina y el periné, las fimbrias P son más importantes, al menos en niños, en la etiología de la cistitis. Otros autores observan que la expresión de fimbrias P es significativamente mayor en pacientes con pielonefritis (73%) que en los pacientes con cistitis (31%), mientras que la expresión de fimbrias tipo 1 es similar en ambos. El fenotipo de fimbrias tipo 1 es más frecuente en aislamientos fecales, que en aquellos de pielonefritis o cistitis.

La adherencia de las bacterias a catéteres también depende de las fimbrias tipo 1. Estas adhesinas MS también interaccionan con la manosa presente en los anticuerpos IgA de la orina.

Protoplastos, esferoplastos y formas L en infecciones urinarias inespecíficas

La eliminación de la pared celular bacteriana puede lograrse mediante hidrólisis con lisozima o mediante el bloqueo de la biosíntesis del peptidoglucano con un antibiótico como la penicilina. En medios protegidos osmóticamente, estos tratamientos liberan protoplastos de las células gran positivas y esferoplastos (que retienen la membrana externa y atrapan el peptidoglucano) de las células gramnegativas.

Si tales células son capaces de crecer y dividirse se denominan formas L. Estas formas son difíciles de cultivar y habitualmente requieren de un medio que solidifique con agar y tenga la presión osmótica debida. Las formas L se producen con mayor facilidad con el empleo de penicilina que con el uso de lisozima.

Algunas formas L son capaces de regresar a la forma bailar normal después de la eliminación del estímulo inductor. A sí vuelven a estar capacitadas para reanudar la síntesis normal de la pared celular. Sin embargo, otras formas L son estables y nunca revierten.

Algunas formas L pueden producir infecciones crónicas con persistencia de un microorganismo al ser secuestradas en regiones protectoras del cuerpo. Debido a que las infecciones por formas L son relativamente resistentes al tratamiento antibiótico, se presentan problemas especiales en la quimioterapeútica. Su reversión a la forma bacilar puede producir recaidas de infección franca (26)

En un estudio realizo en Europa titulado El papel de las formas L bacterianas en infecciones del tracto urinario se estudió la relación entre las formas L de bacterias y la infección crónica del tracto urinario recurrente. Los resultados de este estudio apoyan la teoría de que la pielonefritis crónica recurrente se asocia con la infección por las formas L (27)

Mecanismos de defensa del Huésped en la Infección del Tracto urinario

Existen varios mecanismos de defensa en el tracto urinario para evitar la colonización y posterior invasión de microorganismos:

• 1. La orina: aunque se considera en general un buen «caldo de cultivo», posee actividad antibacteriana. Las bacterias anaerobias y otros microorganismos que constituyen la mayoría de la flora uretral, no se multiplican, en la orina. La osmolaridad extrema, la alta concentración de úrea y el pH ácido inhiben el crecimiento de algunas bacterias que causan infección urinaria. Por otra parte la orina inhibe la migración, adhesión, agregación y función citolítica de los leucocitos polimorfonucleares.

• 2. El mecanismo del flujo urinario: que tiende a aclarar espontáneamente a bacterias que llegan hasta la vejiga. Factores del huésped como el sondaje vesical pueden favorecer la adhesión de bacterias.

• 3. La resistencia natural de la mucosa vesical: estudios histoquímicos han demostrado que la adherencia de bacterias al epitelio urotelial aumenta después de remover la superficie de mucopolisacáridos y glicosaminoglicanos que la recubren.

• 4. La proteína de Tamm-Horsfall: secretada por células del asa ascendente de Henle, gracias a su cadena que contiene manosa se une fuertemente con E. coli que expresa en su superficie fimbrias tipo II, si bien no se ha podido demostrar una relación directa entre concentración de proteína de Tamm-Horsfall y riesgo de infección urinaria.

5. La inmunidad humoral: en la pielonefritis aguda hay una respuesta sistémica de anticuerpos contra el antígeno (Ag) O y ocasionalmente el Ag. K de los microorganismos patógenos también se ha encontrado anticuerpos (Ac) contra las fimbrias tipo 1 y P, los antígenos IgM dominan el cuadro en la primera infección del tracto superior. El nivel de anticuerpos Ig G contra lípido A es proporcional a la gravedad de la infección urinaria. En las infecciones del tracto urinario inferior los niveles de Ac son más bajos o no se detectan. La menor respuesta inmunológica en la cistitis explica las reinfecciones por la misma especie. Los anticuerpos antipili están ausentes en la infección del tracto urinario) bajo.

Factores que interfieren con los mecanismos de defensa del huésped:

Existen diversos factores o situaciones capaces de alterar la resistencia natural del huésped a la infección urinaria.

• La obstrucción del flujo urinario (intra o extrarrenal): Los cálculos además de causar obstrucción producen fenómenos irritativos locales. Se pueden formar secundariamente a la infección de Proteus y Klebsiella con mayor frecuencia). Estos microorganismos se acantonan en los cálculos siendo muy difícil su erradicación.

• El reflujo vesicoureteral: alteraciones congénitas, sobre distensión de la vejiga, etiología desconocida y la propia infección urinaria que tienden a perpetuar la infección.

• Vaciamiento incompleto de la vejiga: por razones mecánicas (obstrucción del cuello vesical, válvulas uretrales, estenosis uretral, hipertrofia prostática) o malfunción neurógena (poliomielitis, tabes dorsal, neuropatía diabética, lesiones medulares).

• Características del introito vaginal y la tensión periuretral: Se ha sugerido que las mujeres con infecciones urinarias de repetición tienen un defecto en los mecanismos locales de defensa en vagina y periné, que resulta en una mayor susceptibilidad a la colonización de estas zonas con patógenos urinarios, como las bacterias coliformes. Se han estudiado los factores que podrían favorecer esta colonización y un pH bajo en las secreciones vaginales podría ser el factor más importante para facilitar la colonización. Se encontró en estos estudios que la E. coli fue menos susceptible a los efectos inhibidores de las secreciones vaginales que el Proteus Mirabilis o Pseudomonas aeruginosas.

Etiología

Existen importantes diferencias en el perfil etiológico y el patrón de sensibilidad de los uropatógenos aislados en pacientes hospitalizados o con antecedentes de hospitalización. Estas diferencias podrían deberse a que dichos pacientes tienen una mayor exposición a antibióticos y más factores de riesgo para formas complicadas, y no tanto al medio donde adquieren la infección. Un agente causal habitual en las infecciones del tracto urinario nosocomiales es P. aeruginosa, siendo también más frecuentes en el medio hospitalario Enterococcus sp. y Klebsiella sp. Asimismo, el patrón de sensibilidad se ve afectado, presentando una disminución de la sensibilidad a los antibióticos en general (28).

Un análisis de las series publicadas permite comprobar que Escherichia coli sigue siendo el uropatógeno predominantemente aislado, seguido en un orden variable por Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus, Serratia marcescens y Morganella morganii.(24)

En un estudio reciente realizado en el Hospital Nacional Cayetano Heredia en el año 2008 se de 1249 urocultivos positivos, se aisló en pacientes no hospitalizados; Escherichia coli 76% seguido de Klebsiella spp. 5% y Citrobacter sp. 3%. Escherichia coli fue sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y ciprofloxacino en 93,4%, 88,6%, 78% y 44,5% respectivamente. En pacientes hospitalizados la frecuencia fue; Escherichia coli 49% seguido de Enterococcus spp. 11,39% y Klebsiella spp. 8,42% siendo Escherichia coli sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y ciprofloxacino en 88,89%, 75,26%, 43,88% y 26,04%, respectivamente. Nitrofurantoína obtuvo resistencias bajas en hospitalizados 16,49% y en no hospitalizados 6.48% para Escherichia coli (13).

Sensibilidad y Resistencia a Los Antimicrobianos

Los estudios de vigilancia activa de la susceptibilidad in vitro de los uropatógenos en mujeres con cistitis no complicada son útiles en la toma de decisiones sobre la terapia empírica. Se revisaron cuatro grandes estudios de informes en la sensibilidad in vitro de E. coli en ITU en América del Norte y Europa. En general, la resistencia a las tasas de 0,20% se registró en todas las regiones a la ampicilina, y en muchos países y regiones de trimetoprim con o sin sulfametoxazol. Las tasas de resistencia a las fluoroquinolonas se siguen, el 10% en la mayor parte de América del Norte y Europa, pero no había una clara tendencia de aumento de la resistencia en comparación con años anteriores. Por otra parte, los datos de resistencia para el ácido nalidíxico, en estos estudios sugieren que 0.10% (en algunos países, 0,20%) de las cepas de E. coli han adquirido genes de resistencia a quinolonas. Cefalosporinas orales de primera y segunda generación y amoxicilina-ácido clavulánico también muestran una variabilidad regional, pero las tasas de resistencia eran por lo general, el 10%. A pesar de la amplia variabilidad en la susceptibilidad a los antimicrobianos entre los diferentes países estudiados, nitrofurantoína, fosfomicina, y mecillinam (estos últimos dos no han sido evaluados en el estudio canadiense) tenía una buena actividad in vitro en todos los países investigados. Por lo tanto, estos tres antimicrobianos podrían ser considerados los antimicrobianos apropiados para el tratamiento empírico en la mayoría de las regiones. Dada la tendencia de aumento de la resistencia, en comparación con años anteriores, para la mayoría de los antimicrobianos, la vigilancia continua de estos datos para evaluar las tasas a través del tiempo es necesaria para la optimización constante de la terapia empírica.

Debido a que las tasas locales de resistencia in vitro no siempre se conocen, y cambian con el tiempo se prevé, la identificación de predictores individuales de la resistencia también puede ser útil para informar a la elección antimicrobiana empírica. En dos estudios que evaluaron los predictores epidemiológica de la resistencia, el uso de trimetoprim-sulfametoxazol en los últimos 3-6 meses fue un factor de riesgo independiente para la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol en mujeres con cistitis aguda no complicada. Además, dos estudios demostraron que viajar fuera de los Estados Unidos en los últimos 3-6 meses se asoció independientemente con la resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol. Las tasas de resistencia locales informados en los antibiogramas del hospital son a menudo sesgadas por los cultivos de las muestras obtenidas de pacientes hospitalizados o en aquellos con infección complicada y no se puede predecir la susceptibilidad de las mujeres con infección adquirida en la comunidad no complicada, en los cuales las tasas de resistencia tienden a ser más bajos (29).

En un estudio realizado en nuestro país por el Instituto Nacional de Salud se aisló E. coli en un 44% de los cultivos estudiados. Siendo esta bacteria resistente a la ampicilina en un 81,7%, al trimetropin/sulfametoxazol en un 71,2%, al ciprofloxacino en 56,5%, a la amoxicilina/clavulánico en un 43,8%, a la ceftriaxona en un 35,1%, a la nitrofurantoina en un 7,7%y la amikacina en un 5,5%(14).

2.2. Definición de términos básicos.

Clínicos (26):

• Cistitis: Presencia de síndrome miccional, ausencia de fiebre.

• Pielonefritis aguda simple: Presencia de fiebre, dolor lumbar o puño percusión positiva.

• Pielonefritis aguda complicada: Presencia de riesgo de multirresistencia antibiótica (manipulación urológica reciente, antibioterapia en mes previo, infección intrahospitalaria) o alteraciones hemodinámicas.

• Prostatitis aguda: síndrome febril agudo, síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, y tacto rectal con próstata agrandada y dolorosa.

• Infección en paciente portador de sonda vesical Infecciones de las vías urinarias en portadores de sonda vesical permanente.

Microbiológicos (30)

• Antibiótico: Agente biológico o químico que inhibe el crecimiento de microorganismos.

• Colonia: Crecimiento visible bacteriano, generalmente en medios sólidos, originada por la multiplicación de una sola bacteria preexistente.

• Disco de Sensibilidad: Discos impregnados con algún antimicrobiano usados para determinar la susceptibilidad antimicrobiana por disco difusión.

• Método de disco difusión: Este es un método cualitativo, que se caracteriza por ser fácilmente estandarizable y que está indicado para microorganismos no exigentes de crecimiento rápido. Partiendo de una muestra clínica siempre se debe realizar un cultivo puro para poder comenzar el estudio de la sensibilidad antibiótica. Para esto se utiliza la técnica de aislamiento en placas que contengan un medio adecuado para la cepa en estudio (al cual además se le deben otorgar las condiciones atmosféricas específicas de esa cepa). El antibiograma por disco difusión basado en el trabajo de Bauer, Kirby y colaboradores, es uno de los métodos que el NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) recomienda para la determinación de la sensibilidad bacteriana a los antibióticos.

Partes: 1, 2