Capítulo I1. Introducción 2. Necesidad de un programa para el tratamiento de accidentes y desastres 3. Prevencion, planificacion y montaje 4. 5. Organización General del Sistema 6. Disponibilidades actuales 7. Aspectos a desarrollar 8. Atencion inicial del paciente politraumatizado 9. Energía cinética 10. Cavitacion 11. Trauma cerrado 12. Lesiones por cambio de velocidad (Aceleración, Desaceleración, Desgarro-Cizallamiento) 13. Lesiones por compresión 14. Colisiones de vehículos motorizados 15. Impactos frontales 16. Impacto posterior 17. Impactos laterales o de lado 18- Impactos rotacionales 19. Vuelcos 20. Cinturones de seguridad 21. Accidentes de motocicleta 22. Impactos frontales 23. Impactos angulares 24. Impactos por eyección 25. Lesiones por derrape 26. Accidentes peatonales 27. Caídas 28. Lesiones en los deportes 29. Lesiones por explosión 30. Lesiones penetrantes 31. Grados de lesión y de energía 32. Heridas de entrada y de salida 33. Lesiones topográficas especificas
Capitulo II Evaluacion inicial y tratamiento 1. Introducción
2. Establecimiento de prioridades en la evaluacion y manejo 3. Plan prioritario – manejo y tratamiento 4. Re-evaluacion del paciente 5. Historia 6. Desastres
Capitulo III Tratamiento de la via aérea y ventilación 1. Introducción
2. Compromiso de la via aérea y ventilatorio 3. Manejo
Capitulo IV Schok 1. Introducción
2. Shock hemorrágico en el paciente traumatizado 3. Evaluacion inicial del paciente 4. Manejo inicial del shock hemorrágico 5. Evaluacion de la respuesta / tratamiento continuado 6. Decisiones terapeuticas 7. Fallas en el diagnostico y tratamiento del shock 8. Evitar complicaciones
Trauma abdominal 1. Introduccion 2. Historia 3. Examen físico 4. Manejo inicial 5. Indicaciones para una intervención Quirúrgica Inmediata 6. Lesiones del Tracto Genitourinario 7. Hemorragias Causadas por Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas 8. Resumen
Los traumatismos constituyen la primera causa de incapacidad productiva de la población y solamente por accidentes automovilísticos el 1,4% de los adolescentes morirán antes de cumplir los 25 años en los EEUU, constituyéndose en la primera causa de muerte en la población adulta jóven.
Por lo tanto, un programa coherente de preservación de la salud y el bienestar de la población debe contemplar la prevención y tratamiento del trauma .
No solamente es necesario reconocer sus causas y desarrollar campañas fugacez sino también instrumentar, en todos sus aspectos , un programa permanente de tratamiento de los desastres, entendidos como tales aquellas situaciones de destrucción y angustia que impactan la prevalencia de traumas. En la década del '70 el uso de cinturones de seguridad disminuyó en un 30% la mortalidad por esta cusa, pero este beneficio se perdió progresivamente al aumentar las velocidades medias desarrolladas por lo vehículos modernos y el número de autos chicos (las muertes en estos se duplican con respecto a los medianos y grandes).
2. Necesidad de un programa para el tratamiento de accidentes y desastres
Diversos estudios en poblaciones de los EEUU y Europa han demostrado que el desarrollo de programas permanentes de tratamiento de desastres y accidentes que utilizan
la capacidad instalada con sentido integral y centralizado aumenta la eficiencia y mejora la relación costo beneficio. En el medio provincial existen recursos casi suficientes para llevar a cabo un programa de este tipo en un tiempo razonablemente corto, y es por ello que se pretende diseñar,, en lo que sigue de este trabajo, las pautas generales para su desarrollo.
La eficiencia de un progama de estas características se funda en una concepción integrada con un organigrama centralizado de las áreas que impone el tratamiento de los desastres:
Planificacion de la accion
Montaje del dispositivo permanente
La mayoría de las comunidades se organizan bajo dos modelos básicos en ete sentido:
1.- Programas supeditados , a la Defensa Civil
2.- Programas supeditados a organizaciones específicas.
Estudios suficientes han demostrado que los dependientes de la acción de la Defensa Civil no han conseguido la eficiencia necesaria y la tendencia actual, especialmente en lo que se refiere a los dipositivos de acción, es implementarlos a partir de organizaciones médicas apoyadas.
La Prevención constituye el recurs primario y ha demostrado, en todos los pro blemas sanitarios, la mas alta eficiencia e los resultados globales,
Elementos para la planificación de programa de prevención:
1.- Reconocimiento de la prevalencia de causas de trauma.
2.- Reconocimiento de un mapa provincial de prevalencia de traumas.
3- Reconocimiento de las Areas de Riesgo.
4.- Reconocimiento de los recurso de la comunicación social y de la educación abierta.
4.- Elaboración de pautas operativo de accion permanente para la prevención
5.- Elaboración de legislacióncompetente.
6.- Montaje del DISPOSITIVO de control para el cumplimiento de la ley
7.- Seguimiento del programa preventivo.
En esta elaboración deberá participar peritos accidentólogos, educadores, comunicadores sociales comisiones legislativas y representantes del poder ejecutivo central (asesores, secretarios,etc.) y personal de seguridad bajo las directivas y seguimiento del ente central de operaciones que coordinará las diversas áreas del programa..
4. Planificación de la Acción:
Corresponderá a un área de función destinada a la planificación para la administración de los recursos y su autoevaluación permanente. Deberá tener en cuenta:
I,- Recursos Humanos
2.- Recursos Públicos Instalados
3.- Recursos Privados Instalados
4.- Recursos de Comunicación Instalados
5.- Requerimientos no instalados del Programa
6.- Financiación del Programa y seguimiento de las relaciones costo-beneficio.
7.- Pautas para la activación progresiva y coordinada del DISPOSITIVO Permanente.
Este área específicamente médico, es evacuador e instrumentador del recurso y estará abocado a la planificación de las operaciones cuando el DISPOSITIVO es activado, frente al hecho emergente (accidentes automovilísticos, incendios, derrumbes, intoxicaciones masivas, inundaciones, etc.).
Elaborará las pautas de áreas de atención:
1.- Atención en el sitio
2.- asistencia prehospitalaria y traslados, procedimientos, derivaciones asistencias anexas (cuerpo de bomberos, cuerpos especiales de seguridad, Equipos de traslados especiales, etc.)
3.- Categorización de los Centros de
Asistencia Pública y Privada, disponibilidades y su inseción en el DISPOSITIVO.
4.- Pautas para utilización de los recursos de Traslado ( terrestres y aéreos)
5.- La Universidad y su inserción como formadora del recurso humano de postgrado y su formación continua y permanente.
6.- Mantenimiento de la instruccion y entrenamiento con operaciones simuladas.
7.- Administración de los recursos del sistema para apoyar las operaciones de prevención y asistencia a la comunidad cuando el DISPOSITIVO no esté en acción.
DISPOSITIVO Permanente: es el área permanente de operación que entra en acción bajo las pautas de planificación del área correspondiente, y se integra con recursos públicos y privados de asistencia y los recursos de apoyo en traslados , comunicaciones y colaboración del personal de seguridad y civil del Estado.
La operación de este complejo reconoce las siguientes instancias:
1.- Asistencia en el sitio de la catástrofe o accidente : que involucro la capacidad operativo de la Defensa Civil, la Seguridad Pública y el Personal paramédico especialmente adiestrado.
a) La defensa Civil organizará la campaña de Instrucción
Ciudadana para operaciones de emergencia, procedimientos de asistencia básica, reanimación, conducta frente al accidentado, procedimientos para la activación del DISPOSITIVO permanente y pautas para la colaboración con el personal adiestrado.
b) La Seguridad Pública: recibirá instrucción especial para actuar en el sitio del accidente: prestar la asistencia básica,decidir la iniciación de traslados de las lesiones leves o la participacion de los no lesionados en el operativo hasta que el personal paramédico o de asistencia prehospitalaria comiéncen las operaciones y actuarán como base de comunicaciones en el sitio del accidente.
c) Personal paramédico especialmente adiestrado: se integraran con personal de enfermería, voluntarios, estudiantes de medicina y tendrán un área o jurisdicción de operaciones, se trasladarán al sitio del accidente y operaran con algoritmos definidos y unificados para todos los grupos. Este personal no deberá cumplir funciones específicas en centros asistenciales integrantes del DISPOSITIVO, en el mismo momento, a los efectos de no resentir la capacidad asistencias de éstos. Su función será el sostén de las funciones vitales mínimas y operarán bajo la dirección de un Oficial de Selección cuya función es fijar las prioridades de asistencia y derivación de la víctimas.
Utilizará la base de comunicaciones en el sitio para establecer el destino de las víctimas, su orden y forma de derivación , unidades de traslado que deberán movilizarse y alerta a los servicios de destino a traves de una unidad central de operaciones.
2.- Asistencia Prehospitalaria y traslados: estará formado por unidades de transportes especialmente equipadas para asistencia en el sitio y traslado de los traumatizados. Contarán con:
Equipamiento de asistencia cardiocirculatoria
Equipamiento de monitoreo
Equipamiento de reposición hidrosalina
Equipamiento específico para movilización de trumatizados
Dotación médica y paramédica especialmente adiestrada
Pueden consistir en unidades de Transporte terrestre , aéreo y acuático.
Las unidades básicas serán las terrestres. No obstante, para los sitos de dificil acceso o alta densidad de tránsito se dispondrá de unidades de Helicópteros equipados y eventualmente de unidades ligeras de transporte acuático.
3.- Atención en los centros asistenciales todos los centros asistenciales. públicos y privados podrán integrar la cadena de tratamieno del Trauma, los que serán categorizados y acondicionados a este tipo de acción. El área de comando de los operativos deberá tener información actualizada de las disponibilidades y posibilidades asistenciales de cada uno de ello.
Cada unidad incorporada al DISPOSITIVO se organizará autonomamente en base a pautas formuladas el área de planificación, debiendo contar i requerimientos específicos para operar la categoría asignada. Asimismo, las dades tendrán, de auerdo a su ,nplejidad, un médico encargado del área operaciones en Trauma o un comité, que aluará el funcionamiento de la misma y s planes de desarrollo.
La inclusión de las unidades querirá, como mínimo, la capacidad de antener las condiciones vitales dispensabas del traumatizado : cardíaca, .as aéreas y oxigenoterapia – con quipamiento para reanimación e hidratación el paciente,funcionarán en base a algoitmos y como centro seleccionador seundario cuando no fueran de máxima categoría.
5. Organización General del Sistema
Todo el sistema de tratamiento del rrauma deberá operar armónicamente Coordinados por el área de comando o central que entenderá en las tres fases: prevención, planificación y Operaciones de asistencia.
Evaluará el funcionamiento integral del sistema orientando a las áreas respectivas (Prevención, planificación y operación)
Este área deberá:
1.- disponer en forma permanente de la información siguiente-.
– unidades de todos los niveles que estan en condiciones de operar inmediatamente.
a) Grupos paramédicos adiestrados:distribución y capacidad operativo
b) Unidades de asistenci Prehospitalaria y traslados: distribución de las bases de operaciones, tareas que est realizando las unidades aéreas y terrestres posición y condiciones operativas.
c) Centros asistenciales – área que cubren – condiciones capacidad operativo actualizada. (número de camas disponIbles, recursos humanos, equipamiento y operatividad de lo mismos,etc.)
2.-Mapa de areas cubierta por las unidades móviles y centros de asistencia y plan de operaciones para cada una de ellas.
3.- Distribución y capacidad operativa actualizada de los medios de apoyo (bomberos,policía, Defensa Civil Red de Radioaficcionados, Bancos de Sangre,etc.)
II.- Disponer en forma permanente de una cadena de comunicaciones que cubra todo el territorio provincial.
III.- Centralizar el comando de la operaciones cuando se activa e DISPOSITIVO de asistencia.
IV.- Brindar informaciones y otr tipo de colaboración a las áreas de Planificación.
V.- Colaborar y supervisar la campañas de prevención.
La aplicación inmediata puede hacerse a partir de un estudio de las disponibilidades actuales en las diversas áreas:
1.-Formación del Recurso Humano: es uno de los aspectos críticos, especialmente en el interior de la provincia, donde no existe coinplejidad necesaria para mantener adiestrado y actualizado al rnédico en este tipo de operaciones. Se debe recurrir a las actividades de extensión de la Universidad y la Facultad de Medicina.
a través de los cursos de Postgrado que funcionan actualmente, utilizando su estructura funcional y convocatoria. (se adjunta información adlccional de este tema al final del trabajo).
2.- Recursos Asistenciales: Utilizando la capacidad Instalada ( hospitales, centros de salud, Salas periféricas, Hospitales de alta complejidad, Móviles públicos y privados, Sanatorios del Interior y de la capital, Unidades de terapia Intensiva instaladas en los diversos servicios nombrados.),
3.- Recusos de Apoyo:
– Seguridad – Policía ordinaria, cuerpos del PAR, cuerpo de Bomberos de la Capital e interior de la Provincia.
– Comunicaciones:
-Red del Comando Radioeléctrico y Policial
–Red de Radloaficcionados de la Provincia.
– Medios de Información Pública: específicamente para las actividades de prevención y Educación de la Población a través de Programas de "Educación Abierta y Permanente" – Organizaciones de la Defensa Civil
4.- Transporte: Reestructuración de la organización, equipamiento y disponibilidades de los medios de Transportes dependientes de las undades asistenciales, a través de un organigrama imtegrado y ágil de su utilización y mantenimiento.
1.-Reorganización del Sistema de Transportes:
_ Integrar en un sistema único todas las unidades Móviles disponibles actualmente.
– Integrar a los Servicios Médicos de Emergencia Privados al Sistema.
– Adquisición de Helicópteros aproximadamente tres para la cobertura mínima distribuídos adecuadamente en el territorio Provincial.) equipados con medios de asistencia y Traslado.
2.- Formación y Adiestramiento del Recurso Humano:
a) Resdistribución funcional del Personal actual.
b) Capacitación a través de los Organis-mos Universitarios: Facultad de Medicina para la formación, actualización y habilitación específica del Personal médico y paramédico.
c) Cursos de Capacitación Ciudadana y del Personal civil del estado para la utilización y colaboración con el Sistema.
3.- Recursos Asistenciales:
Reestructuración funcional de los Hospitales del Interior con capacidad instalada o instalable para integrar el sistema.
Desarrollo de Servicios específicos de Trauma en los hospitales de alta Complejidad y estímulo al sector privado para la misma acción.
Desarrollo de Unidades de Sostén de las Condiciones Vitales Mínimas en las salas periféricas, especialmente en las que se encuentran próximas a las rutas, dotándolas de unidades ligeras de transporte.
Formación de los Grupos paramédicos para la atención en el sitio del accidente , por lo menos uno por localidad, con función permanente. (redistribución del personal Civil, de enfermedría, etc.
Creación del Sistema como organismo de Coordinación independiente de los Servicios Asistenciales públicos, dependiente del Ministerio de Salud Pública.
Utilización de los agentes del estado prescindibles en otras áreas de la administración pública.
Formación específica de los Cuerpos Policiales especializados y ordinarios para operar en el área del desastre.
Reorganización de los espacios de información pública para ponerlos al servicio de los Planes de Prevención de accidentes.
Instrucción del Cuerpo de Control de tránsito, especialmente en lo referente a circulación de vehículos de dos ruedas.
Formulación del Cuerpo Legal competente para el accionar de los integrantes del sistema y sus aspectos éticos.
8. Atencion inicial del paciente politraumatizado
La historia de un paciente traumatizado comienza con la fase pre traumática con atención a las condiciones que indujeron el incidente traumático. El componente de la historia de un siniestro, y quizás el más importante, comienza en el punto de impacto de un objeto móvil contra otro objeto. La dirección en la cual ocurrió el intercambio de energía, cuánta energía fue intercambiada y cómo afectaron dichas fuerzas al paciente, representan consideraciones mayores a ser tomadas en cuenta por el personal de atención médica.
El primer paso del operador para obtener una historia clínica es evaluar la escena del accidente y los eventos ocurridos. En un accidente vehicular se debe poner atención en los siguientes aspectos: cómo se presenta la escena?, quién le pegó a qué?, a qué velocidad?, cuán largo fue el tiempo de detención?, usaban las víctimas algún medio de protección?; estaban las víctimas adecuadamente ajustadas por los cinturones de seguridad o se soltaron?; si ocurrió esto último, fueron expulsadas fuera del vehículo?, etc. Las respuestas a éstas y otras preguntas deben proporcionar información para predecir el tipo de daño que el accidentado pueda tener.
Se define como cinemática al proceso de analizar un accidente y determinar qué daños podrían haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados.
La energía cinética es una función de la masa de un objeto y su velocidad. En una persona masa y peso son esencialmente lo mismo. Por lo tanto, la energía cinética es afectada en mayor medida por la velocidad que por la masa en la relación entre esas dos variables, siendo su fórmula:
M x v2
E.C.= ———-
2
Otro factor que debe tomarse en consideración en los choques es la distancia de detención. Antes del impacto, el conductor se está moviendo a la misma velocidad que el vehículo. Durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el móvil y el conductor desaceleran hasta la velocidad de cero. Esta gran fuerza de desaceleración es transmitida al cuerpo del conductor. Si la distancia de detención aumenta, la fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también proporcionalmente menor.
En el trauma cerrado las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a compresión o desaceleración, mientras que en el trauma penetrante el daño es provocado por machacamiento o separación de los tejidos a lo largo del trayecto penetrante. En ambos casos se crea una cavidad, forzando los tejidos fuera de su posición normal.
Este intercambio de energía y el tamaño de la cavidad está directamente relacionada al número de partículas impactadas por el objeto móvil y por el diámetro frontal del objeto.
Cuando se presenta sólo una cavidad temporal, al trauma que la provoca se denomina cerrado.
Un objeto en movimiento rápido con una proyección frontal pequeña concentrara toda su energía en un área, la cual puede exceder la fuerza tensil del tejido y penetrarlo; la cavidad creada se extenderá mas allá de la trayectoria del proyectil tanto en dirección frontal como lateral. Cuando existe una cavidad permanente se denomina trauma penetrante o abierto.
En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas involucradas en todos los impactos: cambio de velocidad (desgarro-cizallamiento) y compresión. Las lesiones pueden producirse por cualquier tipo de impacto, tales como los ocurridos en los campos deportivos, caídas, accidentes de moto, atropellamiento de peatones o choque de automóviles.
12. Lesiones por cambio de velocidad (Aceleración, Desaceleración, Desgarro-Cizallamiento)
Cabeza: En procesos de desaceleración se pueden producir lesiones por el impacto del encéfalo contra el cráneo, desgarro de vasos, hematomas en los lóbulos frontal y/o temporal, hematomas subdurales y lesiones de la médula o del tallo cerebral en su punto de fijación.
Tórax: La aorta es el órgano mas comúnmente lesionado por un desgarro-cizallamiento. El sitio más frecuente de lesión es a nivel del ligamento arterioso. Este tipo de lesión provocara la exanguinación y la muerte en el 80 – 90% de los casos. El porcentaje de sobrevida en estos pacientes severamente lesionados podrá mejorarse sólo si se sospecha este tipo de trauma. Tales lesiones son provocadas por desaceleraciones frontales o por fuerzas de aceleraciones laterales.
Abdomen: Las lesiones de los órganos abdominales ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio. Cuando se produce la desaceleración, los órganos continúan su movimiento hacia adelante, causando desgarros en sus puntos de fijación. Las vísceras que sufren este tipo de lesiones son riñones, intestino delgado y grueso y bazo. En el hígado se producen laceraciones.
Las lesiones por compresión pueden causar lesiones tanto de las estructuras externas como de los órganos internos.
Cabeza: Las lesiones por compresión de la cabeza pueden causar fracturas de cráneo, las que a su vez provocan sangrado y/o contusiones del encéfalo. La compresión de éste y fragmentos óseos impactados dentro del mismo provocan daños severos.
Tórax: Las compresiones externas pueden producir fracturas costales con subsecuente tórax inestable. Las lesiones en órganos internos pueden ser la contusión cardíaca, pulmonar, arritmias y neumo o hemotórax.
Abdomen: El diafragma, la más débil de todas las estructuras y paredes que circundan la cavidad abdominal, puede ser desgarrado por un incremento brusco de la presión intraabdominal. Estos desgarros a su vez pueden ser causa de hernias diafragmáticas.
Los órganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna pueden sufrir lesiones. Los mas frecuentemente afectados son: páncreas, bazo, hígado y, aunque más raramente, riñones.
Las fracturas de pelvis pueden provocar lesiones de vejiga, sección de uretra, perforación de vagina y desgarros o secciones vasculares. Aproximadamente un 10% de los pacientes con fractura de pelvis tienen lesiones genitourinarias asociadas.
14. Colisiones de vehículos motorizados
Para analizar el trauma cerrado mas detalladamente, se examinara una colisión automovilística a fin de ilustrar varios tipos de lesiones por compresión y desgarro-cizallamiento.
Los desgarros-cizallamientos y las compresiones producen patrones predecibles de lesión en todas las colisiones automovilísticas.
* Impactos frontales
* Impactos posteriores
* Impactos laterales
* Impactos rotacionales
* Impactos posteriores
En los accidentes vehiculares se produce una triple colisión: la del vehículo, la del (o los) ocupante contra estructuras del vehículo y la de las vísceras contra elementos rígidos del cuerpo de la victima. Cada una de estas lesiones causa diferentes tipos de daño, y cada una debe ser considerada por separado a fin de prevenir muertes por lesiones no identificadas.
Una manera de estimar el patrón de lesiones de los ocupantes es a través de la evaluación del vehículo. Los pasajeros sufrirán los mismos tipos e intensidad de fuerzas que las sufridas por el vehículo. El intercambio de energía será similar y en una dirección también similar.
Son el resultado de una detención brusca cuando el movimiento se esta efectuando hacia adelante, por lo que el cuerpo sin sujeción continua el movimiento y este será en una de las siguientes trayectorias: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima.
Hacia abajo y por debajo: El pasajero continua el movimiento hacia abajo sobre el asiento y hacia adelante contra el tablero y el volante. Las rodillas, el punto mas frontal de este proyectil humano, chocan contra el tablero. Los muslos absorben la mayoría del impacto, por lo tanto se pueden presentar luxación-fractura posterior de cadera, fractura de fémur y/o luxación de rodillas. Dado que la energía que causo la lesión de rodillas tuvo que transferirse a otra parte, debe considerarse una lesión en los tres segmentos con el patrón clásico de lesión rodilla-fémur-cadera.
Si la parte corporal que impacta es el extremo distal del fémur, el intercambio de energía ocurrirá a lo largo de la diáfisis del fémur o en la articulación acetabular en la interface fémur – pelvis.
Si la tibia proximal es el punto de impacto, su movimiento hacia adelante se detendrá pero el fémur continuara desplazándose hacia adelante, cabalgándose sobre la tibia y produciendo una luxacion de rodilla. Esta, habitualmente, se reducirá espontáneamente, ya sea después del impacto o bien durante la maniobra de extracción.- A menos que se observen y reconozcan las marcas de impacto en el tablero provocada por el choque de las rodillas contra éste, esta lesión puede pasar desapercibida.
En las luxaciones de rodilla existe una alta incidencia de lesiones de la arteria poplítea, con estiramiento y desgarro de la misma. De no identificar este tipo de lesiones puede llegar a ser necesaria la amputación del miembro.
Una vez que las rodillas impactaron, la mitad superior del cuerpo rota hacia adelanto sobre el parabrisas o el parabrisas. El patrón de lesiones en esta ultima fase del mecanismo "hacia abajo y por debajo" es el mismo que en el mecanismo "hacia arriba y por arriba".
Hacia arriba y por arriba: El movimiento del cuerpo hacia adelante lo lleva a desplazarse hacia arriba y por arriba del volante, impactándose el tórax y el abdomen contra el mismo.
Cabeza: La cabeza es también un punto de impacto. Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia adelante, el torso del paciente continua si movimiento hacia el frente y la energía transmitida debe absorberse en algún punto. Una de las partes mas fácilmente afectadas o lesionadas es la columna cervical.
Lesiones potenciales de la cabeza incluyen laceraciones del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal. La bóveda craneana es altamente resistente y habitualmente absorbe bien el impacto, sin embargo la columna cervical es mucho mas flexible y no puede tolerar la presión del impacto sin sufrir una angulación significativa o sin compresión. La hiperflexión o hiperextensión del cuello produce angulación severa, que frecuentemente resulta en fractura o luxación vertebral. La compresión directa aplasta los cuerpos vertebrales. Cualquier angulación o compresión en línea puede resultar en una espina inestable, con repercusión sobre la médula espinal.
La flexión o hiperextensión puede también causar daño significativo en los tejidos blandos del cuello. Además de la estabilidad de la columna se debe reconocer el edema vascular y tisular del cuello, causando un proceso de tal magnitud que puede llegar a comprometer la vía aérea.
El cerebro se encuentra bastante seguro dentro del cráneo, aunque conserva cierta capacidad de movimiento. Cuando se produce el impacto del cráneo, el cerebro continua su movimiento hasta que la parte mas anterior del mismo choca y se comprime contra la parte interna del cráneo correspondiente al punto de impacto externo sobre el mismo. Este órgano comprimido esta sujeto a contusión, equimosis y edema. El lado opuesto del cerebro también se ha desplazado hacia adelante y, por lo tanto, puede sufrir desgarros a nivel de sus fijaciones tisulares y vasculares.
Cuando se suscita este tipo de lesión un mimo impacto puede causar ambas lesiones: compresión y desgarro en el mismo órgano.
Tórax: Mientras el cuerpo continua rotando hacia adelante y hacia arriba, el tórax se impacta contra el volante o contra el tablero. Como consecuencia, la victima tendrá lesiones por compresión de la parte anterior del tronco que pueden consistir en fracturas costales, tórax fláccido anterior, contusión pulmonar y/o miocárdica; si la compresión es en la parte inferior del tórax se puede producir lesiones de órganos intraabdominales (hígado y bazo).
Una vez que la pared anterior se detiene, los órganos pueden continuar su movimiento hacia adelante en forma similar a como sucedió con el conductor cuando el vehículo se detuvo. Como consecuencia de ello puede producirse lesiones por desgarro de aorta o laceraciones de hígado.
El corazón y la aorta están relativamente fijos dentro del tórax, sin embargo cuando se produce el impacto del tórax contra el tablero o volante, el corazón y el segmento inicial de la aorta continúan su movimiento hacia adelante, pudiéndose producir desgarros de aorta en el punto donde ella se encuentra fuertemente adherida a la pared torácica posterior. Un desgarro aórtico puede producir la sección completa de la misma, o mas comúnmente, puede producir lesiones parciales del vaso con la aparición de aneurismas o seudo aneurismas de aorta. Alrededor de un 2% de pacientes con desgarros de aorta sobreviven 3 semanas en caso de no ser tratados.
Los impactos frontales o laterales comúnmente provocan un fenómeno que se traduce en neumotórax, que se denomina "efecto de la bolsa de papel". La víctima, ante la inminencia de la colisión por producirse, instintivamente efectúa una inspiración profunda y conserva el aire en sus pulmones. Al hacerlo cierra la glotis, impidiendo la salida del aire de los pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan igual que una bolsa de papel llena de aire al ser comprimida.
Abdomen: Si es este el que impacta contra el volante, pueden ocurrir lesiones por compresión de los órganos huecos (con el estallido y vuelco del contenido de los mismos en la cavidad peritoneal), o lesión de vísceras macizas (hígado, riñón, bazo, páncreas), e incluso lesión de vértebras.
Cuando se provoca presión sobre el abdomen en sentido ántero-posterior, la presión intraabdominal se incrementa. Si el objeto responsable de la presión es suficientemente grande (volante), como para mantener la presión constante sobre la pared abdominal anterior, la única manera para disipar el incremento de presión es desplazando esta hacia arriba sobre el diafragma. Si la presión ejercida es grande puede provocar ruptura del diafragma y la producción de una hernia diafragmática, con la consiguiente repercusión respiratoria en caso de alcanzar cierto volumen.
Los riñones y el hígado son susceptibles de lesiones por desgarro como consecuencia del mecanismo de desaceleración brusca que se produce cuando el abdomen se impacta contra el volante y se detiene en forma abrupta. En el caso de los riñones, se pueden producir desgarros de los vasos renales, en la cercanía de su unión a la vena cava inferior y a la aorta. Estos grandes vasos están fuertemente adheridos a la pared abdominal posterior y a la columna vertebral, de tal manera que el movimiento contínuo hacia adelante de los riñones, pueden elongar los vasos renales hasta el grado de desgarrarlos en su punto de unión con la aorta y/o v. cava inferior.
Mientras el cuerpo continua rotando hacia adelante y hacia arriba, el tórax impacta contra el volante o el tablero. Como consecuencia la victima tendrá lesiones en la parte anterior del tórax, las que pueden consistir en fracturas costales, tórax inestable anterior, contusión pulmonar o miocárdica o bien, si la compresión es en la porción inferior del tórax, lesión de las vísceras macizas abdominales altas (hígado y bazo).
Una vez que la pared anterior se detiene, los órganos pueden continuar sus movimientos hacia adelante de manera similar a lo sucedido con el conductor al detenerse el vehículo. Como consecuencia de ello pueden ocurrir lesiones por desgarro de aorta o laceraciones de hígado.
Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o con movimiento lento es golpeado desde atrás. En estos casos la energía es transferida como un movimiento de aceleración. Cuanto mayor es la diferencia de velocidad de desplazamiento de los dos vehículos, mayor es la fuerza del impacto inicial.
En las colisiones frontales, la magnitud del daño corresponde a la resultante de la suma de la velocidad de los dos vehículos que chocan, en tanto que en las colisiones posteriores el danzo es producido por la resultante de la diferencia entre las velocidades de los dos vehículos.
Si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada para prevenir la hiperextensión del cuello, a menudo se produce el desgarro de los ligamentos y de las estructuras anteriores de sostén del cuello.
Si la cabecera del asiento está bien posicionada, la cabeza se desplaza conjuntamente con el asiento y probablemente el ocupante no sufrirá lesiones. Sin embargo, si el vehículo choca contra otro objeto, o si se presiona el freno bruscamente, los ocupantes son entonces arrojados hacia adelante sufriendo las lesiones características de un choque frontal. El accidente en estos casos comprende dos impactos: posterior y frontal. Este doble impacto aumenta las posibilidades de lesión.
17. Impactos laterales o de lado
Existen dos escenarios distintos, dependiendo si el vehículo permanece en el mismo lugar pero es dañado y deformado por la fuerza del impacto, o si el vehículo se desplaza en sentido contrario al punto del impacto.
Cuando un vehículo golpeado permanece en el mismo lugar, la energía del impacto se transforma en daño al vehículo más que provocar desplazamiento del mismo. Esto condiciona una mayor probabilidad de daño al vehículo, al punto tal que el armazón se deforma e invade el compartimiento de los pasajeros, lo que a su vez puede producir un trauma a los ocupantes con aplastamiento de tronco, pelvis y extremidades. En este tipo de circunstancias, el uso de cinturones de seguridad, los cuales fijan firmemente las caderas y la pelvis pueden condicionar el sufrimiento de un daño mayor. Sin en el cinturón, el cuerpo del paciente estaría en posibilidad de desplazarse conjuntamente y fuera del trayecto de las partes de la carrocería capaces de lesionarlo.
Pueden ocurrir lesiones de cabeza o cuero cabelludo cuando la puerta, ventanilla o poste de la puerta golpean la parte lateral del cráneo. Estas lesiones pueden variar desde simple laceraciones faciales hasta contusiones cerebrales y hemorragias.
La cabeza esta sostenida por la columna, por lo que el centro de gravedad está hacia adelante y arriba respecto del punto de soporte. Cuando el tronco es empujado lateralmente por el impacto, la tendencia de la cabeza a permanecer en posición original hasta que es traccionada por el cuello, producirá tanto una flexión lateral como una rotación de la columna cervical. La combinación de tales fuerzas produce lesiones cervicales mas frecuentes y severas que cualquiera de las dos por si mismas. Se producirán desgarros o esguinces de los ligamentos y estructuras de soporte del cuello. Las fracturas de columna son mas frecuentes con las colisiones laterales que con las posteriores. Las lesiones de médula espinal en este tipo de impacto pueden resultar en déficit neurológico.
La cabeza también es susceptible de sufrir lesión al golpear contra la cabeza u hombro de otro pasajero.
Cuando el tórax recibe el impacto, se producen lesiones por compresión lateral, fracturándose las costillas en el lado del impacto. Esto puede producir un tórax inestable lateral, contusión pulmonar y/o ruptura hepática o esplénica.
Si el brazo de la víctima queda atrapado entre el tórax y la puerta, absorbería el impacto y transferirá la fuerza tanto a la clavícula como a la pared torácica. La clavícula usualmente se fractura a lo largo de la curvatura del tercio medio.
La pelvis y el fémur también son generalmente golpeados por la puerta. Esto empuja la cabeza del fémur medialmente hacia el acetábulo en la pelvis. El ala del ilíaco puede ser comprimida, fracturándose la pelvis anterior y posteriormente.
La presencia de cualquier lesión sobre el lado del paciente contrario al sitio impactado por el otro vehículo, debe alertar a revisar al ocupante adyacente buscando lesiones asociadas resultante de la colisión entre ambos individuos.
Los impactos rotacionales ocurren cuando, en una esquina, un automóvil golpea contra un objeto inmóvil o contra otro que se desplaza mas lentamente en dirección opuesta, por lo que el vehículo rotara alrededor del punto de impacto. Los impactos rotacionales producen lesiones que son una combinación de las vistas en impactos frontales y laterales: la víctima continua su movimiento hacia adelante, después el golpeada por el lado del vehículo (como en la colisión lateral) en el momento que el carro rota alrededor del punto de impacto.
Durante un vuelco, el vehículo puede impactar muchas veces en muy diferentes ángulos, lo cual sucede también con las vísceras de los ocupantes. Se producirán lesiones y daños como consecuencia de cada uno de esos impactos. Es prácticamente imposible predecir las lesiones que esas victimas puedan sufrir. Por otra parte, los ocupantes recibirán golpes en las áreas corporales correspondientes a las golpeadas en el automóvil.
Una de cada 13 víctimas que son expulsadas del vehículo sufren fractura de columna. Después de la expulsión de la victima, el cuerpo sufre un segundo impacto cuando choca contra el piso (o contra otro objeto) fuera del automóvil. El segundo impacto puede provocar lesiones aun más severas que las sufridas en el impacto inicial. De hecho, las víctimas expulsadas del vehículo tienen 6 veces mas probabilidades de morir que las que no fueron expulsadas del mismo. La victima expulsada debe ser cuidadosamente evaluada y recordar que la distancia entre la víctima y el automóvil es indicativa de la velocidad y, por lo tanto, de la cantidad de energía absorbida por el paciente.
Qué ocurre cuando las víctimas se encuentran sujetas por en cinturón? Si éste se encuentra apropiadamente colocado, la presión del impacto será absorbida por la pelvis en el tórax, provocándose pocas lesiones y/o de baja gravedad. El uso apropiado del cinturón transfiere los efectos de la fuerza del impacto del cuerpo del paciente al cinturón y al sistema de sujeción.
Si los cinturones no se colocan de manera apropiada con el componente transverso por encima de la pelvis, la presión es absorbida por los tejidos blandos de la cavidad abdominal y por el retroperitoneo, con la potencial posibilidad de lesiones. No obstante que en este caso las lesiones pueden ser significativas, serán de menor magnitud que se no se utilizara el cinturón.
Cuando los cinturones están flojamente colocados, o por encima de las crestas ilíacas, se pueden producir lesiones por compresión de los órganos intraabdominales. Las lesiones de hígado, bazo y páncreas se producen por la compresión entre el cinturón y la pared abdominal posterior. El incremento en la presión intraabdominal puede producir ruptura y hernia diafragmática. También se puede producir fracturas anteriores por compresión a nivel de la columna lumbar, como consecuencia de la rotación de las partes superior e inferior del tronco sobre las vértebras D 12, L1-2, que se encuentran fijas por el cinturón.
Aun cuando se lo coloque adecuadamente, no debe usarse sólo el componente transversal del cinturón. Al faltar el componente diagonal sobre el hombro y tórax, la parte superior del tronco queda sin sujeción y pueden ocurrir lesiones severas de cara, cráneo y cuello, al impactarse estas áreas contra el tablero o el volante.
Tampoco debe usarse el componente diagonal por si solo, a menos que el vehículo tenga una barra de protección de rodillas que impida el desplazamiento hacia adelante de la parte inferior del cuerpo. Se ha comprobado que cuando se usa solo la banda diagonal, se producen severas de cuello o, incluso, decapitaciones.
Las bolsas de aire están diseñadas para amortiguar el desplazamiento del ocupante hacia adelante exclusivamente. Ellas absorben le energía lentamente al incrementar la distancia de detención del cuerpo . Son muy efectivas en la primera colisión en impactos frontales, pero debido a que las bolsas se desinflan inmediatamente después del impacto, no son efectivas en colisiones con impactos múltiples. Tampoco son efectivas en colisiones con impactos laterales o posteriores.
En este tipo de situaciones el mecanismo varia del correspondiente a colisiones de automóviles. Esta variación en los mecanismos de lesión resulta de los siguientes tipos de impacto: frontal, angular, de eyección o por derrape.
Un impacto frontal contra un objeto solido detiene el movimiento hacia adelante de la motocicleta. Dado que el centro de gravedad de la moto es arriba y atrás del eje frontal, el cual es el punto de pivote en la colisión, la moto girara sobre su parte frontal hacia adelante y el conductor será arrojado contra los manubrios.
Las lesiones que se producen pueden afectar cabeza, tórax o abdomen, dependiendo de la parte anatómica que impacte. Si los pies del conductor permanecen sobre la barra de apoyo de la moto y los muslos golpean contra los manubrios, el desplazamiento hacia adelante será absorbido por la diáfisis del fémur, lo cual provoca fracturas femorales bilaterales.
En este tipo de impactos la moto golpea en ángulo contra un objeto, provocando la caída del conductor y de la moto, cayendo éste sobre su pierna, aplastándola. Esto puede causar fracturas de tibia, peroné y luxaciones del tobillo. Estas lesiones frecuentemente son expuestas.
El conductor es arrojado fuera de la moto como si se tratara de un proyectil continuara su vuelo hasta que alguna parte de su cuerpo choque contra otro objeto. Ocurrirán lesiones en el punto de impacto y serán reflejadas al resto del cuerpo según se absorba la energía.
Al efectuar la maniobra de derrape, el conductor acuesta la moto de lado y apoya la pierna sobre el piso. Con ello se consigue disminuir la velocidad del cuerpo más que la de la moto, logrando que ésta se desplace por encima de la pierna hacia adelante. El conductor continuara más lentamente desplazándose sobre el piso, pero no será atrapado entre la moto y el objeto contra la que ésta choca. Generalmente se producen abrasiones dérmicas y fracturas menores, evitando las lesiones severas que se asocian con los otros tipos de impacto.
Con frecuencia se observan dos tipos de patrones, estando se diferencia en relación con el grupo de edad a la que pertenece la víctima. Cuando la víctima es un adulto, adopta mecanismos de defensa rotando sobre si mismo, por lo que las lesiones son debidas a impactos laterales o posteriores. Por su parte los niños no actúan e igual forma y enfrentan al vehículo de frente y sin moverse.
Debido a la diferente estatura del niño y de un adulto en relación al paragolpes y volumen de un automóvil, los patrones de impacto son también diferentes.
Adultos:
Los adultos suelen ser golpeados en primera instancia por la defensa del vehículo en las piernas, sufriendo fracturas de tibia y peroné; el desplazamiento brusco de las piernas hacia afuera del eje del cuerpo provoca pérdida de apoyo de la pelvis y el tronco sobre las mismas.
La víctima cae hacia adelante doblándose sobre la pelvis y, simultáneamente, es golpeada a nivel de la parte superior de los muslos por parte del vehículo, sufriendo a continuación el impacto sobre el abdomen y tórax al golpear sobre la parte superior del cofre del móvil. Este sustancial segundo impacto puede provocar fracturas de fémur, pelvis, costillas y columna, y provocar serias lesiones intraabdominales o intratorácicas. Si es la cabeza la que golpea contra la carrocería o el parabrisas, se pueden producir lesiones de cráneo, cara y columna.
Finalmente se produce un tercer impacto cuando la víctima cae sobre el pavimento. Ya sea como consecuencia del primer impacto contra el piso, o como consecuencia del rebote, sufrirá una importante contusión en un lado del cuerpo, cadera, hombro y cabeza.
Dado que los tres impactos producen movimientos rápidos y violentos del tronco, cuello y cabeza, deberá considerarse siempre la posible presencia de una lesión inestable de columna.
La evaluación del mecanismo de lesión debe incluir la posibilidad que la víctima haya sido adicionalmente golpeada también por un segundo vehículo.
Niños:
Los niños, debido a su tamaño, son inicialmente golpeados en la porción superior del cuerpo. El primer impacto generalmente ocurre cuando la defensa golpea los muslos, por encima de las rodillas, o la pelvis, produciendo lesiones en el fémur o anillo pelviano.
El segundo impacto ocurre casi inmediatamente después: el frente del vehículo continua su movimiento hacia adelante y golpea el tórax con gran fuerza. Simultáneamente al desplazamiento posterior del tórax la cabeza se desplaza hacia adelante en hiperflexión y la cara golpea contra el frente del vehículo.
El tercer impacto es frecuentemente complejo y poco claro. Debido a su pequeña estatura y peso, raramente el niño es arrojado igual que un adulto. En lugar de ello, el niño generalmente es arrojado al suelo y después arrastrado por el automóvil, mientras yace parcialmente bajo la parte delantera del mismo.
Si el niño cae a un lado, puede suceder que las piernas sean atropelladas por la rueda delantera.
Si el niño cae hacia atrás, terminara totalmente bajo el automóvil, siendo posible que ocurra cualquier tipo de daño al ser arrastrado, golpeado por partes del fuselaje o aplastado por una rueda.
Al igual que los adultos, el niño raramente no presenta lesiones en la cabeza. Debido a las fuerzas bruscas y violentas que actúan sobre la cabeza, el cuello y el tronco, se debe asumir la existencia de una columna inestable.
Adicionalmente, la fuerza del impacto (generalmente mediotorácica), debe hacer sospechar una muy probable lesión intratorácica, aun en niños que inicialmente se encuentran asintomáticos.
Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma multisistémico, requiriendo rápido transporte al hospital, en donde se podrá descartar o confirmar esta posibilidad.
Las víctimas de caídas pueden sufrir lesiones por impactos múltiples.
Para poder evaluar apropiadamente a una víctima que ha sufrido una caída, se debe analizar la altura desde donde se produjo la misma, la superficie sobre la que cae y la parte del cuerpo que impacta inicialmente.
En general, la caída cuya altura triplica la estatura de la víctima provocan lesiones graves.
La parte del cuerpo que impacta primero es un factor importante a ser considerado, dado que sirve de guía para determinar el patrón de lesión.
Si se cae de pie se producen fracturas bilaterales de calcáneo. Luego que los pies golpean contra el piso y se detiene el movimiento en este punto, el cuerpo es forzado a flexión como consecuencia del peso de la cabeza, tronco y pelvis, que continúan su movimiento. Esto puede causar fracturas por compresión de la columna en las áreas torácica y lumbar. La hiperflexión ocurre en cada una de las curvaturas de la columna en forma de "S", produciendo lesiones por flexión.
Si luego la víctima cae hacia adelante, sobre las palmas de sus manos, se puede producir la fractura de Colles bilateral. Son también comunes las luxaciones y las fracturas de caderas.
Si la víctima no cae sobre sus pies, la parte del cuerpo que impacta primero debe ser evaluada, y después evaluarse el trayecto de diseminación de energía determinado por el patrón de lesión.
Si la víctima cae sobre su cabeza, con el cuerpo casi en línea, tal como comúnmente sucede en clavados en aguas poco profundas, entonces el peso completo y la fuerza de cuerpo en movimiento, pelvis y piernas es descargado sobre la cabeza y columna cervical.
Muchos deportes o actividades recreativas tales como el esquí, clavados, béisbol, etc. son capaces de producir lesiones severas. Esas lesiones pueden ser causadas por fuerzas de desaceleración brusca, o por compresión excesiva, torsiones, hiperextensión o hiperflexión. Las lesiones en los deportes no sólo ocurren en atletas entrenados o altamente condicionados, sino también en participantes que no tienen el entrenamiento y la condición requerida.
Los mecanismos potenciales comúnmente asociados con cada deporte son muy numerosos para ser enlistados en detalle. Los principios generales, sin embargo, son los mismos.
* Qué fuerzas actuaron sobre la víctima y cómo?
* Qué lesiones son evidentes?
* A dónde fue trasmitida la energía?
* Qué otras lesiones pudieron ser producidas por esta transferencia de energía?
* Qué parte fue comprimida? (órganos afectados por la cavitación o por la "segunda colisión"?).
* cuan brusca fue la aceleración/ desaceleración?
* Qué movimientos productores de lesión su suscitaron? (hiperflexión, hiperextensión, lateroflexión excesiva, etc.).
Cuando los mecanismos de lesión involucran una colisión a alta velocidad entre dos participantes, frecuentemente es difícil reconstruir la secuencia exacta de eventos a través de la información obtenida por los testigos.
En tales casos las lesiones que un deportista presenta son, a menudo, una guía para buscarlas al examinar al otro.
Que parte golpeó a qué, y cuál es la lesión resultante de la transferencia de energía? Si la cabeza del segundo deportista golpeó contra la cadera del primero, se debe sospechar una lesión craneoencefálica potencialmente grave y lesión inestable de columna cervical.
Un indicador muy importante de lesión también puede ser la presencia de daño del equipo deportivo, y debe ser incluido en la evaluación del mecanismo de lesión. Un casco deportivo roto testifica la violencia con la cual fue golpeado.
Las lesiones causadas por estas fuerzas deben ser tomadas seriamente y la víctima debe ser evaluada concienzudamente previamente a su movilización desde el escenario del accidente.
Uno de los problemas que entorpece la evaluación en muchos deportes es la frecuente ocurrencia de contacto violento, caídas a alta velocidad y caídas de alturas sin lesiones serias.
La cinemática puede ser una herramienta esencial para detectar las posibles lesiones subyacentes y a los pacientes que requieren tratamiento y evaluación posterior en un hospital.
Durante las explosiones ocurren tres tipos de lesión:
Lesión Primaria:
Las lesiones primarias son causadas por la onda de presión de la explosión. Generalmente ocurren en los órganos que contienen gas, tales como los pulmones y el aparato digestivo. Las lesiones primarias pueden ser: sangrado pulmonar, neumotórax, embolismo aéreo o perforación de vísceras huecas. Las ondas de presión pueden causar desgarros y ruptura de pequeños vasos de los órganos que contienen gases y también pueden provocar lesiones del sistema nervioso central. Estas ondas pueden causar daño severo o muerte sin ningún tipo de signo externo.
Las quemaduras por las ondas de calor son también un componente mayor de las lesiones primarias. Las quemaduras ocurren en áreas desprotegidas que enfrentan la fuente de explosión.
Lesión secundaria:
Este tipo de lesiones ocurren cuando la victima es golpeada por vidrios voladores u objetos expulsados por la explosión. Estas lesiones son obvias y comprenden laceraciones, cortes, fracturas y quemaduras.
Lesión Terciaria:
Las lesiones terciarias ocurren cuando la víctima se convierte en un misil y es arrojado contra algún objeto. La lesión ocurrirá en el punto de impacto y será transferida a otros órganos conforme se absorbe la energía del impacto. Las lesiones de la fase terciaria son similares a las presentadas en eyecciones de automóviles o en caídas de altura importante.
Las lesiones secundarias y terciarias son las mas obvias y generalmente las mas agresivamente tratadas. Las lesiones primarias suelen ser las mas severas, pero a menudo pasan desapercibidas o posiblemente nunca son sospechadas. Es vital la evaluación de los diferentes tipos de lesión para administrar el tratamiento adecuado. Las lesiones por explosión causa complicaciones severas que pueden llevar a la muerte si esas lesiones pasan desapercibidas.
En relación a este tipo de lesiones es importante recordar los principios de la física que se detalla a continuación:
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Energía Cinética = E.C. = M/2 x V
Cuanto mayor sea el área frontal del misil en movimiento, mayor es el numero de partículas que impacta y mayor también el intercambio de energía que ocurre y mayor la cavidad que se crea. Son tres los factores que afectan el tamaño del área frontal: perfil, rodamiento y fragmentación.
Perfil:
El perfil del área frontal de un arma blanca es mucho mas pequeño que el de un bate de béisbol, el cual a su vez es mucho mas pequeño que el de un automóvil. Un proyectil puntiagudo, si es aplastado y deformado como resultado del impacto contra el cuerpo, tendrá un area frontal mucho más grande que antes que su forma fuera modificada. Un bala con punta ahuecada se aplana y ensancha al momento del impacto. Esto agranda el área frontal, impactando más partículas de tejido y produciendo un mayor intercambio de energía. Esto, a su vez, provoca una mayor cavitación y daño.
Rodamiento
El centro de gravedad de una bala en forma de cuña está localizado mas cerca de su base que de la punta. Cuando ésta golpea contra alguna parte, la velocidad disminuye rápidamente. El movimiento continúa llevando la base hacia adelante, por lo que el centro de gravedad se encuentra en el punto frontal de la bala. Este movimiento causa un vuelco de atrás hacia adelante, o rodamiento. En tanto la bala continua su rodamiento, las partes normalmente horizontales de la bala serán de tiempo en tiempo los puntos frontales de la misma y, por lo tanto, impactarán muchas más partículas que cuando la punta es el área frontal del proyectil. Esto produce mayor intercambio de energía y, por lo tanto, un daño tisular mucho mayor.
Fragmentación:
Balas con puntas romas, o ahuecadas o con cortes verticales en la punta (denominadas dum dum), incrementan el daño corporal al fragmentarse con el impacto.
La masa de los fragmentos producidos representa un área frontal más grande que la bala como objeto único sólido, y la energía es dispersada muy rápidamente entre el tejido.
Los proyectiles múltiples del disparo de una escopeta producen resultados similares. Las heridas de escopeta son un ejemplo excelente del tipo de fragmentación y patrón de lesión.
31. Grados de lesión y de energía
El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante la clasificación de los objetos penetrantes en tres categorías: de baja, mediana y alta energía.
Baja Energía:
Estos elementos producen daño solamente por su borde cortante. Dado que son lesiones de baja velocidad, generalmente producen menos trauma secundario asociado. Las lesiones en estas víctimas pueden ser predichas por la estimación de la trayectoria del arma dentro del cuerpo. Si ésta es extraída, siempre que sea posible hay que tratar de identificar el arma utilizada y el sexo del atacante. Los hombres tienden a apuñalar de abajo hacia arriba, mientras que las mujeres lo hacen en sentido inverso.
Cuando se evalúe a un paciente con herida de arma blanca, es importante buscar mas de una herida.
El atacante puede apuñalar a su víctima y a continuación mover el arma en circulo dentro del cuerpo. Por lo tanto, un orificio simple de entrada puede dar una falsa sensación de seguridad. La herida de entrada puede ser pequeña pero el daño interno extenso. El alcance potencial del movimiento de la punta insertada es un indicador importante del potencial del daño.
Es necesario efectuar siempre una evaluación con búsqueda de lesiones asociadas. Una puñalada profunda en los cuadrantes superiores del abdomen frecuentemente provoca una laceración del diafragma y daño a los órganos del tórax. Paralelamente, las lesiones en el tórax por debajo de los pezones frecuentemente compromete el abdomen.
Energía Media (armas de fuego):
Estas armas, en general, dañan no sólo el tejido directamente en relación a la trayectoria del proyectil, daño también el tejido cercano a la periferia a la trayectoria del mismo. Las variables de rodamiento, fragmentación y cambio de perfil influencian la extensión y dirección de la lesión. El cono de presión de las partículas tisulares, las cuales son rechazadas a la periferia de la trayectoria de la bala, comprime y elonga el tejido circundante. Hay definitivamente una cavidad temporal asociada con armas clasificadas como de mediana energía. Esta cavidad es, usualmente, de tres a seis veces es área de superficie frontal del proyectil.
Alta Energía:
Estos proyectiles no solo provocan una trayectoria permanente sino que producen una cavidad temporal mucho mayor que los proyectiles de menor velocidad. Esta cavidad temporal se extiende más allá de los límites de la trayectoria real de la bala. El mecanismo de aspiración creado por esta cavidad atrae ropa, bacterias y otros detritus del área adyacente hacia dentro de la herida.
Rango de alcance:
El rango o distancia desde la cual el arma es disparada es también importante para evaluar la severidad del daño a la víctima. La resistencia del aire disminuye significativamente la velocidad de la bala. Por lo tanto, al incrementarse la distancia disminuye la velocidad en el momento del impacto y, por lo tanto, la lesión resultante es menor. La mayoría de los disparos con pistolas son efectuados en un rango de cercanía, por lo que las probabilidades de lesión son altas.
32. Heridas de entrada y de salida
La evaluación de los sitios de las heridas puede proporcionar una información muy valiosa. Los dos orificios fueron causados por el mismo proyectil? El proyectil cruzo la línea media (lesiones generalmente mas severas) o permanece en el mismo lado? En qué dirección se desplaza el proyectil? Qué órganos pudieron ser afectados por la trayectoria del proyectil?
En la herida de entrada, el proyectil empuja los tejidos superficiales hacia dentro, contra los tejidos subyacentes. En cuanto a éstos la herida de salida no tiene soporte. La primera es redonda u oval; la segunda es una herida de salida estrellada.
Cuando el proyectil atraviesa la piel se halla girando. Hay un área pequeña de abrasión (1 – 2 mm), la cual habitualmente es negra, no observándose ésto en la herida de salida. Si la boca del canon del arma se encuentra contra la piel en el momento del disparo, los gases en expansión penetran el tejido y producen crepitación a la palpación. Si el disparo se hace a una distancia de 5 a 7 cm, los gases queman la piel. A una distancia de 5 a 15 cm el humo se adhiere a la piel, y a una distancia menor de 25 cm, las partículas de cordita en ignición tatúan la piel con pequeñas áreas quemadas (1 – 2 mm).
33. Lesiones topográficas especificas
Los fenómenos anteriores provocan lesiones características en la cabeza, tórax, abdomen y extremidades.
Cabeza:
Una vez que el proyectil penetra en el cráneo, su energía se distribuye dentro de un espacio cerrado. La energía del proyectil produce un desplazamiento centrífugo de partículas aceleradas y forzadas contra el cráneo rígido. Si las fuerzas son lo suficientemente severas, el cráneo puede explotar.
Un proyectil puede seguir la curvatura del interior del cráneo, si el entrar en forma angulada no tiene la suficiente fuerza para salir del mismo. Esto puede producir daño significativo y es característico de proyectiles de mediana energía, tales como las pistolas calibre 22.
Tórax:
Dentro de la cavidad torácica se deben considerar tres grupos de estructuras mayores: pulmonares, vasculares y aparato digestivo.
Pulmonares: Debido a que el tejido pulmonar es menos denso, un objeto penetrante provoca menos daño a los pulmones que cualquier otro tejido encontrado en el tórax. A causa que mucha del área atravesada es aire, hay menos partículas para ser impactadas, menor transferencia de partículas y, por lo tanto, menos daño.
Vasculares: Los pequeños vasos que no están adheridos a la pared torácica pueden ser rechazados sin daño significativo. Sin embargo los vasos mayores, como la aorta y la vena cava, no son fácilmente desplazables y son más susceptibles de lesión ante el impacto.
El miocardio se elonga en el momento en que el proyectil lo atraviesa y a continuación se contrae, dejando un orificio más pequeño. El grosor del músculo puede controlar una penetración de baja energía, como puede ser un cuchillo o una bala calibre 22, previniendo la exanguinación inmediata y dando tiempo a que la victima pueda ser trasladada al hospital.
Aparato Digestivo: La parte del tracto gastrointestinal que se encuentra en la cavidad torácica (esófago) puede ser penetrado y vaciarse su contenido dentro de la cavidad torácica. Los signos y síntomas de esta lesión pueden hacerse aparentes hasta varias horas o días después.
Abdomen:
El abdomen contiene estructuras de tres tipos: huecas, sólidas y óseas. La penetración por un proyectil de baja energía puede no causar un daño significativo. Una lesión de energía media produce mas daño (70 – 80%) requieren reparación quirúrgica.
Estas lesiones de energía media pueden no producir exanguinación inmediata. Frecuentemente la hemorragia puede ser temporariamente controlada con la utilización del pantalón neumático y soluciones I.V., y dar tiempo a que el paciente pueda ser llevado al hospital para una intervención quirúrgica inmediata.
Extremidades:
Las lesiones penetrantes pueden lesionar músculos, vasos y huesos.
Huesos: Cuando éstos son impactados, los fragmentos óseos se convierten en proyectiles secundarios, lacerando el tejido adyacente.
Músculos: A menudo se elongan alejándose de la trayectoria del proyectil. Esta elongación causa ruptura y hemorragia.
Vasos: Pueden ser penetrados por los proyectiles, pero aun lesiones cercanas pueden provocar lesión de la íntima de los mismos, provocando coagulación y obstrucción de la luz en un período que puede oscilar entre minutos u horas.
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