Cuatro supernumerarios en maxilares del tercer milenio

Resumen

Este trabajo se trazó como objetivo realizar una breve revisión sobre terceros y cuartos molares, sus principales características, frecuencia de presentación y, en especial, su influencia en el resto de las piezas dentarias en pacientes a los que se ha aplicado tratamientos de ortodoncia. A tal fin se realizó una búsqueda a través de Internet y la literatura impresa disponible en el Centro de Información de la Universidad Médica "Carlos J. Finlay" de la provincia de Camagüey, Cuba. Se confrontaron los principales criterios al respecto y se enriquecieron con un estudio de caso muy particular: una de las autoras. Las diversas fuentes consultadas, al igual que el estudio de caso, se pronuncian a favor de la influencia negativa de los terceros y cuartos molares luego de tratamientos de ortodoncia finalizados con éxito, así como las complicaciones derivadas de la presencia de dientes supernumerarios o hiperdontía, razón por la que se sugiere, luego del cumplimiento de protocolos de rutina, la aplicación de variantes quirúrgicas para su eliminación.

Introducción

Mi padre cuando era adolescente requirió de tratamientos de ortodoncia; mi hermana mayor, otro tanto, a una edad más temprana; yo no tuve escapatoria y, al igual que ellos, me sometí a esa ciencia que: a) idealiza la posición de los dientes y sus procesos alveolares y b) los estudia desde una visión más amplia, los maxilares en su desarrollo. Y en la concreta, investiga y trata globalmente a cada paciente según sus peculiaridades (de Carlos Villafranca et al., 2002).

De conceptos tan elevados me enteraría muchos años después cuando decidí estudiar estomatología, carrera en la que curso el tercer año en estos momentos y aún el ordenamiento de mis dientes estaba expuesto a cambios poco felices luego de unos cuantos años de ortodoncia a carta cabal.

¿Por qué tantos años? -tal vez se preguntará usted.

Pues nada más y nada menos que debido a las muelas del juicio (tema muy controversial al que me referiré más adelante) y a algo poco frecuente a incontables años de evolución que se conoce como hiperdontia o dientes supernumerarios, o sea, la aparición de dientes extras; un verdadero fenómeno según el criterio especializado de autoridades en la materia (Ash y Nelson, s.a.; Peñaranda et al., 2003; Meighani y Pakdaman, 2010).

A continuación compartiré con ustedes algo de lo encontrado en la literatura, así como las experiencias desde esta difícil postura: estudiante de estomatología – paciente atípico a que me han conducido vocación y genética.

¿Cordales o muelas del juicio?

Los cordales, muelas del juicio o terceros molares, aparecen a edades entre 17 y 25 años (Wisdom Teeth, s.a), de ahí la tercera denominación, dado que se presentan tan tardíamente, a una edad a la que las personas deben tener más juicio que cuando son niños, momento en el que aparece el resto de la dentición (What are wisdom teeth?, s.a). En latín se les denomina dens sapientiae (diente de la sabiduría); siempre habrá escépticos que enarbolen argumentos como: hay quienes envejecen sin juicio; de la sabiduría, ni hablar.

El tercer molar es el diente que con mayor frecuencia no finaliza su proceso normal de erupción, provocando innumerables complicaciones desde el punto de vista clínico como la periocoronaritis, la periodontitis, las caries, la reabsorción de las raíces de los segundos molares inferiores, la formación de quistes dentígenos, el desbalance oclusal, los disturbios en la articulación temporomandibular (ATM), sólo por mencionar alguna de las secuelas (Carbonell, 1999).

Hay cuatro muelas cordales, una por cada cuadrante bucal, y se sitúan en la última posición de la línea de la dentadura, al fondo de la boca. Las muelas del juicio suelen afectar a otros dientes al desarrollarse, empujándolos o saliendo "torcidos" (To Keep or Not to Keep: Wisdom Teeth, s.a.). Al respecto existe una gran controversia, al punto que una prestigiosa especialista nacional (Carbonell, 1999), luego de una extensa revisión bibliográfica, realizó una encuesta a los ortodoncistas de Ciudad Habana en la que confirmó que el 74,4 % los mismos consideran que los terceros molares producen apiñamiento.

Pese a este resultado algunos estomatólogos consultados en mi caso coincidían con el 35,6 % de los encuestados. Lo cierto era que mis dientes, perfectamente alineados por obra y gracia de la ortodoncia, estaban retornando a su posición original a varios años de finalizado el tratamiento.

El ortodoncista, una autoridad en la materia, apostaba por cordales atentando contra su obra; un cirujano maxilofacial, no menos célebre, aseguraba que estas muelas tardías nada tenían que ver.

Ante tales contradicciones se realizó una panorámica (Fig. 1) que puso al descubierto un nuevo problema: la existencia, además de las muelas del juicio, de cuatro cuartos molares, todos incluidos o retenidos. Los especialistas se mantuvieron en sus trece, pese al nuevo elemento.

En el caso de mi hermana se había dado una complicación más simple: la presencia de cuartos molares en el maxilar superior. En su caso, como estudiaba en la capital una carrera nada afín a la estomatología, los especialistas habaneros determinaron que era necesario extraerlos y así se hizo; sus dientes, a diez años de los hechos, se mantienen en perfecta alineación.

¿Por qué tantos dientes en la familia?

Como derivamos de madres diferentes apelamos a la memoria paterna y a las radiografías que le realizaron en su momento. Estas últimas, aunque desvaídas por el tiempo, solo daban fe de terceros molares: los superiores en perfecta posición (aún los conserva), los inferiores en una colocación exacta los míos, también incluidos, razón que motivó su extracción.

Otra imagen (Fig. 2), en esta ocasión tomada de perfil, ponía de manifiesto la acción de terceros y cuartos molares inferiores (en este caso se aprecian los del lado derecho; los homólogos izquierdos estaban iguales) sobre los restantes dientes, una explicación a los cambios negativos que comenzaban a producirse en la alineación de mis dientes. El cuarto molar presionaba sobre el tercero y éste hacía lo propio con el adyacente. Semejaba una hilera de fichas de dominó, colocadas verticalmente una al lado de la otra, cuando se empuja la de un extremo. Pese a la evidencia, algunos especialistas abogaban en pro de la espera.

Ante tal situación, continuó la investigación en familia pues se trataba de algo que, además de bien atípico, demandaba soluciones; la espera no parecía muy adecuada. He aquí algo de lo revisado en la literatura especializada.

Cordales: orígenes y evolución

Estas muelas constituyen un vestigio ancestral que los humanos estamos perdiendo poco a poco, incluso hay algunas personas que no llegan a desarrollarlas de manera congénita (Collins, 1976).

Los estudiosos aseveran que estos terceros molares constituyen una herencia de los homínidos, a los que les permitía masticar el tejido vegetal, su dieta básica. A favor de esta hipótesis se alzan las calaveras de los mismos, caracterizadas por unas mandíbulas más largas, con espacio suficiente para las muelas del juicio. Según fue cambiando la dieta humana, se desarrollaron mandíbulas más cortas, aunque persistieron los terceros molares (Jonson, s.a.).

Otros hallazgos, no obstante, sugieren que aspectos de tipo cultural han influido con más fuerza que la genética en el desarrollo del tamaño de las mandíbulas y, consecuentemente, del espacio disponible para las muelas del juicio (Lucas, 2007).

Diferentes poblaciones humanas difieren mucho en el porcentaje de población que desarrolla muelas del juicio. La agénesis de las muelas del juicio va de un 0,2 % entre los hablantes de bantú hasta casi 100% entre los indígenas mexicanos (Rozkovcova et al., 1999). La diferencia está relacionada con el gen pax 9, y quizás con otros genes (Tiago et al., 2006).

Cordales: patogenia

Los cordales pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población. La principal causa de inclusión es la impactación del cordal por falta de espacio para su aparición en boca. Puede impactarse por su malposición cuando el cordal se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a la rama ascendente de la mandíbula. Pero también puede quedar retenido por otras causas entre las que destacan: quistes, anomalías radiculares, fracturas óseas por exodoncias previas, anquilosis, etc. En ocasiones erupciona parcialmente y queda cubierto en parte por fibromucosa. Si el cordal no llega al plano oclusal no tiene funcionalidad. Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras, la inclinación del cordal respecto al eje del segundo molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes (nervio dentario inferior, seno maxilar, etc) y la morfología de las raíces (Cirugía de terceros molares incluidos, s.a).

Como se aprecia, la situación en cuanto a terceros molares incluidos, o retenidos, de por sí, ya era mas que preocupante; qué decir de la complicación que sumaban los dientes supernumerarios acompañantes.

Dientes supernumerarios o hiperdontia

Por definición se designa como dientes supernumerarios, o hiperdontía, a los dientes presentes "en exceso", al compararlos con la dentición normal. Son más comunes en la region central de los maxilares, tanto inferior como superior, pero su ocurrencia no es común (Meighani y Pakdaman, 2010). Aparecen en ambas denticiones, aunque son más frecuentes en la permanente. Su frecuencia oscila entre el 0, 5% y el 3%. La hiperdontía en niños es uno de los problemas dentales que está en alza en los últimos años (Meighani y Pakdaman, 2010).

La etiología es desconocida, aunque se conocen dos teorías, por hiperactividad de las células epiteliales embrionarias o por escisión del folículo dental. El tipo más común de diente supernumerario es el mesiodens (Alberti et al., 2006) y se localizan entre los incisivos superiores. Pueden producir diastemas entre los dientes donde se localizan (Peñarrocha et al., 2003).

El diente supernumerario mesiodens, situado entre los incisivos centrales, es un diente pequeño con corona en forma de cono y raíz corta cuya frecuencia es de 0.09 % a 2.05 % (Sedano y Gorlin, 1969; Sykaras, 1975; Primosch, 1981; Meighani y Pakdaman, 2010), con predominio del sexo masculino en 2:1 (Stellzig et al., 1997).

Otros dientes supernumerarios que aparecen con frecuencia son los paramolares maxilares, los premolares mandibulares y los incisivos laterales maxilares. Aproximadamente un 86 % de dichos casos implican a un solo diente, generalmente situado en la maxila, en la zona de inserción del incisivo. Es interesante y todavía inexplicable, el hecho de que alrededor de 90% de todos los supernumerarios se presenten en el maxilar superior (Ash y Nelson, s.a; Kazanci et al., 2011).

El cuarto molar maxilar es el segundo supernumerario más común y está situado distal al tercer molar generalmente es rudimentario, pero puede tener un tamaño normal (Ash y Nelson, s.a).

Si las hiperdontías que implican un diente resultan poco comunes, qué decir de mi caso: se trataba de cuatro supernumerarios.

Dientes supernumerarios: manejo

Existen contradicciones en cuanto a cuándo deben eliminarse quirúrgicamente; al respecto resulta muy esclarecedor lo propuesto por Meighani y Pakdaman (2010). En realidad, por lo general, cuando llevan mucho tiempo impactados constituyen un riesgo de ocasionar quistes, por lo que su remoción resulta lo más indicado (Asaumi et al., 2004; Kazanci et al., 2011).

La actitud a seguir ante la presencia de dientes supernumerarios depende del tipo y posición de los mismos. Su extracción inmediata se sugiere en los siguientes casos: influencia en los dientes adyacentes (su erupción, desplazamiento o interferencia a tratamientos de ortodoncia), presencia de condiciones patológicas o brote espontáneo de dientes supernumerarios (Munns, 1981).

Por su importancia estética y funcional, después de realizar el diagnóstico pertinente, Peñarrocha et al. (2003) describen el tratamiento quirúrgico para la eliminación del mesiodens y el tratamiento de ortodoncia para la corrección del diastema localizado entre los dos incisivos centrales superiores; una variante con nuevas opciones se pueden encontrar en la propuesta de Meighani y Pakdaman (2010).

Exodoncia o exéresis

La exodoncia de dientes, ha constituido una práctica que se realiza desde la antigüedad. Al inicio se emplearon técnicas poco ortodoxas y muy agresivas, en la que participaba un personal diverso entre los que figuraban curanderos, sangradores y barberos. Es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos. Existen indicaciones para la exodoncia tanto de los dientes temporales como de los permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos más frecuentes de extracción dentaria son las caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar además otras causas, como son: dientes retenidos, supernumerarios, anomalías de posición y situación, dientes temporales, dientes relacionados con quistes y tumores (Laskin, 1987).

Al respecto de dientes retenidos pueden ser incluidos o enclavados. Los más frecuentes son los terceros molares inferiores, los superiores, los caninos superiores, premolares inferiores e incisivos superiores. Estos dientes en su inclusión o en los intentos de erupción producen una serie de accidentes de tipo infeccioso, mecánico, reflejo y tumoral que aconsejan su extracción; otras veces la exodoncia practicada en una fase precoz previene la aparición de esta fenomenología (Laskin, 1987).

De la teoría a la acción

Tras este cúmulo de información tan ilustrativa, y con la confianza total en mi ortodoncista de tantos años, me puse en manos de un cirujano convencido de que la exodoncia era la solución al caso.

En una primera intervención se eliminaron los terceros molares superiores; dos meses después se procedió a la extracción de los terceros y cuartos molares inferiores de una vez (Fig. 3).

Por lo atípico del caso se presenta una imagen del tercer y cuarto molar inferiores del lado derecho al momento de realizar la incisión para su extracción (Fig. 4).

En estos momentos solo restan los dos cuartos molares superiores; allí estarán hasta que no afecten al resto del entorno dental.

Conclusiones

Los terceros molares son un vestigio ancestral que los humanos están perdiendo, hay personas que no llegan a desarrollarlos de manera congénita. Su principal causa de inclusión es por impactación debido a falta de espacio o malposición cuando se inclina o por la imposibilidad de perforar la cortical ósea. En estos casos suelen afectar a otros dientes. Para su extracción se considera, entre otras, la inclinación respecto al eje del segundo molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes y la morfología de las raíces.

Los dientes supernumerarios aparecen en ambas denticiones, aunque son más frecuentes en la permanente. El tipo más común es el mesiodens; el cuarto molar maxilar es el segundo supernumerario más común. Cuando están impactados constituyen un riesgo. Su extracción se sugiere en los siguientes casos: influencia en los dientes adyacentes (erupción, desplazamiento o interferencia a tratamientos de ortodoncia), presencia de condiciones patológicas o brote espontáneo de dientes supernumerarios.

Referencias

• 1. Alberti G, Mondani PM, Parodi V. (2006). Eruption of supernumerary permanent teeth in a sample of urban primary school population in Genoa, Italy. Eur J Paediatr Dent. Jun;7(2):89-92. [PubMed]

• 2. Asaumi JI, Shibata Y, Yanagi Y, Hisatomi M, Matsuzaki H, Konouchi H, Kishi K. (2004). Radiographic examination of mesiodens and their associated complications. Dentomaxillofac Radiol; 33:125-127. [PubMed]

• 3. Ash & Nelson. (s.a). Wheeler's Dental Anatomy, Physiology, and Occlusion, pp. 38 y 41.

• 4. Carbonell, O. (1999). ¿Pueden los terceros molares provocar apiñamiento? Rev Cubana Ortod ; 14 (1):39-43.

• 5. Cirugía de cordales. (s.a). Disponible en: PortalesMedicos.com

• 6. Collins, D. (1976). The Human Revolution: From Ape to Artist [La revolución humana: de mono a artista], pp. 208.

• 7. De Carlos Villafranca, F., Cobo Plana, J., Fernández Mondragon, MP., Jiménez, A. (2002). Cefalometría de las vías aéreas superiores (VAS). RCOE vol.7, n.4, pp. 407-414. ISSN 1138-123X.

• 8. Johnson, GB. (s.a.). «Evidence for Evolution [Evidencia de evolución]» pág. 12. Txtwriter Inc. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki.

• 9. Kazanci F., Celikoglu M., Miloglu O., Yildirim H., Ceylan I. (2011). The Frequency and Characteristics of Mesiodens in a Turkish Patient Population. Eur J Dent; 5(3): 361-365.

• 10. Laskin, DM. (1987). Cirugía Bucal y Maxilofacial. Edit. Panamericana. Buenos Aires.

• 11. Lucas, PW. (27 de agosto de 2007). «Facial dwarfing and dental crowding in relation to diet [Enanismo facial y aglomeración dental en relación con la dieta]». ScienceDirect – International Congress Serie

• 12. Meighani, G. y A. Pakdaman. (2010). Diagnosis and Management of Supernumerary (Mesiodens): A Review of the Literature. J Dent (Tehran); 7(1): 41-49.

• 13. Munns D. (1981). Unerupted incisors. Br J Orthod. Jan;8(1):39-42. [PubMed

• 14. Peñarrocha, M.A.; Peñarrocha, M.; Larrazabábal, C.; Mínguez, I. (2003). Dientes supernumerarios, consideraciones quirúrgicas y ortodóncicas. Archivos de Odontoestomatología, MAY; 19 (4)

• 15. Primosch RE. (1981). Anterior supernumerary teeth-assessment and surgical intervention in children. Pediatr Dent; 3: 204-215. [PubMed]

• 16. Rozkovcova E., Markova M., Dolejsi J. (1999). «Studies on agenesis of third molars amongst populations of different origin [Estudios sobre la agénesis del tercer molar entre poblaciones de distintos orígenes]». Sbornik Lekarsky 100. pp. 71-84.Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11220165.

• 17. Sedano HO, Gorlin RJ. (1969). Familial occurrence of mesiodens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 27:360-361. [PubMed].

• 18. Stellzig A, Basdra EK, Komposch G. Mesiodentes. (1997). Incidence, morphology, etiology. Fortschr Kieferorthop J Orofac Orthop.; 58:144-153.

• 19. Sykaras SN. (1975). Mesiodens in primary and permanent dentitions. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol; 39:870-874. [PubMed]

• 20. Tiago V. Pereira, FM. Salzano, A. Mostowska, WH. Trzeciak, A. Ruiz-Linares, JAB. Chies, C. Saavedra, C. Nagamachi, AM. Hurtado, K. Hill, D. Castro-de-Guerra, WA. Silva-Júnior y MC. Bortolini (2006). «Natural selection and molecular evolution in primate PAX9 gene, a major determinant of tooth development [Selección natural y evolución molecular del gen PAX9 en primates, un determinante principal en la evolución dental]». Proc Natl Acad Sci U S A. 103 (15). pp. 5676-5681. Disponible en: doi:10.1073/pnas.0509562103. PMID 16585527. http://www.pubmed central.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=1458632.)

• 21. To Keep or Not to Keep: Wisdom Teeth. (s.a.). Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki.

• 22. What are wisdom teeth? (s.a.). Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki.

• 23. Wisdom Teeth. (s.a.). Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki.

Agradecimientos

Este trabajo no habría sido posible sin la participación de un grupo de profesores, técnicos y bibliotecarios de la Universidad Médica "Carlos J. Finlay" de Camagüey, a todos ellos nuestro profundo agradecimiento por su perseverante y fructífera labor.

Autor:

Herlinda de la Caridad Barreto Rodríguez*;

Dr.C. Guillermo Barreto Argilagos**;

M.Sc. Herlinda de la C. Rodríguez Torrens**

* Universidad Médica Carlos J. Finlay.

** Universidad de Camagüey.