Influenza, un virus versátil

Objetivo

Hoy las noticias relacionadas al número de muertes causadas por la influenza, se escucha a cada momento y más aún su relación con el avance a través de varios países de Latinoamérica.

Pero ¿Sabemos bien de que se trata esta enfermedad?, ¿Cuál es su agente causal?, ¿todas las cepas son iguales? Es común que hayan personas que aún no sepan que deben vacunarse todos los años, y es debido a que ellos creen que cuando se vacunan la inmunidad los protege de por vida, pero tal vez desconozcan que este virus no es único, ¿Cuántos tipos conocemos?, ¿tienen todos las mismas características en el desarrollo de la enfermedad?, entonces ¿con una sola vacuna basta?, como responde el organismo ante este.

Es indispensable informar a la población, sobre los beneficios de estar protegidos frente al avance de las distintas enfermedades, y más aún cuando contamos con los métodos para hacerlo, pero ¿es suficiente con lo que el sistema de salud aporta anualmente?, si así fuera no habría nuevos casos cada año, y más aún rebrotes de este tipo de influenza.

¿Qué está pasando este año en la Argentina?, ¿Qué nos dice el informe epidemiológico?

Trataremos de hacer nuestro aporte y seguir el curso de este a través de futuros estudios.

Marco teórico

AGENTE INFECCIOSO.

Dentro de la familia de los Orthomyxoviridae, se encuentra la influenza, que se clasifica en tres tipos: A, B y C. Estos, se diferencian en los antígenos de matriz y las nucleoproteínas que forman parte de su estructura.

El tipo A presenta una elevada capacidad de mutación, lo cual da lugar al origen de distintos subtipos de antígenos hemaglutinina que van del H1 a H6 y neuramidasas que van del N1 a N9. De todos estos, los virus que provocan enfermedades en humanos son los que presentan antígenos H1, H2 o H3 con N1 o N2 en sus membranas.

La influenza A presenta tres subtipos, el H1N1, el H2N2 y el H3N2, todos estos causantes de epidemias.

En el tipo B el proceso de cambio es mas lento, por lo que no genera pandemias y rara vez esta relacionado con epidemias debido a que solo tiene como hospedadores a los humanos y las focas.

El tipo C contiene vastas diferencias con los del tipo A y B y solo tiene vínculo con casos esporádicos y brotes localizados.

MORFOLOGIA Y REPLICACION.

El virus de la influenza contiene un genoma constituido por 8 fragmentos de ARN que forman complejos con proteínas, lo que da lugar a la constitución de una ribonucleoproteina helicoidal. Este genoma se encuentra envuelto de una cápside y una envoltura lipídica en la que se encuentra unidos cerca del 80 % de los antígenos hemaglutinina (HA) y el resto de neuramidasas (NA).

La hemaglutinina además de tener la capacidad de aglutinar eritrocitos cumple las funciones de adhesión celular, ingreso de virus a las células y grado de virulencia.

Por otro lado, la neuroaminidasa elimina al ácido salicílico de los receptores de las células permitiendo la liberación de virus nuevos.

Para que se produzca la replicación, la hemaglutinina se une al receptor de la célula y mediante endocitosis ingresa en la célula. Dentro de la misma el virus libera su material genético y lo replica dentro del núcleo.

Los nuevos vibriones se unen a la membrana de la célula y con ayuda de la neuroaminidasa sale de la misma permitiéndole invadir nuevas células.

Fuente: http://www.cdc.gov/flu/images.htm

VARIABILIDAD GENETICA/MUTACION.

Los virus de influenza presentan una tasa de mutación muy alta, debido a que tienen la facilidad de intercambiar o reordenar sus genes permitiendo el surgimiento de nuevas cepas virales. Hay dos tipos de cambios, los cambios antigénicos menores, donde se ve una variación en las proteínas hemaglutinina y neuroaminidasa, se produce de manera lineal, con un corto periodo de tiempo y donde la nueva cepa toma el lugar de la anterior.

En los cambios antigénicos mayores el virus intercambia segmentos completos de ARN entre diferentes cepas ya sean humanas o animales. Se produce en escalas de varias décadas y como son virus "no conocidos en su totalidad" la población no presenta inmunidad y se producen pandemias.

La influenza no solo tiene la capacidad de infectar humanos sino que también puede infectar a animales.

Los reservorios de los mamíferos como las aves y los cerdos son probables fuentes de nuevos subtipos que posiblemente surgieron de recombinación genética, dando lugar a nuevas cepas.

FORMAS DE TRANSMICIÓN.

El virus se transmite por vías respiratorias a través de los aerosoles expulsados al toser, hablar o estornudar. También se adquiere por contacto directo al tocar objetos contaminados por secreciones respiratorias, ya que el virus puede subsistir por un periodo de varias horas en medios fríos y de escasa humedad.

Una persona puede transmitir el virus a un alto número de personas ya que el periodo de transmisibilidad va de 3 a 7 días desde el inicio de la enfermedad.

Síntomas/cuadro clínico

El periodo de incubación es escueto, generalmente de 1 a 3 días. Una vez que se pasa el periodo de incubación, la persona infectada empieza a sentir de forma rápida escalofríos, aumenta abruptamente la temperatura hasta alcanzar los 39º C pudiendo llegar hasta los 41º C, cefalea, mialgia, malestar general, falta de apetito y postración, los cuales pueden presentarse durante un periodo de 2 a 8 días.

No se caracteriza por flujos nasal ni dolor de garganta, pero si se presentan no son tan intensos ya que esto lo diferencia del resto de los virus respiratorios.

El virus afecta frecuentemente las vías respiratorias superiores y se multiplica en las células epiteliales de la nariz destruyendo los cilios que son una barrera de defensa del sistema respiratorio. También puede producir infección en las vías respiratorias inferiores afectando la mucosa bronquial perdiendo los cilios que las protegen, produciéndose una neumonía con alta tasa de mortalidad.

En personas jóvenes tiene un corto periodo de tiempo, caso contrario en adultos mayores, niños o personas con enfermedades pulmonares, cardiacas o metabólicas donde la recuperación puede llevar más tiempo.

La persona que presenta el virus forma anticuerpos anti HA que evitan que el virus ingrese a las células, anticuerpos anti NA que no deja que el virus salga de las células y en excreciones nasales se pueden encontrar Inmunoglobulinas A e inmunoglobulinas G las cuales son importantes para la prevención de infecciones.

Marco teórico II

Diagnóstico

Pruebas de laboratorio:

Durante la fase febril la confirmación del diagnóstico del virus se realiza mediante aislamiento de secreciones faríngeas o nasales en cultivo tisular o en huevos embrionados.Pruebas inmunológicas mediante la preparación de una membrana con anticuerpos específicos contra los antígenos de la influenza. En este caso si la muestra del paciente es positiva la membrana debe cambiar de color, lo cual me indica la presencia de antígenos víricos.Otras de las pruebas que se utilizan son el método de Elisa, la inmunofluorescencia que puede indicar antígenos o anticuerpos y la PCR (Reacción en cadena de la polimerasa) en la cual se amplifica el virus, lo que nos permite identificar el gen específico del agente infeccioso.

Tratamiento

El tratamiento se realiza mediante antivirales específicos, los más usados son la amantadina, la rimantadina, el osentamivir y el zanamivir.La amantadina y la rimantadina solo tienen efecto sobre los virus de tipo A y deben ser ingeridos dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas y por un lapso de 5 días para aplacar los síntomas y disminuir el número de virus en las secreciones respiratorias. En cambio el osentamivir y el zanamivir actúa tanto sobre los virus tipo A como los tipo B, siendo inhibidores de la neuraminidasa y se suministran al igual que los anteriores.El virus H1N1 es resistente a la amantadina, no siendo así el resto de antivirales anteriormente nombrados.

PREVENCION:

La principal medida profiláctica en contra del virus es la inmunización atreves de la administración de vacunas (la cual explicaremos más adelante).

Otras de las medidas de prevención importantísima es educar a la población sobre los principios básicos de higiene personal.

Se debe evitar el contacto directo con personas que cursa algún síntoma. Lavarse las manos varias veces al día con agua y jabón.

Reducir la estadía en lugares donde haya aglomeración de personas Ventilar diariamente los ambientes de la casa.

En caso de tener un enfermo en el hogar:

• Debe notificar de manera inmediata a las autoridades de salud.

• Mantener al enfermo a un ambiente apartado de la casa y que este se encuentre bien ventilado.

• Cubrirse la nariz y boca con protectores respiratorios (barbijo/mascarilla) o elementos que luego de su uso pueda desinfectar, ej.: bufandas.

• Mantenerse a una distancia mínima de un metro con la persona enferma.

• Lavarse las manos con agua y jabón luego de tener contacto con el enfermo.

• Mantener los ambientes del hogar limpios, utilizando en lo posible productos desinfectantes.

Si el enfermo fuera uno mismo:

• Evite salir de su hogar.

• Cúbrase la nariz y la boca con protectores respiratorios o pañuelos descartables para evitar la expansión del virus.

• Lavarse la con agua y jabón frecuentemente durante 30 segundos y utilizar alcohol en gel.

• Concurrir al centro de salud más cercano.

• Debido a que el virus se inactiva con alcohol. Detergente y soluciones acido/base en medios líquidos, se recomienda lavar los utensilios de cocina hirviéndolos en agua con detergente durante 5´ y desinfectar las superficies con una solución de lavandina al 5%.

Vacunas

Vacunación:

Vacunarse contra la influenza disminuye la posibilidad de contraer la enfermedad, y debe realizarse cada año, debido a que la respuesta inmunológica del organismo luego de la vacunación disminuye con el tiempo y además, los virus de influenza cambian constantemente por lo que cada año se debe actualizar la cepa de la vacuna para que esta sea más efectiva frente al virus circulante.

Es recomendable realizarse la vacunación por lo menos un mes antes del inicio del otoño, en Argentina seria entre los meses de febrero y marzo ya que los anticuerpos, tras recibir la vacuna, comienzan a desarrollarse aproximadamente a las dos semanas.

De todas maneras la vacuna no es 100% efectiva y la causa de esto se debe a que la cepa con que se fabrica la misma no es igual a la circulante. Los fabricantes de la vacuna tratan de actualizarlas cada año y elegir virus que sospechan será similares a los que estarán en circulación. Cuanto mayor sea esta similitud, mayor será la eficiencia de la vacuna, caso contrario, cuando estas cepas no son semejantes, la efectividad de la vacuna puede verse reducida.

Si bien la vacuna no causa la enfermedad debido a que en su fabricación se utilizan virus inactivados o vivos atenuados, que solo producen respuesta inmunológica al ingresar al organismo pero que no tienen la capacidad de infectar, existen efectos secundarios que pueden estar relacionados con la administración de la misma y que solo aparecen en un porcentaje de personas.

Las reacciones adversas pueden ser fiebre, cefalea, sudoración, escalofríos, fatiga y reacciones locales como enrojecimiento, tumefacción o dolor. Se han notificado casos de personas que sufrieron trombocitemia transitoria, reacciones alérgicas (prurito-urticaria), nauseas, vómitos, diarrea, convulsiones, encefalitis, síndrome de Guillain-barre y hasta shock anafiláctico. Sin embargo estos efectos son generalmente leves y los beneficios de la inmunización son mayores que los posibles riesgos, de todos modos se deben notificar y realizar la investigación de los casos graves.

El objetivo de la vacunación es lograr la inmunización del 100% de la población pero como las reservas de vacunas son escasas, estas se aplican de manera gratuita a la población de riesgo, quienes son especialmente vulnerables a la infección y que incluye al personal de salud, a embarazadas (en cualquier trimestre de gestación), puérperas, niños de 6 meses a 2 años, adultos a partir de los 65 años, personas entre los 2 a 64 años con factores de riesgo como enfermedades respiratorias, cardiacas, pacientes inmunodeficientes, oncohematologicos, trasplantados, obesos, diabéticos, con insuficiencia renal entre otras.

Los niños de 9 años deberán recibir 2 dosis de la vacuna, siempre que estos no hayan recibido al menos una dosis anterior, en ese caso solo será suficiente 1 sola dosis. En el caso de las embarazadas la transferencia de anticuerpos de la madre al bebé, brindan a este último protección durante los primeros meses de vida.

Fabricación

La vacuna disponible en Argentina este año, 2016, es trivalente, es decir, que se protege contra 3 virus, en este caso son dos de tipo A y una de tipo B. Para su fabricación (proceso que tarda de 5 a 6 meses), en primer lugar se identifica una cepa del virus que difiere de las circulantes. Esta nueva cepa junto a otra cepa estandarizada de virus de laboratorio, es cultivada en huevo de gallina, y luego de 3 semanas se forma un hibrido, el cual contendrá en su interior los componentes de la cepa estandarizada y en su exterior los de la cepa pandémica.

Una vez obtenida la cepa hibrida, esta pasa por una serie de pruebas de verificación y rendimiento vírico, y se envasan las dosis correctas de las vacunas. Una vez hecho esto se procede a la fabricación de la misma. El virus de inyecta en huevos cuya fecundación va de entre 9 a 12 días, y se la incuba entre 2 o 3 días, transcurrido este tiempo se extrae la clara del huevo donde se encuentran los vibriones, se los separa de esta, se los destruye parcialmente con sustancias químicas (formaldehido), obteniendo así las proteínas víricas que se purificaran para formar el antígeno que es el ingrediente activo de la vacuna. El lote completo de antígeno obtenido se diluye para alcanzar la concentración deseada y la solución final se envasa para su posterior liberación.

Las vacunas disponibles en argentina 2016 son trivalentes y correspondientes a la marca Viraflu® y están formada por antígenos cultivados en huevos de gallina e inactivados con formaldehido que presentan las siguientes cepas:

A / California /7/2009 (H1N1) pdm09 (cepa análoga: A/California/7/2009, NYMC X-181) _15 microgramos.

A / Hong Kong /4801/2014 (H3N2) (cepa análoga: A/New Caledonia/71/2014, NYMC X-257A) _15 microgramos.

B/ Brisbane /60/2008 (cepa análoga: B/Brisbane/60/2008, cepa natural) _15 microgramos.

Cuyos excipientes son: Cloruro de sodio 4,00 mg, Cloruro de potasio 0,1 mg, fosfato de potasio dihidrogenado 0,1 mg, fosfato disódico dihidratado 0,66 mg, cloruro de magnesio 0,05 mg, cloruro de calcio 0,06 mg, agua para inyectables 0,50 ml.

En caso de la vacuna pediátrica los ingredientes son los mismos pero las cantidades se reducen a la mitad.

Estas son liquidas y vienen en suspensión inyectable por vía intramuscular o subcutánea profunda y se pueden suministrar en simultáneo con otras vacunas.

Medidas tomadas por nuestro país frente a estos casos

Para abordar el tema, debemos saber que Argentina pasó por varias pandemias, y en ellas el gobierno de turno, tardo en tomar las medidas necesarias para frenar la situación. En 1918 frente a la gripe española, al iniciarse los primeros casos, que en cuanto número superaban a los causados en años anteriores por la gripe común, el Estado no tomo como oportuno aplicar medidas de prevención.

El gobierno argentino al ver el aumento de los casos que ya superaban los 3000, opto por la interrupción de las temporadas de cines y teatros y el cese de actividades en las cuales se congregaba gran cantidad de personas y donde el ambiente propiciaba el contagio. Si estas medidas hubiesen sido tomadas a tiempo, quizás el número de defunciones se hubiera reducido considerablemente.

En la actualidad, durante la pandemia del 2009, no hubo mucha diferencia en cuanto al tiempo de implementación de las medidas preventivas, provocando que Argentina fuese el 7° país más afectado mundialmente y el segundo en cuanto a Latinoamérica.

Al igual que en el caso anterior y a pesar de que actualmente contamos con un avance en la biotecnología y en las ciencias médicas, el retraso en la toma de medidas, permitieron el avance de la enfermedad. Al presentarse un aumento considerable en el número de casos, se inició la fase de mitigación, adoptando una estrategia orientada a la toma de medidas, que apuntaban fundamentalmente a los grupos de riesgo. Ante el colapso de las guardias hospitalarias se declaró la emergencia sanitaria, se formó una red de consultorios especiales y se compraron dosis antivirales.

Otra medida tomada fue la decisión de adelantar y ampliar el periodo de vacaciones de invierno, suspender los vuelos entre Argentina y México e incorporar infraestructura sanitaria dentro de los aeropuertos argentinos, que permitían mediante sensores tomar la temperatura de los pasajeros.

A la fecha las medidas tomadas por el gobierno son la promoción de la salud, que pone énfasis en la higiene personal y la inmunización mediante la vacunación.

Epidemiología

Entre los meses de Enero y Junio del 2016 se ha realizado el estudio de 21039 muestras sospechosas dentro de las cuales solo el 13,21% dieron positivo para virus influenza A.

Tabla 1 – Muestras totales analizadas para virus respiratorio en internados y ambulatorios. Semanas 1 a 23 de 2016. Argentina.

Si observamos la imagen 1, la semana 9 experimenta un aumento casi constante haciendo pico en la semana 15 y disminuyendo en las siguientes 2 semanas.

Luego entre las semanas 18 y 21 los casos estudiados aumentan notoriamente con los registrados en el mismo periodo del 2009.

En el 2009 el incremento comenzó en la semana 21 siendo su pico en la semana 26 a partir de la cual comenzó el descenso. Estos datos indican que para el corriente año se produjo un adelanto en la circulación del virus en comparación a años anteriores debido al anticipo de las bajas temperaturas en la primera quincena de marzo.

Imagen 1- Casos confirmados para el Grupo de virus Influenza por semana durante 2016, en relación a los años 2009 y 2015. Total País.

Fuente: Boletín Integrado de vigilancia. Ministerio de salud

En lo que va del año se notificaron 2947 muestras positivas para el grupo virus influenza, de las cuales 1724 fueron positivas para el tipo A H1N1, 1050 para influenza A sin subtipificar, 7 para el tipo A H3N2 y solo 166 pertenecientes al tipo B. Esto nos indica que el 58,5% de muestras estudiadas hasta la fecha corresponden al subtipo A H1N1

Imagen 2 –Distribución de muestras positivas para Influenza por Semana y % de positividad de influenza. Semana 1-52 de 2015 y semana 1-23 de 2016. Argentina.

Fuente: Boletín Integrado de vigilancia. Ministerio de salud

La tabla 2 nos indica el número de casos por provincia siendo la más afectada CABA con 675 casos de los cuales 551 corresponden al subtipo H1N1.

El segundo lugar lo ocupa la provincia de Buenos Aires con un total de 568 casos siendo positivos 325 para H1N1, le siguen las provincias de Salta con 379 casos siendo 136 para H1N1, Tucumán con 145, Santa Fe con 198 y Córdoba con 169 casos positivos para H1N1 respectivamente.

Las provincias que no presentaron casos para este subtipo hasta el momento han sido

Santa Cruz, Tierra del Fuego, Formosa, Misiones, La Rioja, San Luis y La Pampa.

Tabla 2 – Notificaciones de virus respiratorios por provincia. Semana 1 a 23 de 2016

Fuente: Boletín Integrado de vigilancia. Ministerio de salud

Imagen 3 – Notificaciones de virus respiratorios por provincia. Semana 1 a 23 de 2016

Casos fallecidos por Influenza. Año 2016

Los fallecidos confirmados con diagnóstico de influenza hasta los primeros días de junio del corriente año son 95 en un total de 16 provincias.

En la totalidad de los casos confirmado se diagnosticó influenza A y en 57 de los 58 casos en los que se pudo subtipificar el virus se identificó el subtipo H1N1 ,en solo 1 el subtipo H3N2 y también 1 solo caso infectado con tipo A y B.

Tabla 3: Casos fallecidos con diagnóstico de Influenza según provincia. Semana 1 a 23 de 2016. Argentina

Fuente: Boletín Integrado de vigilancia. Ministerio de salud

La mayoría de los casos se caracterizaron por no estar vacunados y por presentar factores de riesgo.

Los factores predominantes fueron antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas, patologías cardiacas, y oncológicos, diabéticos y obesos pero en menor medida.

Del total solo una persona se encontraba vacunada.

Incidencia acumulada

La incidencia acumulada nos habla de la proporción de casos registrados hasta la fecha (basado en la cantidad de la habitantes proporcionado por el INDEC en el censo del 2010).

Prevalencia del 2009 (pdm)

Durante la pandemia mundial del 2009 se revelo una prevalencia del 0,035% (basado en la cantidad de la habitantes proporcionado por el INDEC en el censo del 2001).

Conclusiones

Conclusión general:

El incremento en los viajes, la facilidad que las personas tienen para transportarse ya sea dentro de su propio país como fuera de este, favorece a la amplia diseminación de enfermedades. En este caso en particular los virus son una amenaza latente para el hombre, debido a su facilidad por cambiar ya sea en su estructura antigénica como genética, lo que les permite perpetuarse en el tiempo. Las medidas de prevención son las barreras más importantes frente a la presencia de estos casos. La promoción de la salud y la educación, tanto en la población como en el personal de salud, son indispensables para disminuir el número de casos, y las medidas de contención para impedir su propagación.

Téc. Sup. González, Araceli.

Basándome en este trabajo realizado puedo decir que el virus de la influenza es una enfermedad que es muy contagiosa, debido a su forma de transmisión, pero que puede ser evitada, a través de vacunas, es recomendable vacunarse antes que comience el otoño. Es importante la educación de la población en cuanto a la prevención de dicha enfermedad, ya sea vacunándose, o acerca de los principios básicos de higienización, y estar informados cuando consultar o no con un profesional de la salud. Tenemos que tomar conciencia que se trata de una enfermedad que no se toma la ligera, no es como un resfrío común, es una enfermedad que ya ha provocado varias pandemias, y se ha llevado muchas vidas.

Téc. Sup. Soria, Maximiliano:

En base al trabajo realizado puedo decir que la influenza es una enfermedad aguda causada por un virus que afecta a las vías respiratorias, que si no es tratado a tiempo el virus complica la enfermedad provocando un cuadro de neumonía lo cual puede llegar a ser letal.

Por esta razón debemos tomar todas las medidas de prevención correspondientes ya sea desde la higiene personal hasta la vacunación.

Cabe aclarar y tener muy presente que la vacuna no provee inmunidad de por vida como en el caso de otra enfermedad y esto se debe a que el virus de la influenza cambia fácilmente, por esta razón debemos vacunarnos cada año.

Espero que toda la información planteada en este trabajo sea útil para evitar y/o disminuir la expansión del virus.

Téc. Sup. Torres, María Noelia.

La influenza es un virus, y como tal, se propaga con gran facilidad atravesando las barreras de las fronteras, pudiendo alcanzar hasta los lugares más alejados del mundo. Por dicha causa en mi opinión, las autoridades de cada país deben tener preparada una estrategia de salud, que frente a estas situaciones, actúe con rapidez en la contención no solo de los casos confirmados, sino también de los probables, para que la enfermedad no se siga expandiendo. Además dichas autoridades deben informar a tiempo a la población, para que esta esté al tanto y que las personas comiencen a cuidarse no solo de si mismas sino que también cuiden del prójimo, disminuyendo de esta forma el número de casos. Otra medida indispensable que cada estado debe implementar es la de concientizar a la población sobre la higiene personal, que cumple un papel fundamental en la prevención de enfermedades y preparar al personal de salud para que este esté al nivel de las circunstancias. Si cada país tomara conciencia y actuara correctamente frente a este tipo de sucesos, podrían evitarse no solo muchas enfermedades, sino que también se podrían evitar muchas muertes.

Evaluación de proceso: el estudio lleva 4 meses, periodo programado para esta primera parte, continuara la observación hasta fin del año 2016

Bibliografía

El control de las enfermedades transmisibles. James Chin, editor. 

Virología humana Tercera edición. Leslie Collier-John Oxford

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http://www.msal.gob.ar/index.php/home/boletin-integrado-de-vigilancia

Tiempo de duración del estudio: 3 Meses.

Recursos humanos: Téc. Sup en Análisis Clínicos González, Araceli

Téc. Sup. En Análisis Clínicos Soria, Maximiliano

Téc. Sup. En Análisis Clínicos Torres, María Noelia

Coautor: Mg. Prof. Clr. Pérez, Silvina Adriana

Costos: Mínimos.

A mis compañeros de trabajo, con quienes comparto una linda amistad y la realización de este trabajo y a mi pareja, que me apoyo durante toda la tecnicatura.

González, Araceli.

A mi familia por alentarme y estar presente en todos mis proyectos y al mi equipo de trabajo que me brindaron su amistad desde el comienzo de la tecnicatura.

Soria, Maximiliano.

A mi familia por estar siempre a mi lado siendo mi sostén día a día, a mi equipo de trabajo con quien comparto una hermosa amistad y a quienes tengo un cariño profundo y a la profesora Alicia Rodríguez, por su manera de enseñar y paciencia al responder cada pregunta que le realizaba, lo que fue de gran apoyo para mí en la realización de este trabajo.

Torres, María Noelia.

Autor:

Téc. Sup en Análisis Clínicos González, Araceli

Téc. Sup. En Análisis Clínicos Soria, Maximiliano

Téc. Sup. En Análisis Clínicos Torres, María Noelia

Coautor: Mg. Prof. Clr. Pérez, Silvina Adriana

Institución: IFTS 10 Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires-Argentina

Carrera: Tecnicatura Superior en Análisis Clínicos TSAC