Evaluacion inicial y tratamiento
La evaluación prioritaria y los procedimientos de manejo vistos en este capítulo están identificados como pasos secuenciales en orden de importancia con un sentido didáctico. Sin embargo, estos pasos frecuentemente son efectuados simultáneamente. Por ej., mientras se efectúa una evaluación rápida del estado respiratorio, circulatorio y neurológico del paciente, deben obtenerse la historia y los hechos relacionados con la lesión.
Aunque cada paso es importante, algunos requieren una atención inmediata cuando son identificados como lesión de riesgo de vida para el paciente.
Por ej.: el paciente responde a la pregunta "Qué sucedió"? lo que puede proveer información acerca del estado de la vía aérea, respiratorio y neurológico. Simultáneamente, el examinador puede evaluar el pulso del paciente, el color de la piel y el tiempo de relleno capilar. Como resultado de esta evaluación y manejo se obtiene simultáneamente en los primeros 30 segundos una importante información sobre el estado del paciente.
El médico debe entender la cinemática del trauma e integrar estos conocimientos con el episodio productor del trauma. El personal prehospitalario es el recurso más importante en la historia de la atención del paciente.
2. Establecimiento de prioridades en la evaluacion y manejo
Las prioridades en la evaluación y tratamiento de los pacientes están basados en sus lesiones, en la estabilidad de sus signos vitales y en el mecanismo del incidente traumático.
Las funciones vitales del paciente deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rápida primera evaluación, resucitación de sus funciones vitales, una segunda evaluación más detallada y, finalmente, el inicio del tratamiento definitivo.
A.- EVALUACION PRIMARIA: ABCs
Durante la evaluación primaria las condiciones de riesgo de vida deben ser identificadas y comenzarse simultáneamente con el tratamiento.
1. A – Mantenimiento de la vía aérea
2. B – Respiración y ventilación
3. C – Circulatorio con control de hemorragia
4. D – Daño neurológico
5. E – Exposición: completamente desvestido
B.- FASE DE RESUCITACION
Se inicia el manejo del shock, se re-evalúa el manejo de la oxigenación del paciente y se re-evalúa el control de la hemorragia. Las condiciones de riesgo de vida identificadas en la primera evaluación son constantemente re-evaluadas mientras se continúa el tratamiento. El metabolismo tisular aeróbico se asegura con una perfusión tisular de sangre bien oxigenada. Se inicia el reemplazo del volumen vascular perdido con soluciones cristaloides tibias y sangre. Asimismo una sonda vesical y nasogástrica pueden colocarse en esta fase, si no existe contraindicación.
C.- EVALUACION SECUNDARIA
La evaluación secundaria no comienza hasta que la primaria haya sido completada y haya comenzado la fase de resucitación (manejo de las condiciones de riesgo de vida).
También en esta fase se pueden efectuar procedimientos especiales tales como: lavado peritoneal, estudios radiológicos y de laboratorio. No se debe obviar la evaluación de ojos, nariz, boca, recto y pelvis. Este examen puede ser fácilmente descripto como: "Tubos y dedos en todos los orificios".
D.- FASE DE TRATAMIENTO DEFINITIVO
Esta fase incluye el tratamiento integral, estabilización de fracturas y cualquier otra intervención quirúrgica tanto como la estabilización del paciente para una transferencia adecuada a un sitio de mayor complejidad de atención.
La omisión de algunos de estos pasos durante la evaluación o tratamiento de un paciente traumatizado puede resultar en la discapacidad o muerte innecesarias.
E.- PRIORIDADES PEDIÁTRICAS
Son básicamente las mismas que para los adultos. Aunque las cantidades de sangre y líquidos, el tamaño del niño, el grado de pérdida de calor y los patrones de injuria pueden diferir, la evaluación y las prioridades son las mismas.
F.- TRIAGE
El triage es una distribución de pacientes basada en la necesidad de tratamiento.
Usualmente se presentan dos situaciones de triage:
1. El número de pacientes y la severidad de sus injurias no exceden las posibilidades de prestar atención. En esta situación, los pacientes con riesgo de vida y aquellos con lesiones multisistémicas son tratados primero.
2. El número de pacientes y la severidad de sus injurias exceden la capacidad. En esta situación, se tratan primero aquellos pacientes con las mayores posibilidades de sobrevida, con menor pérdida de tiempo, equipamiento, insumos y personal.
3. Plan prioritario – manejo y tratamiento
A. EVALUACION PRIMARIA
1. Vía Aérea y Columna Cervical
La vía aérea debe ser evaluada para asegurar su permeabilidad. Los intentos iniciales para establecer la permeabilidad de la vía aérea incluyen depresión del mentón o desplazamiento hacia adelante de la mandíbula o remoción de cuerpos extraños. Especial atención de debe prestar a la posibilidad de fracturas de la espina cervical. El excesivo movimiento de la columna cervical puede convertir una fractura sin daño neurológico en una fractura-luxación con injuria nerviosa. Por lo tanto, la cabeza y cuello del paciente no debe ser hiperextendida o hiperflexionada para mantener la vía aérea.
Recuerde: Asuma que todo paciente politraumatizado, especialmente con trauma cerrado por encima de las clavículas, tiene una fractura de columna cervical. El examen neurológico aislado no descarta una lesión de columna cervical. La integridad de los componentes óseos de la columna cervical pueden ser evaluados inicialmente por observación radiológica lateral, o en posición de nadador, que debe incluir las siete vértebras cervicales, incluyendo el espacio entre C7-D1. Basado en el juicio clínico, los procedimientos de inmovilización deben ser mantenidos hasta que se hayan obtenido las Rx seriadas y la consulta con el neurocirujano o el ortopedista.
2. Respiración
El tórax del paciente debe ser expuesto para una adecuada evaluación del intercambio ventilatorio. La permeabilidad de la vía aérea no asegura una adecuada ventilación. Hasta que el paciente esté estabilizado, las respiración debe ser realizada con una bolsa valvular conectada a una máscara o tubo endotraqueal. Una adecuada oxigenación y ventilación del paciente traumatizado debe incluir el suministro de un adecuado volumen y de concentraciones de oxígeno inspirado (ej. FIO2 mayor de 0.85). Existen tres condiciones traumáticas que son las que más frecuentemente comprometen la ventilación: neumotórax hipertensivo, neumotórax abierto y porción móvil de tórax con contusión pulmonar. Una respiración mayor de 20/minuto debe hacer sospechar al examinador sobre la posibilidad de un compromiso respiratorio.
3. Circulación
a. Volumen Sanguíneo y Débito Cardíaco
Entre las causas tempranas de muerte postinjuria que deben ser controladas para un tratamiento efectivo, la hemorragia es la predominante. La hipotensión siguiente a la injuria debe ser asumida como causada por hipovolemia. La evaluación rápida y segura del estado hemodinámico del paciente traumatizado es, por lo tanto, esencial. Tres elementos de observación proporcionan la llave en segundos: estado de conciencia, color de la piel y pulso.
1) Estado de Conciencia
Cuando el volumen sanguíneo se reduce a la mitad o más, la perfusión cerebral empeora críticamente y sobreviene la inconciencia. Contrariamente, un paciente conciente puede hacer presumir que tiene por lo menos un volumen de sangre suficiente para mantener la perfusión cerebral.
2) Color de la Piel
Un paciente con piel rosada, especialmente en cara y extremidades, raramente presenta un estado crítico desde el punto de vista hemodinámico. Contrariamente, una piel gris, cenicienta en la cara y blanca en las extremidades son signos ominosos de hipovolemia. Estos signos tardíos generalmente indican una pérdida de sangre de al menos 30%.
3) Pulso
Un pulso lento, lleno y regular son buenos signos en el paciente traumatizado. La ausencia de pulsos centrales en más de un sitio, sin lesiones locales u otros factores que impidan asegurar la palpación de pulsos, significa la inmediata acción de resucitación para restaurar el volumen de sangre perdido, un débito cardíaco efectivo, o ambos en segundos o minutos, si se quiere evitar la muerte.
b. Hemorragia
La hemorragia externa exanguinante debería identificarse y controlarse en la evaluación primaria. La rápida pérdida de sangre es tratada por presión directa sobre la herida. El uso de material de hemostasia consume mucho tiempo y es peligroso.
Los torniquetes ordinariamente no deberían ser utilizados, ya que pueden producir un aumento del metabolismo anaerobio tanto como un incremento de la pérdida de sangre si no es bien aplicado. La hemorragia oculta dentro del tórax o del abdomen, en la masa muscular alrededor de la fractura o como resultado de una herida penetrante pueden explicar una mayor pérdida de sangre.
4. Breve Evaluación Neurológica (Daño)
Se realiza una evaluación rápida al final de la evaluación primaria. Esta evaluación neurológica establece el estado de conciencia del paciente, el tamaño pupilar y la reacción.
El método AVPU describe el nivel de conciencia del paciente.
A – Alerta
V – Responde a estímulos Verbales
P –Responde al Dolor (Pain)
U – Unresponsive (No responde)
Una disminución del nivel de conciencia pude indicar una disminución de la oxigenación y/o perfusión cerebral.
5. Exposición
El paciente debe estar completamente desvestido para facilitar el examen y evaluación.
B. RESUCITACION
1. Para todos los pacientes traumatizados se instituye oxigenoterapia preferentemente con máscara/reservorio con FIO2 mayor del 0.85.
2. El catéter intravenoso debe ser calibre 16 o mayor. En la pérdida de sangre con riesgo de vida para el paciente, si el tipo específico de sangre no está disponible, podría considerarse la posibilidad de transfundir con grupo "O". Cuando esté disponible debe usarse sangre entera. El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores, esteroides o bicarbonato de sodio.
3. El mejoramiento de los parámetros fisiológicos permite una adecuada resucitación del paciente, por ej. frecuencia ventilatoria, pulso, presión arterial, presión del pulso, gases en sangre y débito urinario, más que una evaluación de lo suministrado en el tratamiento primario.
4. Debe efectuarse un monitoreo cuidadoso en todo paciente traumatizado. Las disritmias, incluyendo taquicardia inexplicable, fibrilación atrial, contracciones prematuras ventriculares y cambios en el segmento ST pueden estar indicando una contusión cardíaca. La disociación electromecánica puede indicar taponamiento cardíaco, neumotórax hipertensivo y/o grave hipovolemia. Cuando aparecen bradicardia, conducción aberrante o latidos prematuros, debe sospecharse de inmediato la posibilidad de hipoxia e hipoperfusión. Estas disritmias también pueden ser producidas por la hipotermia.
5. En este momento debe considerarse la colocación de sondas urinaria y gástrica. La sección uretral y la fractura de la placa cribiforme contraindican, respectivamente, su colocación.
En las mujeres con trauma cerrado con sospecha de lesión uretral, la sonda vesical no debe ser colocada antes de un examen rectal y ginecológico.
La colocación de una sonda vesical sin un urograma previo está contraindicada si hay: 1) sangre en el meato; 2) sangre en el escroto y 3) la próstata no puede ser palpada o se encuentra alta.
Si la placa cribiforme está fracturada, la S.N.G. pude ser colocada involuntariamente en la cavidad craneal. Por lo tanto, en traumas cerrados de cráneo y la ausencia de coágulos en nariz, oídos o boca debe ser confirmada usando la prueba del "halo" o "doble anillo" antes de la colocación de la sonda.
C. EVALUACION SECUNDARIA
1. Cabeza
La evaluación secundaria comienza con la cabeza y la identificación de todas las lesiones significativas mencionadas. Se deben re-evaluar los ojos para el tamaño pupilar, hemorragias en el fondo de ojos, luxaciones del cristalino, hemorragias conjuntivales y lesiones penetrantes. Además se deben extraer las lentes de contacto antes de la aparición del edema.
2. Trauma máxilo-facial
El trauma máxilo facial no asociado con dificultad respiratoria debe ser tratado sólo después que el paciente esté completamente estabilizado. Los pacientes con fractura de la línea media pueden tener fractura de la placa cribiforme.
3. Cuello y Columna Cervical
Debe asumirse que todos los pacientes con trauma máxilo facial producidos por traumatismo cerrado tienen fractura de columna cervical, y el cuello debe ser protegido hasta que la lesión haya sido descartada. El examen del cuello incluye la observación y la palpación. La ausencia de déficit neurológico o dolor no permite descartar la lesión de la columna cervical y debe presumirse que existe hasta que un adecuado estudio radiológico permita descartarla.
A los pacientes que se hallaban usando casco deportivo se les debe mantener la cabeza en posición neutra mientras se lo retira. Esta maniobra debe ser efectuada entre dos personas.
En los traumatismos penetrantes, las heridas que se producen a través del músculo cutáneo del cuello no deben ser exploradas manualmente.
4. Tórax
La evaluación del tórax, anterior y posterior, permitirá identificar lesiones aspirativas y segmentos volantes. Una evaluación completa incluye la palpación completa de la caja torácica e individualmente de cada costilla y ambas clavículas. La presencia de contusiones o hematomas en la pared torácica deben alertar al examinador sobre la posibilidad de lesiones ocultas.
La evaluación de estructuras internas debe hacerse con estetoscopio y Rx de tórax. Los ruidos respiratorios son mejor auscultados en la parte anterior en los neumotórax y en bases posteriores en los hemotórax. Los ruidos cardíacos apagados y las venas del cuello ingurgitadas pueden indicar un taponamiento cardíaco. Sin embargo las venos pueden no estar dilatadas por hipovolemia. De los cinco signos mayores, la disminución de los ruidos respiratorios puede ser el único indicio de un neumotórax hipertensivo.
5. Abdomen
Cualquier lesión abdominal es potencialmente peligrosa y debe ser diagnosticada y tratada agresivamente. El diagnóstico específico no es tan importante como el hecho que existe una injuria abdominal.
En los pacientes con lesión neurológica y empeoramiento del sensorio secundario a alcohol o drogas, o hallazgos abdominales dudosos, debe considerarse la posibilidad del lavado peritoneal.
6. Recto
El examen rectal es esencial en la evaluación secundaria. Debe examinarse la presencia de sangre en la luz, próstata alta, fracturas de pelvis, la integridad de la pared rectal y el tono del esfínter.
7. Fracturas
Las extremidades se evalúan por observación de contusiones o deformidades. La palpación puede hallar aumento de la sensibilidad, crepitación o movimientos anormales a lo largo del eje del miembro. La compresión ántero – posterior con el talón de ambas manos sobre las espinas ilíacas superiores y la sínfisis del pubis pueden identificar fracturas de pelvis. Deben evaluarse todos los pulsos periféricos.
Las fracturas de columna dorso lumbar deben ser consideradas en función de los hallazgos y del mecanismo del trauma.
8. Neurológico.
Un examen neurológico completo incluye no sólo la evaluación sensorial y motora de las extremidades, sino también la re-evaluación del nivel de conciencia y pupilas. El Score de Glasgow facilita la detección de cambios tempranos.
Cualquier evidencia de paresia o parálisis una lesión mayor de la médula o del sistema nervioso periférico. En primer lugar, debe determinarse la inmovilización completa de todo el paciente.
D. CUIDADO DEFINITIVO
Los criterios de triage interhospitalario ayudan a determinar el nivel, ritmo, e intensidad del manejo inicial del paciente politraumatizado. Esto toma en cuenta el estado sicológico del paciente, las injurias anatómicas, el mecanismo de la injuria, enfermedades concurrentes y factores que pueden alterar el pronóstico del paciente.
El paciente traumatizado debe ser re-evaluado continuamente, ya que pueden aparecer nuevos signos y síntomas que no pueden ser ignorados.
El monitoreo constante de signos vitales y débito urinario es esencial. Es deseable en el paciente adulto el mantenimiento del débito urinario en 50 ml/hora. En el paciente pediátrico mayor de 1 año es adecuado un débito urinario de 1 ml/kg/hora. El monitoreo cardíaco y la determinación de gases en sangre debe ser realizado en todo paciente crítico.
a. Paciente
Deben evaluarse los antecedentes del paciente:
A – Alergias
M – Medicamentos habituales
E – Enfermedades
C – Comidas ingeridas
E – Eventos ambientales en relación con la injuria
B. Mecanismo de la Injuria
Los tipos de injuria pueden ser clasificados según la dirección y la cantidad de energía. La onda energética se extiende más allá del punto de impacto en los traumas cerrados, y lateralmente a la trayectoria del proyectil en los traumas penetrantes.-
1. Traumatismo Cerrado
La severidad de la injuria varía según la cantidad de energía transferida desde el objeto al cuerpo del paciente.
La dirección del impacto determina los patrones de lesión. El personal prehospitalario debería describir el estado del vehículo y los daños sufridos en el habitáculo. Los ocupantes habitualmente son injuriados en la misma proporción del vehículo. La deformación del auto puede ser usada como medida del daño del paciente. Las lesiones endocavitarias son producidas por compresión y desaceleración.
Con esta información, el médico puede enjuiciar qué porción del cuerpo absorbió la mayor cantidad de energía.
a. Impacto frontal, con deformación del volante, impactación de rodillas sobre el tablero, y ruptura en ojo de buey en el parabrisas debe alertar sobre lesiones cervicales, tórax inestable central, contusión miocárdica, neumotórax, ruptura de bazo o hígado y fractura-luxación posterior de cadera.
b. Impacto lateral puede causar distensión contralateral de cuello o fractura cervical, tórax inestable lateral, neumotórax, lesiones de aorta, lesiones de hígado o bazo (dependiendo del sitio de impacto) y fractura de pelvis a acetábulo.
c. Impacto posterior, puede resultar en lesiones cervicales por hiperextensión.
d Eyeccción del Vehículo puede resultar en múltiples injurias, incluyendo fractura de columna cervical, dependiendo de qué parte del cuerpo haya impactado primero. El riesgo de injurias aumenta un 300% cuando el ocupante es eyectado del vehículo.
2. Trauma Penetrante
Dos factores determinan el tipo de injuria:
a. La región, que determina la injuria potencial de órganos específicos.
b. La transferencia de energía, que determina la injuria en sí misma. La velocidad del proyectil y su masa determinan la cantidad de energía disipada.
La cantidad de energía se determina por la siguiente fórmula:
E= M.v2/2
3. Quemaduras
Las quemaduras son significativas por la injuria térmica de la piel tanto como por la inhalación del humo y quemadura de pulmones, la inhalación de monóxido de carbono y los efectos de los productos químicos.
Hipotermia y Lesiones por Frío
La reducción aguda o crónica de la temperatura sin una adecuada protección contra la pérdida de calor, produce lesiones hipotérmicas, tanto localizadas como generalizadas.
Los desastres frecuentemente sobrepasan los recursos locales y regionales. Los planes para el manejo de tales situaciones deben ser evaluados frecuentemente para facilitar mejores condiciones de salvamento de los pacientes injuriados.
Capitulo III
Tratamiento de la via aérea y ventilación
La vía aérea superior e inferior son de interés en todo paciente con trauma múltiple, porque la injuria tanto de la vía aérea superior como inferior pueden comprometer la ventilación. Por lo tanto, ambas áreas requieren atención. A todo paciente traumatizado debe sumistrarse oxígeno suplementario con máscara.
Las muertes tempranas prevenibles por problemas de la vía aérea luego de un trauma habitualmente se deben a:
1. Los múltiples signos y síntomas pueden ocultar al médico sus alteraciones y retardar el manejo de la vía aérea.
2. Falla en reconocer indicadores obvios o no muy evidentes en pacientes con compromiso de vía aérea y ventilatorio.
3. Error en la elección de la maniobra correcta sobre la vía aérea.
4. Experiencia limitada en el manejo de las alternativas.
2. Compromiso de la via aérea y ventilatorio
A. Precauciones
El compromiso de la vía aérea puede ser agudo, insidioso, progresivo y recurrente. La alteración de la conciencia representa la indicación más frecuente de asegurar la permeabilidad de la vía aérea con intubación endotraqueal. El paciente inconsciente, con traumatismo de cráneo, el paciente obnubilado por alcohol o drogas y el paciente con traumatismo de tórax puede tener compromiso ventilatorio. En estos pacientes la intubación endotraqueal se intenta para: 1) proveer una vía aérea; 2) proporcionar oxígeno suplementario y 3) asegurar la ventilación. La prevención de la hipercarbia es esencial en el paciente traumatizado, especialmente si el paciente ha sufrido un traumatismo de cráneo.
El trauma de la cara y/o el cuello con compromiso de la luz de la vía aérea es otra indicación de intervención sobre la misma. Los traumas sobre la línea media pueden producir fracturas con desplazamiento y compromiso de la naso y orofaringe. Las fracturas de mandíbula pueden ocasionar la pérdida del soporte de la musculatura normal de la masticación y consecuente obstrucción de la hipofaringe por la lengua. Las fracturas faciales pueden estar asociadas con hemorragias y aumento de las secreciones, causando un compromiso adicional de la vía aérea. Las injurias del cuellos pueden afectar la vía aérea como resultado de un trauma directo sobre la laringe, el soporte de estructuras de la vía aérea (mandíbula) o hemorragia con compresión secundaria.
B. Reconocimiento
La pregunta más importante que se puede hacer al paciente traumatizado es: Cómo está usted. Fallas en responder implica una alteración en el nivel de conciencia. Una respuesta verbal apropiada indica permeabilidad de la vía aérea, ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. Una respuesta inadecuada puede sugerir compromiso de vía aérea/ventilatorio.
1. Mire si el paciente está agitado u obnubilado. La agitación indica hipoxia y la obnubilación indica hipercarbia. La cianosis indica hipoxemia debida a ventilación inadecuada. Recuerde, los pacientes que rechazan permanecer tranquilos, pueden estar intentando eliminar secreciones incorporándose.
2. Escuche ruidos anormales. Los ronquidos, gargarismos o gorgoteos pueden estar asociados con oclusión parcial de faringe. La disfonía implica obstrucción laríngea.
3.Sienta la salida de aire con los movimientos respiratorios y determine rápidamente si la tráquea está en la línea media.
Los objetivos del compromiso de la vía aérea incluyen: 1) asegurar una vía aérea intacta; 2) proteger de riesgos a la vía aérea y 3) proveer una vía aérea.
A. Soporte Básico de Vida
En los pacientes con alteración del sensorio, la lengua prolapsa hacia atrás y obstruye la hipofaringe. Esta obstrucción puede rápidamente corregirse con la depresión del mentón o la propulsión de la mandíbula.
1. Depresión del mentón
Es el método de elección para la víctima del trauma ya que no hay riesgo de comprometer una posible fractura de vértebras cervicales o convertir una fractura sin lesión medular en una con lesión de médula. Para esta maniobra no es necesario hiperextender el cuello.
2. Propulsión de mandíbula
Esta maniobra se efectúa empujando ambos ángulos de la mandíbula hacia adelante.
3. Aspiración
La sangre y secreciones deben ser aspiradas. Los pacientes con lesiones faciales pueden estar asociadas con fractura de la placa cribiforme, y el uso de rutina de sonda nasogástrica o catéteres blandos de aspiración introducidos a través de la nariz pueden complicarse con el pasaje de los tubos a la fosa cerebral.
4. Vía Aérea Orofaríngea
El tubo orotraqueal es colocado en la boca por detrás de la lengua. La técnica se facilita deprimiendo la lengua y luego insertando el tubo.
5. Vía Aérea Nasofaríngea
Se coloca un catéter a través de uno de los orificios nasales pasando a la hipofaringe.
B. INTERVENCIÓN AVANZADA SOBRE LA VIA AÉREA
La urgencia de la situación y las circunstancias alrededor de las necesidades para la intervención sobre la vía aérea y frecuentemente dictan el camino especifico y lo métodos a ser usados. Los métodos mas frecuentemente utilizados son la intubación oro y nasotraqueal.
1. Intubación Endotraqueal
Para un paciente inconsciente que ha sufrido un trauma cerrado y necesita una vía aérea permeable, primero determinar la urgencia de esa vía aérea. Si no es de necesidad inmediata, debería obtenerse una Rx de columna cervical. Una Rx lateral normal permite una intubación orotraqueal segura con inmovilización en la línea media de la cabeza y el cuello. Sin embargo, una Rx lateral normal de columna cervical no permite descartar una lesión. La inmovilización espinal debe ser mantenida hasta que sea retirada por el neurocirujano o el ortopedista. Si no se comprueba fractura de columna cervical se puede hacer una intubación orotraqueal. Si se observa o se sospecha una fractura, se puede efectuar una intubación nasotraqueal.
Si la necesidad de una vía aérea es inmediata y debe preceder a la evaluación radiológica de la columna cervical, y el paciente esta respirando, se puede intentar la intubación nasotraqueal. Si el paciente esta apneico, se debe intentar la intubación orotraqueal con inmovilización manual cervical en la línea media.
En todo paciente que arriba al hospital, siempre debe sospecharse que el tubo esta mal colocado. El tubo puede hallarse en un bronquio fuente o haberse dislocado durante el transporte.
C. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA SOBRE LA VIA AÉREA
La única indicación para una vía quirúrgica es la imposibilidad de intubar la tráquea.
La cricotiroideotomía quirúrgica debe ser realizada para permitir el pasaje de aire cuando el edema de glotis, una fractura de laringe o una severa hemorragia orofaríngea obstruye la vía aérea. La inserción de una aguja a través de la membrana cricotiroidea o en la tráquea es también una alternativa aceptable. Una traqueostomía en condiciones de emergencia es difícil de hacer, está habitualmente asociada con sangrado abundante y su realización puede requerir mucho tiempo.
1. Insuflación Jet de la Vía Aérea
La punción cricotiroidea es una alternativa aceptable y es preferible en una situación de emergencia para niños menores de 12 años.
El uso de la insuflación jet permite un tiempo extra de 45 minutos, haciendo que la intubación sea una urgencia mas que una emergencia.
La cánula debe ser de calibre 12 ó 14 y se emplaza por debajo de la obstrucción traqueal. La cánula se conecta al oxígeno a 15 litros/minuto con un conector en Y con un orificio lateral. Se realiza una ventilación intermitente con una relación 1:4. El paciente puede ser ventilado adecuadamente solo 30 a 45 minutos, ya que al tener una espiración inadecuada, se puede producir una acumulación de CO2.
2. Cricotiroideotomía Quirúrgica
La cricotiroideotomía quirúrgica es fácilmente realizable, haciendo una incisión en la piel que se extiende a través de la membrana cricotiroidea. Se inserta una pinza hemostática curva para dilatar la apertura y se inserta un tubo endotraqueal pequeño (preferentemente de 5 a 7 mm). Debe tenerse cuidado, especialmente en los niños, para evitar dañar el cartílago cricoides, el cual es el único soporte circunferencial de la porción superior de la traquea. Por lo tanto, la cricotiroideotomia quirúrgica no se recomienda en menores de 12 años.
D. Oxigenación y Ventilación
El primer objetivo de la ventilación es realizar la máxima oxigenación celular proveyendo al paciente traumatizado aire rico en oxígeno (usando alto flujo de oxígeno a 10 – 12 litros/minuto y una máscara bien ajustada) y permitiendo el intercambio gaseoso a través de la membrana alvéolo – capilar a través del mejoramiento de los movimientos respiratorios.
1. Oxigenación
Un alto flujo de oxígeno provisto por una cánula nasal o por una mascarilla plástica provee una FIO2 menor de 0.85, por lo que no debe ser usada en un paciente traumatizado. Sin embargo, una máscara facial bien ajustada, con reservorio con alto flujo de oxígeno puede proveer una FIO2 al 0.85.
2. Ventilación
El paciente hipóxico y/o apneico debe ser ventilado y oxigenado antes de intentar la intubación.
La ventilación puede ser "boca – máscara facial" o "máscara facial con bolsa valvular". Frecuentemente sólo una persona está presente para proporcionar la ventilación. En estas circunstancias, el método preferido es boca – máscara facial. Los estudios sugieren que las técnicas de ventilación realizadas por una persona usando máscara con bolsa valvular son menos efectivas que las técnicas entre 2 personas, en la cual ambas manos pueden ser usadas para asegurar una buena hermeticidad.
La intubación en el paciente hipoventilado y/o apneico puede no ser exitosa inicialmente y requerir varios intentos. Deben evitarse los intentos prolongados de intubación sin una ventilación intermitente. El médico debería practicar haciendo una inspiración forzada en el primer intento de intubación. Cuando el operador deba respirar, debe interrumpirse el intento de intubación y ventilar al paciente.
Capitulo IV
Shock
El paso inicial en le manejo del shock en el paciente lesionado es reconocer su presencia. Ningún test inmediato de laboratorio diagnostica el shock. El diagnóstico inicial está basado en la apreciación clínica de la presencia de una inadecuada perfusión orgánica. Así, la definición de shock como una anormalidad del sistema circulatorio que resulta en una inadecuada perfusión orgánica, también sirve como un instrumento operativo para el diagnóstico y tratamiento.
El segundo paso en el manejo inicial del shock es identificar la probable causa del estado de shock. En el paciente traumatizado este proceso de identificación está directamente relacionado con el mecanismo de la injuria. Cualquier tipo de shock puede estar presente en el paciente traumatizado. La mayoría de los pacientes traumatizados y en shock están hipovolémicos, pero el shock cardiogénico puede ser la causa y debe ser considerado en las injurias específicas por encima del diafragma. El shock neurogénico puede resultar de lesiones extensas del sistema nervioso central o de la médula espinal. Con sentido práctico, el shock no resulta del traumatismo craneano aislado.
El resultado final de un tratamiento inadecuado de la hipoperfusión es la falla orgánica, dando lugar a la inmediata o tardía defunción del paciente. Por esta razón, el tratamiento del shock está directamente dirigido a restaurar la perfusión orgánica y celular con sangre adecuadamente oxigenada, más que solamente restaurar la tensión arterial del paciente y su frecuencia de pulso. En consecuencia, los vasopresores están contraindicados en el tratamiento del shock hipovolémico.
Un porcentaje significativo de pacientes traumatizados que están en shock hipovolémico requieren una intervención quirúrgica, y muchos de ellos requieren una intervención temprana. Por lo tanto, la presencia de shock en un paciente traumatizado demanda la inmediata presencia de una cirujano entrenado.
2. Shock hemorrágico en el paciente traumatizado
La respuesta del paciente traumatizado a la pérdida de sangre se presta a los más complejos cambios en los líquidos del cuerpo (particularmente el líquido extracelular), que impactan sobre el volumen circulante y la función celular. La clásica respuesta a la pérdida de sangre debe ser considerada en el contexto de los cambios de los líquidos asociados con las lesiones de tejidos blandos y los cambios que se asocian con el shock severo y prolongado.
A. FISIOPATOLOGIA
Las respuestas circulatorias tempranas a la pérdida de sangre son compensatorias, ej., la vasoconstricción progresiva de la circulación cutánea, visceral y muscular para preservar el flujo de sangre en riñones, corazón y cerebro. La taquicardia es el signo más temprano mensurable.
A nivel celular, la perfusión celular inicialmente compensada en dirección del metabolismo anaeróbico, el cual resulta en la formación de ácido láctico y en el desarrollo de acidosis metabólica. Si el shock es prolongado ocurre tumefacción celular, provocando el daño y la muerte, provocando el edema tisular. La administración de soluciones salinas isotónicas ayudan a combatir este proceso. Por lo tanto, el manejo está directamente dirigido a revertir este fenómeno cíclico con oxigenación adecuada, ventilación y resucitación líquida apropiada.
B. DEFINICIÓN DE HEMORRAGIA
La hemorragia es definida como una pérdida aguda de sangre circulante. Normalmente el volumen de sangre es el 7 % del peso corporal. El volumen de sangre de un adulto obeso es calculado basado en su peso ideal. En los niños, el volumen de sangre es calculado entre un 8 y 9 % del peso corporal.
C. EFECTO DIRECTO DE LA HEMORRAGIA
Las diferentes clases de hemorragia, basadas en el porcentaje del volumen de pérdida aguda de sangre, se definen individualmente con el objeto de enseñar y comprender las manifestaciones clínicas y mentales del shock hemorrágico. El tipo I es ejemplificado con el donante no profesional de sangre. El tipo II es el shock no complicado, pero que necesita la reposición líquida. El tipo III es un estado complicado el cual requiere por lo menos soluciones cristaloides y quizás sangre. El tipo IV es una situación pre terminal y si no se toman medidas muy agresivas el paciente morirá en minutos.
Todo el personal comprometido debe rápidamente reconocer los importantes factores que pueden aumentar a disminuir la respuesta mental del paciente. Los importantes factores que pueden alterar profundamente la dinámica vascular clásica, incluyen: 1) edad; 2) severidad de la injuria, particularmente según el tipo y localización anatómica; 3) lapso de tiempo entre la ocurrencia del trauma y el inicio del tratamiento y 4) la terapia con soluciones prehospitalaria.
Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado encaje en una clasificación fisiológica de shock antes de iniciar un tratamiento agresivo. La administración agresiva de líquidos debe iniciarse cuando los signos y síntomas tempranos de pérdida de sangre son aparentes o tempranos, no cuando la tensión arterial esta muy disminuida o ausente
1. Pérdida hasta 15 % – Hemorragia Clase I
Los síntomas clínicos por este volumen de pérdida son mínimos. En situaciones sin complicación ocurre una mínima taquicardia. No hay cambios mensurables en la tensión arterial, presión de pulso, frecuencia respiratoria o relleno capilar.
2. Pérdida de Sangre del 15 – 30 % – Hemorragia Clase II
En un hombre de 70 Kg esta pérdida representa 800 a 1500 cc de sangre. Los síntomas clínicos incluyen taquicardia (menor de 100 en el adulto), taquipnea y disminución de la presión de pulso (la diferencia entre las presiones diastólicas y sistólicas). Por cuanto la presión sistólica cambia minimamente en el shock hemorrágico temprano, es más importante determinar la presión de pulso más que la presión sistólica. Otros hallazgos clínicos pertinentes en relación a la cantidad de sangre perdida incluyen cambios mínimos en el sistema nervioso central (ansiedad, la que puede expresarse como miedo u hostilidad). El débito urinario se afecta levemente (20 a 30 ml/hora).
La mayoría de estos pacientes pueden, eventualmente, requerir transfusión de sangre, pero pueden ser inicialmente estabilizados con otras soluciones.
3. Pérdida de Sangre del 30 – 40 % – Hemorragia Clase III
Esta cantidad de pérdida sanguínea (aprox. 2000 cc) puede ser catastrófica. Los pacientes siempre presentan los signos clínicos de perfusión inadecuada, incluyendo taquicardia marcada y taquipnea, cambios significativos en el estado mental y una caída mensurable en la presión sistólica. Aunque los pacientes con este grado de pérdida de sangre siempre requieren transfusión, recuerde que estos síntomas pueden resultar de menores grados de pérdida de sangre combinada con la pérdida de otros líquidos, por lo que la decisión de transfundir está basada en la respuesta del paciente.
4. Pérdida Mayor del 40 % – Hemorragia Clase IV
Este grado de exanguinación pone de inmediato a riesgo la vida del paciente. Los síntomas comprenden una marcada taquicardia, una disminución significativa de la presión arterial sistólica y un estrechamiento en la presión de pulso. Existe oligoanuria y una marcada depresión del sensorio. La piel es fría y pálida. Estos pacientes frecuentemente requieren una rápida transfusión y una inmediata intervención quirúrgica. Estas decisiones están basadas en las respuestas del paciente a las técnicas del manejo inicial descriptas aquí. Una perdida del volumen sanguíneo por encima del 50 % da como resultado una pérdida de conciencia, del pulso y de la presión arterial.
D. CAMBIOS DE LOS LÍQUIDOS SECUNDARIO A LA LESIÓN DE PARTES BLANDAS
Las injurias mayores de partes blandas y las fracturas afectan el estado circulatorio en dos formas. Primero, la sangre es perdida dentro del sitio de la lesión, particularmente en el caso de fracturas mayores. Por ej., una fractura de tibia o húmero pueden estar asociadas tanto con una pérdida de una unidad y media de sangre (755 ml). El doble de esa cantidad (más de 1500 cc) se asocia comúnmente con fracturas de fémur.
El segundo factor a ser considerado es el edema obligatorio que ocurre en los tejidos blandos lesionados. Esta condición está relacionada con la magnitud de la lesión de partes blandas y consiste en líquido extracelular. Como el plasma forma parte del líquido extracelular, estos cambios tienen un impacto significativo en el volumen circulante. por ej. los 2 litros de edema pueden estar asociados con una fractura masiva de fémur y podría representar 1500 cc de liquido intersticial y 500 ml de plasma. En general, una translocación brusca del 25 % de líquidos se evidenciarán por una disminución del volumen plasmático.
3. Evaluacion inicial del paciente
A. RECONOCIMIENTO DEL SHOCK
Después de evaluar el estado de la vía aérea y respiratorio, una evaluación cuidadosa del estado circulatorio del paciente es importante para identificar estados tempranos de shock. *Recuerde, los mecanismos compensatorios pueden hacer pasar desapercibida la caída en la presión sistólica hasta que la perdida sea mayor del 30 % del volumen circulante. Una estrecha presión de pulso indica una pérdida significativa y un compromiso de los mecanismos compensatorios. Los signos más tempranos de shock son la taquicardia y la vasoconstricción cutánea. En efecto, todo paciente traumatizado que este frío y taquicárdico esta en shock hasta demostrar lo contrario. La frecuencia cardíaca varia con la edad. La taquicardia esta presente cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 160 en el infante; 140 en el pre escolar; 120 desde la edad escolar hasta la pubertad y 100 en el adulto. El anciano puede no tener taquicardia por una respuesta limitada al estímulo de la catecolamina o por ciertos medicamentos como el propanolol.
El uso del hematócrito (o la concentración de hemoglobina) es inapropiado para estimar una pérdida aguda de sangre o diagnosticar el shock.
B. DIFERENCIACION CLINICA DE LA ETIOLOGIA
La hemorragia es la causa mas común de shock luego de un trauma y, virtualmente todo paciente politraumatizado esta en hipovolemia. Es importante identificar el pequeño numero de pacientes cuyo shock tiene otra etiología, y el importante grupo de pacientes en los que un factor secundario complica su shock hipovolémico. El mayor factor de diferencia en la identificación de la causa del shock en un paciente traumatizado es si es hipovolémico o cardiogénico, especialmente con lesiones por encima del diafragma. Un alto índice de sospecha y una observación cuidadosa de las respuestas del paciente a tratamiento podría permitir al médico reconocer y tratar todas las formas de shock. La determinación inicial de la etiología depende de una historia apropiada, un cuidadoso examen físico y pruebas adicionales seleccionadas.
1. Shock Cardiogénico
La disfunción miocárdica puede ocurrir como consecuencia del neumotórax a tensión, contusión miocárdica, taponamiento cardíaco, embolia gaseosa, o raramente un infarto de miocardio asociado con un paciente traumatizado. La contusión miocárdica puede ser una indicación de monitoreo temprano de la presión venosa central con control de la administración de soluciones.
El taponamiento cardíaco es más común en el trauma torácico penetrante.; puede ocurrir raramente en el trauma cerrado de tórax.
La taquicardia, ruidos cardíacos apagados y la ingurgitación de las venas del cuello con hipotensión resistente a la administración de soluciones debe hacer pensar en el taponamiento cardíaco. El único cuadro que simula al taponamiento cardíaco es el neumotórax hipertensivo. La colocación apropiada de una aguja en forma temporaria ayuda en estas dos situaciones de riesgo de vida para el paciente.
2. Shock Neurogénico
El traumatismo de cráneo aislado no causa shock. La presencia de shock en un paciente con traumatismo de cráneo obliga a investigar otra causa de shock. El trauma de la médula espinal puede producir hipotensión debido a la pérdida del tono simpático. Recuerde, la pérdida del tono simpático se combina con los efectos fisiológicos de la hipovolemia, y la hipovolemia se combina con los efectos fisiológicos de la denervación simpática. El cuadro clásico del shock neurogénico es la hipotensión sin taquicardia o vasoconstricción cutánea. Los pacientes con shock neurogénico conocido o sospechado debería ser tratado inicialmente por hipovolemia. Las drogas vasoactivas no deberían administrarse hasta la restauración del volumen. El monitoreo de la presión venosa es de extrema ayuda en el manejo de este complejo problema.
3. Shock Séptico
El shock debido a la infección inmediata posterior al trauma es poco frecuente. Sin embargo, este cuadro puede ocurrir si el paciente llega con algunas horas de demora. El shock séptico particularmente puede ocurrir en aquellos pacientes con herida penetrante de abdomen y contaminación de la cavidad peritoneal con contenido intestinal. Los pacientes sépticos que están hipovolémicos son difíciles de distinguir clinicamente de aquellos con shock hipovolémico. Los pacientes sépticos con volumen circulatorio normal pueden tener una leve taquicardia, piel rosada y caliente, presión sistólica cercana a la normal y pulso amplio.
4. Manejo inicial del shock hemorrágico
Como en cualquier emergencia, el diagnóstico y el tratamiento debe ser realizado en rápida sucesión.
A. EXAMEN FÍSICO
El examen físico está directamente dirigido al diagnóstico inmediato de las lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente e incluyen la evaluación del ABC.
1. Vía aérea y Respiración
Se evalúa una ventilación adecuada. Establecer la permeabilidad de la vía aérea con un intercambio ventilatorio adecuado es prioritario.
2. Control del sangrado hemorrágico
El sangrado externo por heridas habitualmente puede ser controlado por presión directa en el sitio de sangrado, ej. scalp. cuello, y extremidades superiores e inferiores. Ninguna maniobra debe interferir con un rápido restablecimiento del volumen intravascular por vía intravenosa.
3. Dilatación gástrica – Descompresión
La dilatación gástrica frecuentemente ocurre a pesar de la sonda nasogástrica. Esta condición hace difícil de trata el shock y el paciente inconciente siempre esta a riesgo de broncoaspiración, una complicación potencialmente fatal. La responsabilidad del médico no termina con la colocación de la S.N.G. El tubo debe estar correctamente colocado, fijado apropiadamente y funcionando.
B. LÍNEAS DE ACCESOS VASCULARES
El acceso al sistema vascular debe ser obtenido rápidamente. Es mejor colocar un catéter calibre 16 o mayor antes que una vía central. Los lugares más deseables para accesos intravenosos periféricos (en orden de prioridades) son: 1) accesos vasculares periféricos del antebrazo o venas antecubitales, y 2) venas safena o del brazo.
C. TRATAMIENTO INICIAL CON SOLUCIONES
La resucitación inicial se efectúa con soluciones electrolíticas isotónicas. La solución de Ringer es la de elección inicial. La solución salina normal es de segunda elección. Aunque la solución salina normal es un reemplazo satisfactorio en la reposición líquida en los pacientes traumatizados, es una causa potencial de acidosis hiperclorémica. Esta potencialidad se incrementa si la función renal está disminuida.
Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La dosis usual es uno a dos litros en un adulto y 20 ml/kg para un paciente pediátrico.
Es difícil predecir en la evaluación inicial la cantidad de líquido o sangre que el paciente requerirá. Si durante la resucitación las cantidades administradas se apartan ampliamente de las estimaciones, es necesaria una reevaluación cuidadosa de la situación e investigar lesiones no reconocidas u otras causas de shock.
5. Evaluacion de la respuesta / tratamiento continuado
A. GENERAL
Los mismos signos y síntomas de perfusión inadecuada que se utilizan para diagnosticar el shock determinan la respuesta del paciente. Sin embargo, estas observaciones no informan sobre la perfusión de órganos. La mejoría del estado del sistema nervioso central y circulación cutánea son una evidencia importante del incremento de la perfusión, pero son difíciles de cuantificar. El débito urinario puede ser cuantificado y la respuesta renal a la restauración de la perfusión es razonablemente sensible (si no está modificada por diuréticos). Por este motivo, el débito urinario es uno de los primeros indicadores de la respuesta del paciente. El catéter de Swan – Ganz está raramente indicado en el manejo del paciente traumatizado en la Sala de Emergencia.
B. DEBITO URINARIO
Dentro de ciertos límites, el débito urinario puede ser utilizado como indicador del flujo sanguíneo renal. Un aporte de volumen adecuado debería producir un débito de aprox. 50 ml/hora en el adulto. En el paciente pediátrico un débito adecuado es de 1ml/kg/hora. En niños menores de 1 año se debe mantener en 2ml/kg/hora. La imposibilidad de mantener un débito en estos niveles sugiere una inadecuada reposición.
C. BALANCE ACIDO / BASE
Los pacientes en shock hipovolémico temprano tienen alcalosis respiratoria debido a la taquipnea. La alcalosis respiratoria conduce a una acidosis metabólica leve que no requiere tratamiento. La acidosis metabólica se debe al metabolismo anaerobio resultante de una inadecuada perfusión tisular, y generalmente persiste debido a un inadecuado aporte líquido. La acidosis persistente en el paciente con shock y con temperatura corporal normal debe ser tratado incrementando el aporte de líquido, y no con bicarbonato de sodio, por lo menos hasta que el pH sea menor a 7.2.
Habiendo establecido un plan preliminar basado en la evaluación inicial del paciente, el médico puede modificar ahora el tratamiento, dependiendo de la respuesta del paciente a la administración inicial de líquidos. Este enfoque identifica a aquellos pacientes en los que la pérdida de sangre fue mayor que la estimada y aquellos que continúan sangrando. Por otra parte, esto limita la probabilidad de una transfusión excesiva o innecesaria en aquellos pacientes en los que el estado inicial fue desproporcionado en relación a la cantidad de sangre perdida. Los patrones potenciales de respuesta serán discutidos en tres grupos.
A. RESPUESTA RÁPIDA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES
Un pequeño grupo de pacientes responderán rápidamente a la administración en bolo, y permanecerán estables cuando la administración inicial haya sido completada. Estos pacientes generalmente han perdido menos del 20 % de su volumen sanguíneo. La consulta quirúrgica es necesaria durante la consulta inicial y el tratamiento.
B. RESPUESTA TRANSITORIA A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES
La mayoría de los pacientes responderán al bolo inicial. Sin embargo, cuando el aporte inicial se enlentezca, los índices de la perfusión circulatoria pueden comenzar a mostrar deterioro en estos pacientes (la mayoría de los cuales habrán perdido del 20 al 40 % de su volumen de sangre o aún continúan sangrando). Están indicados el suministro continuado de soluciones y comenzar con la administración de sangre. La respuesta a esta administración de sangre permitiría identificar a aquellos pacientes que continúan sangrando y requieren una rápida intervención quirúrgica.
C. RESPUESTA MÍNIMA O AUSENTE A LA ADMINISTRACIÓN INICIAL DE SOLUCIONES
Esta respuesta se ve en un pequeño pero significativo número de pacientes traumatizados. Para la mayoría de estos pacientes, la falta de respuesta a una administración adecuada de cristaloides y sangre en la sala de emergencia indica la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata para el control de la hemorragia exanguinante. En muy raras ocasiones la falta de respuesta puede deberse a una falla de bomba como resultado de una contusión miocárdica o de un taponamiento cardíaco. El control de la presión venosa central puede ayudar a diferenciar entre estos dos grupos de pacientes.
7. Fallas en el diagnostico y tratamiento del shock
A. EDAD
Los ancianos tienen dificultad en tolerar la hipotensión producida por la hemorragia de un trauma. La terapia agresiva con soluciones y la cirugía temprana frecuentemente permiten salvar al paciente y previenen complicaciones severas, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
B. ATLETAS
El entrenamiento riguroso de rutina modifica la dinámica cardiovascular en este grupo de pacientes. El volumen sanguíneo puede incrementarse un 15 a 20 %, el débito cardíaco puede aumentar seis veces, el volumen expulsivo puede aumentar el 50 % y la frecuencia de pulso en reposo es de 50 por minuto. En este grupo la posibilidad de compensar la pérdida de sangre es verdaderamente remarcable.
C. MEDICAMENTOS
Los bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos y los antagonistas del calcio pueden alterar significativamente la respuesta hemodinámica del paciente a la hemorragia.
D. HIPOTERMIA
La temperatura corporal es uno de los signos vitales de mayor importancia en la fase de evaluación inicial. Una víctima traumatizada bajo los efectos del alcohol y expuesta a bajas temperaturas puede sufrir hipotermia. Los pacientes que sufren hipotermia y shock hemorrágico son resistentes a la administración apropiada de soluciones y sangre y al tratamiento quirúrgico. La única indicación verdadera para drogas vasopresoras en el shock hipovolémico es el paciente traumatizado
hipotérmico que sufre un paro cardíaco. El rápido calentamiento con mantas, soluciones tibias y sangre generalmente corrigen la hipotensión y la hipotermia del paciente.
El reemplazo inadecuado de líquido con el subsiguiente fallo orgánico es la complicación más común en el shock hemorrágico. La terapia apropiada, inmediata y agresiva restaura la perfusión de los órganos. Tres aspectos específicos se detallan en los párrafos siguientes.
A. HEMORRAGIA CONTINUADA
La hemorragia oscura es la causa más común de una pobre respuesta del paciente al tratamiento con soluciones. Bajo esta circunstancia, se debe considerar la inmediata intervención quirúrgica.
B. SOBRECARGA LIQUIDA Y CONTROL DE P.V.C.
Después que se han completado la evaluación y el manejo inicial del paciente, el riesgo de una sobrecarga está minimizado por el control cuidadoso del paciente. Recuerde, el objetivo de la terapéutica es restablecer la perfusión orgánica, expresada por un débito urinario apropiado, la función del sistema nervioso central, el color de la piel y la normalización de la frecuencia de pulso y de la tensión arterial.
El control de la presión venosa central es un procedimiento relativamente simple y es usado como una guía estándar para evaluar la capacidad del corazón derecho para aceptar la carga líquida. Adecuadamente interpretada, la respuesta de la presión venosa central a la administración de soluciones ayuda a evaluar el volumen aportado. Algunos puntos que deben ser recordados son:
1. La medición precisa de la función cardíaca es la relación entre el volumen ventricular de fin de diástole y el volumen expulsado. La P.V.C. es una medida indirecta y poco sensible de esta relación. La P.V.C. es válida para una valoración grosera de una situación clínica. Recordar esto es importante para evitar una dependencia excesiva en el control de la P.V.C.
2. El nivel de P.V.C. y el volumen de sangre no están necesariamente relacionados. La P.V.C. inicial es algunas veces elevada, tal como en una déficit significativo de volumen, especialmente con vasoconstricción generalizada y un rápido aporte líquido. La P.V.C. puede estar inicialmente elevada en forma secundaria al uso inapropiado de vasopresores.
3. Un mínimo aumento de la P.V.C. con la terapia con soluciones indica la necesidad de un mayor volumen de expansión líquida.
4. Una P.V.C. declinante indica la continuación de la pérdida de líquido y necesitan un aporte adicional de soluciones o sangre.
5. Una elevación abrupta o persistente de la P.V.C. indica que el aporte líquido ha sido adecuado, muy rápido o está comprometida la función cardíaca.
6. Recuerde, un catéter que mida la presión venosa central no es la primera vía de resucitación con soluciones. Debe ser colocada en pacientes electivos más que en situaciones de emergencia.
7. La elevación pronunciada de la P.V.C. puede estar causada por una mala posición del catéter, hipervolemia como resultado de una transfusión excesiva, una disfunción cardíaca o un taponamiento cardíaco. El aumento de la presión intratorácica por un neumotórax también puede provocar un aumento de la P.V.C.
C. RECONOCIMIENTO DE OTROS PROBLEMAS
Cuando el paciente no responde a la terapia, se deben considerar los problemas respiratorios, pérdidas de sangre no identificadas, distensión aguda gástrica, taponamiento cardíaco, infarto de miocardio, acidosis diabética, hipoadrenalismo y shock neurogénico. Una constante re-evaluación, especialmente cuando el paciente se desvía de los patrones esperados, es la llave para reconocer esos problemas tan rápido como sea posible.
ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS DE SANGRE Y SOLUCIONES
(Basada en la presentación inicial del paciente)
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
Pérdida
Sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Pérdida
Sangre (%) < 15% 15 – 30% 30 – 40% > 40%
Frec. Pulso < 100 > 100 > 120 140 ó +
T.A. Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de Normal o
Pulso (mm Hg) Aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Relleno
Capilar Normal + + +
Frecuencia
Respiratoria 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35
Débito
Urinario (ml/h) 30 ó + 20 – 30 5 – 15 < 15
Estado de Ansiedad Ansiedad Ansioso; Confuso
Conciencia Leve Moderada Confuso Letárg.
Aporte Cristaloides Cristaloides Cristaloides Cristal. Soluciones Sangre Sangre
(Regla 3:1)
La guía de la tabla anterior está basada en la regla "3 x 1". Esta regla deriva de la observación empírica, en que la mayoría de los pacientes con shock hemorrágico requerirán tanto como 300 ml de solución electrolítica por cada 100 ml de sangre perdidos.
Trauma abdominal
A.Alto Indice de Sospecha.
La lesión abdominal no reconocida sigue siendo una causa excesivamente alta de muerte prevenible después de un traumatismo.
A menudo, los signos peritoneales son sutiles y se ven eclipsados por el dolor de un traumatismo extraabdominal asociado o son enmascarados por un trauma craneoencefálico o por sustancias tóxicas. Hasta un 20% de los pacientes con hemoperitoneo agudo presentan un examen abdominal normal al ser valorados por primera vez en la sala de urgencias. Más aún, la cavidad peritoneal puede ser el reservorio de una gran pérdida sanguínea oculta. Cualquier paciente que haya sufrido una lesión grave por desaceleración o una herida penetrante en el torso debe considerarse como víctima potencial de una herida visceral abdominal.
El factor principal en la evaluación y el manejo del trauma abdominal no es de llegar al diagnóstico exacto de un tipo específico de lesión, sino determinar que existe una lesión intraabdominal y que se requiere una intervención quirúrgica.
B.Trauma Cerrado vs. Penetrante.
El patrón de lesión abdominal causada por un trauma cerrado es muy diferente al de las heridas penetrantes. El trauma vehicular cerrado se produce por cambios rápidos de velocidad en los cuales puede haber ruptura de las vísceras por un golpe directo, por la fuerzas de cizallamiento o por el fenómeno de asa cerrada. El hígado, el bazo, y el riñón son los órganos que más se ven afectados como consecuencia de un trauma cerrado, aunque la incidencia relativa de perforaciones de vísceras huecas y de lesiones en la columna lumbar aumenta con el uso incorrecto del cinturón de seguridad.
Las lesiones producidas por heridas penetrantes pueden incluir efectos indirectos, como explosión o cavitación, o lesiones causadas como resultado de la trayectoria anatómica seguida por el arma u objeto con que se causó la herida. El patrón de la lesión se correlaciona con el tamaño relativo de las vísceras abdominales y su proximidad al sitio de entrada. Como es de esperarse, el hígado, el intestino delgado, el colon, y el estómago se ven afectados más frecuentemente. Las lesiones con armas cortopunzante atraviesan las estructuras adyacentes, mientras que las heridas por armas de fuego pueden tener una trayectoria circular, lesionando muchos órganos no contiguos.
C.Regiones del Abdomen.
El abdomen consta de tres compartimientos anatómicos que pueden considerarse separados: el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis.
La cavidad peritoneal puede dividirse en dos segmentos: el intratorácico y el abdominal. El abdomen intratorácico es la parte que esta cubierta por el tórax óseo, e incluye el diafragma, el bazo, el estómago y el colon transverso. El diafragma puede subir hasta el cuarto espacio intercostal durante una espiración profunda, por lo que en un trauma inferior, especialmente por heridas penetrantes, hay gran riesgo de lesión visceral abdominal.
La presencia de fractura de costillas inferiores aumenta la sospecha de lesión hepática y/o esplénica.
El retroperitoneo contiene la aorta, la vena cava, el páncreas, los riñones, y los uréteres, así como segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en las vísceras retroperitoneales son muy difíciles de reconocer porque el área es de difícil acceso al examen físico y tampoco puede valorarse mediante el lavado peritoneal.
Dentro de la pelvis se encuentran el recto; la vejiga; los vasos linfáticos; y en las mujeres, los genitales internos. El diagnóstico temprano de un trauma en estas estructuras también se dificulta debido a su localización anatómica.
A.Trauma Cerrado.
Los detalles del accidente son de especial utilidad en la evaluación inicial del trauma cerrado múltiple. Esta importante información debe obtenerse directamente del personal pre-hospitalario que atendió al paciente antes de llegar al hospital. Este procedimiento debe efectuarse antes que dicho personal salga del departamento de urgencia. Entre las preguntas más importantes están: hora del accidente, mecanismo y velocidad estimada del impacto, daños a los vehículos accidentados, uso y tipo de cinturones de seguridad, y condición de las demás víctimas del accidente.
B. Heridas Penetrantes.
Algunos de los datos más valiosos en la evaluación de las lesiones penetrantes son: la hora, el tipo de armas ( ejemplo: longitud del cuchillo), el calibre del arma de fuego (ej. proyectiles de alta complejidad), distancia del agresor ( en especial para heridas de armas de fuego), el número de puñaladas o disparos recibidos y la cantidad de sangre en el lugar de los hechos. El paciente, si está consciente, es el más indicado para suministrar la mayoría de estos datos, pero la policía también puede haberlo obtenido durante la investigación preliminar.
Un examen físico positivo es el signo clínico más confiable de trauma intraabdominal importante. Sin embargo, un examen físico negativo no excluye una lesión intraabdominal significativa. La presencia de claros signos de irritación peritoneal, defensa muscular involuntaria, sensibilidad difusa o presencia de rebote, justifican practicar con prontitud una laparotomía sin efectuar pruebas o exámenes confirmatorio adicionales.
El examen del abdomen debe practicarse en forma meticulosa y sistemática en la secuencia convencional; es decir, inspección, percusión y palpación. Los hallazgos ya sean positivos o negativos, deben documentarse cuidadosamente en los registros médicos. En numerosos pacientes la valoración abdominal inicial es inadecuada debido a que existen factores que pueden confundir el diagnóstico, y los signos clínicos clave de lesión visceral pueden aparecer únicamente en un examen de control.
A.Inspección.
El paciente debe ser desvestido completamente. Se debe inspeccionar el abdomen anterior y posterior así como el tórax inferior en busca de abrasiones, laceraciones y heridas penetrantes. Debe rotarse al paciente para practicar un examen completo; con frecuencia se pasa por alto la exploración de la espalda y el perineo.
B.Auscultación.
El abdomen debe auscultarse para determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales. La presencia de sangre libre intraperitoneal o de contenido entérico puede producir íleo, lo que resulta en pérdida de los ruidos intestinales. No obstante, también puede haber íleo por lesiones extraabdominales; v.g., fractura de la costillas, la columna y la pelvis. Un soplo que aparece luego de una herida penetrante sugiere una fístula arteriovenosa importante.
C.Percusión.
La percusión abdominal después de un trauma tiene como fin primordial producir dolor de rebote. Esta maniobra genera un leve movimiento del peritoneo y produce una respuesta similar a la que resulta cuando se le pide al paciente que tosa.
D.Palpación.
La palpación del abdomen ofrece información tanto subjetiva como objetiva. Entre los hallazgos subjetivos están la valoración que hace el paciente de la localización del dolor y de su magnitud. El dolor precoz es, por lo general, de origen visceral, y por lo tanto, esta mal localizado. La contractura voluntaria de la musculatura abdominal es causada por el temor al dolor y puede no representar una lesión significativa. Por otra parte, defensa involuntaria de los músculos es un signo confiable de irritación peritoneal. En forma similar, el signo claro de rebote indica la presencia de una peritonitis establecida.
E.Examen rectal.
El examen digital del recto es un componente importante de la evaluación abdominal. Los objetivos principales del examen, en caso de heridas penetrantes, son: buscar la presencia de sangre que indica una perforación intestinal, y determinar el tono del esfínter para evaluar la integridad de la médula espinal. Después de un trauma cerrado, se palpan las paredes del recto para determinar la presencia de elementos óseo fracturados y la posición de la próstata en relación con una ruptura uretral.
F.Examen Vaginal.
Puede producirse una laceración de la vagina como consecuencia de heridas penetrantes o fragmentos óseos provenientes de una fractura pélvica.
Las prioridades en la resucitación y manejo del paciente con trauma abdominal severo siguen las secuencia detallada en el Capítulo 2.
A. Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical.
B. Respiración y ventilación.
C. Circulación con control de la hemorragia.
El tratamiento específico de las lesiones abdominales no debe sustituirse estas medidas críticas destinadas a optimizar la distribución del oxígeno y la perfusión tisular.
A.Muestras de Sangre.
Deba tomarse sangre de uno de los catéteres venosos iniciales para ser enviada al laboratorio donde se debe analizar de inmediato. Las pruebas de laboratorio indicadas en la evaluación del trauma abdominal incluyen: hematócrito, recuento total y diferencial de leucocitos, y determinación de la amilasa sérica. Estas pruebas iniciales son importantes, ya que los cambios subsiguientes pueden constituir el primer signo de lesión oculta, en especial en el retroperitoneo. En el paciente con lesiones severas, se deben practicar hemoclasificación y pruebas cruzadas para una posible transfusión.
B. Sonda Nasogástrica.
La intubación nasogástrica se realiza tanto con fines terapéuticos como diagnóstico. El objetivo principal es remover el contenido del estómago, reduciendo el volumen gástrico y la presión y, por ende, el riesgo de aspiración. La presencia de sangre en el contenido gástrico sugiere una ruptura en el tracto gastrointestinal superior.
Precaución:En el caso de fractura maxilofacial severa, la sonda gástrica debe introducirse por la boca.Si existe una fractura de la lámina cribiforme, la sonda nasogástrica puede desviarse accidentalmente al cráneo.
C.Sonda Vesical.
La sonda vesical permanente cumple dos propósitos. Su función principal consiste en descomprimir la vejiga y permitir que el monitoreo del gasto urinario sirva de índice de la perfusión circulatoria. La otra es detectar la presencia de hematuria que es un signo potencial importante de trauma genitourinario; las implicaciones de este hallazgo se analizan más adelante en este capítulo.
Precaución:Si hay sospecha de fractura pélvica, el examen rectal debe practicarse antes de insertar la sonda vesical.Las contraindicaciones para colocar una sonda permanente son: una próstata alta, sangre en el meato uretral, o hematoma escrotal. En esta situación, y si es posible palpar la vejiga, se debe considerar la posibilidad de efectuar una cistostomía suprapúbica percutánea. El procedimiento debe ser realizado por el cirujano.
D.Radiografías Diagnósticas.
Los estudios radiográficos deben planearse de acuerdo con el estado general del paciente y con el mecanismo de la lesión.En el trauma cerrado múltiple, las radiografías más importantes en orden prioritario son lateral de columna cervical, tórax, y pelvis. La presencia de aire libre por debajo del diafragma o de aire extraluminal en el retroperitoneo indica la ruptura de una víscera hueca, y exige una laparotomía de urgencia.-
5. Indicaciones para una intervención Quirúrgica Inmediata
La evidencia física de trauma abdominal en el paciente hemodinamicamente inestable exige una laparotomía inmediata. Tal como se dijo antes, la presencia de signos claros de irritación peritoneal justifica una exploración abdominal temprana. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que requieren cirugía de urgencia por una lesión visceral no manifiestan estas indicaciones obvias cuando son examinados por primera vez en el departamento de urgencias.Más aún, el examen abdominal puede parecer significativo debido a una lesión local en la pared abdominal o a un dolor referido o a un espasmo muscular secundario a una fractura de costilla, la columna vertebral o la pelvis.Se debe administrar un antibiótico de amplio espectro en el departamento de urgencias, una vez que se haya tomado la decisión de practicar la laparatomía.
A.Trauma Cerrado.
1.Lavado peritoneal diagnóstico.
Con frecuencia, es difícil establecer la necesidad de una laparotomía de urgencia en el paciente politraumatizado con historia de trauma abdominal cerrado;por consiguiente, es necesario determinar el momento más apropiado de la cirugía en la secuencia prioritaria de los diversos procedimientos que tienen por objeto salvar la vida del paciente.Por estas razones, el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) constituye un recurso clave en la evaluación de trauma cerrado de abdomen. En los niños, a menudo se utiliza la topografía computarizada en lugar del lavado peritoneal diagnóstico. La única contraindicación absoluta para realizar el lavado peritoneal diagnóstico es la existencia de indicación categórica de laparotomía. Entre las contraindicaciones relativas están las siguientes: cirugía abdominal previa, obesidad mórbida, cirrosis avanzada, coagulopatía preexistente establecida, y embarazo avanzado.
Precaución: El lavado peritoneal es un procedimiento quirúrgico que altera en forma significativa los exámenes clínicos subsiguientes del paciente.Por lo tanto, el procedimiento, debe ser realizado por el cirujano que está a cargo del paciente. Si el lavado peritoneal diagnóstico positivo conduce al traslado del paciente, el procedimiento debe ser practicado por el médico remitente. Cualquier líquido que se obtenga del lavado debe ser enviado con el paciente. El lavado peritoneal diagnóstico tiene una incidencia pequeña, pero real, de complicaciones técnicas y debe ser practicado únicamente por personal experimentado.
a. El lavado peritoneal debe ser practicado en el paciente politraumatizado cuando el examen clínico abdominal es:
1) Equívoco (las fracturas de las costillas inferiores, y las fracturas de la pelvis y de la columna lumbar pueden enmascara los hallazgos).
2) Poco confiable debido a la asociación de trauma craneoencefálico, la ingestión de sustancias tóxicas, o paraplejía.
3) Imposible de realizar debido a que el paciente es sometido a estudios radiológicos prolongados ( angiografía) etc., o a anestesia general para el tratamiento de lesiones extraabdominales.
b. También se indica el lavado peritoneal si hay hipotensión o pérdida de sangre (disminución del hematócrito) inexplicable.
c. Los criterios del aspirado y el lavado peritoneal que indica la necesidad de una laparotomía de urgencia son:
1)Aspiración de la cavidad peritoneal.
a) >5ml. de sangre macroscópica.
b)Presencia de contenido intestinal.
Precauciones:La aspiración de la cavidad peritoneal normal no lesionada puede producir hasta 5ml de líquido seroso claro.
2) El líquido del lavado peritoneal sale a través de:
a)El tubo pleural: significa lesión diafragmática (si no se recupera el líquido del LPD, existe la posibilidad de que haya entrado al tórax a través de un desgarro en el diafragma).
b) La sonda vesical(perforación vesical).
3)Análisis de laboratorio del líquido de lavado peritoneal.
a) >100.000 eritrocitos/mm3.
b) >500 leucocitos/mm3.-
c) Amilasa >175 unidades internacionales.(Esta prueba es bastante controvertida en la actualidad. Existen muchas dudas sobre su costo y beneficio.).
d) Raras veces la presencia de bacterias, fibras vegetales, o una amilasa superior a los niveles séricos constituyen el único criterio para realizar laparotomía.No obstante, cuando ocurren, indican la presencia de una lesión intraabdominal.
En los hallazgos del lavado peritoneal aparecen falsos negativos en el 2 % de los casos; es decir los hallazgos no indican evidencia de lesión intraabdominal importante, según los criterios normales, en uno de cada 50 a 100 paciente. Los resultados falsos negativos se deben, por lo general, a lesiones aisladas del: 1)páncreas, 2) duodeno, 3)diafragma, 4)intestino delgado, ó 5) vejiga. El páncreas y el duodeno son estructuras retroperitoneales y, por lo tanto, no se pueden evaluar adecuadamente por medio del lavado peritoneal diagnóstico;las lesiones en los otros tres órganos pueden pasar desapercibidas debido a que no sangren lo suficiente como para producir 100.000 eritrocitos/mm3.
2.Exámenes adicionales.
Los exámenes adicionales tales como la tomografía computarizada del abdomen y los estudios con contraste de las vías urinarias y el tubo digestivo, sirven para identificar lesiones que no son detectadas por el lavado peritoneal diagnóstico.
Precaución:Se ha sugerido el uso de la tomografía computarizada del abdomen como sustituto del lavado peritoneal diagnóstico para la evaluación del trauma abdominal aislado en el paciente estable. Se ha criticado el lavado peritoneal diagnóstico por ser demasiado sensible en esta situación, requiriendo la práctica de una laparotomía debido al recuento de los eritrocitos en pacientes con trauma hepático menor. Aunque el manejo no operatorio de esta clase de lesiones puede estar justificado en un centro experimentado de trauma de Nivel 1, no se recomienda en general reemplazar el lavado peritoneal diagnóstico por el peligro de retrasar la laparotomía. Más aún, varios estudios clínicos han demostrado que la tomografía computarizada con doble contraste puede pasar por alto lesiones intraabdominales potencialmente fatales.
a.Diafragma.
Puede ocurrir desgarros secundarios a trauma cerrado en cualquier parte del diafragma, incluso a través del pericardio. La lesión más común es de 5 a 10 cm de longitud, afectando el hemidiafragma posterolateral izquierdo.Las anormalidades en la radiografía de tórax inicial son por lo general inespecíficas. La posición anormal de la sonda nasogástrica puede identificar un desgarro de la porción izquierda, que de otra manera podría pasar desapercibido. Un tubo enrollado por encima del diafragma es patognomónico.
b.Duodeno.
La ruptura del duodeno constituye la lesión clásica en la persona que conduce en estado de embriaguez y no lleva el cinturón de seguridad al sufrir un accidente frontal del automóvil. El médico debe sospecharlo al encontrar un aspirado nasogástrico con sangre.Lo indicado en estos casos es hacer estudios de " asa en C" del duodeno o tomografía computarizada con doble contraste para pacientes de alto riesgo, luego de terminar la evaluación secundaria.
c.Páncreas.
Con frecuencia la fractura del páncreas se debe a un golpe directo en el epigastrio que comprime el órgano contra la columna vertebral.Una amilasa sérica normal no excluye un trauma pancreático importante; sin embargo, la amilasa también puede estar elevada por causas no traumáticas. (Las isoenzimas no ayudan en la diferenciación). La tomografía computarizada con doble contraste puede ser capaz de identificar una lesión pancreática severa en el período postraumático inmediato.
B.Trauma Penetrante.
La toma de decisiones en el manejo de las lesiones abdominales penetrantes es relativamente simple en comparación con la del trauma cerrado.Los signos franco de irritación peritoneal o una pérdida aguda de sangre siguen constituyendo indicaciones indiscutibles para una laparotomía inmediata. Sin embargo, el examen físico inicial es a menudo engañoso, con resultados falsos positivos entre el 10 y el 15% y falsos negativos entre el 20 y el 35% de los casos. Se justifica una actitud agresiva de exploración abdominal debido a la incidencia relativamente alta de lesión de las vísceras huecas así como de compromiso de los vasos mayores.
1.Herida por proyectil por arma de fuego
Las heridas abdominales por proyectil de arma de fuego exigen una laparotomía si el proyectil ha penetrado el peritoneo;el 95% de dichas exploraciones revelan lesiones viscerales importantes. Si no hay evidencia de orificio de salida, es imperativo realizar estudios radiográficos simples para tratarse determinar la trayectoria del proyectil. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro en forma rutinaria a los pacientes con heridas abdominales por proyectil de arma de fuego.
2.Heridas por arma cortopunzante.
Las heridas abdominales por arma cortopunzante tienen un riesgo menor de lesión visceral grave en comparación con las heridas por armas de fuego, pero son igualmente difíciles de evaluar mediante el examen físico.La mayoría de los centros de trauma Nivel I siguen una conducta selectiva para realizar la laparotomía, ya que menos del 50% de estos pacientes requieren una operación de urgencia. Por lo general, la selectividad se basa en una secuencia, comenzando por la exploración local de las heridas y continuando con el lavado peritoneal. Pero a menos que el médico tenga una experiencia considerable en este tipo de paciente, el abordaje más seguro es una laparotomía exploradora en todos los casos de heridas que se sospecha son penetrantes. Un paciente con una herida supuestamente superficial puede ser mantenido en observación si la exploración local de la herida, realizada por un cirujano, confirma que la fascia subyacente está intacta.
3.Heridas del tórax Inferior.
Se define al tórax inferior como el área comprendida entre el cuarto espacio intercostal en la parte anterior (línea del pezón), el séptimo espacio intercostal en la parte anterior (punta escapular), y los márgenes costales. Debido a que el diafragma sube hasta el cuarto espacio intercostal durante una espiración profunda, las heridas penetrantes en esta región pueden afectar las vísceras abdominales subyacentes. La incidencia de lesión orgánica severa cuando ésta es el sitio de entrada es del 15 al 25% luego de una herida con arma cortopunzante y del 45 al 60%, luego de una herida por arma de fuego. La conducta más segura consiste en realizar una laparotomía rutinaria para las heridas por proyectil de arma de fuego en el tórax inferior, mientras que las heridas por armas cortopunzante pueden manejarse tal vez más selectiva.
4.Heridas en los flancos y en la espalda.
Las lesiones penetrantes del retroperitoneo son especialmente difíciles de evaluar debido a la profundidad de su localización anatómica.Una perforación colónica no detectada puede ser fatal.
El riesgo de una lesión visceral importante es del 5 al 15% cuando la herida penetrante se localiza en la espalda y del 20 al 30% cuando la herida ocurre en el flanco.
No obstante, la laparotomía rutinaria es la conducta más segura, ya que no existen pruebas confiables para valorar el retroperitoneo.
6. Lesiones del Tracto Genitourinario
Debe considerarse la posibilidad de un trauma genitourinario en todos los pacientes con: 1) trauma cerrado causado por mecanismo de desaceleración, ó 2) heridas abdominales penetrantes al retroperitoneo o a la pelvis. Puede haber lesiones genitourinaria sin hematuria; la presencia de sangre en la orina después de un trauma exige una investigación urológica.
Precaución: si el paciente va ha ser trasladado a otro centro hospitalario, no se deben realizar estudio urológico que consuma tiempo.
A.Trauma Cerrado.
Los golpes directo en la espalda o en el flanco que producen contusiones, hematomas, o equimosis deben despertar la sospecha de una posible lesión renal subyacente. La fractura de las costillas inferiores y posteriores o delas apófisis transversas aumenta esta probabilidad. De manera similar, los hematomas perineales y las fracturas pélvicas anteriores sugieren la presencia de trauma vesical o uretral. La presencia de sangre en el meato uretral o la incapacidad para orinar son signos evidentes de lesiones en las vías urinarias bajas. Las rupturas uretrales se dividen en aquellas que se encuentran por encima del diafragma urogenital (posterior) o por debajo (anterior). El trauma uretral posterior ocurre por lo general en pacientes con lesiones multisistémica y fractura(s) pélvica(s). La lesión uretral anterior se debe a un impacto en el periné (en silla de montar) y constituye en general, una lesión aislada. La trombosis de la arteria renal por trauma cerrado es poco frecuente y la ruptura del pedículo renal es rara; estas dos lesiones pueden no producir hematuria.
B.Trauma Penetrante.
Las heridas penetrantes, en particular aquellas causadas por proyectil de arma de fuego en la espalda, el flanco o la pelvis pude producir lesiones urológicas ocultas. Algunas perforaciones del uréter y de la vejiga no presenta hematuria.
C.Estudios radiológicos
1.Urografía excretora
El pielograma intravenoso sigue siendo un estudio valioso en la evaluación renal inicial. La ausencia de función renal unilateral sugiere la ruptura masiva del parénquima o la interrupción del pedículo vascular, aunque también puede deberse a la ausencia de un riñón. Es posible que se requiera radiografía retardada completada con estudios tomográficos para hacer la evaluación ulterior del parénquima renal y de los uréteres.
2.Cistografía.
La presencia de ruptura de la vejiga se establece mediante un cistograma de flujo por gravedad. Se conecta una jeringa de bulbo a la sonda uretral y se sostiene a 15cm. por encima del
paciente, dejando que 250 ml. del medio de contraste hidrosoluble fluyan por gravedad hacia la vejiga. Se requieren proyecciones anteroposteriores, oblicuas y postevacuación para excluir una lesión en forma definitiva. La elección entre el pielograma y el cistograma depende del grado de sospecha de una lesión alta o baja del tracto urinario.
3.Tomografía computarizada.
Las lesiones complejas pueden requerir estudios adicionales tomográficos con contraste.
D.Uretrografía.
Antes la sospecha de un desgarro uretral, siempre debe practicarse una uretrografía antes de insertar una sonda vesical. El uretrograma puede realizarse con una sonda vesical Nº12 colocada en la fosa posterior al meato inflando el balón hasta 3 mm. se instila la sustancia de contraste sin diluir ejerciendo una suave presión.-
7. Hemorragias Causadas por Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas
La hemorragia grave producida por fracturas pélvicas constituyen un problema de manejo extremadamente difícil. Los grandes huesos que conforman la pelvis tienen un riego sanguíneo generoso y el hueso expuesto sangra profusamente. Los grupos musculares mayores que rodean estos huesos están muy vascularizados. Numerosas venas de grueso calibre se encuentran en la pelvis y corren un gran riesgo de romperse.La lesión de una arteria mayor debida a un trauma pélvico puede ocasionar una hemorragia exanguinante.
Las tasas de mortalidad debido a fracturas pélvicas abiertas superan el 50 %. La mayoría de las lesiones pélvicas severas se producen en peatones atropellados,accidentes de motocicletas, o por caídas de gran altura.
El examen físico debe incluir la inspección cuidadosa del periné en busca de equimosis o heridas, y se debe efectuar la compresión sistemática de la pelvis ósea. Debe sospecharse la presencia de lesiones rectales y/o genitourinarias en todos los pacientes con lesiones pélvicas. La hemorragia grave se asocia con fractura pélvica severa.
Las prioridades iniciales de manejo en las hemorragias por fractura pélvica incluyen las siguientes medidas: remplazo adecuado del volumen circulatorio, monitoreo hemodinámico y evaluación completa del paciente para excluir hemorragia extrapélvica. El lavado peritoneal debe realizarse en o por encima de la cicatriz umbilical para evitar el hematoma que se extiende desde la pelvis hacia la zona abdominal anterior baja. El lavado peritoneal negativo excluye la hemorragia intraperitoneal. El positivo basado en el recuento de eritrocitos debe interpretarse con precaución. Cerca del 15% de estos presentan falso positivo debido al hematoma de retroperitoneo que filtra hacia cavidad peritoneal.
Si existe inestabilidad hemodinámica, deben colocarse los pantalones neumáticos antishock. Este dispositivo comprime los elementos óseos y tapona la hemorragia venosa asociada.Los pacientes que son estabilizados hemodinamicamente con este método deben ser evaluados posteriormente para la realización de una fijación esquelética externa. El paciente que sigue sangrando requiere una decisión crítica. En el paciente inestable con un aspirado peritoneal positivo,es obligatorio practicar una laparotomía para controlar una hemorragia intraperitoneal potencialmente fatal. Si el paciente tiene un lavado peritoneal positivo basado en el recuento de eritrocitos se estabiliza, debe considerarse la posibilidad de realizar una arteriografía. La mayoría de la hemorragias pélvicas persistentes tienen su origen en ramas de pequeño calibre de la arteria ilíaca interna, las cuales pueden someterse a una embolización percutánea. La arteriografía identifica la fuente de la hemorragia pélvica así como también excluye otros sitios posibles de hemorragia intraabdominal.
Ocurren dos tipos principales de trauma abdominal: penetrante y cerrado. En ambos casos, es indispensable la evaluación temprana por parte del cirujano.
A. Trauma Penetrante
Todas las lesiones penetrantes del abdomen deben ser evaluadas por un cirujano. Un trauma penetrante localizado en los flancos, regiones glúteas, o tórax inferior también puede producir lesiones intraabdominales y debe mantenerse un alto índice de sospecha en pacientes con este tipo de lesiones.
B. Trauma Cerrado
Siempre que ocurra un trauma cerrado de abdomen debe sospecharse una lesión visceral intraabdominal, debido a que las primeras son a menudo sutiles y engañosas. El diagnóstico de dichas lesiones es con frecuencia difícil, y es mandatario seguir un criterio de manejo agresivo. Las lesiones múltiples son frecuentes, y los signos y síntomas comunes son los que llevan al diagnóstico. Si estos están ausentes o son tapados por otras lesiones, será necesario emplear técnicas especiales de diagnóstico. El lavado peritoneal, practicado correctamente, es una herramienta valiosa en estos pacientes. No es necesario hacer el diagnóstico de una lesión específica; sólo se requiere saber que es una lesión abdominal aguda.
C. Manejo
El manejo del paciente con trauma abdominal penetrante o cerrado incluye lo siguiente:
1. Restauración de las funciones vitales y optimización de la oxigenación y de la perfusión tisular.
2. Determinación del mecanismo de la lesión.
3. Mantenimiento de un alto índice de sospecha en relación con lesiones vasculares y retroperitoneales ocultas.
4. Examen físico repetitivo y meticuloso, y evaluación de los cambios.
- Selección de maniobras diagnósticas adicionales según sea necesario, realizarlas con una pérdida mínima de tiempo.
Autor:
Aldo Fabio Marcelo Calderon marselo[arroba]ciudad.com.ar
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